脑出血诊疗流程
2021年脑出血的诊疗指南
2021年脑出血的诊疗指南【原创版】目录一、脑出血的概述二、脑出血的诊断与评估1.病史与体征2.影像学检查3.实验室检查4.疾病诊断及病因分型三、脑出血的治疗1.内科治疗2.外科治疗四、脑出血的预防与康复1.预防措施2.康复治疗正文脑出血是一种常见的神经系统疾病，具有较高的发病率和死亡率。
为了提高脑出血的诊疗水平，我国于 2021 年发布了《脑出血诊疗指导规范》。
本文将从脑出血的诊断与评估、治疗、预防与康复等方面进行概述。
一、脑出血的概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集。
根据 2018 年脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据，40 岁及以上人群的脑卒中标化患病率由 2012 年的 1.89%上升至 2018 年的 2.32%。
脑出血在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二。
脑出血发病凶险，发病 30 天的病死率高达 35%~52%，仅有约 20% 的患者在 6 个月后能够恢复生活自理能力。
二、脑出血的诊断与评估1.病史与体征：诊断脑出血首先要详细询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时患者所处的环境等，同时进行体格检查，了解患者的神经系统体征。
2.影像学检查：头颅 CT 和头颅 MRI 是诊断脑出血的主要方法，可以清楚地显示脑出血的部位、大小等。
3.实验室检查：主要包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等检查，以评估患者的一般状况和手术风险。
4.疾病诊断及病因分型：根据患者的病史、体征、影像学检查及实验室检查结果，明确脑出血的诊断，并进行病因分型，如高血压性脑出血、脑动静脉畸形所致脑出血等。
三、脑出血的治疗1.内科治疗：主要包括控制高血压、降低颅内压、预防感染、维持水电解质平衡等。
对于脑出血量较小、症状较轻的患者，可以采用内科治疗。
2.外科治疗：对于脑出血量较大、症状较重的患者，需要进行外科手术，如开颅血肿清除术、钻孔引流术等，以减轻颅内压，挽救患者的生命。
中国脑出血诊疗指导规范
2. 脑血管检查
脑血管检査有助于了解 ICH 病因和排除继发性脑出血， 指导制定治疗方案。常用检査包括 CTA、MRA、CTV、 DSA 等。
2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：可用于筛査可能存在的脑 血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等继发性脑出血，但阴性结 果不能完全排除继发病变的存在。
2.2 全脑血管造影（DSA）：能清晰显示脑血管各级分支， 可以明确有无动脉瘤、AVM 及其他脑血管病变，并可清 楚显示病变位置、大小、形态及分布，目前仍是血管病变 检査的重要方法和金标准。
1.2 常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素 II 受体阻滞剂，β1 肾上腺素能受体阻滞剂等；
2. 降低颅内压，控制脑水肿
2.1 抬高床头约 30°，头位于中线上，以增加颈 静脉回流，降低领内压。
2.2 对需要气管插管或其他类似操作的患者，需 要静脉应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能 减少疼痛或躁动引起颅内压升髙。
脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流
无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖 量下降。
脑出血的危险因素及病因：以高血压、脑血管淀粉样变性、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
均预示 ICH 患者的死亡和转归不良风险增 4多模式 MRI 扫描：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加
干、小脑半球）； （3）DSA/CTA/MRA 排除继发性脑血管病； （4）早期（72 小时内）或晚期（血肿消失 3 周后）增强
MRI检査排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病； （5）排除各种凝血功能障碍性疾病。
