膜性肾病治疗指南..
利妥昔单抗在膜性肾病中应用的专家共识(2022)要点
利妥昔单抗在膜性肾病中应用的专家共识（2022）要点膜性肾病（MN）是一种具有不同病因的肾脏疾病病理组织学类型，典型特征为上皮下免疫复合物沉积（主要为IgG和补体C3）引起的肾小球基底膜增厚，临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症等）和无症状蛋白尿等。
MN为成人肾病综合征常见的病理类型，在我国的患病率呈逐年升高的趋势，占所有肾组织穿刺活检患者的23.4%，仅次于IgA肾病（28.1%）。
MN可发生于任何年龄，以50～60岁多见，男女为21。
MN以原发性多见，约占70%，继发性MN约占30%。
40%～50% 未经治疗的持续性肾病综合征患者最终进展为终末期肾病（ESRD）。
MN的治疗包括非免疫抑制剂的对症支持治疗［控制血压、降低尿蛋白水平、应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）/血管紧张素受体阻断剂（ARBs）类药物等］和免疫抑制剂的治疗。
对于MN的治疗，传统治疗方案的更优替代疗法、更低复发率、更高安全性是亟待探寻与追求的目标。
近10余年来，MN的发病机制研究有了较大进展。
这些重大突破表明，原发性MN是一种以足细胞为靶点的自身免疫病。
产生自身抗体的B细胞在MN中的致病作用逐渐被认知，为利妥昔单抗（RTX）治疗MN提供有力证据。
近年来，RTX逐渐用于MN的治疗，其治疗机制可能是通过降低B细胞水平，减少循环抗体的产生，进而阻止肾小球上皮下免疫沉积物的形成，减轻肾小球滤过屏障的损伤，进而缓解MN。
一、RTX治疗MN的推荐（一）抗PLA2R抗体阳性或阴性的MN患者均适用1. 推荐RTX用于初始治疗的原发性MN患者。
当存在至少一项疾病进展危险因素时，对于中高风险患者，推荐使用RTX，单药或联合CNIs，至少治疗6个月。
危险分层（参考2021年KDIGO 肾小球疾病指南中疾病进展风险的临床标准评估）：2. 在治疗开始后3个月和6个月对抗PLA2R抗体进行监测有助于评估RTX的疗效，并有利于指导治疗方案的调整；3. 对初始治疗采用其他免疫制剂如环磷酰胺、CNIs的MN复发/难治性MN患者，推荐使用RTX治疗。
张大宁用补肾活血法治疗Ⅱ期特发性膜性肾病经验
病复杂反复的重要 因素。 《 素问》中将不能食或食少 、 脉大紧 、无身痛消瘦的浮肿性疾病命名为 肾风 ，并指出
［ 通讯作者 ］ 范 军
全 方 补 益 肝 肾 ，养 血 祛风 。３ ０ ８ ｎ ｍ 准 分 子激 光 治疗 机制 尚不明确 ，因其波长 与Ｎ Ｂ — Ｕ Ｖ Ｂ 相似 ，可能有相似的生 物效应。黄小宴等 认为其机制可能是通过诱导角质形 成 细 胞分 泌Ｓ Ｃ Ｆ ，Ｇ Ｍ— Ｃ Ｓ Ｆ ，ｂ Ｆ Ｇ Ｆ 等促 进 黑 素 细胞 增 殖 分 化 的细胞 因子 ，使 白癜 风皮 损复 色 。 患 者 ，男 ，１ ２ 岁 。１ 个 月 前 头皮 部 白斑 ，后 皮 损 逐
络 ，虚瘀 兼 夹 ，可 出现血 行 不 畅 、 肾络失 养 或气 滞 、湿 阻 、痰结 、浊 毒蕴 结 等病 理 变化 ，导致 瘀 血 阻络 ，肾体 受 损 ，肾脏 主 水 、藏 精 、主 气化 等 功 能减 弱 ，进 而 五脏 六 腑 功 能失 常 ，影 响 气血 津 液 的运 行 和转 化 。风 扰 是疾
１ ２ ｇ ，苍 耳子 ９ ｇ ，炙 甘 草 ９ ｇ 。３ ０ ８ ｎ ｍ 准 分 子激 光 ，隔天 １ 次 ，照射 治 疗 。３ 周 后 复 诊 ，头 皮全 部 复色 ，Ｗｏ ｏ ｄ 灯 （ 一）。
膜 性 肾病 是 以大 量 蛋 白尿 或 肾病 综 合 征 为 主 要 表 现 ，病 理 上 以 肾小球 毛 细血 管 基 质均 匀 一致 增 厚 、有 弥
病位在 肾。张景岳认为风侵入肾经发为风水。 《 临证指 南医案 》说内风是身中阳气 的变动 。风之 由来或源于内 或源于外 ，风为百病之长 ，药用黄芪 、当
归 、川 Ｉ 芎 、赤 芍 、地 龙 、桃 仁 、红 花等 ，并 临 证加 减 。
陈志强治疗膜性肾病的经验
