急性胃炎病历
492018-09-07
患者今日未诉不适，精神食纳可，夜休可，二便正常。查体：口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、肝、脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。现患者病情平稳，请示上级医师后同意明日办理出院。嘱其出院后避免长期伏案工作，按时服药，有不适随时来诊。
2018-09-08 出院小结
患者肖小平，女，54岁，以"咽痛、咽干、头痛1天"之主诉入院。患者1天前无明显诱因出现咽痛、咽干、头痛伴全身乏力，未作处理，现为求进一步治疗来我院，于门诊查头颅CT：颅内未见明显异常，测体温37.8℃。遂以“颈椎病”收住我科。病人发病以来，精神食纳可，夜休欠佳，二便正常。体格检查：口唇无发绀，扁桃体不大，咽部充血发红，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率98次/分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、肝、脾肋下未触及，胆囊及双肾未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。入院诊断：1.急性咽峡炎2.颈椎病（椎动脉型）。入院后查：胸片未见明显异常，心电图正常。血沉：31mm/h，超敏C反应蛋白：13.408mg/L，空腹血糖：6.60mmol/L，肾功：尿酸411.90umol/L，血常规：WBC:13.31×10~9/L、N%:89.50%、L%:9.40%、M%:0.90%,尿常规：葡萄糖1+。颈椎CT：1.颈椎骨质轻度增生；2.颈3-4、4-5、5-6椎间盘突出（中央型）。腹部彩超：脂肪肝，胆囊结石。入院后给予抗感染、雾化、退热等相关对症支持治疗。经治疗，患者已无不适，精神食纳可，夜休可，二便正常。查体：口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、肝、脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。现患者病情平稳，可予办理出院。嘱其出院后避免长期伏案工作，按时服药，门诊复查血常规。有不适随时来诊。
482018-11-09 09:00
今晨查房，患者未再出现恶心、呕吐等，食纳夜休尚可，大小便正常。查体：双肺呼吸音粗。心率80次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。脊柱、四肢无畸形，四肢无水肿。复查血常规：白细胞 2.63*109/L、中性粒细胞百分比35.7%；电解质、CRP大致正常。患者复查血常规白细胞仍低，嘱其复查；经治疗现患者无恶心、呕吐及腹泻等，可于明日出院。患者要自觉食欲差，求携带中药制剂巩固治疗。特请中医科会诊。
2018-11-09 14:00 会诊记录
患者以“恶心、呕吐伴腹泻4天”入院，经积极治疗现无恶心、呕吐及腹泻等，仍食纳差，特请中医会诊。中医科高建设医师会诊后指示：痞满：脾胃虚寒征，病机：年老之病，脾气亏之，运化无力，治法：益气健脾；方药：建中汤全理中汤减低；已执行。
2018-11-10 09:00 出院小结
患者王清泉，男性，74岁，以“恶心、呕吐伴腹泻4天”之主诉入院。患者缘于4天前饮食不当后出现恶心、呕吐，伴腹泻、腹胀、全身乏困无力，即来本院就诊，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。查体：T：36.7℃P：90次/分R：20次/分BP：120/70mmHg，双肺呼吸音粗。心率90次/分，心音低钝，心律齐。腹平软，无压痛及反跳痛。脊柱、四肢无畸
形，四肢无小水肿。入院诊断：1.急性胃炎；2.急性肠炎；3.脑梗塞；入院后查心电图：窦性心律，轻度ST-T异常，肢导低电压；腹部B超：胆囊体积增大，肝、胰、脾及双肾声像图未见明显异常；胸片：心肺膈未见明显异常；头颅CT：右侧基底节区及左侧颞叶腔梗，建议定期复查，轻度脑萎缩；尿常规：酮体1+、蛋白质+-；粪常规：潜血（+）、白细胞0-3个/HP；血常规：白细胞 2.79*109/L、中性粒细胞百分比35.7%、红细胞 3.39*1012/L；超敏C反应蛋白：hsCRP 5mg/L、CRP 28.73mg/L；电解质：钠133.9mmol/L、TCa 2.15mmol/L；肝功：总蛋白48.65g/L、白蛋白32.76g/L、球蛋白15.89；血播四项、肾功、心肌酶、血糖均大致正常。入院后给予抑酸、保护胃黏膜、改善循环及配合中药等相关对症支持治疗；经积极治疗现患者未再出现恶心、呕吐等，食纳夜休尚可，大小便正常。查体：双肺呼吸音粗。心率80次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。脊柱、四肢无畸形，四肢无水肿。出院诊断：1.急性胃炎；2.急性肠炎；3.脑梗塞；出院医嘱：低盐低脂清淡饮食，避免劳累、受凉，继续口服药物治疗，定期复查血尿粪常规等，必要时行电子胃镜检查，不适随诊。
急性胃肠炎病历模板
入院记录 主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。 现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。 即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。 个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。 体格检查 T 36.8℃ W 25 Kg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。 辅助检查 血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。 初步诊断：急性胃肠炎。
急性糜烂出血胃炎电子病历
重庆市万州区太安镇卫生院 外科入院记录 科别外科床号 41 住院号 5727 姓名：谭相菊职业：务农 性别：女工作单位：重庆市万州区太安镇古楹村 年龄：42岁住址：重庆市万州区太安镇古楹村 婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人（可靠） 出生地：重庆万州入院日期：2013.2.28 11am 民族：汉族记录日期：2013.2.28 11am 主诉：间断腹胀、腹痛1年余加重7天。 现病史：自诉近1年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛， 疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，七天前无明显诱因上述症状再发，在 外院检查电子胃镜示急性糜烂性胃炎、十二指肠霜斑样溃疡，自服药物（具体不详） 后无明显好转，遂来我院就诊, 以“急性糜烂性胃炎、十二指肠霜斑样溃疡”收住 入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，大便如常，体力明显受限,体重 变化不详。 