脊柱外科专科查体

脊柱病程

脊柱外科病程记录

2013-12-27 09:26 郭东明主任医师查房记录

患者精神尚可，神志清晰，大小便正常，胃纳睡眠尚可，自诉疼痛无明显减轻。。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。抽血结果：

郭东明主任医师查房指出：依据患者病史、体格检查及影像学检查，患者现可诊断为：1.腰椎滑脱症。现应完善相关检查，进一步明确诊断，暂给予营养神经、活血、抗骨质疏松、补液等对症支持治疗。遵嘱执行。

2013-12-28 10:27 王立主任医师查房记录

患者一般情况尚可，自诉腰部疼痛较前无明显减轻，左膝关节疼痛较前稍减轻。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，专科查体同前无明显改变。行腰椎MRI检查示： L4棘突及L5部分棘突缺如并局部软组织结构紊乱，术后改变？请结合病史。腰椎退行性变、骨质疏松。L4椎体前滑脱（I°）。L2/3椎间盘膨出。L3/4、L4/5椎间盘向后突出。T11、T12椎体上缘许莫氏结节形成。王立主任医师查房指出：患者现诊断明确，经保守治疗，患者症状无明显改善，且患者有明确手术指征，建议患者行手术治疗，患者及其家属表示商量后再决定是否行手术治疗，现急需之前治疗方案，密切关注患者病情变化。遵嘱执行。

2013-12-30 14:27 术前病例讨论记录

讨论日期：2013年12月30日

地点：脊柱外科会议室

主持人：郭东明主任医师

参加人员（姓名/专业技术职务）：

郭东明主任医师；温世锋副主任医师；王立主任医师；刘恩志主任医师；钟波夫副主任医师；钟润泉副主任医师；鞠洪斌副主任医师；梁英杰主治医师；肖文德主治医师

讨论意见：

主管医师汇报病情：1、反复腰部疼痛伴双下肢酸软无力1月余 2、腰3至腰5水平棘突、椎旁压痛，无双下肢放射痛，腰椎活动度稍受限，双下肢直腿抬高试验阴性；左膝关节外观肿胀，内外侧间隙明显压痛，皮温升高，左膝关节活动度无明显受限。右膝关节查未见明显异常。双下肢肌力肌张力正常，感觉运动功能未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。3、腰椎X线示：腰椎X线检查示：腰椎退行性骨关节病。L4椎体I°向前滑脱。拟L4/5椎间盘病损可能。腰椎MRI检查示：L4棘突及L5部分棘突缺如并局部软组织结构紊乱，术后改变？请结合病史。腰椎退行性变、骨质疏松。L4椎体前滑脱（I°）。L2/3椎间盘膨出。L3/4、L4/5椎间盘向后突出。T11、T12椎体上缘许莫氏结节形成。

脊柱外科查房总结

引言

脊柱外科作为医学中的一个重要分支，负责诊断和治疗与脊柱相关的各种疾病和损伤。脊柱外科查房是脊柱外科医生定期对病人进行检查和评估的重要环节，对于了解病情发展和制定治疗方案至关重要。本文档将汇总脊柱外科查房的过程和常见的病例，以便医生们能够更好地开展脊柱外科工作。

