《腔镜下甲状腺手术》PPT课件
甲状腺腔镜
1.手术适应证及禁忌证
在开展初期，适应证掌握较严格，主要限于直径小于3cm的良性甲状腺肿瘤以及无淋巴结转移的微小癌等。随着技术的熟练，经验的积累和先进手术器械的应用，适应证逐渐拓宽。Yeh等报道超过5cm甚至达到8cm的肿瘤也可行腔镜下完整切除。2001年Yamamoto等和Miccoli等分别将腔镜技术应用于甲亢的治疗，不久Miccoli等又对低度恶性的甲状腺乳头状癌用腔镜技术作了探讨性治疗。2002年Bellantone等完成了6例乳头状腺癌的腔镜甲状腺腺叶切除加颈中央组淋巴结清扫术。而部分伴有严重心肺疾患不能耐受气腹的患者则可行免气腹腔镜手术。
综合国内外资料，甲状腺手术适应证包括：(1)直径小于5cm的良性甲状腺肿瘤(单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等)。因囊性结节可以抽液减压，其直径可以超过5cm;(2)Ⅱ度肿大以下甲状腺功能亢进;(3)良性或低级的滤泡性病变;(4)早期甲状腺癌(如低度恶性的乳头状腺癌)。甲状腺肿瘤直径大于5cm、Ⅲ度甲亢、既往颈部手术史或放疗史、甲状腺炎等为腔镜甲状腺手术的相对禁忌证。巨大的或多发结节性甲状腺肿、凝血机制障碍、不能耐受全麻、晚期甲状腺癌等患者仍是腔镜甲状腺手术的禁忌证。我们于2005年8月对1例10年前行甲状腺左叶切除术的病人行腔镜右叶大部切除术获成功。随着临床医师手术水平和提高和手术器械的发展，有颈前手术史者已不是手术的绝对禁忌证。
需要指出，腔镜甲状腺手术的禁忌证和适应证都是相对的，应根据患者自身条件、术者技术水平、器械和设备情况而定。如果术中操作困难，甲状腺肿瘤血运丰富，出血较多，止血困难，或者快速冰冻病理为恶性程度较高的腺癌时应及时中转常规手术，确保病人安全和手术效果。
2.手术方法及径路
腔镜甲状腺手术常用径路有五种：胸骨切迹径路、锁骨下径路、胸骨前径路、腋窝径路和乳晕径路。前两种径路因主操作孔与病灶较为接近，故无需过多的游离皮瓣，创伤轻，可进行腔镜辅助甲状腺手术，更适合开展腔镜甲状腺手术初学者。缺点是颈前皮肤仍留下小的切口瘢痕。后三种操作孔与病灶位置较远，故需较多的游离皮瓣，创伤大，但因其切口不在颈部，美容效果佳，尤其乳晕径路美容效果更好。另外，腋窝径路处理对侧病灶较困难，尤其是处理对侧甲状腺的上极。目前，国内乳晕径路应用较多，锁骨下及腋窝径路相对较少，胸骨切迹径路很少应用。国内另有报道于胸骨切迹下10cm 处建立操作孔游离皮瓣，与胸骨切迹法相比，切口隐蔽、美容效果佳，与乳晕径路相比无需过多地游离皮瓣，创伤较轻，同样能达到颈胸常显露部位无瘢痕的效果。
腔镜下如何进行甲状腺手术
腔镜下如何进行甲状腺手术
甲状腺疾病是外科的常见疾病，在腔镜下开展甲状腺手术，能够使得颈部无瘢痕，与普通甲状腺结手术相比更具优势，能够满足人们追求美的心理。同时腔镜下甲状腺手术十分精准，且恰到好处，能够精细化处理甲状腺旁的神经血管，腔镜可放大7~10倍的视野，在充足的空间下，视角更为灵活，在高清影像系统的支持下，能够让医生有效处理病变组织。但在腔镜下开展甲状腺手术，既考验医生的技术，也考验手术室内的配合，而医生在操作过程中无法触摸病变，组织缺乏必要的质感，而双手在操控机械时，二氧化碳气体会扩大视野范围，只能感受到操纵杆的感觉。因此，在腔镜下开展甲状腺手术时，要注意操作方式，选择专科医生主刀，避免影响手术效果。
一、甲状腺的相关知识