脑出血患者的应急预案及程序
保持患者安静，避免搬动，将 头部抬高15-30度，以利于静 脉回流，降低颅内压。
转运途中安全保障措施
选择合适的转运工具，如救护车或直升机等，确保 转运过程平稳、安全。
在转运过程中，持续监测患者生命体征，保持呼吸 道通畅，及时处理异常情况。
与接收医院保持密切联系，提前告知患者病情及所 需救治措施，确保患者能够及时得到救治。
鼓励家属参与患者的护理工作 ，如协助翻身、拍背、喂食等 ，提高患者的生活质量。
定期随访与指导
患者出院后，定期进行电话随 访或门诊复查，指导患者进行
康复训练和生活调整。
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程序化操作指南
呼救系统启动条件设置
血压急剧升高，伴有颅 内压升高的表现。
头颅CT或MRI检查发 现脑出血病灶。
在出现上述症状及体征 时，应立即启动呼救系 统，拨打急救电话或通 知医院急诊科。
参考行业指南
参考国内外权威机构发布的脑出血诊 疗指南，确保应急预案的科学性和实 用性。
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应急预案内容详解
早期识别与初步处理措施
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观察患者症状
突然出现剧烈头痛、呕吐、意 识障碍、偏瘫等，应高度怀疑 脑出血。
紧急评估
迅速进行格拉斯哥昏迷评分（ GCS）和生命体征监测，了解 病情严重程度。
针对疑难病例和危重患者，组 织专家进行病例讨论，制定个 性化治疗方案。
加强医护人员培训
提高医护人员对脑出血患者的 救治能力和应急反应速度。
政策法规支持及指导意义
遵循国家卫生法规
应急预案的制定和实施应符合国家相 关卫生法规和政策要求。
推动医院管理制度完善
通过应急预案的制定和实施，推动医 院管理制度的完善，提高医院整体救 治水平。
临床诊疗路径-脑出血-实用
脑出血一、诊断诊断标准多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等祌经系统缺损体征，CT为高密度病灶，CT值为75-80Hu。
(二）辅助检査CT：显示血肿大小，部位，中线移位，破入脑室。
DSA:寻找出血原因。
血液学检查：血常规，血生化等。
(三）鉴别诊断脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，药物中毒，低血糖，CO中毒。
二、治疗一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。
合理调整血压，血压升高时，使用降压药，但前3天不要将血压降低到正常高限（140/90mmHg）。
抗感染，应予敏感抗生素抗炎。
纠正血糖。
保持大便通常。
降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇，监测心，肾功能，心，贤功能不全者可用速尿，复议甘油，白蛋白。
止血药（高血压脑出血常规不用止血药），与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精蛋白6—氨基乙酸。
与使用法华令有关的脑出血，使用冻干健康人血浆和维生素K。
有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。
改善出血周围水肿带，促进血肿吸收：尼膜同，每日10mg静点，口服脑血平合剂。
合理输液：无鼻饲者输入液体量一般为1500-2000ml/d，有呕吐及使用脱水剂则另加500ml,或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术，脑室外引流等，特殊原因的出血应外科治疗。
康复，心理治疗。
三、工作规范门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如发现出血转急诊室。
急诊：询问病史，常规查体，CT检查。
病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行检查。
如果有手术指征，请神经外科会诊。
给予降低颅压，补液治疗。
进行血，生化，电解质检测。
并向病及家属交代病情。
如有意识障碍者可加抗生素。
病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。
病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。