个人史：出生并生活于原籍，否认到过疟疾、血吸虫病等出行区，无结核病接触史。 无毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病及冶游史。 家族史：否认家族中遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T：36.8℃ P：80 次/分 R：18次/分 P：130/70 mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚，对答切题，查体合作，肢 体温度正常，慢性病容。皮肤黏膜：皮肤黏膜完整，无发绀，无黄染，无肝掌,无蜘 蛛痣，无出血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可。淋巴结： 浅表淋巴结未触及肿大.头部五官：头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆， 左/右 3.0/3.0mm,对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳突 无压痛，鼻通畅，阻塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜完整， 咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中.颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动 脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见 曲张。呼吸运动正常，肋间隙正常。语颤正常，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。 叩诊：肺下界分别位于锁骨中线，腋中线，肩胛下线，第6,8,10肋间，肺下缘移动
胃炎大病历
卢爱丽 女 30岁 汉族 病区： 出生地： 住址： 入院日 期： 内科病区 河南省商丘市张集镇 河南省虞城县张集镇 2017-05-26 09:00 已婚 记录日期： 2017-05-26 15:30 农民 病史陈述者： 患者本人 第1次入院 姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚姻: 职业: 主诉：上腹部不适 2天。 现病史：2天前患者饮食不当后出现上腹部不适，伴纳差, 无返酸，无恶心，呕吐，无腹泻，无胸 闷、胸痛，无发热，无头痛，在当地诊所，口服药物治疗, 具体不详，效果欠佳，今为进一步诊 治，遂来我院就诊，门诊给予完善胃彩超示：胃壁增厚，胃蠕动差，门诊拟以“胃炎”收住我科。 自发病来，神志清，精神可，饮食欠佳，睡眠一般，大小便基本正常，体重无明显变化。 既往史：既往患“慢性胃炎”病史，具体不详。否认“高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞”病史, 无乙肝、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无输血、献血史。预防接种 个人史： 生长于原籍，未到外地长期居住史，未到过疫区，预防接种史不详，无不良特殊嗜好史。 婚育史： 适龄结婚，配偶及子女，体健。 家族史： 否认家族遗传病、传染病史。 体格检查 T:36.4 °C P:64 次 / 分 R : 16 次 / 分 BP : 110/70mmHg 精神可，神志清，头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜及全身皮肤黏膜无黄染，球结膜无水肿，双 侧瞳孔正大等等圆，对光反射灵敏，睑结膜无苍白。双侧鼻孔通气良好，无脓性及血性分泌物 随社会进行。
口唇无紫绀，伸舌居中。齿龈无出血，无溢脓。口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，扁桃体 正常。颈软对称，无颈静脉怒张，无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出，无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽，无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清，呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界相等，心率64次/分，心律整齐，心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，全腹柔软，对称，上腹部压痛，无反跳痛。无振水音。肝脏未触及，脾脏未触及，双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛，无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动正常。无水肿，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常。双侧巴 氏征（-），指鼻试验准，腱反射（++）。 辅助检查 胃彩超（2017-05-26本院）示：胃壁增厚，胃蠕动差。 大便常规（2017-05-26本院）示：软便，潜血（一）,镜检：脓球（++），红细胞（一）初步诊断： 慢性胃炎 住院医师：申倩倩科主任：杨 绪广
最新慢性胃炎急性发作病历资料
医院 住院病案 内1 科：床住院号： 姓名：性别：女病案号： 年龄：81岁婚况：丧偶 职业：居民出生地：XX 民族：汉国籍：中国 家庭住址或单位：邮编：402260 入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m 病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节： 问诊： 主诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。 现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1＋天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。 既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3＋年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1＋年。余系统回顾无重要发现。
最新急性胃肠炎-儿科病历模版
