江苏省医院评价标准与细则
江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、护理管理体系
15分
1-1实行院长领导下的护理管理体系
15分
1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。
2分
少一级扣1分
查阅医院任命文件、名册，实地查看
1-1-2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。
5分
少一项扣3分
查阅资料
1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90%。
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈
2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。
4分
有一项未落实扣1分
现场查看
2、服务行为
80分
（其中附加分30分）
2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为
15分
2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。
10分
有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分
2-6-4每年组织开展全院员工群体文化活动。
3分
近三年未开展，不得分；有一年未开展扣1分
查阅近三年有关资料，现场考查，访谈员工5～10人
2-6-5医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。
江苏省医院评价标准与细则(医务处部分)
附件：江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引。
2022版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文
2022 版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文附件：江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则(2022 版)江苏省卫生厅二○一一年七月-1--9-6 分手术科室和非手术科室各选择 5 各单病种病有一例不符合要求扣2 分标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5 个 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。
三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或者收住入院诊断治疗。
3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求 10 分 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供 24 小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或者主持。
急诊抢救“绿色通道”畅通。
急诊会诊 10 分钟内到位，急诊留观时间≤72 小时。
急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。
3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 43 分 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间(区)、隔离患者血液净化间(区)以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。
透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。
4 分 6 分抽查 3 个；抽查 3 各临病种不足 5 个，缺 1 个扣床路径管理案例 1 分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分 1 分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各 3 名有一项或者有一人不符合要求扣 1 分 4 分现场考查布局不合理扣 2 分，功能区缺一个扣 1 分；一种器材、设备使用不规范扣 2 分-11--12-5 分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣 1 分3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7 天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
江苏省二级综合医院评价标准与细则
2分
查阅有关制度,现场调查
有一项做不到不得分分
3—3严格依法执业
14分
3-3-1持有效《医疗机构执不业许可证》，按规定诊疗科目执业.
4分
核查有关证件及现场考核
有一项不符合要求不得分
3-3-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。
没有管理机构不得分，人员不固定扣1分
5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划,并组织实施与评价。
2分
查阅资料
无规划、计划不得分；落实不够扣1分
5—2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍
4分
5—2—1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。
3分
查阅资料，现场考核。
没有方案不得分,有方案没有实施或未改进扣1。5分
2-1—2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。
18分
查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2—3人
无教育计划扣3分,无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分;发现一人不在岗扣2.5分
3分
查看资料
做不到不得分，做不好扣2分
3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制
6分
3—2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。
2分
查阅有关制度，现场考核
规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分
3—2—2建立双向转诊制度，开展社区转诊
江苏省医院评价标准和细则解读文档资料课件
医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1：0.6 病区实际开放床位数与病区执业护士书之比达1：0.4 卫生部（1978）卫字（1689）号文《关于县以上综合医院组织编制原则（试行）草案》
护理管理人员
符合要求
护士是医疗卫生战线的一支重要力量
护理工作重要性 1
——护理工作与医疗效率密切相关 有研究资料表明，护理工作质量与病 人住院时间、花费等指标的关系密切。
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护理工作重要性 2
医疗卫生机构的职责需强化 医疗卫生机构的职责主要 包括三个方面：
条例规定，医疗卫生机构配备护士的数量不得低于卫生部规定的护士配备标准。条例施行前，尚未达到护士配备标准的医疗卫生机构，应当按照卫生部规定的实施步骤，自条例施行之日起３年内达到护士配备标准 。
41所医院（93.2%）设有监护病房，监护病房护士与床位的比例最高为3:1，最低为1:1。监护病房护士床位比例达2.5:1及以上的医院仅有5所。
护士队群众生命安全和健康的必要条件。因此,加强护士队伍建设的目的在于保障人民群众的健康权益。
需要稳定和发展护士队伍
政府层面 《护士条例》从行政法规的层面规定了：“国务院有关 部门、县级以上地方人民政府及其有关部门以及乡（镇）人民政府应当采取措施，改善护士的工作条件，保障护士待遇，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展”。国务院有关部门和县级以上人民政府及其有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士给予表彰奖励，对长期从事护理工作的护士颁发荣誉证书。
护理工作目标管理
责任要明确 关键看落实 （计划、安排、重点、总结） 护理管理部门实行目标管理责任制， 职责明确 — 医院管理评价指南（2008 年版）
江苏省三级专科医院评价标准与细则
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级传染病医院）
江苏省卫生厅
二OO九年三月
一、行政管理（120分）
二、医疗质量（160分）
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度。
三、医疗技术（140分）
※医疗技术管理按医院实际科室设臵检查；并另抽查本标准以外设臵的科室评审周期内各科、各项目病历5份以上，考核质量，计入病历质量分。
※※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
四、医疗服务（140分）
六、人才队伍（80分）
七、医院信息（80分）