甲状腺主要有两个侧叶以及连接两个侧叶的峡部位置组成，位于甲状软骨的下方，气管的两旁，一般成人甲状腺重量大约在30克左右。甲状腺外科被膜将甲状腺固定在甲状腺骨上，可形成甲状腺悬韧带，在吞咽过程中，甲状腺会随着动作上下移动。甲状腺能够增加全身组织细胞有氧效能并产生热量，同时也能够促进蛋白质、脂肪以及碳水化合物的分解，促进人体的生长发育。常见的甲状腺疾病包括甲状腺机能亢进/减退、甲状腺炎、结节性甲状腺、甲状腺腺瘤、甲状腺癌。
二、腔镜下甲状腺手术入路问题 甲状腺疾病主要以年轻女性为主，外科手术会留下难看的疤痕，在腔镜下开展甲状腺手术能够放大手术视野，使得手术操作更加精细，手术切口小，隐藏效果好，可达到无瘢痕的效果。腔镜下甲状腺切除术的主要入路包括：乳晕乳沟入路、腋窝入路、颈前小切口腔镜辅助、锁骨下途径、腋窝乳晕入路以及颈部入路。颈前小切口腔镜辅助主要与开放性手术相近，手术操作更容易掌握，但手术显露效果不佳，术后颈前会出现2cm的疤痕。颈部入路主要是在颈部开展腔镜手术，手术空间过于狭小，操作较为困难，不具备应用价值。锁骨下途径需要从病变一侧的锁骨下进入，分离空间过小，但具有一定的美容效果，颈部瘢痕可转移至锁骨下方，但是部分患者并不满意。
经胸前入路腔镜甲状腺手术
经胸前入路腔镜甲状腺手术
镜技术应用于甲状腺手术已有20余年历史。1996年Gagner等最早报道了经颈部入路腔镜下甲状旁腺次全切除术，1997年 Hüscher
等最先报道了胸壁入路腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术，2001年国内文献首次报道了腔镜下甲状腺良性肿物切除术。自从Micooli等于2001年报道腔镜辅助下完成首例甲状腺微小乳头状癌手术，腔镜甲状腺手术（endoscopicthyroid surgery，ETS）适应证进一步扩大并在临床中逐渐推广，且不同入路的ETS先后被报道。
在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarlessin the neck endoscopic
thyroidectomy，SET）中，胸前入路是公认的、首选的颈外途径的入路。经胸乳入路腔镜甲状腺手术是目前最常用的治疗甲状腺良性疾病的方法之一。
适应证:
(1) 良性肿瘤最大径≤4 cm, 囊性为主的良性肿瘤可以适当放宽指征。
(2) 需要手术的甲亢病人, 甲状腺肿大应不超过Ⅱ度, 单侧腺体重量评估<60 g。
(3) 分化型甲状腺癌直径≤2 cm, 且未侵犯邻近器官。
由于操作间隙狭小, 较大肿瘤可能发生无法完整取出标本并引起肿瘤种植等情况, 共识建议对良性肿瘤最大直径≤4 cm的病人, 可以选择SET。对于高水平中心, 适应证可以适当放宽。
经全乳晕入路是对经双侧腋乳入路、经胸乳入路的改进，切口位于双侧乳晕边缘，因乳晕周围色素沉着，有不易留瘢痕的优势。
禁忌证：
(1)有其他全身重大合并症的病人, 不适合选择SET。
(2) 曾有过颈部放射治疗史, 或者有增生性瘢痕病人, 术中粘连严重,
SET的难度增加, 风险高, 不推荐施行SET。
(3) 无颈部美容需求的病人, 不推荐施行SET 。
(4)肌肉发达的男性或过于肥胖、或合并胸部 (包括锁骨) 有畸形的病人, 不推荐施行SET。
(5) 术前考虑甲状腺未分化癌或者髓样癌, 不推荐施行SET。
锁骨下入路腔镜甲状腺手术记录
手术记录
患者信息：
患者XXX，女，46岁，因“发现颈部肿块一月”入院。查体见右侧甲状腺中上部有一肿块，质地中等，边界清楚，无压痛。B超检查显示，肿块大小约2.5cm
x 2.0cm，考虑为良性病变。
手术过程：
手术采用锁骨下入路腔镜甲状腺手术。患者取仰卧位，全麻后，在右侧锁骨下约2cm处切开一长约1.5cm的切口，分离皮下组织，建立手术通道。置入腔镜及操作器械，探查甲状腺，见肿块位于甲状腺中部，呈椭圆形，表面光滑，与周围组织无粘连。使用超声刀分离肿块周围组织，完整切除肿块，送病理检查。术中出血少，未输血。
