安全事故案例选编2015
2015典型事故案例汇编
2015典型事故案例汇编典型事故案例汇编安全监督管理局2015年8月21日目录一、2015年以来行车一般C类及以上事故情况。
（一）运输系统（二）机务系统（三）供电系统（四）车辆系统（五）工务系统（六）电务系统（七）工程建设系统二、2015年以来职工伤亡事故情况三、近5年来8-12月份全路严重事故情况四、2015年以来全国重特大事故情况2015年以来行车一般C类及以上事故车务系统2015年1月至8月15日，共发生一般C类事故7件。
具体如下：一、武汉局（C类2件：1件C8，1件C9）（一）“1.9”京九线周铁岗站未准备好进路发车一般C8事故。
1.事故概况2015年1月19日，武汉局京九线X218次货运列车（HX D1B 型0550号，南昌局向塘机务段值乘）运行至周铁岗站Ⅱ道通过时，因下行线封锁施工，1号道岔更换基本轨，上行线采用无联锁方式发车，车站值班员在未准备好发车进路的情况下，盲目填写绿色许可证，并联控司机Ⅱ道通过，挤坏进路上的11号道岔，构成铁路交通一般C8事故。
2.事故原因（1）车站值班员办理X218次列车发车时，未确认进路上11号道岔开通位置，盲目填写绿色许可证并发出列车，导致通过列车挤坏11号道岔。
（2）武汉局麻城车务段盯控把关干部未落实车务段施工安全措施，没有盯住进路、凭证等关键环节，且违章指挥，错误指示车站值班员执行施工特定行车办法。
（3）南昌局向塘机务段司机违反普速《技规》规定，在未收到绿色许可证的情况下，按照车站使用列车无线调度通信设备通知的绿色许可证号码和助理值班员显示的手信号通过车站。
3.事故责任武汉铁路局麻城车务段主要责任，南昌铁路局向塘机务段次要责任。
4.事故教训（1）干部职工违章指挥。
按照施工计划和施工安全措施，周铁岗站下行线封锁施工，上行线发车应向司机交付绿色许可证，但麻城车务段安技科盯岗干部违章指挥，错误指示车站值班员采用施工特定行车办法组织行车，车站值班员也错误执行。
化工安全事故分享案例
化工安全事故分享案例一、案例一：天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故（一）事故经过2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市滨海新区天津港的瑞海公司危险品仓库首先起火，23时34分06秒发生第一次爆炸，近30秒后发生第二次更剧烈的爆炸。
爆炸能量相当于24吨TNT炸药，现场火光冲天，蘑菇云升起，造成重大人员伤亡和财产损失。
（二）事故原因1. 直接原因瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。
2. 间接原因企业主体责任不落实瑞海公司严重违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划，非法建设危险货物堆场。
企业安全管理极其混乱，未履行安全生产主体责任，安全管理制度不健全，安全培训教育不到位，违规存放危险货物等。
有关部门监管缺失天津市交通运输委员会、天津港（集团）有限公司等部门和单位对瑞海公司存在的安全隐患和违法违规行为未依法查处并督促整改。
海关、检验检疫等部门在口岸监管方面存在漏洞，对瑞海公司危险货物的监管不到位。
（三）事故教训1. 企业必须严格遵守法律法规，依法依规进行项目建设和生产经营活动，不得违法违规建设危险货物储存场所。
2. 要建立健全安全管理制度，加强安全培训教育，提高员工的安全意识和操作技能。
3. 监管部门要加强对危险化学品企业的监管力度，形成监管合力，堵塞监管漏洞，不能存在侥幸心理。
二、案例二：江苏响水“3·21”天嘉宜化工有限公司特别重大爆炸事故（一）事故经过2019年3月21日14时48分许，位于江苏省盐城市响水县陈家港镇的江苏天嘉宜化工有限公司化学储罐发生爆炸事故，并波及周边16家企业。
事故现场浓烟滚滚，爆炸冲击力巨大，造成大量人员伤亡和周边环境严重污染。
2015年安全生产事故汇总
3