因阵发性胸闷、心悸20余年，时有黑蒙就诊，否认高血压、高脂血症及糖尿病病史，寐欠安，大便干燥，舌淡红、苔薄，脉迟。
心电图提示：窦性心律，HR 50次/min，室性期前收缩。
中医诊断：心悸（心肾两虚证）。
治拟益肾养心。
处方：生麻黄30g，附子30g，细辛9g，生地15g，麦冬20g，玉竹15g，茶树根20g，红景天15g，炙黄芪30g，红枣15g，炙甘草12g。
服用7剂中药后患者心率上升至70次/min，后再予14剂以巩固疗效，但此后出现期前收缩频发，感心悸不适，考虑宣发心阳太过，故予党参15g，炙黄芪30g，黄精30g，麦冬20g，玉竹30g，附子30g，生地15g，灵磁石30g，茶树根30g，大枣20g，全蝎2g，炙甘草12g，以善后培本固源。
按：本例为中年男性患者，考虑心肾阳气亏虚，心阳不足，心跳过缓，故予以麻黄附子细辛汤以温通心肾之阳。
素体阳虚日久及阴，加之温通心肾之阳药耗散阴精，故予以生地、麦冬、玉竹一方面防止温通药物宣发耗阴之弊，另一方面可以“阴中求阳”，“阳得阴助则生化不息”，并予以黄芪、红枣、甘草健脾助运，红景天活血治疗。
予以大剂量温通药物后，患者心阳得恢复，阳盛则阴更亏，阴虚生风，出现期前收缩发作较多，故继续予以益气养阴兼以温补心阳，调整机体阴阳以善后。
参考文献[1] 黄芪，郑颖．养血息风法治疗冠心病室性早搏临床随机对照研究[J]．天津中医药，2013，30（11）：655.[2] 黄芪．养血息风法治疗阵发性房颤30例临床疗效观察[J]．山西中医学院学报，2013，14（4）：39．[3] 刘建勋，尚晓泓，王刚，等．通心络胶囊对实验性心肌缺血、心律失常及实验性高脂血症的影响[J]．中国中西医结合杂志，1997，17（7）：425.[4] 沈谦受．地龙对实验性心律失常作用的研究[J]．湖南医学杂志，1982（6）：68.[5] 王振涛，韩丽华．中医辨治快速型心律失常的思路与方法[J]．中医杂志，2005，46（10）：783．第一作者：徐裕亚（1985—），女，医学硕士，主治中医师，主要从事中西医防治心血管疾病工作。
2023版：中国肾小球肾炎诊断和治疗指南(全文)
2023版：中国肾小球肾炎诊断和治疗指
南(全文)
该文档为2023版的中国肾小球肾炎诊断和治疗指南的全文，
旨在为临床医生提供指导和参考。
引言
本指南提供了针对肾小球肾炎的最新诊断和治疗策略，旨在改
善患者的预后和生活质量。
诊断
1. 体格检查：包括病史询问、常规生命体征和肾脏检查。
2. 实验室检查：包括尿液分析、血液检查和肾脏功能评估。
3. 影像学检查：可选择超声检查、肾脏CT或MRI。
4. 组织学检查：经皮肾脏穿刺活检是确诊肾小球肾炎的金标准。
分类与分期
根据病理学变化，肾小球肾炎分为不同的类型和分期，如下：
1. IgA肾病
2. 膜性肾病
3. 局灶节段性肾小球硬化
4. 膜增生性肾炎
5. 肾小管-间质性肾炎
治疗
1. 对症支持治疗：包括控制血压、控制水电解质平衡等。
2. 药物治疗：针对不同类型的肾小球肾炎，使用相应的药物治疗如下：
- 糖皮质激素：用于控制炎症反应。
- 免疫抑制剂：可选择环磷酰胺、硫唑嘌呤等。
- 血浆置换：适用于严重病例或药物治疗无效的患者。
3. 饮食与生活方式调整：减少盐和蛋白摄入量，保持良好的生活惯。
随访与预后评估
1. 规范的随访计划：包括定期复查尿液和血液指标，评估病情变化。
2. 预后评估：根据病理学类型、肾功能和治疗反应等因素，评估患者的预后。
结论
本文档提供了2023版的中国肾小球肾炎诊断和治疗指南的全文，旨在为临床医生提供准确的诊断和科学的治疗策略。
五酯胶囊增加他克莫司血药浓度治疗特发性膜性肾病的效果
·690·膜性肾病是成年人肾病综合征的主要病理类型之一，在超过60岁的成年肾病综合征患者中占40%，且发病率逐年升高［1-3］。
按照病因进行分类，膜性肾病可以分为特发性和继发性，其中特发性膜性肾病约占80%。
尽管特发性膜性肾病的发病机制尚不完全清楚，但目前普遍认为其为一种自身免疫性疾病。
根据2012年改善全球肾脏病预后组织指南推荐，该病初始治疗首选激素联合烷化剂，由于激素和烷化剂明显的不良反应，部分患者存在应用禁忌，因此初始替代治疗方案可选择钙调磷酸酶抑制剂。