九、基础设施(100分)
附件一：三级传染病医院主要质量效率统计指标
（省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整）
附Array件
二：
三
级
传
染
病
医
院
临
床
科
室技术标准
2、“※”根据传染病收治有关规定，经地市以上卫生行政部门同意不设臵结核病科的可暂不考核。
附件三：三级传染病医院医技科室技术标准
附件四：急诊抢救室基本设备。
江苏省卫生厅关于下发《江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)》的通知-苏卫医[2006]76号
江苏省卫生厅关于下发《江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 江苏省卫生厅关于下发《江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）》的通知（苏卫医〔2006〕76号）各市卫生局、有关三级医院、省医院协会：为了逐步建立科学的医院评价体系，进一步推动医院建设与发展，加快基本现代化医院创建工作，全面提升我省医院的整体水平，我厅组织专家研究制定了《江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）》（以下简称《标准与细则》），现下发给你们，并就有关事项通知如下：一、《标准与细则》将《江苏省三级综合医院评审细则（第二周期）》、《江苏省基本现代化医院考评细则（试行）》（三级医院）以及卫生部下发的《医院管理评价指南》融为一体，力求具有整体性、先进性、科学性及可行性，是今后一段时期对三级综合医院进行评价、基本现代化医院进行考评新的医院评价标准体系。
二、《标准与细则》包括行政管理、医疗质量、医疗技术、医疗服务、护理工作、人才队伍、医院信息、医疗设备和基础设施等九个部分，总分为1200分，其中基本分为1000分，附加分为200分（楷体字部分）。
如进行基本现代化医院考评，则以1200分作为考评总分；如只进行三级综合医院评价，则以1000分作为考评总分。
三、在此《标准与细则》的基础上，我厅将抓紧研究制定三级专科医院及二级综合医院的评价标准与细则，并及时下发各地。
今后，我厅还将根据全省医院建设和发展的实际情况，对所下发的医院评价标准与细则及时进行分析研究，不断修订完善。
四、创建基本现代化医院是适应经济和社会发展形势需要、实现我省“两个率先”目标的有力举措，是今后相当长时间内我省医院工作的总体目标，各地卫生行政部门、各医院要始终坚持这一目标，结合实际，对照标准，积极创建。
江苏省医院评价标准与细则
附件：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）江苏省卫生厅二○○六年七月一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。
2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分葛建一院办1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
2分查阅资料，现场随访有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
2分查阅资料有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
6分查阅资料，现场考核做不到不得分，做不好扣3分葛建一院办1-3 发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。
2分查阅资料，现场随访做不到不得分，做不全扣1分陈卫昌工会1-3-2 重大事项实行公示制度。
2分查阅资料，现场考查未实行公示制度扣2分杨向军纪监审1-4 领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导综合满意度≥85%。
5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分杨向军纪监审标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2、管理队伍43分（其中附加分13分）2-1 积极推进医院管理职业化进程37分（其中附加分13分）2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。
4分查阅资料、学历证书原件1人不达标扣0.5分葛建一人事处2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。
院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。
业务职能部门负责人任职前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。
江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)【范本模板】
有一项不符合要求扣1分
现场查看
1—3完善服务功能，满足患者需求
8分
1—3—1对伤、残等特殊患者提供援助陪侍式服务。
4分
有一项不符合要求扣1分
现场查看，调查门、急诊患者
1-3—2设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难.
5分
抽样调查一例不实扣1分，三例以上不得分
查阅近三年纪录，并抽样调查患者
2—5维护和尊重患者的合法权益
10分
2—5-1公开告之患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%。
4分
未告之不得分。病员对应知内容的知晓率每下降1%扣1分
查阅近三年有关资料,现场调查门诊或住院患者20人
2-5-2进行药品临床试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。
随抽查近三年中任一个月的意见箱开箱和5个科室（病区）意见薄整理的记录及处理结果。意见簿要记录反馈意见和处理结果
2—3—3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见。
5分
无院外监督员或未公布举报电话的不得分，会议记录不详细的扣2分,举报电话无记录或记录不详的扣2分,对意见或举报事项无调查处理结果扣3分
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、护理管理体系
15分
1-1实行院长领导下的护理管理体系
15分
1—1—1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理.
江苏省医院评价标准与细则
江苏省医院评价标准与细则引言江苏省拥有一系列高质量的医疗机构，为广大患者提供优质的医疗服务。
为了进一步提高医院的服务质量，江苏省制定了医院评价标准与细则，以确保医院服务的规范化和优质化。
本文将介绍江苏省医院评价标准与细则的相关内容。
1. 医疗质量评估医疗质量评估是评价医院服务质量的重要指标之一。
江苏省医院评价标准与细则要求医院进行定期的医疗质量评估，并将评估结果向公众进行公示。
评估内容包括但不限于：•医疗事故发生率•不良事件通报及处理情况•住院患者满意度调查•临床路径应用情况•医院感染管理情况等评估结果将作为医院服务质量的重要参考指标，对医院进行综合评价和排名。
2. 服务质量评估服务质量评估是评价医院服务水平的重要内容。
江苏省医院评价标准与细则要求医院提供优质服务，包括但不限于以下几个方面：•医生和护士的服务态度和技术水平•患者预约挂号和就诊流程的便利程度•医院的环境设施和卫生状况•候诊时间和就诊效率等医院将根据服务质量评估的结果，进行服务改进和优化，以满足患者的需求。
3. 设备设施评估医院的设备设施直接影响到医疗服务质量和效率。
江苏省医院评价标准与细则要求医院对设备设施进行定期检修和更新，并确保其正常运转和安全使用。
评估内容包括但不限于：•各科室的医疗设备齐全程度•设备使用的准确性和可靠性•设备维护和保养情况等医院将根据设备设施评估的结果，及时进行设备调整和更新，以提升医疗服务质量。
4. 人员培训与绩效评估医院的人员素质和绩效也是评价医院的重要指标之一。
江苏省医院评价标准与细则要求医院定期开展人员培训和绩效评估，并根据评估结果进行人员的奖惩和激励。
评估内容包括但不限于：•医生和护士的职业技能培训和考核•医疗团队的协作和沟通能力•医疗人员的工作责任和职业道德等医院将根据人员培训与绩效评估的结果，加强人员的培训和管理，以提升医院整体服务水平。
5. 安全管理与风险控制安全管理与风险控制是医院运行和服务质量的基础。
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江苏省医院评价标准与细则
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级治理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写差不多规范与治理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※要紧质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床要紧诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅依照医院进展实际对指标内容及要求实行动态调整。
三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探干脆医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引。