查房过程

脊柱外科查房的过程通常包括以下几个步骤：

1. 患者信息获取和核对

在进行查房之前，医生需要获取患者的基本信息以及病历记录，并核对患者身份，确保每位患者都能得到正确的诊疗服务。

2. 进行身体检查

在查房过程中，医生需要对患者进行全面的身体检查，包括但不限于以下几个方面：

• 观察患者姿势，检查是否存在异常姿势或脊柱畸形；

• 检查患者的活动范围，观察是否存在活动受限等问题；

• 触诊患者的脊柱，检查是否有异常感觉或局部压痛等症状；

• 进行神经系统检查，评估患者的神经功能是否受到影响。

3. 查阅影像学资料

在进行脊柱外科查房时，医生还需要查阅患者的影像学资料，如X光片、MRI、CT等，以了解患者的脊柱结构和可能存在的病变。

4. 讨论诊疗计划

根据患者的情况和检查结果，医生们会进行讨论，制定出针对每个患者的个体化的诊疗方案，包括手术与非手术治疗、康复训练等。

常见病例

脊柱外科查房中，常见的病例包括以下几种： 1. 脊柱畸形

脊柱畸形是指脊柱在发育过程中出现的异常，常见的类型包括脊柱侧弯（脊柱侧凸）、脊柱前倾（脊椎前屈）等。脊柱外科医生在查房时会观察患者的姿势，检查是否存在异常姿势或脊柱畸形，并通过进一步的影像学检查来确认诊断。

2. 颈椎病

颈椎病是指颈椎区域发生的各种疾病和损伤，如颈椎间盘突出、颈椎骨质增生等。脊柱外科医生在查房时会检查患者的颈椎活动范围和神经功能，以评估颈椎病的严重程度，并制定相应的治疗计划。

3. 脊柱肿瘤

脊柱肿瘤是指在脊柱骨组织或软组织中出现的肿瘤病变，可分为原发性和转移性两种。在查房时，医生会观察患者的症状和体征，如疼痛、活动受限、感觉异常等，并结合影像学资料来判断肿瘤的性质和位置，以确定最佳的治疗方案。

脊柱外科问诊的模板与操作要点

脊柱外科是一门专注于脊柱相关疾病的医学领域，对于许多脊椎病患者来说，准确定位和正确诊断是治疗的关键。在脊柱外科问诊过程中，医生需要进行系统的检查和询问，以获取全面的病史和症状信息。本文将介绍一份常用的脊柱外科问诊模板，并重点探讨一些操作要点。

一、病史询问

1. 主诉

在病史询问的开始，医生应该询问患者的主诉，即患者自己认为最令其困扰和担忧的脊柱症状或问题。主诉通常包括疼痛、麻木、无力等症状，同时要了解其发病时间、加重因素以及是否伴随其他症状。

2. 疼痛特点

详细询问疼痛的性质、程度、部位、放射范围以及持续时间等。可以使用疼痛评分工具（如VAS评分）来精确评估疼痛强度，并根据疼痛特点判断是神经因素还是机械因素引起的。

3. 既往史了解患者的既往疾病史、外伤史、手术史、家族史等，这些都可能对疾病的发生和治疗有重要的影响。

4. 运动和活动史

询问患者平时的工作和生活习惯，特别关注与脊柱相关的运动和活动，如长时间的较重体力劳动、剧烈运动等，这些活动可能与脊柱问题的诱发有关。

5. 神经系统症状和体征

了解患者是否伴有神经系统症状和体征，如肢体麻木、无力、反射亢进或减退等，这对于判断脊柱病变的程度和性质十分重要。

二、体格检查

1. 脊柱姿势

观察患者的脊柱姿势，包括是否有侧弯、后弯或前屈等异常姿势。

2. 步态和平衡

观察患者的步态和平衡情况，是否有行走不稳或摇晃等现象。

3. 疼痛点

轻柔地触摸患者的脊柱，寻找疼痛点，特别是在椎体横突和棘突处。

4. 肌力测试

通过简单的肌力测试，评估患者脊柱相关肌肉的力量，以了解是否有肌力减退的情况。

5. 神经检查

对患者进行神经系统的检查，包括感觉、肌力、腱反射和轻触觉等，以评估是否有神经系统损害。

三、辅助检查

1. X光片

常规的脊柱外科辅助检查之一，通过X光片可以观察椎间盘退化、骨质增生、脊柱畸形等情况。

脊柱外科腰椎间盘突出症病例分析专题报告

【一般资料】

男45岁货车司机

【主诉】

腰腿伴右下肢放射痛一个月

【现病史】

患者主因腰痛伴右下肢放射痛一个月来诊，诉一个月前因开车久坐后出现腰腿伴右下肢放射痛，一个月来病情反复发作，今为求明确诊疗，特来我院。入院时舌质淡苔薄白脉玄细，生命体征平稳。