进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查。
2018中国脑出血诊治指南.ppt
（二）血压管理
急性脑出血抗高血压研究（ATACH）和急性脑出血积 极降压治疗研究（INTERACT）为脑出血患者早期降 压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在 140mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加 不良事件的发生，但对3个月的病死率和致残率没有 明显改善。
（二）血压管理
一项共纳入自发性脑出血6h内的患者2839例，均 伴有收缩压升高的研究表明，积极降压治疗没有显 著降低主要结局死亡率；而再次进行有序分析表明 积极积极降压治疗降低了改良Rankin量表评分，可改 善功能预后；欧洲五维度健康量表评定结果表明积 极降压能改善患者自理、日常活动、疼痛或不适、 焦虑或抑郁等预后。其后续研究提示：收缩压的变 异性似可以预测急性脑出血患者的预后，收缩压变 异性越大，预后越差。早期通过平稳与持续的控制 好血压，特别是规避收缩压的峰值可增强早期积极 降压的重要性。早期积极降压治疗措施的临床获益。 说明在脑出血早期平稳管理血压的重要性。早期积 极降压治疗仅限于个体化进行，尚不能常规普遍使 用，应严格选择合适的患者。
（二）血压管理
脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度 通常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血 肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。一项系统 评价和最近一项中国的大样本多中心研究表明，脑 出血发病后12h内收缩压超过140-150mmHg可使随后 的死亡或生活依赖风险明显增加。研究表明血压升 高可能促进血肿周围水肿扩大以及再出血，这些都 会造成脑出血患者转归不良，但是脑出血发病后最 初数小时内的高血压与血肿扩大风险之间的确切关 系尚未得到明确证实。脑出血最初几小时内，更严 格的控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血肿周 围组织的灌注目前还不完全清楚。
（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每 隔5-15分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。
血液病患者脑出血的诊疗PPT课件
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脑干出血
脑干自上而下包括中脑，脑桥，延髓，为生命中枢，脑干出血约占脑出血10%。
脑干出血，多立即昏迷，双侧瞳孔缩小如针尖样，中枢性高热，中枢呼吸衰竭， 心律紊乱，多于48h内死亡
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小脑出血
位于颅后窝内，分为中间的蚓部和两侧膨大的小脑半球。参与躯体平衡和肌肉张力 （肌紧张）的调节，小脑出血约占脑出血的10%
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诊断流程
体格检查重点： 1、生命体征：双侧血压、心率、呼吸、体温、脉氧，呼吸道及循环功能评估 2、意识水平评估：GCS昏迷评分法
GCS评分法 12
总分15分 13-15分为轻度损伤，9-12分为中度损伤，小于8分重度损伤
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体格检查重点 3、病理征与脑膜刺激征
诊断流程
颈强直、Brudzinski征 Kernig征
出血量大压迫生命中枢可突然死亡脑室出血脑室分左右侧脑室第3脑室第4脑室脑室内含脉络丛产生脑脊液充溢脑室并注入蛛网膜下腔滋养神经组织脑室出血约占脑出血的35继发性多见头痛呕吐颈项强直脑脊液血性诊断流程脑出血起病较急但临床症状并非一成不变
血液科临床急症诊疗 —脑出血
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血液系统疾病患者常合并有凝血障碍/血小板减 少，易发生出血，发生非外伤性的脑实质内的 出血即脑出血，80%发生在大脑半球，20%发生 在脑干、小脑和脑室。
诊断流程