术后处理：
手术顺利，患者术后恢复良好。给予抗生素预防感染，止血药预防出血。术后第一天拔除引流管，第三天出院。
病理结果：
病理检查结果显示，肿块为良性甲状腺腺瘤。
总结：
本例手术采用锁骨下入路腔镜甲状腺手术，手术时间短，出血少，术后恢复快。患者术后无并发症发生，对手术效果满意。
规范化甲状腺手术操作指南（一）——开篇
规范化甲状腺手术操作指南（一）——开篇
本课件是甲状腺手术操作指南，旨在提高住院医师视野，提高手术操作规范性。本文是首都医科大学附属友谊医院 普通外科 赵宁主任亲笔撰写，由四篇课件组成。
第一篇：规范化甲状腺手术操作指南（一）——开篇（发表时间：2018年12月21日）
第二篇：规范化甲状腺手术操作指南（二）——手术指征（发表时间：2018年12月28日）
第三篇：规范化甲状腺手术操作指南（三）——手术技巧（发表时间：2019年1月3日）
第四篇：规范化甲状腺手术操作指南（四）——手术并发症（发表时间：2019年1月11日）
本课件包含大量图片、视频，希望对大家有帮助
本文是规范化甲状腺手术操作指南第一篇——开篇，为赵宁主任主刀的甲状腺腺叶切除术，文字总量2112字，视频时长为14分。使大家有一个初步概念。
赵宁 主任
首都医科大学附属北京友谊医院外科教研室常务副主任，外科住院医师规范化培训基地教学主任，普通外科副主任医师。
主要专业方向为甲状腺和甲状旁腺外科，每年主刀甲状腺手术300例，在全腔镜甲状腺手术、术中神经监测、甲状旁腺保护等方面有深入研究。同时，常年致力于住院医师规范化培训、手术技能训练、外科学理论考试等工作，主持多项相关课题、参编多部书稿，曾获得首都医科大学优秀教师奖。
主要社会任职有：中国研究型医院学会甲状腺专委会委员兼青委秘书长，中国医师协会外科分会甲状腺专委会中青年委员，北京微创医学学会理事兼副秘书长，北京市住院医师规范化培训专科委员会委员。
甲状腺腺叶切除术
已收录在《中国当代医学名家经典手术》项目
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适应证
很多情况下并不是独立的术式，而是整体手术方案的一部分，也是最基本的部分。
1. 结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、自身免疫性甲状腺炎等甲状腺良性结节的手术治疗。
甲状腺手术
左甲状腺瘤
手术名称：左甲状腺瘤根治术
手术经过：
颈丛麻醉完毕,患者取平卧位、垫肩，常规消毒、铺巾。
取左颈部胸骨柄上方两横指做横切口，长约6cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣，沿颈前前正中线切开颈前肌群，暴露左侧甲状腺，左侧甲状腺中部可触及约3cmX2.5cm大小肿物，质地中等，表面欠光滑，移动度差，游离左侧甲状腺，注意保护左侧喉返神经、喉上神经，沿肿物边缘钝性、锐性交替分离肿物，完整切除肿物，送快速病理检查，严密止血，等待病理结果。病理示：左甲状腺乳头状瘤，术中诊断左甲状腺癌明确，决定行左侧功能性颈清术。改为气管插管全麻，头偏向健侧，扩大切口，向右延长至右侧胸锁乳突肌前缘，左侧延长至胸锁乳突肌后缘，并沿胸锁乳突肌后缘向上延长，游离皮瓣，上至下颌骨下缘，下至锁骨上缘，内侧至颈前正中线，外侧至斜方肌前缘。在锁骨上缘约2cm处断颈外及颈前静脉，在颈外三角游离皮瓣并暴露副神经，游离胸锁乳突肌，注意不要损伤其后方颈动脉鞘，切开颈动脉鞘，游离颈内静脉外侧，注意不要损伤颈内静脉及其下缘的胸导管；在锁骨上方约2cm处切开兢深筋膜，注意不要损伤膈神经、臂丛，沿斜方肌前缘、前中斜角肌、肩胛提肌表面，颈内静脉外侧，清除颈后三角及胸锁乳突肌、颈内静脉外侧区脂肪及淋巴结；进一步清除颈动脉、甲状腺中静脉、甲状腺上动静脉，注意保护左侧喉返神经、喉上神经，清除气管前、气管食管旁淋巴结，在健侧甲状腺峡部断甲状腺，缝合甲状腺创面，断颈前肌群，取出标本，严密止血，冲洗创面，沿切口放置橡皮引流管，逐层缝合切口。