江西宜春市高安市境内，发生道路交通事故，造成3人死亡。
2015-12-08
4
黑龙江哈尔滨市延寿县聚龙源洗浴，发生消防火灾事故，造成4人死亡。
2015-12-08
3
贵州安顺地区关岭县境内，发生道路交通事故，造成3人死亡。
2015-12-07
5
广东珠海市担杆头东北方约10海里处，发生渔业事故，造成5人死亡。
2015-10-29
5
广东茂名市化州市境内，发生道路交通事故，造成5人死亡。
2015-10-27
3
福建厦门市翔安区境内，发生道路交通事故，造成3人死亡。
2015-10-27
5
四川攀枝花市东区银江镇，鼎星钛业有限公司工业弃渣场，发生坍塌事故，造成5人死亡。
2015-10-27
3
广东佛山市三水市境内，发生道路交通事故，造成3人死亡。
2015-12-17
3
黑龙江七台河市新兴区龙煤集团七台河矿业公司新兴煤矿，发生中毒与窒息事故，造成3人死亡。
2015-12-16
5
山东威海市文登市一艘渔船，发生渔业事故，造成5人死亡。
2015-12-16
5
辽宁葫芦岛市连山区煜梽新型建材有限公司，发生坍塌事故，造成5人死亡。
2015-12-16
7
福建龙岩市新罗区阿古制造餐厅发生爆炸，造成7人死亡。
2015-11-12
3
广西百色市西林县境内，发生道路交通事故，造成3人死亡责任公司冲谷六号井，发生透水事故，造成3人死亡。
2015-11-11
3
辽宁丹东市一艘渔船，发生渔业事故，造成3人死亡。
2015-11-10
4
2015年事故案例讲解
事故案例汇编赛尔能源公司二〇一六年二月十八日序言为认真贯彻落实徐矿司党办…2016‟3号关于开展事故反思大讨论活动的通知要求，深刻吸取事故教训，消除事故隐患，促进安全生产，从现在起至3月底深入开展事故反思大讨论活动，现将集团公司2016年1月-2日重伤、死亡事故进行整理汇编，警示职工关爱生命、遵章作业，坚决刹住事故车。
以便基层各单位进行事故案例教育，供广大职工学习。
案例1：关于百贯沟公司“1〃11”钢丝绳伤人事故案例2：三河尖矿“1〃19”车辆伤人事故案例3：张双楼煤矿“1〃21”运输事故案例4：关于新安煤业“1〃28”移变歪倒伤人事故案例5：关于郭家河煤业1306面掉水事故调查及处理的决定案例6：关于百贯沟公司“1〃14”全矿停电事故处理的决定案例一：百贯沟公司“1〃11”钢丝绳伤人事故2016年1月11日夜班，百贯沟公司在1503工作面回撤支架时，发生一起钢丝绳弹人事故，造成一名职工重伤。
一、事故经过2016年1月11日夜班，综采工区在1503工作面回撤支架，1时17分左右拉44号支架时，支架在拉出约1.5米左右时停止，此时班长唐绪雷安排支护工蔡争取到掩护支架下拿侧护板销子，当蔡某进入绳道时，挂在靠煤帮掩护支架底座上用17t马镫连接的定向滑轮挂钩受力后劈开，定向滑轮上的钢丝绳弹出，弹在蔡某小腿上，造成其右胫腓股粉碎性骨折、左胫腓骨下段骨折、左肩关节脱位。
二、原因分析1.伤者蔡某在钢丝绳牵引受力时进入绳道，定向滑轮劈开，钢丝绳弹出伤人，是造成事故的直接原因。
2．班长唐某在拉架时未严格落实措施中“严禁人员进入绳道内”之规定，违章安排蔡某进入绳道拿侧护板销子，是造成事故的主要原因。
3．现场安全管理不到位，领导干部把关不严，职工互监互保、安全联保现场未得到落实，是造成事故的重要原因。
4．集团公司文件贯彻落实不到位，机电运输专项整治活动开展不细、不实，是造成事故又一个原因。
三、处理决定该起事故发生在集团公司年度工作会议刚刚召开不久、机运专项整治活动期间，充分暴露了该公司对集团公司会议精神贯彻不力，工作落实不到位，现场安全监督管理不到位，职工违章指挥、违章作业等问题。
2015.10月份不安全事件
1、氢站#2干燥器消缺过程着火事件（2015.9.20）一、事件经过：2015年9月20日8时，氢站值班员魏彦玲检查设备时发现#2干燥器采样管堵塞，向当班班长焦微汇报。
9时30分，焦微到现场要求值班人员关闭#2干燥器进、出口门，打开对空排气门后，联系化检一班潘永刚。
9时40分潘永刚到达现场，和值班员魏彦玲共同检查确认#2干燥器进出口管氢气压力表指示为零，便进行消缺工作。