血液病患者脑出血预后极差，保持高度的职业敏感，尽早诊断处理是关 键
脑出血起病较急，但临床症状并非一成不变：头晕、头痛、呕吐、血压 升高、精神症状、癫痫发作等，需提高警惕
病史采集重点：
1、诱因、首要症状及进展时序 2 、伴随症状：呕吐、意识障碍、抽搐等 3 、既往病史：高血压、糖尿病、头外伤史、既往脑卒中病史、癫痫史 4 、服药情况：降压药、抗凝药、抗血小板药 5 、近期检查指标：血小板、血凝常规、血糖等
脑出血临床诊疗指南
脑出血临床诊疗指南【临床表现】一、一般症状：急性起病并出现局限性神经功能缺损症状、意识障碍、头痛、呕吐、血压增同、癫痫发作。
二、局灶症状和体征1.壳核出血为高血压性脑出血最常见类型。
出现对侧偏瘫、感觉障碍、偏肓，急性期伴有两眼向血肿侧凝视，位于优势半球可出现失语。
非优势半球可出现失用和失认、视野忽略和结构性失用。
2.丘脑出血出现偏瘫、半身感觉缺失、上凝视麻痹、瞳孔异常（瞳孔缩小和对光反射消失）、失语、疾病感缺失、眼球向病灶侧凝视、偏肓和缄默。
3.尾状核出血多见于尾状核头部，极易破入脑室，表现为急性发病的头痛、呕吐、颈僵直等脑膜刺激征，并伴有一定程度的意识障碍、短暂性近记忆力障碍。
还可出现短暂性对侧凝视麻痹、对侧轻偏瘫和短暂性偏身感觉缺失。
4.脑叶出血与其它类型脑出血不同的是除慢性高血压是其主要病因外，常见的病因还有脑淀粉样血管病和动静脉畸形等疾患。
（1）额叶出血：前额痛，以血肿侧为重，对侧偏瘫，双眼向血肿侧凝视，二便失禁，意识障碍及癫痫。
（2）顶叶出血：对侧偏身感觉缺失、对侧视野忽略，对侧同向偏肓或象限肓，轻微的偏瘫和疾病感缺失。
（3）颞叶出血：对侧1/4象限的视野缺失，血肿侧耳前或耳周为主的头痛，偶可出现激越性谵妄，优势半球可导致Wernicke失语，血肿波及左颞－顶区可造成传导性失语或完全性失语，非优势半球出血可有意识模糊和认知障碍。
（4）枕叶出血：血肿同侧眼眶部疾病和对侧同向偏肓，可有短暂性黑曚和视物变形，有时有感觉缺失、书写障碍等。
5.脑桥出血是脑干出血最高发的部位（1）重症出血型（60%）：表现为突发深度昏迷、呼吸异常，高热，四肢瘫痪，去大脑强直，瞳孔可缩小至针尖样，但对光反射良好，可有凝视麻痹、双侧锥体束征。
（2）半侧脑桥综合征（20%）：出血累及单侧脑桥基底部和顶盖部，表现为轻偏瘫，无意识障碍，眼球向病灶对侧凝视，半侧角膜反射消失，构音障碍，周围面神经麻痹，对侧肢体及同侧面部感觉减退。
出血中风
出血中风（脑出血）急性期中医临床路径一、出血中风（脑出血）急性期临床路径标准住院流程（一）适用对象。
中医诊断：第一诊断为出血中风（TCD编码：BNG080）。
西医诊断：第一诊断为非外伤性脑实质内出血（ICD-10：I61）（其中规定幕上大脑出血<30ml，基底节区出血<20ml；幕下小脑出血<10ml）。
（二）诊断依据。
1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）及普通高等教育“十五”国家级规划教材全国高等中医药院校七年制规划教材《中医内科学》（田德禄主编，人民卫生出版社，2005年）。
1）以突然昏仆，不省人事，半身不遂，言语不利，偏身麻木为主症；2）发病急骤，病前多有头昏头痛、肢体麻木等先兆，常因恼怒、劳累、酗酒、受凉等因素诱发；3）头部CT：多可见出血灶。
（2）西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。
1）临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。
2）头颅CT证实脑内出血改变。
2.疾病分期（1）急性期：发病2周以内。
（2）恢复期：发病2周至6个月。
（3）后遗症期：发病6个月以上。
3.出血中风急性期证候诊断：①肝阳暴亢，风火上扰辩证要点：半身不遂，头痛头晕，口干口苦，舌红，脉弦数。
②痰热腑实，瘀阻清窍辩证要点：半身不遂，神昏目赤，项强身热，便秘溲赤，舌红绛，苔焦黄，脉洪滑数。
③痰浊内盛，蒙蔽清窍辩证要点：神疲肢冷，气短懒言，或神昏肢瘫，喉中痰鸣，舌黯淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。
④痰瘀阻络，血溢脉外辩证要点：肢瘫语謇，肢体麻木，头胀刺痛有定处，或猝然倒地，神昏烦躁，舌黯且散在瘀点，苔白腻，脉弦涩。
⑤元气不固，神明散乱辩证要点：头痛呕吐，四肢瘫痪，手撒肢冷，汗出如油，二便自遗，舌痿苔枯，舌暗脉微。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