姓名性别女年龄1岁1月民族壮族病史陈述者母亲籍贯广西都安婚姻未职业无出生地广西南丹 身份证号无可靠程度基本可靠 工作单位无电话 住址广西南丹县 入院日期2013年11月23日19时50分记录日期2013年11月23日21时30分 主诉：解黄色稀水样便伴呕吐1天。 现病史：其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。 既往史：既往体健。无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血史。按时进行预防接种。 个人史：患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情况好，生后母乳喂养，适时添加辅食，食欲一般，生长发育一般。 家族史：家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他人体健。无家族遗传病史。生活环境一般，周围无传染病流行。 体格检查 T 37.7℃HR120次/分R32次/分体重10.5kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。 皮肤粘膜：皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出血点。 淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅外形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，无鼻扇。口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无肿大。 颈部：颈软，无抵抗，双侧对称。气管居中，甲状腺无肿大。 胸部： 胸廓：两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。 肺脏：双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。两肺语颤对称，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 周围血管：无奇脉或水冲脉，无枪击音，未发现周围血管征。 腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹肌无紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，腹移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及气过水音。 外生殖器、肛门、会阴：未见异常。 脊柱四肢：无畸形，脊柱生理弯曲存在，四肢关节无红肿，无杵状指（趾）， 神经系统：各生理反射尚存在，病理反射未引出。 辅助检查 暂缺。 初步诊断：急性胃肠炎 病例分型B型 医师：
糜烂性胃炎病历模板
入院记录 主诉：胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重3天。 现病史：患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减退。不伴有低热，盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。近3天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”收入我科。患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。体重无明显减轻。 即往史：既往在外院诊断糜烂性胃炎经治疗好转。否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、糖尿病”病病史。 个人史：生于原籍，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T36.2℃ P80分/次 R19次/分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛 （-），未触及明显包块，肝脾肋缘未 及，肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
急性胃肠炎病历(韦美丽)
平 果 中 山 医 院 病程记录 姓名：韦美丽 科别：内科 床号：401房1床 住院号：160816 平 果 中 山 医 院 病程记录 姓名：韦美丽 科别：内科 床号：401房1床 住院号：160816 1 2016年8月16日14时30分 首次病程记录 患者韦美丽，女性，53岁。因腹痛、腹泻1天于2016年8月16日14时30分自行入院。 一、病例特点： 1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。 2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸，小便正常。无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服 药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。 3、既往体健。未发现药物、食物过敏史。 4、体格检查：T ：37.1 0C ，P ：80次/分，R ：20次/分，BP ：130/70mmHg 。神志清楚，无脱水貌，查体合作。瞳孔等大等圆，直径约3.00mm ，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。肠鸣音稍 亢进，约7-8次/分。生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L ，N 83.9％。 便常规：WBC ：8-10/HPF ，无粘液及脓血。
二、初步诊断： 急性胃肠炎 三、诊断依据： 1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。 2、体格检查：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg。神志清楚，无脱水貌，体查合作。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。 3、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。 便常规：WBC：8-10/HPF。 四、鉴别诊断： 1、急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧 烈，以左上腹为主，伴有呕吐，发热。大多数有暴饮暴食史， 一般无腹泻症状。必要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病 情。 2、急性阑尾炎：部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表现， 但腹痛以右下腹为主，或者伴有转移性右下腹痛。该患者腹 痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛。暂 不支持急性阑尾炎，密切观察病情，必要时请外科会诊及行 相关检查明确。 3、急性细菌性痢疾：细菌性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕 吐为表现，但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现，患者无2222 2