他克莫司是一种新型钙调磷酸酶抑制剂，不良反应相对较小，近年开始用于特发性膜性肾病的治疗，具有良好的疗效。
他克莫司的疗效和不良反应· 论著 ·五酯胶囊增加他克莫司血药浓度治疗特发性膜性肾病的效果张俊晓，郑建楠，杨伟光，范秋灵，姚丽，刘林林 （中国医科大学附属第一医院肾内科，沈阳 110001） 摘要 目的 探讨五酯胶囊增加他克莫司血药浓度在特发性膜性肾病中的疗效和安全性。
方法 收集中国医科大学附属第一医院肾内科收治的特发性膜性肾病患者58例，分为单用他克莫司组 （单药治疗组，n = 27） 和他克莫司联合五酯胶囊治疗组 （联合治疗组，n = 31），比较2组患者他克莫司血药浓度达标时间、治疗有效性和安全性。
结果 与单药治疗组比较，联合治疗组血药浓度达标剂量更低 （P = 0.007），血药浓度达标时间更短 （P = 0.007），3个月的肾脏缓解率更高 （P = 0.034），2组不良反应发生率无明显差别 （P > 0.05）。
结论 治疗特发性膜性肾病中联合应用五酯胶囊能够减少他克莫司血药浓度达标剂量和达标时间，可望更快诱导肾脏缓解且不增加药物不良反应。
关键词 五酯胶囊； 他克莫司； 特发性膜性肾病中图分类号 R692 文献标志码 A 文章编号 0258-4646 （2020） 08-0690-04网络出版地址 https:///kcms/detail/21.1227.R.20200727.1415.008.html DOI：10.12007/j.issn.0258‐4646.2020.08.004Effect of Wuzhi capsule on increasing the blood concentration of tacrolimus in thetreatment of idiopathic membranous nephropathyZHANG Junxiao，ZHENG Jiannan，YANG Weiguang，FAN Qiuling，YAO Li，LIU Linlin （Department of Nephropathy，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China ） Abstract Objective To explore the efficacy and safety of using Wuzhi capsule to increase the blood concentration of tacrolimus in the treatment of idiopathic membranous nephropathy. Methods A total of 58 patients with idiopathic membranous nephropathy admitted to the First Hospital，China Medical University，were enrolled in the study and received either tacrolimus monotherapy （n = 27） or combined therapy of tacrolimus and Wuzhi capsule （n = 31） . The time to reach the standard blood concentration of tacrolimus and treatment efficacy and safety were compared between the two groups. Results Compared with the monotherapy group，the combined therapy group had lower target doses （P = 0.007），a shorter time （P = 0.007） to the target blood concentration of tacrolimus，and a higher 3-month renal remission