2.从一个病例看诊疗全程(晚期尿路上皮癌二线单药治疗)-1024-确认版
从一个病例看诊疗全程(NSCLC免疫新辅助治疗)
CR 肿瘤35mm
至今无复发 CR
手术治疗
仅供内部培训使用
8
思考与讨论
PD-1单抗联合化疗能否改 善早期肺癌患者的新辅助 治疗现状？
仅供内部培训使用
9
NSCLC单纯切除术后复发及远处转移常见
分期
ⅠA（T1N0M0） Ⅰ
ⅠB（T2N0M0） ⅡA（T1N1M0） Ⅱ ⅡB（T2N1M0, T3N0M0） ⅢA（T3N1M0, T1-3N2M0） Ⅲ ⅢB（T4N0-2M0，T1-3N3M0）
从一个病例看诊疗全程
——早期NSCLC免疫新辅U助B治C疗
病史资料
患者男性，46岁，咳嗽咳痰，伴痰中带血2周。无传染病，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20余年，每日约20 支。2017年8月初次就诊，体格检查发现右上肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音。
胸部增强CT示右上肺占位性病变，约6cm，考虑中央型肺癌并阻塞性肺炎，纵隔淋巴结转移可能性大。PET-CT符合 右肺上叶中央型肺癌，累及右水平裂及部分中叶，考虑淋巴结转移可能性大。免疫组化结果示NapsinA(+)，TTF-1 (+)，P40(-)，PD-L1(60%+)，MLH(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS（+）。支气管活检病理结合免疫组化结果， 符合中分化腺癌。基因检查EGFR/ALK/ROS1（-）。
PD-1治疗前 肿瘤45mm
仅供内部培训使用
患者症状明显减轻 疗效评价: CR
替雷利珠治疗联合化疗治疗2周 期后 肿瘤35mm
术后病理显示完全缓解，上图 示肺HE ×100；下图示淋巴结 HE ×100
7
治疗回顾
替雷利珠单抗新辅助免疫治疗
《膀胱癌病例汇报》课件
治疗策略的优化
通过病例的总结，可以发 现一些治疗策略的不足之 处，并提出优化建议，以 提高膀胱癌的治疗效果。
患者管理的加强
病例汇报中可能涉及患者 的管理问题，如随访、康 复等，可以为临床实践中 加强患者管理提供参考。
对未来研究方向的展望
新药研发
基于病例的治疗经验，探讨未来 新药研发的可能方向和思路。
治疗效果
这些辅助治疗手段有助于提高治疗效果，减少复发风险。
04
病例预后及随访
患者恢复情况
患者术后恢复良好，无并发症发 生。
患者已按照医生建议进行术后康 复训练，逐步恢复日常生活和工
作。
患者定期进行复查，检查结果显 示肿瘤无复发迹象，病情稳定。
随访计划与注意事项
患者需按照医生建议定期进行 随访检查，包括血液检查、影 像学检查等。
《膀胱癌病例汇报》ppt课件
目录
• 病例概述 • 病例分析 • 病例治疗过程 • 病例预后及随访 • 病例总结与讨论
01
病例概述
患者基本信息
患者姓名：张三
职业：退休工人 籍贯：北京
年龄：62岁 性别：男
病情初步诊断
症状描述
尿频、尿急、尿痛、血尿
初步诊断
膀胱癌，病理类型为尿路上皮癌
诊断依据
尿常规检查、膀胱镜检查和病理活检
治疗方案选择
手术方案：全膀胱切 除术+淋巴结清扫术
治疗目标：彻底切除 肿瘤，降低复发和转 移风险，提高患者生 存率
辅助治疗：化疗和放 疗
02
病例分析
病理类型及特点
非肌层浸润性膀胱癌
多表现为乳头状癌，恶性程度 较低，但易复发。
肌层浸润性膀胱癌
癌细胞侵犯膀胱肌肉层，恶性 程度较高，易转移。
膀胱癌诊断治疗指南ppt课件
泌尿系统平片和静脉尿路造影：为常规检 查以期发现并存的上尿路肿瘤。对于T1高 级别肿瘤（该肿瘤可致上尿路肿瘤发生率 增加7%）、浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤并 发肾盂、输尿管肿瘤以及肾积水征象时仍 有其应用价值