急性胃肠炎-儿科病历模版.(精选)
主诉：解黄色稀水样便伴呕吐1天。 现病史：其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。 既往史：既往体健。无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血史。按时进行预防接种。 个人史：患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情况好，生后母乳喂养，适时添加辅食，食欲一般，生长发育一般。 家族史：家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他人体健。无家族遗传病史。生活环境一般，周围无传染病流行。 体格检查 T 37.7℃ 120次/分R32次/分体重10.5kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。
皮肤粘膜：皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出血点。 淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅外形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异 常分泌物。鼻腔通畅，无鼻扇。口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无 肿大。 颈部：颈软，无抵抗，双侧对称。气管居中，甲状腺无肿大。 胸部： 胸廓：两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。 肺脏：双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。两肺语颤 对称，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管：无奇脉或水冲脉，无枪击音，未发现周围血管征。 腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹肌无紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，腹移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及气过水音。 外生殖器、肛门、会阴：未见异常。 脊柱四肢：无畸形，脊柱生理弯曲存在，四肢关节无红肿，无杵状指（趾），神经系统：各生理反射尚存在，病理反射未引出。 辅助检查 暂缺。 初步诊断：急性胃肠炎
首次病程记录及完整病历：腹痛原因-急性胃炎-
首次病程记录及完整病历：腹痛原因-急性胃炎-
*****省人民医院 姓名：***住院号：2012741 2012年05月31日09:50 首次病程记录 ***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院，病史自述，可靠。 病例特点：1.中年女性，急性起病。 2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治不详),病情无明显缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC1 3.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪. 3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊. 4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC 5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N8 6.01﹪. 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确. 鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外. 2.心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，必要时作心电图及心肌酶学检查明确。 3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐，暂不考虑此病。拟作立位腹平片明确. 诊疗计划：1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况. 2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛. 3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执! 上级医师签名: 医师签名:*** 2012年06月01日08：00 ***主治医师查房记录 今随***主治医师查房，***主治医师查看病人后详细询问病史及仔细体查后考虑目前病史特点如下：1.中年女性，急性起病。2.患者因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院。3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查：2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.
慢性浅表性胃炎病程记录(参考提供)