术程顺利，出血少，麻醉效果好，术后安返病房，标本送检病理。
甲状腺肿块切除术
患者今日取仰卧位，肩部垫高，全麻达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。用无菌纱布保护切口。牵开上下皮瓣，用组织钳或止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中上极有一约2×3cm2左右结节，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将结节及周围少量组织切除。结扎切面出血点，缝合切面。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于手术区放置14＃硅胶引流管一根，持续负压吸引。清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。
精彩手术视频：胸乳入路腔镜下甲状腺癌根治术（附技术要点详解）
精彩手术视频：胸乳入路腔镜下甲状腺癌根治术（附技术要点详解）
基本信息：女，34 岁，因「发现颈部肿物一周」入院。
B 超：
增强 CT：
手术规划：腔镜下甲状腺癌根治术。
手术视频
点击下方图片观看视频
手术步骤详解
• 切口选择
选择胸乳入路，建立 3 个操作套管（直径 5-10 mm）穿刺点。若能克服腔镜操作所产生的「筷子效应」，也可选择性进行全乳晕入路。
• 建立胸前壁皮下操作空间
首先在患者两乳头连线中点处做一 1 cm 切口，直视下分离深、浅筋膜间隙，用一根直径 10 mm 带钝圆头的金属棒通过该切口钝性分离胸前壁区域皮下腔隙。
随后置入 10 mmTrocar，注入 CO2 气体（压力预设为 7 mmHg）建立操作空间。
• 建立颈阔肌下操作空间
首先用超声刀沿锁骨小头分离进入胸锁乳突肌被膜表面，该被膜与颈阔肌形成一「红白相交」的界面，然后沿此层面由外向内锐性分离胸骨上凹处致密组织至颈前中央区，进入一「黄白相交」的界面。上至甲状软骨结节，两侧界线为胸锁乳突肌外侧缘。
• 暴露手术野
用超声刀纵向切开颈前正中线直达甲状腺包膜。
用无损伤抓钳提起肿瘤侧胸骨甲状肌，切开甲状腺假性被膜，钝、锐性分离显露肿瘤侧甲状腺叶。
若肿瘤位于甲状腺内侧，且位置较浅，可直接显露肿瘤；若肿瘤位于甲状腺外侧，或位置较深，或瘤体直径＞3 cm，可用缝线或甲状腺拉钩辅助牵拉甲状腺前肌群辅助显露。
• 甲状腺癌根治术
目前内镜甲状腺癌根治术的淋巴结清扫范围多限于颈部中央区，故内镜甲状腺癌根治手术适应症为术前未发现颈侧区淋巴结转移的早期甲状腺癌患者。
1） 甲状腺腺叶切除术：
首先用超声刀切开病灶侧甲状腺腺叶与峡部间的腺体组织至 Berry
韧带平面，该步骤有助于将腺体下部自外下向内上方牵起；然后术者用两把分离钳钝性分离腺体下部与胸骨甲状肌间的疏松组织，显露腺体中、下部侧后方的三角形解剖平面，甲状腺中静脉和甲状腺下动脉分别位于该平面的上、下两侧。
内视镜副甲状腺切除术（图文演示）
内视镜副甲状腺切除术（图文演示）
1引言
手术前用影像技术（高分辨率的超声波检查法和sestamibi扫描）改进可靠性，也发展了手术间的评价模式以确认正常的副甲状腺（PTH），而改变了原发性副甲状腺亢进症的治疗。