拆下干燥器减压阀、采样管道、采样一次门并进行了清理，在疏通采样一次门前管道时发现管路堵塞严重，于时告知魏彦玲回班组拿专用工具。
潘永刚走后值班员魏彦玲在现场找了一个扫帚枝捅了捅采样管，由于枝条太软当时没有捅通，大约过了10秒钟，突然“砰”的一声火苗从采样管冒出，此时潘永刚正巧回到采样间，随即拿起灭火器把火扑灭，但间隔时间不长又冒出火苗，往复三次，一次比一次小，过程大约持续4分钟。
二、原因分析：次日13时30分，生产技术部、安全监察部、发电部化学专业人员共同到氢站，采取安全措施后在#2氢干燥器系统进行了试验：停止#2电解制氢装置，关闭干燥器进口阀#1阀、排空阀，稍开#3阀，用氢气储罐入口母管（氢压1.7MPa）对干燥器顶压至压力0.5MPa，然后关闭#3阀，打开排空阀，等干燥器压力降至0MPa后打开采样阀，发现管道（着火处）有氢气漏出；关闭采样阀，5分钟后，再次打开采样阀，又有氢气漏出。
判断：①、干燥器阀门存在微漏现象，造成系统存有氢气；②、系统机械式压力表灵敏度差，在压力较低的情况下不能显示正确显示系统压力。
1、发电部值班员没有严格执行《电业安全工作规程》（热力和机械部分）有关“储氢设备（包括管道系统）和发电机氢冷系统进行检修前，必须将检修部分与相连部分隔断，加装严密堵板，并将氢气按规程规定置换为空气”的规定，只对干燥器采取了隔离排空降压措施，没有置换出其内部残存的氢气，致使消缺过程中氢气喷出，引发火情，是本次事件的主要原因。
2、干燥器内部吸附材料分子筛破碎，其粉末（主要成分硅铝酸盐，易燃）堵塞在采样母管变径位置。
年底安全：2015年中国十大安全消防事件
年底安全：2015年中国十大安全消防事件一、2015年1月1日上海外滩踩踏事件2014年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。
（虽然发生在2014年，但是本公众号定性为2015年第一件值得回忆的安全事件，本年度最大的踩踏事件发生在2015年9月的沙特朝觐的踩踏事件，死亡人数超过1400人。
）事故视频以及调查报告见附件。
二、2015年1月2日哈尔滨仓库大火事件2015年1月2日13时14分，位于黑龙江省哈尔滨市道外区太古头道街的北方南勋陶瓷大市场的三层仓库起火，过火面积1.1万平方米。
发生火灾的仓库位于一栋总层高11层的居民楼，其中1—3层为仓库，4—11层为居民楼。
火灾扑救过程中，起火建筑多次坍塌，坍塌面积3000平方米，造成5名消防员遇难、14人受伤。
事故视频以及调查报告见附件。
三、2015年4月6日福建漳州PX爆炸案2015年4月6日18时55分左右在福建漳州古雷腾龙芳烃PX项目发生了一场安全生产责任爆炸事故。
据现场120急救人员表示，有2人重伤被送往漳浦县医院救治，12人伤势较轻，也已送医救治。
而根据漳州消防发布的消息，前方无发现人员死亡，个别人员被爆炸玻璃碎片划伤。
救援工作共出动福建省消防总队及九地市的支队、广东省消防、江西省消防车辆322台，消防官兵1417名。
现场有公安干警350名、边防官兵105名现场执勤，防化部队、海防官兵、民兵预备役共300多名现场待命。
2015年4月22日安监总局新闻发言人黄毅在国务院新闻办公室举行的新闻发布会上说，漳州古雷PX事故是由于二甲苯装置在运行过程当中输料管焊口由于焊接不实而导致断裂，泄露出来的物料被吸入到炉膛，因高温导致燃爆。
设施安装过程中就存在重大隐患。
事故视频以及调查报告见附件。
四、2015年5月25日河南康乐园老人公寓火灾2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。
2015.12月份不安全事件
1、2机2A送风机掉闸事件（2015.12.4）一、事件经过2015年12月4日14时，接发电部专工高立涛通知，将没有试验过的油站加热器试验一下。
一值一单元副值长付素明安排值班员王景凉利用巡回检查的时间试验锅炉油站加热器。