rate （P = 0.034） . There was no significant difference between the incidence of adverse effects observed in the two groups （P > 0.05） . Conclusion The combination of Wuzhi capsule and tacrolimus in the treatment of idiopathic membranous nephropathy can reduce the dose and time required to reach the standard blood concentration of tacrolimus，and may induce faster renal remission without increasing adverse effects.Keywords Wuzhi capsule； tacrolimus； idiopathic membranous nephropathy 基金项目：国家自然科学基金 （81970617，81500525）；辽宁省自然科学基金 （2019-MS-367） 作者简介：张俊晓 （1995-），女，硕士研究生.通信作者：刘林林，E -mail：catherine -**********收稿日期：2019-11-20网络出版时间：2020-07-28 16:41中国医科大学学报 第49卷 第8期 2020年8月Journal of China Medical University Vol.49 No.8 Aug. 2020·691·与其血药浓度密切相关，而血药浓度受到一些食物和药物的影响，了解其相互作用，有利于提高他克莫司的生物利用度。
特发性膜性肾病的中西医治疗进展
严 重 氮质 血症 禁用 神经 钙 蛋 白抑 制 剂 时可 以考 虑使 用
ＭＭＦ 。利 妥昔单 抗 （ 美 罗 华 ）是 一 种新 型生 物 制 剂 。 ２ ０ ０ ９年 Ｓ ｅ ｇ ａ ｒ ｒ ａ等 Ｌ ５ 报 道 了美 罗 华 成 功 用 于 Ｉ ＭＮ 患
湿热 蕴结 ， 脾失 健运 ， 属 邪 实正 虚 ， 以清 热利 湿 、 益 气 活
减 。王琳 等 妇 运用 益气 活血 化湿法 治疗 膜性 肾病 患 者
案 ，但 该方 案 的毒 副作 用 却不 能 不 被 重视 。他 克莫 司
（ Ｆ Ｋ５ Ｏ ６ ） 在缓 解 蛋 白尿 和 保 护 肾功 能 方 面 有 一 定 效
果 ，其 治 疗 方 案 仍 待 经 验 积 累 后 方 可 确 定 。近 年 来
Ｆ Ｋ５ ０ ６主要 应 用 于 移 植 排斥 与狼 疮 性 肾炎 的 治 疗 中， 对 于 肾小球 疾病 的治 疗 亦有 报道 ，且单 独 应 用 Ｆ Ｋ５ ０ ６
治疗 Ｉ ＭＮ 时疗 效 显 著 ＿ ３ ］ ，但 其 复 发 率 较 高 ，且 有 一
定 的 肾 毒 性 。霉 酚 酸 酯 （ ＭＭＦ）对 短 期 减少 蛋 白尿
浙 江 中医 杂 志 ２ ０ １ ４ 年 ８ 月第 ４ ９卷 第 ８期
【 文献 综 述 】
特 发性 膜 性 肾病 的 中西 医治 疗 进 展
吴 菲 高祥 福 瞿 中洁
１ 浙江 中医药大 学 浙江 杭 州 ３ １ ０ ０ ５ ３
２ 浙江 中医药大 学 附属 第 三 医院 杭州 ３ １ ０ ０ ０ ５
７ Ｏ例 ，有 效率 为 ８ ２ ． ２ ８ 。李秋 芬ｌ ＿ 】 。 ］ 以补 阳还 五汤 为 主治 疗该 病 ３ ２例 ，其 中完 全 缓 解 ２ Ｏ例 ，基 本 缓 解 ６ 例， 好 转 ２例 ， 无 效 ４例 ， 总有 效 率 为 ８ ７ ． ５ Ｏ ９ ／ ６ 。陈 以 平口 根 据 膜性 肾病 的不 同阶 段 分期 治 疗 。早 期 ： 多 为
特发性膜性肾病的治疗进展