病程记录 记录日期2014-02-23 11:01 首次病程记录 一、病史特点： 1、患者**,男,27岁,系“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。 2、现病史：患者3年前食用刺激性食物或受凉后出现腹痛，腹胀。庝痛部位位于剑突下，隐痛，自服胃药可缓解，无恶心呕吐，无腹泻。近3天来受凉后出现腹痛，以上腹部为主，多进食后腹痛，持续数十分钟以上，无恶心呕吐，上腹部胀痛、烧灼不适，自服胃药无明显缓解，昨日就诊县医院予胃镜示：1.轻度食管静脉曲张2.慢性浅表性胃炎。幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。为进一步诊治，今入我院拟“慢性浅表性胃炎”收住。病程中精神欠佳，偶有头晕、无头痛、无畏寒发热、无咳痰咳痰、无胸闷、心慌、饮食欠佳、睡眠尚可，无腹痛，腹泻，恶心，呕吐，二便正常，体重近期无明显变化。 3、体格检查：BP：134/74mmHg 神清，精神尚可，步入病房，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双侧呼吸运对称双侧语颤相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。生理反射存在，巴氏征阴性。 4、实验室及其他辅助检查:2014.2.22 （县医院）胃镜：1.轻度食管静脉曲张2.慢性浅表性胃药。幽门螺杆菌（+++）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。 二、初步诊断及诊断依据 慢性浅表性胃炎 诊断依据：患者因“腹痛、腹胀3年，加重3天”入院。查体：BP：134/74mmHg T：36.8℃双肺呼吸音清，两肺未及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。结合患者病史、症状及辅助检查，考虑慢性浅表性胃炎。 三、鉴别诊断 1、急性胆囊炎、胆石症：胆绞痛，多有寒战高热，Murphy征阳性，胆囊肿大，血常规白细胞及中性粒细胞异常增高情况，B超。 2、胃十二指肠溃疡急性穿孔：有胃炎及溃疡病史，腹肌呈板状，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体，根据病史及腹透检查暂不考虑。 3、急性肠梗阻：阵发性腹痛，呕吐，肛门停止排便、排气，听诊有气过水音或金属音，肠腔有气液面、闭袢影像等，目前暂排除。 4、下壁心肌梗塞：可以表现上腹疼痛，但心电图检查有动态演变，心肌酶普异常增高，根据目前情况及心电图检查暂时不考虑。 四、诊疗计划： 1.内科护理常规，二级护理，软食； 2.完善相关检查(血常规、CRP、胸片、肝肾功能、电解质、心电图、)； 3.抗感染(青霉素+氨苄西林)、抑酸（奥美拉唑）及维持水电解质平衡等支持对症治疗； 4.告知患者家属病情、可能出现的风险及预后，同意我科治疗
慢性胃炎入院记录
徐州市泉山区奎园社区卫生服务中心 入院记录 姓名：测试姓名 科别：家庭病房科 床号：02 住院号：201406005 姓名:测试222 职业: 工人 性别:男 工作单位:铁路局上海 年龄:26 婚姻:已婚 籍贯：安徽省合肥市肥东区 民族:汉 住址:徐州市泉山区镇村小区 病史陈述者：某某 人院时间: 2014-7-25 记录时间: 2014-7-26 主诉：间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴头晕，乏力。 现病史：自诉近4年多来无明显诱因常感剑下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院。七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。 既往史：有“高血压病”史20余年，长期口服非洛地平缓释片5mg qd ，血压控制可；有“慢性胆囊炎”史2个月；否认药物、食物与其他过敏史与中毒史；否认外伤、手术与输血史；否认有“肝炎，结核，伤寒，疟疾”等传染病病史；预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 月经及生育史：月经规律，1536 2595 2011.6.24，月经量中等，无明显痛
经。26岁结婚，G2P1，性生活正常，工具避孕，配偶及孩子均体健。 家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。注：病史记录经陈述者确认无误并签字：与患者关系： 体格检查 T 36.6℃ P 78次/分 R 19次/分 Bp 125/80mmHg 神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿,睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无紫绀，扁桃体无充血、肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 专科查体：外阴：（-）；阴道：通畅，宫颈：光滑，子宫：前位，肥大，质中，活动佳，无压痛。双附件：未扪及明显包块及压痛。三合诊：同上。 实验室及特殊检查 血常规：WBC8.7×109/L,GR%59.9%。血生化示：LDLC4.0mmol/L，血淀粉酶、心肌酶均阴性。乙肝两对半，凝血四项均正常。 ECG：窦性心律，大致正常心电图。胸片：主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化。 初步诊断： 主治医师： 住院医师:
慢性肠炎病历模板
患者李明，男性，43岁，汉族，已婚，农民，，主诉：间断性腹泻，腹痛22年，加重伴乏力，纳差一周。于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院22年前因饮食不慎出现腹痛，腹泻，大便一日3-5次，呈稀水样便，伴恶心，无呕吐，食欲差，进食后腹痛加重，无发烧、头痛、头晕，无咳嗽，咳痰，无心慌气短、呼吸困难，即在当地村卫生所诊治（具体用药用量不详）后，腹痛腹泻好转，大便一日一次或隔日一次，量少，但出现腹部胀满不适，时轻时重，进食后明显加重，肛门排气或嗳气后减轻，伴食欲不佳，进食量少，疲乏无力，一直清淡饮食，口服中药等对症治疗，症状时轻时重，于本次入院前1周前因吃牛肉后以上症状加重，在当地卫生院诊治（具体诊断及用药用量不祥），疗效不佳，今来我院就诊，准备进一步检查治疗，门诊既以“慢性肠炎”收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神差，饮食差，睡眠欠佳，小便正常，体重明显减轻。 2.查体：T ℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，表情淡漠，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌
物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无明显发绀，咽无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器发育正常，无肛裂及外痔。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，甲床略苍白，无发绀，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴宾斯基征阴性，戈登征阴性。3.专科情况：T ℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg，全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。 4.辅助检查：1.血常规示：白细胞*10*9/L，淋巴细胞比率%，中性细胞
急性胃肠炎病历(韦美丽)