计算机断层成像：CT在诊断膀胱肿瘤和评估膀胱癌浸润范围（特别是 显示膀胱外肿瘤浸润）方面有一定价值。如果膀胱镜发现肿瘤为广基无 蒂、恶性度高、有肌层浸润的可能时可行CT检查，以了解肿瘤的浸润 范围
删除了自然病程部分
膀胱癌的危险因素： 既有内在因素，又有外在因素，吸烟和长期接触工业化学产品是明显的两大
致病因素；吸烟是目前最为肯定的危险因素，约有30-50%的膀胱癌由吸烟 引起，可使危险率增加2-4倍，危险率与吸烟强度和时间成正比；约20%膀 胱癌由职业因素引起；有学者研究认为商业人士和行政人员、男性的电工和 电子工业工人有患膀胱癌的倾向；清洁工和助理职业对患膀胱癌有保护作用 其他可能的致病因素：慢性感染、应用环磷酰胺、滥用含有非那西丁的止痛 药（10年以上）、近期及远期的盆腔放疗史、长期饮用砷含量高的水和氯消 毒水、咖啡、人造甜味剂及染发；遗传，如患遗传性视网膜母细胞瘤患者的 膀胱癌发病率也明显增高；有研究显示，饮酒的膀胱癌发病率是不饮酒的 2.53倍；大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉；一项新加坡的队列研究 报告显示摄入较多的豆类食品可能增加膀胱癌的危险；有研究认为苏打水也 是膀胱癌的饮料类危险因素。对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路感染、残余 尿及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与之关系密切，其主要见于鳞状细 胞癌和腺癌 正常膀胱细胞恶变开始于细胞DNA的改变，芳香胺类化合物是主要的化学致 癌物，其广泛存在于烟草和各种化学工业中，致癌物质进入尿液中来诱导膀 胱上皮细胞恶变，基因上有两种改变：原癌基因突突变为癌基因；编码调节 细胞生长、DNA修复或凋亡的蛋白抑制基因失活 尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路上皮肿瘤的病史是膀 胱尿路上皮癌的重要危险因素，风险累计达15-50%
上尿路尿路上皮癌的诊治关键PPT课件
适用于孤立肾及肾功衰的病例 ❖ 手术方式：输尿管节段切除、输尿管镜、经皮肾镜 ❖ EAU指南推荐低分级、非肌层浸润、直径小于1cm、单发肿瘤
10
术后是否需要膀胱灌注
❖ UTUC术后膀胱肿瘤发生多在术后2年内，高峰时间为术 后6个月
❖ 约10%的UTUC患者同时合并浅表型膀胱癌 ❖ 随机对照试验：UTUC根治术后早期应用丝裂霉素或吡柔比
星行膀胱灌注，可明显降低出现膀胱癌的风险 ❖ 一项多中心前瞻性随机对照临床试验显示UTUC根治术后
用40mg丝裂霉素进行膀胱灌注化疗一次，能够降低术后１ 年膀胱肿瘤发生绝对风险11％，相对风险40％
❖ 评估方式：危险分层
5
术前是否要行输尿管镜检查
❖ CT是诊断UTUC最准确的影像学检查，敏感性67-100% ，特异性93-99%
❖ 对于CT诊断不明的病例 ❖ 对疾病进行危险分层
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输尿管镜检查与术后复发有关
❖ EAU指南：限于输尿管镜检查结果可能影响后续治疗方案 7
EAU指南推荐UTUC患者诊疗流程
utuc根治术后早期应用丝裂霉素或吡柔比星行膀胱灌注可明显降低出现膀胱癌的风险一项多中心前瞻性随机对照临床试验显示utuc根治术后用40mg丝裂霉素进行膀胱灌注化疗一次能够降低术后1年膀胱肿瘤发生绝对风险11相对风险40膀胱灌注病例的选择obrien等认为分化良好的utuc患者术后膀胱肿瘤的复发较罕见不推荐g1病人术后常规膀胱灌注化疗utuc的分期分级是决定其预后的主要因素预测因素