【既往史】

既往体健，否认心脑血管疾病，否认糖尿病，高血压病，否认肝炎结核等传染病，否认药物食物过敏史，否认疫区牧区接触史。

【查体】

体温36.5心律75呼吸20血压120/70腰椎生理曲度消失，L3-S1椎旁压痛阳性，右侧为甚，叩击痛阳性，且向右下肢放射痛至小腿外侧。直腿抬高试验左80度，右30度,生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

腰椎CT提示L4-L5椎间盘突出。

【初步诊断】

腰椎间盘突出症【鉴别诊断】

腰椎结核

【诊疗经过】

0.9生理盐水250毫升，脉络宁20毫升，静点1/日，一共三天。**10毫克入壶1/日，第二天**减至5毫克，第三天减至2.5毫克。同时配合腰椎牵引，推拿。**选择阿是穴，肾俞，腰俞，至边，环跳，足三里，丰隆，飞扬，委中，承山，昆仑，等穴位，针后拔罐。偏振光治疗仪治疗1/日。

【临床诊断】

腰椎间盘突出症

【病例分析】

患者症状典型，由于久坐造成椎间盘压力大，出现腰椎间盘突出后压迫神经根，出现了腰痛下肢痛的症状。治疗主要以活血通络，消除神经根水肿，解除神经根受压症状为主。后期患者康复主要应该减少久坐工作，加强腰背肌功能锻炼主，避风寒，勿劳累，半年定期复查。

脊柱外科出科考试

科室：___________ 姓名：_________ 得分：_________

一、A1型题（每题2.0分，共50.0分）

1、20°～45°脊柱侧凸主要的治疗方法是

A.药物治疗

B.运动治疗

C.矫正体操

D.佩戴侧凸矫形器

E.手术治疗

答案:( )

2、成人脊髓下段约平

A.第12胸椎下缘

B.第1腰椎下缘

C.第2腰椎下缘

D.第3腰椎下缘

E.第4腰椎下缘

答案:( )

3、齿突是哪一个颈椎骨特有的结构

A.第1颈椎

B.第2颈椎

C.第3颈椎

D.第4颈椎

E.第5颈椎

答案:( )

4、第1颈椎（寰椎）的组成不包括

A.椎体

B.前弓

C.后弓 D.侧块

E.横突孔

答案:( )

5、骶骨骨折时，最容易受损伤的神经是

A.S1和S2

B.S3和S4

C.L4和L5

D.L2和L3

E.股神经

答案:( )

6、导致马尾神经断裂的损伤为

A.第10胸椎骨折脱位

B.第11胸椎骨折脱位

C.第12胸椎骨折脱位

D.第1腰椎骨折脱位

E.第2腰椎骨折脱位

答案:( )

7、第10胸椎压缩性骨折合并脊髓损伤的节段是

A.胸段脊髓

B.胸腰段脊髓

C.腰段脊髓

D.腰骶段脊髓

E.骶段脊髓

答案:( )

8、对稳定型的颈椎骨折，例如轻度压缩的可采用颌枕带卧位牵引复位。复位后用头颈胸石膏固定时间为

A.3个月

B.2周

C.1个月

D.1周 E.3周

答案:( )

9、多根多处肋骨骨折导致呼吸衰竭的主要原因是

A.继发肺部感染

B.反常呼吸运动

C.肺不张

D.纵隔摆动

E.剧痛不敢呼吸

答案:( )