2０16年８月１６日1４时3０分首次病程记录患者韦美丽,女性，５3岁。因腹痛、腹泻1天于2０16年8月16日14时３０分自行入院。 一、病例特点： 1、患者中年女性,以腹痛、腹泻为主要症状,伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。 2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心,呕吐６－8次,为胃内容物及水样物,无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸,小便正常。无抽搐，无意识不清,无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。 ３、既往体健。未发现药物、食物过敏史。 4、体格检查:T：37．10C，P：８0次/分，R:20次/分，BＰ：１30/７０mmHg。神志清楚，无脱水貌,查体合作。瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分,律齐，无杂音。腹软,脐周部正中压痛,无反跳痛,麦氏点无压痛。肠鸣音稍亢进，约7-８次／分。生理反射存在，病理反射未引出。 ５、辅助检查：血常规:ＷBＣ1７.8×1０9/L,N 83.9％。 便常规:ＷBＣ：8-10/HPF,无粘液及脓血。二、初步诊断： 急性胃肠炎
三、诊断依据: 1、患者中年女性,以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。 2、体格检查:Ｔ:３7.1０C,ＢP:130／7０ｍmＨg。神志清楚，无脱水貌，体查合作。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进,约7－８次／分。 3、辅助检查：血常规:WBＣ17.８×1０9/L，Ｎ8３.９%。 便常规：WBC：8-10／HPF。 四、鉴别诊断: 1、急性胰腺炎:两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧 烈，以左上腹为主,伴有呕吐，发热。大多数有暴饮暴食史， 一般无腹泻症状。必要时查血、尿淀粉酶及腹部ＣT明确病 情。 2、急性阑尾炎:部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表现, 但腹痛以右下腹为主,或者伴有转移性右下腹痛。该患者腹 痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛。暂 不支持急性阑尾炎，密切观察病情，必要时请外科会诊及行 相关检查明确。 3、急性细菌性痢疾：细菌性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕 吐为表现,但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现，患者无 上述表现，便常规中未见红细胞及脓细胞等改变，建议行便 培养以进一步明确。
慢性胃炎-病例
姓名：[xxx] 职业：无 性别：[女] 工作单位：无 年龄：[73岁] 住址：Xxx 婚姻：[丧偶] 供史者(患者关系)：本人 出生地址：云南省个旧市入院日期：2012年01月17日10:30 民族：汉族记录日期：2012年01月17日20:00 主诉:间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕。 现病史:自诉近4年多来无明显诱因常感剑突下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院。七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。 既往史：有“高血压病”史20余年，长期口服非洛地平缓释片5mg qd，血压控制可；有“慢性胆囊炎”史2个月；否认药物、食物与其他过敏史与中毒史；否认外伤、手术与输血史；否认有“肝炎，结核，伤寒，疟疾”等传染病病史；预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：见现病史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍，无血尿、浮肿史。 造血系统：无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统：无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：出生于原籍，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家庭和睦，妻子与孩子身体均健。 家族史：丈夫已逝3年，否认家族性与遗传性疾病病史。 体格检查 体温:36.5℃,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压:140/80mmHg； 一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚，
急性胃肠炎病历模板
主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。 现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。 即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。 个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。 家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。 体格检查 T ℃ W 25 Kg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。 辅助检查
胃病病案
主诉：胃脘不适十余天。 病史：有慢性胃病、肝炎史。十余天前，因饮酒致胃脘痞闷，不适纳差，多食胀甚，大便可，口时苦，舌质红，苔黄腻，脉细缓。 方药： 黄连6g 厚朴10g 山栀10g 石菖蒲8g 姜半夏10 芦根30 蒲公英20g 茵陈15g 茯苓15g 延胡索12g 鸡内金15g 郁金10g 海螵蛸15g 莱菔子12g 7剂 2、余某某，女，38岁。2006年2月11日初诊。 主诉：胃脘胀闷，咽喉梗塞四个月。 病史：4月以来胃脘胀痛，嗳气，咽喉梗塞不利，肠鸣，胃脘灼热，嘈杂反酸，恶心，口干，稍有口苦，大便干结，2-3天一行，有慢性咽炎史。 查体：咽红，颈淋巴结肿大，舌尖稍红，苔薄，脉弦数，按之无力。 胃镜：慢性浅表性胃炎 中医诊断：气滞热郁胃腑 西医诊断：慢性胃炎 方药： 姜半夏10g 黄连4g 黄芩10g 厚朴10g 旋复花15g 竹茹10g 党参12g 白术10g 白芍15g 紫苏12g 大黄3g 蒲公英15g 海螵蛸15g 瓦楞子15g 枳壳15g 莱菔子12g 7剂 6.22复诊： 药后诸症见缓，但诸症仍作，时肌肉跳动，舌脉如前，守方加当归10g、葛根15g，去竹茹改大黄2g、党参改15g、紫苏改15g。 3、尧某某，男，28岁，2006年1月27日初诊。 主诉：上腹部疼痛一周。 病史：有慢性肝炎史。目前肝功能正常。二对半：+--++。一周来胃镜，时疼痛，无规律，多在半夜时作，大便干结，痔疮出血，舌质淡红，苔黄脉沉细。 方药： 柴胡8g 白芍15g 枳壳15g 太子参15g 白术15g 茯苓20g 蒲公英15g 川楝子10g 延胡索12g 鸡内金8g 虎杖15g 生地15g 何首乌15g 玄参15g 莱菔子10g 海螵蛸15g 夜交藤30g 7剂