❖ Case3 李xx，男，70岁，2016年5月因左输尿管下段 2cm肿瘤行肿瘤局部切除，术后病理：高级尿路上皮癌 ，见肌层浸润，随访未见肿瘤复发
晚期膀胱癌治疗PPT课件
按肿瘤分化程度分为 G4：未分化
◦ Gx：分化情况无法评估
◦ G1：分化良好
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版
◦ G2：中等分化
-
8
病理
其他少见病理类型
膀胱鳞状上皮细胞癌
高度恶性 浸润深、转移早 不易治愈
腺癌
少见 (1%-2%) 常发生于尿管残余处
原发性恶性淋巴瘤、癌肉瘤、嗜铬细胞瘤
通过激光照射后继发PDT产生光化学反应，选择性杀灭 肿瘤细胞并减少对周围正常组织的影响，同时破坏肿瘤 血管引起肿瘤坏死
适用于肿瘤I-II级表浅性肿瘤(浸润未达深肌层)
免疫治疗
膀胱移行细胞癌具有抗原性，患者免疫力受损与肿瘤分
期、分级和血管淋巴扩散有很大关系，因此，患者适合
接受免疫治疗
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版
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分期与临床转归
TNM，病理分级 Ta，低分化 Ta，高分化 T1，低分化 (罕见) T1，高分化 Tis
5年复发率 50% 60% 50%
50%-70% 50%-90%
-
进展为浸润性病变的概率 小概率
中等概率 中等概率 中等-高概率
高概率
NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.
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死亡
14680例
NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.
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4
流行病学
国外，膀胱癌居男性泌尿生殖系统肿瘤的第2位，仅次 于前列腺癌
在中国，膀胱癌在男性泌尿生殖系统肿瘤中居首位 发病率：男性是女性的2.6倍 白种人发病率是黑种人的2倍 高发年龄为50-80岁
肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版
膀胱尿路上皮癌的诊疗原则
膀胱尿路上⽪癌的诊疗原则膀胱癌是全球第⼗⼤常见肿瘤1，2018年全球估计有54.9万例新发膀胱癌病例，20万死亡病例。
男性⼈群的发病率(9.6/10万)和死亡率(3.2/10万)⼏乎是⼥性的四倍。
我国膀胱癌发病率与死亡率男性同样远⾼于⼥性。
2018年我国膀胱癌发病8.22万例，其中男性6.42万例(男性恶性肿瘤第8位)、⼥性1.79万例；膀胱癌死亡3.82万例，男性2.86万例(男性恶性肿瘤第12位)、⼥性0.95万例。
膀胱癌中90%以上为膀胱尿路上⽪癌。
除特殊的芳⾹胺类化学物质职业暴露和⽔污染外，吸烟是膀胱癌明确的主要危险因素，使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并且吸烟强度和时间与癌症风险成正⽐，约50%的膀胱癌患者有吸烟史2。
临床表现膀胱癌患者的主要症状包括⾎尿、膀胱刺激征(即尿频、尿急、尿痛)。
当肿瘤阻塞输尿管时，可出现腰部不适、下肢⽔肿。
少数患者可因膀胱三⾓区及膀胱颈部的肿瘤导致出⼝梗阻，⽽出现排尿困难症状。
当疾病发展⾄晚期，患者可出现体重减轻、肾功能不全、腹痛或者⾻痛等晚期表现。
其中⾎尿是膀胱癌最常见的临床表现，80%~90%的患者都是先出现间歇性、⽆痛性全程⾁眼⾎尿。