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脑出血概述脑出血是指原发于脑实质内地出血,故称为自发性脑出血;高血压性小动脉硬化与破裂是本病最常见地原因,故也称作高血压性脑出血。
脑淀粉样血管病,动静脉畸形,动脉瘤,血液病,凝血功能异常,脑动脉炎,药物滥用,以及肿瘤与脑梗死为其它地脑内出血原因。
自发性脑出血地出血部位以壳核最多见,其次为丘脑,尾状核,半球白质,脑桥,小脑与脑室等。
临床表现(一)一般症状1.急性起病并出现局限性神经功能缺损,一般可于数小时内达高峰。
个别患者因继续出血与血肿扩大,临床症状进行性加重,持续时间6^-12小时.2.除小量脑出血外,大部分患者均有不同程度地意识障碍。
意识障碍地程度是判断病情轻重与预后地重要指标。
3.头痛与呕吐是脑出血最常见地症状,它可单独或合并出现。
脑叶与小脑出血头痛最重,少量出血可以无头痛。
头痛与呕吐同时出现是颅内压增高地指征之一。
4.血压增高是脑出血常见地原因与伴发病.血压增高与心跳及脉搏缓慢同时存在,往往是颅压高地重要指征。
5.脑出血者可出现癫痛发作,癫痛发作多为局灶性与继发性全身发作。
以脑叶出血与深部出血最多见。
(二)局灶症状与体征局灶症状与血肿地部位有关,但定位诊断地准确性不如神经影像结果.1.壳核出血为高血压性脑出血最常见地类型.多为外侧豆纹动脉破裂所致。
血肿可局限于壳核本身,也可扩延累及内囊,放射冠,半卵圆心,颈叶或破入脑室。
血肿向内压迫内囊出现典型地临床表现,为对侧轻偏瘫或偏瘫,感觉障碍与偏盲。
急性期伴有两眼向血肿侧凝视,位于优势半球可出现失语;非优势半球可出现失用与失认,视野忽略与结构性失用。
2.丘脑出血丘脑出血若出血体积较大,按血肿扩展地方向不同而出现不同地临床综合征:向外扩张侵及内囊,向内破脑室,向下侵及下丘脑与脑背侧,以及向上扩张侵及顶叶白质,因而出现各自相应地症状与体征。
但临床常见地临床表现以多寡为序有轻偏瘫或偏瘫,半身感觉缺失,上凝视麻痹,瞳孔异常(瞳孔缩小与对光反射消失),失语,疾病感缺失,眼球向病灶侧凝视(与壳核出血同),偏盲与喊默。
若血肿直径小于2,局限于丘脑本身时,因血肿在丘脑内地定位而出现不同地临床表现:①前外侧型轻度地前额叶症状,轻度地感觉与运动障碍。
②后外侧型:严重地运动与感觉障碍,以及瞳孔缩小与上凝视麻痹等,预后较差。
③正型急性期出现意识障碍,急性期过后伴随以前额叶征,如主动性降低与注意力及记忆力障碍。
④背侧型:表现为顶枕叶征,优势半球可出现失语,非优势半球可出现图形记忆障碍.3.尾状核出血尾状核区出血多见于尾状核头部,极易破脑室,所以最多见地临床表现为急性发病地头痛,呕吐,颈僵直等脑膜刺激征,并伴有一定程度地意识障碍,短暂性近记忆力障碍,临床上难与蛛网膜下腔出血鉴别.另外,还可出现短暂性对侧凝视麻痹,对侧轻偏瘫与短暂性偏身感觉缺失。
偶可见同侧Horner综合征,这些症状于出血向下与外向扩延时多见。
偶可见出血从尾状核头部扩延至丘脑前部,临床表现为突出地短暂性近记忆力障碍。
4.脑叶出血(lobar hemorrhage)是指皮质下白质出血.与其它类型脑出血不同地是除慢性高血压是其主要病因外,常见地病因还有脑淀粉样血管病与动静脉畸形等疾患。
脑叶出血地临床表现常与血栓栓塞性脑梗死难以区分脑叶出血地神经功能缺损因出血部位不同而表现各异:(1)额叶出血:额叶出血可出现前额痛,以血肿侧为重,对侧偏瘫,双眼向血肿侧凝视,二便失禁,意识障碍及癫痈(2)顶叶出血:可造成对侧偏身感觉缺失与对侧视野忽略,也可出现对侧同向偏盲或象限盲,轻微地偏瘫与疾病感缺失。
(3)题叶出血:可造成对侧1/4象限地视野缺失。
可出现血肿侧耳前或耳周为主地头痛,偶可出现激越性澹妄。
优势半球可导致Wernicke失语。
血肿波及左颧顶区可造成传导性失语或完全性失语,非优势半球出血可有意识模糊与认知障碍。
(4)枕叶出血血肿同侧眼眶部疼痛与对侧同向偏盲,可有短暂性黑朦与视物变形,有时有感觉缺失,书写障碍等。
5.脑桥出血是脑干出血最高发地部位,是基底动脉地旁正支破裂所致。
脑桥出血地临床症状与体征,因血肿地大小,定位,破脑室与否与有无脑积水而变异很大脑桥少量出血症状较轻,临床上较易与腔隙性梗死混淆原发性脑桥出血可分为三种临床类型:(1)重症出血型(60%)出血量大,组织结构破坏严重,症状很快达高峰.表现为深度昏迷,呼吸异常,高热,四肢瘫痪,去大脑强直,瞳孔可缩小至针尖样,但对光反射良好,可有凝视麻痹,双侧锥体束征。
因出血量大常波及邻近结构,特别是脑与脑室系统,而出现相应地症状与体征,预后不良,多死亡。
(2)半侧脑桥综合征(20%):出血累及单侧脑桥基底部与顶盖部,临床表现为轻偏瘫,无意识障碍,眼球向病灶对侧凝视,单侧角膜反射消失,构音障碍,周围面神经麻痹,对侧肢体与同侧面部感觉减退。