10、关于脊柱外伤与脊髓外伤的关系，哪项是错误的

A.脊髓损伤节段与椎体受伤平面不一致

B.胸椎较固定，所以胸椎骨折脱位多有脊髓伤

C.有的病例表现为亚脊髓损伤，但X线却无骨折脱位

D.屈曲型骨折脱位造成脊髓损伤最多见

E.椎管狭窄者，脊柱创伤更易发生脊髓损伤

2021年脊柱外科护理理论考试试题及答案

一、判断题

1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失

对(正确答案)

错

2、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。

对(正确答案)

错

3、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。()

对(正确答案)

错

4、发现患者有自杀念头时，应通知患者家属，要求24小时陪护，家属如果需要离开患者时，不用通知值班的医护人员

对

错(正确答案)

5、发生职业暴露后的临时紧急处理，如有伤口应在伤口旁尽可能挤出损伤处的血液后，用肥皂液和流动水冲洗，伤口予以75%酒精或0.5%碘消毒并包扎。()

对(正确答案)

错

6、扑救电气火灾，首先应做的是切断电源

对(正确答案)

错

7、遇到高楼发生火灾，应躲避到防烟楼梯间、避难层等地等待救援

对(正确答案) 错

8、脊柱骨折以胸腰段最为多见。

对(正确答案)

错

9、若脊柱侧弯矫形术后病员血浆引流增多且性状稀薄颜色变浅，应考虑是否有脑脊液漏的可能，并持续负压引流，报告医生

对

错(正确答案)

10、脊柱侧弯矫形患者术后即可进食高蛋白富含维生素粗纤维食物

对

错(正确答案)

二、单选题

1、人体整个脊柱有（）个椎骨连接而成

24

25

26(正确答案)

27

2、脊柱结核最严重的并发症是（）

窦道形成，混合感染

椎体的病理性骨折

脊柱的活动功能障碍

截瘫(正确答案)

3、术后护理中，麻醉未清醒患者最好采取何种体位？

俯卧

平卧

侧卧或去枕头偏一侧(正确答案)

侧卧

4、术后主要以（）饮食为主高蛋白、高维生素、低脂肪饮食(正确答案)

高热量、高蛋白饮食

普食

流质饮食

5、何种手术术前床边应备气管切开包？

颈前路(正确答案)

颈后路

腰椎手术

胸椎手术

脊柱外科大病历

患者基本信息：

姓名：张先生。

性别：男。

年龄：45岁。

入院日期：2021年3月1日。

住院号：20210301。

职业：司机。

主述：

患者因腰痛，下肢无力、活动受限10余年，并逐渐加重。加之最近出现排泄功能障碍，遂前来就诊。经过检查发现患者腰椎压迫性病变，需进行脊柱手术治疗。

既往史：

患者无高血压、糖尿病等长期慢性疾病。6个月前患有膝盖骨折，给予手术治疗。无过敏史、手术史和家庭遗传史。

入院检查：

患者体格检查：神智清醒，术语协作。腰髋部无明显压痛、跳痛。下肢肌肉萎缩，右下肢感觉障碍。直肠指检：直肠括约肌紧张，肛门口无明显异常。

检查结果： X线检查：L1-L2椎间盘退行性变，L3-L4、L4-L5椎间盘突出，L5-S1椎间盘脱出，腰椎生理曲度直发。

MRI检查：L1-L2椎间盘退行性变，L2-L3、L3-L4、L4-L5椎间盘突出，L5-S1椎间盘脱出，导致腰椎管和神经孔明显狭窄，压迫脊髓和神经根。

手术治疗：患者行腰椎椎板切除及椎间融合术，手术顺利，术后对症支持治疗。术后下肢无力、排泄功能等症状基本消失，恢复良好。

出院指导及随访：患者出院前给予了详细的术后护理和自我康复指导，建议患者术后定期进行康复训练，并按时随访复查。术后3个月进行复查，术后症状明显改善，生活能力恢复，无明显并发症。建议继续康复锻炼，并保持良好的生活和饮食习惯。