今日，更多的外科医生满意这样的方式，可让切口更小，缩短手术时间和减少镇静剂的使用，而取代一般所用的全身麻醉。
腹腔镜手术一开始局限于身体某些有现存空间的区域；创造潜在的空间可以延伸微创内视镜手术的范围。
自1996年（Gagner）发表首次的内视镜副甲状腺切除术报告之后，图像辅助技术已经被用于颈部手术，并且有许多文献证明副甲状腺和甲状腺疾病用这些方法的可行性。
颈部内分泌疾病之微创手术的优势，包括降低手术后的不适并且改进美容结果（Miccoli和Monchik，2000）。由于腹腔镜运用扩大，颈部微创图像辅助手术也被认为可以减少经常出现的神经损伤（Naitoh等人，1998）。
这种内视技术包括恒定的气体灌注，4个套管置于颈部前方。后来有其他作者描述这种内视技术的技术变化。
颈部内视方法需要在比传统颈部手术小得多的工作区创造一个实际的空间，这可能导致颈部构造处视野有限，而危及传统解剖标记。
在手术过程中可能需要将内视镜从一个套管移到另一个，此时需要外科医生迅速地再次定位解剖标记。一种涉及成功之内视镜副甲状腺切除术的必要因素，是医师能分辨来自不同的视角的颈部正常和异常的解剖构造，用一种他们从未以肉眼看见的模式。
2颈部解剖
·一般原则
大多数的人甲状腺的后外侧囊有4个副甲状腺，但是数目可能从2变化到6，超过4个副甲状腺的案例约有5%。腺体特征是淡黄红或者淡黄棕色。在腺茎里的微小血管可以帮助区别它们和其他组织；副甲状腺的尺寸、形状、数目和位置各方面都因人而异。
·副甲状腺
·更低
1.甲状腺胸腺间韧带
2.胸腺
在61%的案例中，下方的副甲状腺腺体位于甲状腺的下端处，在它的后面，横向或者前方。在26%的案例中，他们位在胸腺上方颈部或在甲状腺胸腺间韧带。有一些较少的案例是位于甲状腺中后方第3段处（Ackerstrom等人，1984）。
经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(最全版)
经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（最全版）
随着腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS）和经自然腔道内镜外科手术（natural
orifice transluminal endoscopic
surgery，NOTES）的逐渐开展，微创、无瘢痕的理念在甲状腺外科临床受到重视。Witzel等于2008年首次基于人类尸体及动物试验提出了经口入路ETS（transoral endoscopic thyroidectomy，TOET），而Wilhelm等于2009年首次在临床上报道经口底入路ETS，同年亦有经口腔前庭入路单孔免充气ETS的报道［1-3］。2011年，我国先后开展了经口底和经口腔前庭入路ETS［4-5］。由于TOET具有体表完全无瘢痕，分离路径相对短且可同时处理双叶病变，充分清扫低位中央区淋巴结等特点，迅速成为临床实践及研究的热点［6-9］。但TOET同时也具有增加感染风险，操作空间小、手术难度大，以及喉上神经外支（external
branch of laryngeal nerve，EBSLN）显露相对困难等缺点。因此，为了使TOET更好地应用于临床实践，缩短学习曲线，结合多位专家的经验及最新相关文献，特制定本共识（本共识中TOET特指经口腔前庭入路ETS）。
1手术适应证与禁忌证
TOET的主要特点为充分显露及清扫低位淋巴结，在治疗分化型甲状腺癌尤其部分cN1a病人方面具有巨大优势［10-14］。但须注意，由于其操作空间上方延展性受限，对于位于甲状腺上极且较大的肿瘤，处理相对困难，应严格把握手术适应证及禁忌证，这是保证手术安全开展的前提。