早期患者⼀般没有临床体征，局部晚期肿瘤有时可触及盆腔包块。
诊断原则膀胱癌的诊断应依据患者病史、症状、体征，结合实验室检查、影像学检查、尿细胞学和肿瘤标志物检查以及膀胱镜检查做出判断。
其中，超声检查最常⽤、最基本；膀胱镜最重要；膀胱镜下活检⾏病理检查是⾦标准；⽽诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)则集诊断和治疗为⼀⾝。
诊断流程2(图1)。
图1. 膀胱癌诊断流程2膀胱癌分期膀胱癌的分期对后期制定治疗策略⾮常重要。
根据肿瘤的浸润深度，膀胱癌可分为⾮肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(MIBC)3。
⾮肌层浸润性膀胱癌是指局限于膀胱黏膜层(Tis、Ta)及固有层(T1)，肌层未见浸润，既往称为表浅性膀胱癌，约75％的患者初诊时为⾮肌层浸润性膀胱癌。
晚期尿路上皮癌：一线治疗方案即将不需要化疗
晚期尿路上皮癌：一线治疗方案即将不需要化疗对于不适合接受基于顺铂的化疗的转移性尿路上皮癌患者，我们需要更好的选择。
抗体药物偶联物(ADC) enfortumab vedotin-ejfv (Padcev) 与 PD-L1 抑制剂 pembrolizumab (Keytruda) 的联合用药在局部晚期或转移性尿路上皮癌患者中产生了持久的疗效和可控的安全性。
纪念斯隆凯特琳癌症中心泌尿生殖肿瘤学主席Jonathan E. Rosenberg博士表示，该方案的现有数据可能会导致在一线环境中获得加速批准，从而有可能改善在不符合顺铂资格的患者中观察到的不良预后。
2022 年 12 月 20 日，FDA 对寻求批准 enfortumab vedotin 和pembrolizumab 联合治疗不符合顺铂资格的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的补充生物制品许可申请 (sBLA) 给予优先审查。
申请得到了 1b/2 期 KEYNOTE-869/EV-103 试验数据的支持。
在剂量递增队列A 组中，该组合获得了 73.3%（95% CI，58.1%-85.4%）的确认总体缓解率 (cORR)，中位反应持续时间 [DOR] 和中位生存期 [均] 接近 2 年。
这在那个病人群体中是闻所未闻的。
在2023 年泌尿生殖系统癌症研讨会上发布的随机队列K 的更新结果显示，该组合在整个队列中诱导的cORR 为64.5%（95% CI，52.7%-75.1%），而仅接受enfortumab vedotin 治疗的患者的缓解率为45.2%。
治疗相关的不良反应 (TRAE) 分别导致 68.4% 和 48.7% 的患者治疗中断或剂量减少，但通过密切监测和剂量调整确定是可控的。
“这种组合可能会改变治疗晚期尿路上皮癌的游戏规则。
我们还没有看到在重复研究中有超过60% 的反应率的方案，”Rosenberg博士说。
“该方案不受肾功能的限制，肾功能是晚期膀胱癌患者的主要关注点。
尿路上皮癌：病理学诊断概述
尿路上皮癌：病理学诊断概述Acad Pathol. 2020 Sep 30;7:2374289520958172.doi: 10.1177/2374289520958172. eCollection Jan-Dec 2020.Educational Case: Urothelial Carcinoma: An Overview of Pathologic DiagnosisJonathan Willner 1, Ammar Matloob 1, Anges Colanta 1, Samer N Khader 1Affiliations expandPMID: 33088909PMCID: PMC7545510DOI: 10.1177/2374289520958172Free PMC article教育案例：尿路上皮癌：病理学诊断概述主要目标目的 UTB1.3：尿路上皮癌的诊断和监测。