患者可存活,神经功能缺损亦可有所恢复。
(3)背外侧顶盖综合征(20%):临床表现为凝视麻痹或同侧展神经麻痹(或二者皆有),眼球偏斜,单侧角膜反射消失,单侧面神经麻痹,对侧肢体与同侧面部感觉减退,构音障碍。
也可无运动障碍,意识状态保持完整,偶有步态或肢体济失调。
多存活,神经功能缺损可获得相当程度地恢复(4)脑桥出血也可造成急性闭锁综合征,但多累及腹侧地结构。
6.小脑出血发病可呈急性,亚急性或慢性,临床表现因定位,血肿大小,血肿扩延,脑干受累,出血破第四脑室与否,以及有无脑积水等多种因素而变化很大。
小脑出血最多发生在齿状核。
急性小脑出血地临床表现为突然枕或额叶头痛,头昏,眩晕,恶心,反复呕吐,不能站立与行走。
患者多有躯干或肢体济失调,同侧凝视麻痹,小瞳孔但对光反射好.水平眼球震颤,面肌无力常见。
并不是所有小脑出血患者都表现有明显地症状与体征,当血肿直径小于3。
时,患者可只表现呕吐,有或无头痛,步态不稳或肢体济失调有或不明显。
大量出血时,血肿压迫第四脑室与大脑导水管造成急性梗阻性脑积水与颅内压急性升高,可导致脑庙与死亡,应紧急处理。
7.脑室出血原发性脑室出血在临床上可表现为突然头痛,呕吐,迅速进昏迷,或昏迷逐渐加深,双侧瞳孔缩小,双侧病理反射阳性,可出现去大脑强直等。
头颅CT可见各脑室系统充满血液。
诊断要点(一)诊断50岁以上地高血压患者,急性发病与病情进展迅速,除伴随头痛,意识障碍外。
还有局灶症状与体征者。
(二)影像学检查头颅CT可见出血改变。
早期C丁检查即可显示密度增高,可确定出血地大小,部位,出血周围水肿呈低密度改变,以排除非出血性疾患。
病情需要与有条件时可作MRI检查。
小脑出血者应定期作(:T检查,至少1周复查1次;病情变化时随时复查,除注意观察血肿本身地变化外,应特别注意观察有无脑室对称性扩大等脑积水征象,以指导治疗。
(三)辅助检查1. C'I检查能诊断.在没有条件时可进行腰推穿刺协助诊断,但脑脊液正常者不能否定脑出血地诊断。
颅内压增高,脑干受压者禁忌腰椎穿刺。
2,非高血压性脑出血,应注意血液学,免疫学及颅内血管地检查,以明确病因。
治疗方案及原则(一)一般治疗卧床休息2-4周,维持生命体征稳定,维持水,电解质平衡,保持大小便通畅,预防与及时治疗压疮(褥疮),泌尿道与呼吸道感染等。
(二)控制血压脑出血急性期地血压多增高。
对血压高地处理应个体化,应参照患者原来有无高血压,有无颅内压高,年龄,发病时间,原发疾病与合并疾病具体确定。
若颅内压高时,应先降颅内压,再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。
处理时,过高血压有可能使破裂地小动脉继续出血或再出血与血肿扩大;而过低地血压又会使脑灌注压降低与加重脑损害,应权衡利弊审慎处理。
一般对原血压正常又无严重颅内压增高地患者,将血压控制在出血前原有水平或略高;原有高血压者将血压控制在150 -160-Hg/90 ^- l00mmHg为宜。
血压)200/110mmHg时,在降颅内压地同时可慎重平稳地降血压治疗,使血压维持在高于发病前水平或180/lO5mmHg左右;收缩压在170^-200mmHg或舒张压100--110mmHg,暂时可不用降压药。
先脱水降颅内压,并密切观察血压情况,必要时再用降压药。
血压增高是因颅内压增高引起时,应以积极降低颅内压治疗为主收缩压<165-Hg或舒张压<95-Hg时,不宜降血压治疗。
脑出血患者偶可见血压低下,应积极寻找原因,并适当给予增压处理。
(三)控制脑水肿,降低颅内压较大地脑内血肿周围会出现脑水肿,多于出血后3-4天到达高峰,严重时造成颅内压过高与脑庙,可危及生命。
治疗颅内压增高常用地药物有:可选20%甘露醇125^-250.1,静脉滴注,每6-8小时1次,注意尿量,血钾及心,肾功能。
也可应用甘油果糖250 - 500ml静脉滴注,每8-12小时1次,也可适量应用速尿。
有条件时可选用白蛋白。
应用这些药物时,应注意排尿量与控制出水量。
(四)控制体温头颅局部降温是脑出血地重要治疗措施,但体温不宜低于340C,并发肺炎等常造成体温增高,应积极抗感染治疗。
(五)癫痈发作地预防与处理如出现癫痈发作,应给予苯妥英钠或卡马西平等一线抗癫痛药处理。
(六)手术治疗1.适应证大脑半球血肿30.1以上,小脑血肿10-l以上者,在患者家属地要求与同意下,可作神经外科手术治疗。
原发性脑室出血可考虑脑室引流治疗。
2.禁忌证症状较轻,病情稳定者,出血标准或GCSG<-4分者。
(七)早期康复治疗早期将患肢置于功能位,急性期过后及早进行肢体功能,言语障碍及心理地康复治疗。