膜性肾病是成人肾病综合征最常见的病因，其中特 发性膜性肾病（ｉｄｏｐａｔｈｉｃｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＩＭＮ） 占膜性肾病的 ８０％ 左右［１］。既往认为 ＩＭＮ的病因未 明，而近年来的研究表明，ＩＭＮ是一种器官特异性的自 身免 疫 性 足 细 胞 病，肾 小 球 足 细 胞 磷 脂 酶 Ａ２受 体 （ｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐａｓｅＡ２ｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＰＬＡ２Ｒ）是 主 要 的 靶 抗 原， ＰＬＡ２Ｒ相关 ＩＭＮ占整个 ＩＭＮ的 ７１．４％ ～９０．７％［２－３］。
［１３］ ＣｈｅｎＹ，ＺｈｅｎｇＹ，ＬｉｕＬ，ｅｔａｌ．ＡｄｉｐｏｎｅｃｔｉｎＩｎｈｉｂｉｔｓＴＮＦ－α－Ａｃｔｉ ｖａｔｅｄＰＡＩ－１ＥｘｐｒｅｓｓｉｏｎＶｉａｔｈｅｃＡＭＰ－ＰＫＡ－ＡＭＰＫ－ＮＦ－κＢＡｘｉｓ ｉｎＨｕｍａｎＵｍｂｉｌｉｃａｌＶｅｉｎＥｎｄｏｔｈｅｌｉａｌＣｅｌｌｓ［Ｊ］．ＣｅｌｌＰｈｙｓｉｏｌＢｉｏｃｈｅｍ， ２０１７，４２（６）：２３４２－２３５２．
味环孢素加量或较大剂量使用，将不可避免的使这些患 困难。
者长期暴露在慢性肾毒性危险中，不符合治疗初衷。因
目前仍需高质量临床研究Байду номын сангаас实他克莫司治疗 ＩＭＮ
此，如何在治疗中有效调整环孢素剂量、疗程减少复发 的长期有效性和安全性。
是治疗关键及难点。
２ 霉酚酸酯
１．２ 他克莫司 他克莫司的免疫抑制效力比环孢素高
解率明显高于环磷酰胺组（８５％ ｖｓ．６５％），复发率相似 生，而霉酚酸酯可特异性的抑制 Ｔ、Ｂ淋巴细胞的增殖和 （１８％ ｖｓ．２３％）［１８］。在多项回顾性研究及 Ｍｅｔａ分析 功能，从药理学机制上来说，应该对 ＰＬＡ２Ｒ相关 ＩＭＮ效
也表明，他克莫司治疗 ＩＭＮ时的肾综缓解率要明显高 果更好，但从临床效果来说，却并非如此。
肾病综合征分级诊疗规范指南规范
肾病综合征分级诊疗规范指南规范肾病综合征是一组以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和（或）高脂血症为基本特征的临床综合征。
根据病因，肾病综合征分为原发性和继发性两类。
其中，原发性肾病综合征又分为普通型和难治型，难治型包括频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征。
频繁复发型肾病综合征是指半年内复发2次或2次以上，或一年内复发3次或3次以上者。
诊断肾病综合征需要符合以下标准：尿蛋白大于3.5g/d、血浆白蛋白低于30g/L、水肿和高脂血症。
其中，前两项为必需项。
诊断应包括三个方面：确诊肾病综合征、确认病因（首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性肾病综合征）、判断有无并发症。
肾病综合征的鉴别诊断需要注意以下几点：过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型皮肤紫癜；系统性红斑狼疮性肾炎好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体；乙型肝炎病毒相关性肾炎多见于儿童及青少年，常见病理类型为膜性肾病；糖尿病肾病好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者；肾淀粉样变性病好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分；骨髓瘤性肾病也是一种肾病综合征，需要注意鉴别。
对于这些疾病的鉴别诊断，需要结合病史、临床表现、实验室检查和肾活检等多种方法来进行。
多发性骨髓瘤是一种多见于中老年男性的疾病，其特征性临床表现包括骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。
如果病变累及肾小球，可能会导致肾病综合征。
这些特征性表现可以帮助医生进行鉴别诊断。
肾病综合征的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应该积极防治。