急性胃肠炎 儿科病历模版(修订版)
广西壮族自治区南丹县人民医院 住院病历首页 儿科病房床第（1）次入院住院号：13 姓名性别女年龄1岁1月民族壮族病史陈述者母亲籍贯广西都安婚姻未职业无出生地广西南丹 身份证号无可靠程度基本可靠 工作单位无电话 住址广西南丹县 入院日期2013年11月23日19时50分记录日期2013年11月23日21时30分 主诉：解黄色稀水样便伴呕吐1天。 现病史：其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。 既往史：既往体健。无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血史。按时进行预防接种。 个人史：患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情况好，生后母乳喂养，适时添加辅食，食欲一般，生长发育一般。 家族史：家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他人体健。无家族遗传病史。生活环境一般，周围无传染病流行。 体格检查 T 37.7℃HR120次/分R32次/分体重10.5kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。 皮肤粘膜：皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出血点。 淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅外形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，无鼻扇。口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无肿大。 颈部：颈软，无抵抗，双侧对称。气管居中，甲状腺无肿大。 胸部： 胸廓：两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。 肺脏：双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。两肺语颤对称，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 周围血管：无奇脉或水冲脉，无枪击音，未发现周围血管征。 腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹肌无紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，腹移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及气过水音。 外生殖器、肛门、会阴：未见异常。 脊柱四肢：无畸形，脊柱生理弯曲存在，四肢关节无红肿，无杵状指（趾）， 神经系统：各生理反射尚存在，病理反射未引出。 辅助检查 暂缺。 初步诊断：急性胃肠炎 病例分型B型 医师： 2013年11月23日
胃炎住院病历 Microsoft Word 文档
姓名：陈静病区：内科病区 性别：女出生地：贵州省毕节地区赫章县 年龄：43岁住址：赫章县古基乡着多村田边组 民族：汉族入院日期：2012-09-11 08:20 婚姻: 已婚记录日期：2012-09-11 12:37 职业：农民病史陈述者：患者本人 主诉：上腹部疼痛伴反酸恶心2天 现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，与进食无明显关系。无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。 既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。 个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。疾病。 月经婚育史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。20岁结婚2男1女，身体健康。 家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。 体格检查 T：36.5 ℃ P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 mmHg 一般情况：发育正常 ,营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。 头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。 颈部：颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。 胸部：胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、变窄。两侧语音震颤正常相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 76 次／分, 心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。 腹部：腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-)麦氏征（-）,肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。 肛门和外生殖器：外生殖器正常，肛门无异常。 脊柱和四肢：脊柱生理弯曲度正常，无畸形，无侧弯活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。 神经系统：神经系统巴彬斯基征阴性，奥苯海姆氏征阴性，克尼格氏征阴性，余无特殊。 专科情况：陈静，女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”入院。PE: T：36.5 ℃ P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 mmHg。腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-)麦氏征（-）,肝