李心天《医学心理学》笔迹和习题(含考研真题)详解 第33章 临终心理关怀与对策【圣才出品】

第33章临终心理关怀与对策
33.1复习笔记
一、临终病人的心理发展
（一）库伯·罗斯的临终心理发展阶段理论
1．否认、震惊阶段（Deny/Shock）
库伯·罗斯在对近400名临终病人的调查中发现，多数病人在得知患了绝症时，最初的反应是：“不，那不是我，那不是真的”。

临终病人对病情的否认反应，是一种自然的心理自卫反应，是为了暂时躲开疾病而引起的压力，以给予病人及家属多一点时间来逐渐作好其防御准备。

2．愤怒阶段（Anger）
当有关自身疾病的坏消息被证实后，随之而来的心理反应是气愤、暴怒和嫉妒。

愤怒是急性焦虑的表现，处于愤怒期的病人很难与之沟通思想及向其实施临终关怀方案。

3．讨价还价（Bargaining）
讨价还价实际上是一种延缓死亡的企图，是人的生命本能和生存欲望的体现。

临终病人在“否认”和“愤怒”阶段之后，倾向于想方设法延长生命。

4．抑郁（Depression）
临终病人不能否认他的病情，但是他必须接受更多令其更痛苦的治疗措施，此时病人表现出麻木、沮丧和抑郁。

只有经历过内心的巨痛和抑郁的人，才能达到“接纳死亡”这一境界。

5．接纳（Acceptance）
“接纳死亡”是指一个正在走向死亡的人发现了“超脱于现实”、“超脱自我”的需求压倒了一切，于是接受死亡。

它代表了人的心理发展过程的最后一次对自我的超越，是生命最后阶段的成长。

图33—1库伯·罗斯临终死亡五个阶段1：否认与震惊阶段明显反应：“不可能是我，你们弄错了？”“不!那不是真的!”
2：愤怒阶段明显反应：“为什么是我？!”这种愤怒反应可针对医护人员、家属或毫不相关的人。

此时病人怨天尤人。

3：讨价还价阶段明显反应：“不错!是我。

但是……”“医生啊，一定把我治好，我以后一定……”心中祈求奇迹出现。

4：抑郁阶段明显反应：“是的!就是我。

”病人面对残酷的事实会悲伤、畏缩、哭泣、意志消沉。

5：接纳阶段明显反应：“我已经准备好!”病人心平气和，接受现实，面对死亡。

（二）威斯曼的四个濒死心理反应阶段理论
1．存在的可怕境况（Existential Flight）
此阶段病人一旦发现自己遭受疾病的侵袭，顿觉难以幸免而感到震惊和害怕，感到这种可怕状况将笼罩整个生活。

2．缓和顺应期（Mitigation and Accommodation）
疾病的复发或不断恶化，此时的病人心态既要求身体舒适，还关心自己的工作和家庭，
并想维护一些社交的参与，即自我存在的意义和价值。

3．衰退和恶化期（Decline and Deteriontion）
此时病人感到病情严重，心理威胁很大，病人可根据自己的意愿能力，做出适当的安排。

4．濒死期（Preterminality and Terminality）
此时病人已感到治愈无望，因而处处显示出绝望，必须放弃一切活动，慢慢地接受死亡。

（三）帕蒂森的临终心理发展二阶段理论
1．急性危机期（Acute Crisis Phase）
病人已经发现自己面临死亡，在这一阶段心理反应以焦虑为主，而且焦虑水平将在这一期内达到峰值。

病人的焦虑具有以下五个特征：
（1）情境压力和危机无法解除；
（2）遇到问题超越了个人所能应对的能力；
（3）死亡威胁着自我实现的目标；
（4）危机的发展随着心理自卫的形成，出现先上升后下降的趋势；
（5）危机引发了未解决的其他心理冲突，因此，危机具有复合性。

2．慢性生存——濒死期（Chronic Living—dying Phase）
这一期的划分是从个体意识到死亡的威胁，一直到死亡的发生。

在此期间，病人的焦虑水平已逐渐降低，并且慢慢适应面对恐惧，逐渐接受濒死的事实。

二、临终心理关怀的策略与方法
（一）临终心理关怀的目标与策略
1．临终心理关怀的目标
临终心理关怀的目标是使病人达到和实现安宁与平静，能平静地接受死亡这一现实，从
容安排生命。