其中包括感染、血栓及栓塞、急性肾衰竭以及蛋白质及脂肪代谢紊乱等。
对于感染，通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则可能会诱发真菌二重感染。
一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。
特发性膜性肾病诊治进展
特发性膜性肾病诊治进展作者：孙贤来源：《现代养生·下半月》2019年第11期【摘要】特发性膜性肾病（IMN）近年来患病率逐渐升高，其病因及发病机制尚不明确。
明确诊断IMN不仅需要肾穿刺活检，更需要结合患者病史及实验室检查，排除继发性膜性肾病（SMN）。
KDIGO指南推荐对于需要激素及免疫抑制剂治疗的IMN，初始治疗首选激素联合环磷酰胺（CTX），替代方案可选择激素联合神经钙调蛋白抑制剂（CNI），如环孢素（Cs）或他克莫司（FK506）。
IMN患者预后差异较大，其治疗应个体化。
【关键词】特发性膜性肾病;诊断;鉴别诊断;治疗膜性肾病（membranous nephropathy，MN）根据病因可分为特发性膜性肾病（Idiopathlic membranous nephropathy，IMN）及继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy，SMN），患病率较高，在我国成人肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）的常见病因中约占20%[1]。
IMN属于原发性膜性肾病，其发病原因及发病机制至今尚不明确。
IMN好发于中老年，男性多见，起病隐匿，约80%表现为肾病综合征，其余则症状不典型，且激素敏感性较差，预后差异大。
近年来，肾活检资料显示，IMN的患病率呈逐年上升趋势。
本文就IMN近年来的诊治进展作简要综述。
1 IMN的诊断及鉴别诊断1.1 MN病理特点膜性肾病属于病理学诊断，其病理特点：光镜下肾小球基底膜（glomemlar basement membrane，GBM）弥漫性增厚，可伴钉突形成，IgG和C3呈颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积;电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合[2]。
1.2 根据病理特点鉴别IMN与SMN肾活检病理结果对鉴别MN是特发性还是继发性，也具有一定的参考价值。
有研究显示，IMN患者的肾活检病理，毛细血管壁沉积物中IgG其亚单位以IgG4为主[3]，而SMN毛细血管壁沉积物则以IgG1、IgG2 和IgG3为主[4]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
7.2.2：对Scr持续>3.5mg/dl（>309μmol/L）（或 eGFR<30ml/min/1.73m2），且肾脏体积明显缩小（长径<8cm） 者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免 使用免疫抑制剂治疗（未分级）
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
FK506治疗肾病的可能机制 TRPC6与Synaptopodin途径
瞬时受体电位阳离子通道蛋白6 （TRPC6）在细胞膜上构成非 选择性阳离子通道，介导钙离子 内流 TRPC6蛋白活性增加是足细胞 损伤的主要病因之一，抑制其活 性可有效治疗足细胞病 体外研究证实FK-506可以抑制 TRPC6蛋白活性
复发
未缓解
停用CNI
缓解，且无CNI肾毒性
在4-8周内将CNI剂量减至初始剂 量的50%，继续治疗至少12个月
（2C）
（2C） 复发 Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
IMN治疗的临床实践与思考
2018/10/6
IMN的疾病特点及治疗目标
Winn MP. J Am Soc Nephrol 2008; 19(6):1071-5.