1.1 手术适应证 有较强美容需求的病人且符合以下条件［3，5-10，15-17］：（1）如为良性结节，最大径≤4 cm。对于囊性为主的良性结节，在有条件的中心可以适当放宽指征。（2）分化型甲状腺癌，肿瘤直径≤2 cm，且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移，无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2 cm且未融合固定。（3）Ⅱ°以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。（4）最大径≤4 cm的胸骨后甲状腺肿。
腔镜与完全腔镜下甲状腺切除术治疗良性甲状腺结节性疾病的临床对比
腔镜与完全腔镜下甲状腺切除术治疗良性甲状腺结节性疾病的临床对比
摘要：目的：对比分析腔镜与完全腔镜下甲状腺切除术治疗良性甲状腺结节性疾病的临床疗效。方法：选取2015年1月～2016年12月于我院就诊的良性甲状腺结节性疾病患者68例，采用数字随机法，均分为观察组（n=34）与对照组（n=34），对照组患者给予完全腔镜甲状腺切除术治疗，观察组患者给予腔镜辅助治疗，对比两组患者的治疗效果。结果：观察组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间均显著少于对照组（P<0.05）；观察组患者的并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）；两组患者术前的FT3、FT4、TSH对比差异不显著，无统计学意义（P>0.05）；观察组患者术后FT3、FT4显著高于对照组（P<0.05），TSH显著低于对照组（P<0.05）。结论：与完全腔镜甲状腺切除术对比，腔镜辅助治疗良性甲状腺结节性疾病的手术时间更短、术中出血量更低，患者创伤小，术后并发症发生率低，对甲状腺功能的影响小，具有临床推广使用价值。
关键词：良性甲状腺结节；腔镜辅助；完全腔镜；甲状腺切除术
良性甲状腺结节是并发于各种甲状腺的疾病，是甲状腺疾病中比较常见的一种疾病。近年来，良性甲状腺结节患病率呈逐年上升趋势，严重危及着我国人民的身体健康[1]。以往临床上多采用传统甲状腺切除术治疗，但由于手术创伤大，术中出血量多，美观效果不佳，给患者的心理造成巨大的痛苦[2]。随着近年来微创技术的发展，完全腔镜甲状腺切除术与腔镜辅助手术在良性甲状腺结节性疾病中广泛使用[3]。本次对比分析腔镜与完全腔镜下甲状腺切除术治疗良性甲状腺结节性疾病的临床疗效，旨在为临床治疗提高参考依据，现报告如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月～2016年12月于我院就诊的良性甲状腺结节性疾病患者68例，所有患者均经过超声及CT检查符合甲状腺腺瘤或者结节性甲状腺肿的诊断标准[4]；本次研究均征得我院医学伦理委员会及患者的同意，并与患者签署知情同意书。采用数字随机法，将患者均分为观察组（n=34）与对照组（n=34）；观察组：男12例，女22例，年龄24～71岁，平均年龄（36.75±4.37）岁，病程3个月～20年，平均病程（6.15±2.08）年；对照组：男14例，女20例，年龄25～68岁，平均年龄（37.85±4.21）岁，病程4个月～201年，平均病程（6.43±2.22）年；两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面对比差异不显著，无统计学意义，两组具有可比性（P>0.05）。