描述尿路上皮癌的典型临床表现以及尿细胞学检查在尿路上皮癌诊断和监测中的优点和局限性。
能力2：器官系统病理学;主题UTB：膀胱;学习目标1：膀胱肿瘤。
次要目标目的 UTB1.1：尿路上皮癌。
比较和对比尿路上皮癌的不同前体病变的结构、细胞学特征、分子遗传变化和侵袭/进展倾向。
能力2：器官系统病理学;主题UTB：膀胱;学习目标1：膀胱肿瘤。
目的 UTB1.2：尿路上皮癌的危险因素分析将尿路上皮癌的危险因素与致癌的一般原理联系起来。
能力2：器官系统病理学;主题UTB：膀胱;学习目标1：膀胱肿瘤。
目标CYP1.2：诊断确定性的分类。
比较和对比适用于细胞学诊断中一般分类的诊断确定性程度。
能力3：诊断医学和治疗病理学;主题CYP：细胞病理学;学习目标1：细胞学诊断。
患者介绍一名 71 岁男性因排尿困难和尿急到泌尿科门诊就诊。
他的症状开始于 2 周前，他每 2 至 3 小时排尿一次，比基线每 5 至 6 小时增加一次。
他否认有任何其他症状，包括血尿和胁腹痛。
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疗效评价: CR
C6
11
替雷利珠单抗治疗第6个周期（18周）进行评估，CT示肿瘤持续缩小（淋巴结短径＜10mm），疗效评价达到CR
仅供内部培训使用
11
二线治疗回顾
替雷利珠单抗单药治疗达到CR，患者仍在持续用药
肿瘤缩小，症状稍缓解 PR
二线治疗3周期
二线治疗6周期
CR 肿瘤持续缩小，症状减轻
免疫治疗期间，患者不良反应较一线化疗期间明显减少，生活质量大大提高
仅供内部培训使用
治疗方案：
• 2L治疗选择：百泽安单药治疗 • 百泽安治疗疗效：
1. I期研究ORR 29.4% 2. II期研究结果 ORR 23.1%
主治医生画像：泌尿外科医生
• 临床经验与级别：熟悉化疗的肿瘤治疗组负责人或成员 • 科研经验：既往参与过PD-1/L1药物临床试验 • 对PD-1/L1的认知：认可PD-1/L1药物治疗UBC的疗效和安全性 • 处方行为：既往有PD-1/L1药物处方 • irAE管理经验：有IO不良反应管理经验
• 经CT、膀胱尿道镜、输尿管镜检查，病理活检结果确诊为左输尿管癌，高级别，肿瘤侵犯输尿管 周围脂肪组织，髂血管旁淋巴结1/1转移，cT3N1M0
治疗
• 2017-9-6在泌尿外科行左输尿管末段切除+输尿管膀胱再植术，术后GC方案辅助化疗4周期
复查
• 2018-4-13复查CT提示双侧髂血管旁及左侧腹股沟淋巴结转移
与患者进行沟通
患者治疗意愿： • 继续治疗意愿强烈，重视生存质量 • 希望能够减少化疗带来的副作用 • 有一定经济基础，愿意尝试新方案 • 能够积极配合后续治疗的相关检查等
考虑处方免疫检查点抑制单药治疗
愿意尝试免疫检查点抑制单药治疗
二线方案选择：免疫检查点抑制单药治疗
仅供内部培训使用
6
目标患者型-1：
诊断
• 晚期尿路上皮癌，手术后含铂辅助西他滨、顺铂 3
基线评估
患者有吸烟史、无过敏史、无家族遗传史、无活动性自身免疫疾病及病史、无严重心血管疾病、未接受过PD-1/PD-L1抑制剂治疗 入院后进行体格检查、实验室检查、CT及病理活检进一步明确疾病状态
体格检查
病理活检
NMIBC
MIBC 25%
TURBT
膀胱灌注
RC 新辅助
无转移
膀胱切除
转移 20%
1 L 治疗
铂类为基础化疗
顺铂耐受 • GC • ddMVAC • PD-1/L1抑
制剂联合化 疗
顺铂不耐受 • 卡铂+吉西他
滨
• PD-1/L1抑
制剂单药 （ PD-L1高 表达）