他克莫司治疗肾病的可能机制
FK506显著抑制膜性肾病 患者足细胞钙调磷酸酶的 表达，并增加足细胞骨架
蛋白synaptopodin的表
达
(ZH Liu, et al. 2010 ASN)
Nijenhuis T, Sloan AJ, Hoenderop JG, et al. Am J Pathol. 2011 Oct;179(4):1719-32.
7.4.3：若达到完全或部分缓解，且无CNI相关的肾毒性发生，建议在4-8 周内将CNI的剂量减至初始剂量的50%，全疗程至少12个月（2C）
7.4.4：CNI血药浓度应在初始治疗期间，定期及一旦出现不明原因的Scr 升高（>20%）时进行检测（未分级）
6 Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
• 环孢素A+激素较与环磷酰胺+激素有助提高IMN患者的总 体缓解率，但复发率较高 • MMF单药对膜性肾病缓解率低，联合激素疗效与氮芥相 当，不建议IMN的初始治疗单一使用MMF
新型治疗方案—他克莫司
• 机制：免疫抑制作用比环孢素强约100倍；稳定足细胞骨
架，减少蛋白尿 • 临床证据：
− 他克莫司单药治疗IMN缓解率高，快速降低蛋白尿水平，减少肾 脏恶化风险，并可避免激素治疗相关不良反应 − 他克莫司+激素用于难治性IMN缓解率高，显著降低蛋白尿水平
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 ——膜性肾病循证治疗
KDIGO肾小球肾炎指南推荐之 特发性膜性肾病（IMN）篇
Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274
KDIGO 肾小球肾炎指南推荐 膜性肾病（MN）的评估
烷化剂
• • • • 激素 • • • • 向心性肥胖（如满月脸、水牛背） 骨质疏松风险（如股骨头坏死） 糖脂代谢紊乱 感染风险…… 严重机会性感染 性腺毒性 出血性膀胱炎（环磷酰胺） 膀胱癌、骨髓增生异常、白血病……
•
延长生命；提高生活质 量
环磷酰胺与氮芥治疗IMN的缓解率相当， 不良反应较低
环磷酰胺 氮芥
他克莫司单药治疗膜性肾病的随机对照研究
他克莫司单药治疗膜性肾病缓解率高达94%
获得缓解的概率(%) 他克莫司组
他克莫司单药治疗显著缩短缓解时间
对照组
月
多中心、前瞻性对照研究，48例活检证实膜性肾病伴肾病综合征患者，分组治疗，随访30月： • 他克莫司组（n=25）：起始剂量：0.05mg/kg/d，前6个月目标谷浓度5-10ng/ml, 后调整至2-5ng/ml • 对照组（n=23）：保持原有ACEI/ARB等治疗
7.1.1：对经肾活检病理检查明确为MN的患者进行适当的进一步检查以 排除继发性因素（未分级）
Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 成人IMN免疫抑制剂的治疗时机
7.2.1：推荐仅在临床表现为肾病综合征，并至少具备以下条件之一的 患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗：
因不良反应导致停药率(%)
环孢素A治疗IMN的疗效评价
病例对照研究 77名IMN患者
完全缓解
与环磷酰胺+MP比较， CsA+MP有助提高IMN患 者的总体缓解率，但复发
缓解率(%)
CsA+MP vs 环磷酰胺 未缓解 “早期非对照研究显示环孢素A治疗IMN可获初期益处，但复发率高” +MP ——KDIGO指南 随访48个月
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. Chinese Journal of Practical Internal Medicine. 2012;32(12):928-31.
传统治疗方案的临床疗效及安全性
• 意大利方案（ponticelli）
部分缓解
率较高。
n=31
n=46
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
Goumenos DS, et al. Am J Nephrol 2007;27:226–231.