（1）有效的帮助病人摆脱由于面对死亡而产生的恐惧、焦虑和抑郁；
（2）帮助其重新建立家庭和社会关系，使其重新成为一个社会人。

2．临终心理关怀的策略
（1）发展缓冲性临终心理关怀模式
临终关怀的目标是为临终病人及家属提供高质量的缓冲性照护，尽最大努力帮助临终病人从生理的疼痛与不适症状，以及心理和精神的不安与痛苦中解脱出来，实现生命发展最后阶段的健康成长。

（2）要具有探索求实的精神
指从事临终关怀的工作人员没有任何偏见，随时接受或怀疑各种可能性。

（3）做到无条件积极关怀
无论对于任何临终病人，我们都应无条件地积极为临终病人提供心理关怀，这是临终心理关怀工作者应具备的一种道德情感。

（二）临终心理关怀的方法
1．面对死亡，陪伴旅行
“陪伴人生最后的旅程”，是现代临终心理关怀的基本方法之一。

死亡威胁向个体提供了向“整体性”或“整体意识”发展的机会。

只有面对死亡，经历死亡威胁才能使病人从恐惧愤怒、焦虑和抑郁等不良情绪中解脱出来。

2．促进度过危机
（1）危机代表了环境对一个人自身的威胁，迫使他必须做出选择：或是尽力保持自我的原状态，或是把危机当做发展自我的机会。

（2）临终病人的痛苦与焦虑水平
①潜意识水平：来自对身体分离的恐惧和同自己钟爱的事物相联系的期望，和这种联系可能或一定会被破坏的感觉；
②自我水平：来自一个人对心理分离的恐惧；
③超验水平：是人的痛苦水平的最深层次，来自于对本我同存在本源相分离的恐惧。

（3）临终心理关怀实现自我发展的条件
①摆脱心理防卫和需求；
②增加意识的程度；
③放弃“联结”，自愿超越原有的自我。

三、临终病人家属的心理反应
（一）临终抛物曲线（Dying Trajectory）
格拉泽和斯传斯研究了临终病人病程时间的长短与病人和病人家属的反应关系，提出了“临终抛物曲线”的理论。

临终病人病程时间的长短对医护人员及家属在照护临终病人时的心理反应有很大的影响，病程时间过长，临终病人会产生厌烦与愤怒；猝不及防的死亡会使家人产生愧疚。

（二）临终病人家属的心理压力
1．临终病人家属所面临的难题
（1）在长期的照护过程中，家属可能产生极其矛盾的心境，有时欲其生，有时又欲其死，以免连累全家，而这样心理也会引起家属强烈的内疚及罪恶感；
（2）病人家属通常是第一个知道病人病情的人，心理压力最大的地方就是不知道是否应告知病人面对即将死亡的事实。

2．临终病人家属的心理压力的缓解
缓解这种压力的方法是妥善地疏导病人及家属的悲伤、在适当时机鼓励双方谈论死亡的问题、给予临终病人及家属精神上的支持和安慰，让临终病人和家属在濒死过程中减少内心和躯体的伤害。

（三）悲伤的阶段及适应过程
凯文纳夫（Kavanaugh）曾用七个阶段来描述丧失亲人者的悲伤过程：
1．震惊（Shock）
突然获悉亲人去世，可能会出现反常行为，并可能会拒绝相信事实。

2．失措（Disorganization）
在震惊过后，一个人可能有不知所措的心态，无法做出理性的选择。

3．反复无常的情绪（Volatile Emotions）
痛失亲人除了对死者感到惋惜、怨恨外，对自己也会有无助、痛苦和挫折的感觉。

4．罪恶感（Guilt）
觉得应该在死者生前好好善对他，甚至觉得自己对死者的死亡负有责任。

5．失落与孤单（Loss and Loneliness）
这种感觉会出现在生活中的任何细节上，而带来全面的伤感和难过。

6．解脱（Relief）
认清在照顾一个临终病人后，死亡不仅是临终病人本身的解脱，也是照顾他人的解脱。

7．重组（Reorganization）
重组的过程是渐进的，个人重新寻找生活的方向，准备开始新生活。

33.2强化习题详解（略）。