2 L 治疗
• 多西他赛+
卡铂
局部进展或转移UBC二线单药治疗（铂类失败后）患者
患者特点：
• 晚期膀胱癌，肿瘤大小可测量 • ≥1次含铂治疗后疾病进展 • 含铂新辅助及辅助治疗12个月内复发或进展 • 未接受过PD-1/PD-L1抑制剂治疗 • 无自身免疫性疾病或感染，血液学检查及器
官功能均正常
治疗需求：
• 经济能力较好 • 一年内有待完成事项，求生欲望强烈 • 能够正确认识免疫治疗且愿意尝试 • 能够主动配合医生完成各项检查
仅供内部培训使用
9
治疗评估
2018年8月（治疗9周），CT示肿瘤缩小
基线
患者症状稍缓解
疗效评价: PR
10
C3
替雷利珠单抗治疗第3个周期（9周）进行评估，CT示肿瘤体积有一定缩小（≥30%），疗效评价达到PR
仅供内部培训使用
10
治疗评估
2018年10月（治疗18周），CT示肿瘤持续缩小
基线
患者症状减轻
• 肝/肾功能(全套) 正常
• 左输尿管癌，高级别， 肿瘤侵犯输尿管周围脂 肪组织，髂血管旁淋巴 结1/1转移，cT3N1M0
病理活检
仅供内部培训使用
4
影像学评估
2018年6月盆腔CT示： 右侧的髂血管旁有一个增大的淋巴结，长径是2.8公分，短径是2.3公分
仅供内部培训使用
5
二线治疗方案决策
医生考虑因素： • 晚期尿路上皮癌二线化疗暂无标准方案 • 二线化疗备选药物毒性较大 • 现有数据证实二线免疫治疗具有良好有效性与安全性 • 参与过免疫治疗临床试验，认可免疫治疗的疗效
从一个病例看诊疗全程
——晚期尿路上皮癌二线免疫U治B疗C
患者旅程
局部进展或转移性膀胱癌二线单药治疗（铂类后）、一线单药/联合化疗治疗（包括顺铂不耐受）
起病
无痛肉眼血尿 >90%
• 尿频 • 尿急 • 排尿困难
就诊
泌尿外科 80%
肿瘤内科 20%
膀胱癌患者诊疗流程
评估与诊断
最初的治疗
• 超声 • 盆腔CT • 膀胱镜及
• 多西他赛 • 吉西他滨 • PD-1/L1抑
制剂
NMIBC，费肌层浸润性膀胱癌；MIBC，肌层浸润性膀胱癌；TURBT，经尿道膀胱肿瘤切除术；RC，根治性膀胱切除术；GC，吉西他滨、顺铂；MVAC，甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素与顺铂
仅供内部培训使用
2
病史简介
就诊
• 患者男性，64岁，2017年5月出现血尿、尿痛，遂入当地医院就诊，患者症状、体征及超声检查 提示可疑尿路上皮癌
• 身高 174cm • 体重 77kg • BMI 24.9 kg/m2 • SBP/DBP 120/81mmHg • 心率 93次/分 • ECOG PS 0分
• 右侧髂血管旁增大淋巴 结(RECIST1.1有可测 量病灶)
CT
实验室检查
• 血液学、血生化、尿液 分析、凝血酶原、心电 图、HBV、HCV、甲状 腺功能等检查结果正常
仅供内部培训使用
12
思考与讨论
免疫治疗能否成为晚期 尿路上皮癌二线治疗的 标准方案？
仅供内部培训使用
13
晚期尿路上皮癌化疗现状：一线化疗疗效有限，二线无标准治疗
既往指南推荐的晚期/转移性疾病的治疗策略与疗效
适合顺铂治疗 (60%-80%)
不适合顺铂治疗 (20%-40%)
一线方案： 含顺铂化疗方案: GC/MAVC
——临床PD-1/L1药物使用-倡导者
仅供内部培训使用
8
二线治疗方案
2018年6月18日入组替雷利珠单抗II期临床试验
替雷利珠单抗 200 mg，Q3W
治疗直至出现疾病进展、不可耐受的毒性
影像学评估* 每9周（±1周）评估一次
*由独立的放射学评估委员会(IRC)以RECIST版本1.1标准进行评估、研究者基于RECIST 1.1和irRECIST评估
ORR: 49% TTT: 7.4个月 OS：14-15个月
含卡铂化疗方案：