MMF单药对膜性肾病缓解率低， 联合激素疗效与氮芥相当
作者 来源 给药方案 MMF(n=15)：2.0g/d+ACEI Dusso l B et al Am J Kidney Dis 2008 对照组(n=17)：ACEI CR： 6M：6.7% 疗效 12M：6.7% 安全性 贫血：13.3%
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
IMN治疗流程图
MN
继发性MN： 自身免疫性疾病、感染性疾病、 恶性疾病、药物或毒性和其他(如 糖尿病等)
特发性MN （符合免疫机制剂治疗标准） 初始治疗（1C） 意大利方案：糖皮质激素/
• 80%的IMN成人患者表现为NS，其余表现为亚肾病性蛋白 尿 • 数据显示，约50％持续大量蛋白尿的患者最终发展为 ESRD • 完全或部分缓解的NS通常有较好的长期预后，因此，可 将持续缓解的肾病状态是评估治疗整体效果的可接受的替 代终点 治疗目标：改善肾病综合征、减少蛋白尿、保护肾 功能、预防并发症，提高患者的生活质量
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 不推荐或建议的初始治疗方案
7.5.1：不推荐IMN的初始治疗单一使用糖皮质激素（1B）
7.5.2：不建议IMN的初始治疗单一使用MMF（2C）
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 其他治疗推荐
– 1、3、5个月初应用甲基强的松龙0.5-1.0g静脉点滴x3天，然后口服小剂量激素 （0.4mg/kg.d）x27天 – 2、4、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或CTX2.5mg/kgd）×30天 – 整个疗程6个月 风险
获益 • • 预防CKD和ESRD 避免肾病综合征相关并 发症（血栓形成、动脉 粥样硬化形成加速）
• 经过至少６个月的降压和降蛋白尿治疗，观察期内，24h尿蛋白持续 超过4g，并且维持在基线水平50%以上，且无下降趋势（1B） • 存在与肾病综合征相关的严重、致残或威胁生命的临床症状（1C） • 在确诊后6-12个月内Scr升高≥30%，但估算eGFR不低于2530ml/min/1.73m2，且上述改变为非肾病综合征并发症所致（2C）
7.6：抵抗初 7.6.1：建议抵抗糖皮质激素和烷化剂治疗方案的IMN患者使用CNI治 始治疗方 疗方案。（2C） 案的IMN 7.6.2：建议抵抗CNI治疗方案的IMN患者使用糖皮质激素和（或）烷 化剂治疗方案（2C） 7.7：成人IMN 7.7.1：IMN所致肾病综合征复发者，建议重新使用与初始治疗相同的 所致肾病 方案（2D） 综合征复 7.7.2：对采用６个月糖皮质激素和（或）烷化剂为初始治疗方案者， 发的治疗 若出现复发，建议该方案仅可再使用1次（2B） 7.8：儿童IMN 7.8.1：建议按成人治疗IMN的推荐方案（2C） 的治疗 7.8.2：建议糖皮质激素和（或）烷化剂交替方案最多仅用1个疗程 （2D） 7.9：IMN的预 7.9.1：表现为肾病综合征的IMN患者，如血清白蛋白显著降低 防性抗凝 （25g/L），并伴有其他血栓危险因素，建议口服华法林预防 治疗 性抗凝。（2C）
复发 后仅 重复 意大 利方 案1 次（ 2B）
烷化剂（1B）
至少6个月 无严重蛋白尿但出现 肾功能快速恶化 缓解
重复肾活检（未分级）
符合初始治疗标准，但不愿 接受糖皮质激素/烷化剂周期 治疗方案或存在禁忌的患者
治疗无效（2C） 起始治疗替代治疗（1C）
CNI联合泼尼松： 环孢素A：3。5-5mg/kg/d, bid， 他克莫司：0.05-0.075mg/kg/d, bid， 至少6M（1C）
PR： 6M：26.7%
CR： 6M： 0
12M： 40%
12M：13.3% 贫血：6.7%
PR： 6M： 18.4% 12M： 30.5% Chan TM et al Nephrolo gy (n=9)：激素1M后+苯丁酸 总缓解率：66.7% 复发：16.7% “MMF对照组 治疗 IMN的高复发率明显降低了临床将其用于 IMN 治 氮芥 0.2mg/kg/d × 1M 2007 疗的热情。”——KDIGO指南 (Carlton) MMF(n=11)：2.0g/d+激素 总缓解率：63.6% 复发：28.6%