14时57分，巡检值班员王景凉到2A送风机润滑油站将2A送风机电机油站油箱加热器方式把手由自动切到了手动，此时2A送风机电机油站失电，B油泵掉闸，A油泵联启不成功，低油压保护动作，2A送风机掉闸，紧急降半侧负荷处理。
15时05分，电气值班员检查2A送风机电机油站电源有一相保险熔断，更换保险，同时将油站加热器电源开关拉开，恢复油站送电，开启油泵运行正常。
二、原因分析1、#2机2A送风机油站加热器电源接线绝缘低是本次事件发生的主要原因。
三、暴露问题1、油站加热器试验及试验记录不规范。
四、防范措施1、吸、送、一次风机油站加热器电源在冬季投运前，必须测绝缘良好后投运试验正常。
炉专业应制定相应试验投运记录，每年12月份前完成。
2、建议电检将加热器电源与主油泵电源分开。
2、#5炉5B侧吸、送风机半侧停运后A侧脱硝跳闸（2015.12.13）一、事件经过2015年12月12日19时40分，#5炉5B吸风机润滑油站#1润滑油泵掉闸，备用泵联启正常。
炉检、电检检查后判断油泵掉闸为过流引起，炉检要求停吸风机处理。
13日2时30分，运行四值三单元降#5机负荷至300MW，停运5B侧吸送风机，炉检开始工作。
3时43分，5A侧脱硝入口烟温逐渐下降至有两点低于295℃，延时20分钟后，4时03分脱硝入口温度低保护动作，5A侧脱硝系统切除。
至5时12分5B侧吸、送风机开启前，脱硝总出口一直超标。
2015年12月24日10时36分，#5炉5B送风机因动叶液压缸故障，半侧停运，炉检消缺。
5B侧吸、送风机停运后，5A侧脱硝入口烟温逐渐下降，14时45分，入口烟温下降至295℃，因保护退出，脱硝系统未跳闸。
二、原因分析1、5B半侧吸、送风机停运后，机组负荷低，A侧脱硝入口烟温持续下降。
2015重大安全生产事故案例安全生产
2015重大安全生产事故案例1、二零一五年重大安全生产事故1、天津古塘大爆炸；2、陕西山阳山体滑坡重大事故；3、长江客轮沉没；4、福建PX项目再次发生爆炸；5、成都在建隧道瓦斯爆炸事故；6、广东义乌小商品城失火事件；新闻来源：博安网-安全生产云服务2、2015年7月份至今,国内发生了几次大的安全生产事故,有哪些?3、近年国内发生的重大生产安全事故有哪些近年国内发生的重大生产安全事故有哪些1、天津港爆炸。
2、昆山中荣金属制品有限公司粉尘爆炸。
3、吉林宝源丰公司特大火灾。
4、近年国内发生的重大生产安全事故有哪些?山西代表彭建勋：“安全生产百目前迫切需要解决的是责任度制不落实，工作不到位问题。
”“有一次我半夜问12点抽查了一个调度室，发现仪答器上显示的瓦斯含量的数字很清楚，但员工趴在桌上睡着了。
”“再先进内的设备如果岗位责任容制没落到实处，等于是摆设。
”5、车间安全生产事故案例一、1、某重型机器厂二金工车间起重工陈某负责为各种加工机床上料。
2005年6月3日10时，陈某指挥吊车准备吊运半成品的机车大轴为一台机床上料。
2、陈某采用铜丝绳单根穿扣捆绑法吊大轴，将铜丝绳熟练地套上后，未仔细将绳扣对准轴中心便指挥起吊。
大轴吊起后陈某为使吊件平衡用手压住轻的一头并跟车行进。
3、当快到要上料的机床时，陈某喊车工李某，因机声嘈杂，李某并未听见。
这时吊轴经过机床尾，机床尾后侧的工具台案挡道。
陈某未及时绕过，扶轴头的手脱离，偏重的大轴突然砸向机床面。
正在给机床导轨注油的李某躲闪不及，左手被砸在床面，造成手背手指多处粉碎性骨折。
事故原因单根绳吊大轴，即使拴位在中心，吊运行进中也会因摇摆而一头偏低，但吊位高便不碍事。
陈某每天多次吊轴，拴绳经常不在中心，便不以为然，麻痹大意。
有时因运料位置较近，便吊住不高，直接用手扶吊件随行。
这次送料本来拴位偏离很多，扶吊件行进中未考虑到这台案阻路，快到位时与车工配合不当，又未及时指挥吊车，造成突然脱手，吊件失重，轴头砸伤人及砸坏设备的事故。
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14 时 23 分，在动火分析结论尚
口发生爆炸。
二、事故分析
1. 爆炸位置
爆炸发生在井口附近的油管与套管之间的环空：事故现场迹
象显示，井口大四通发生粉碎性破坏，重达 49.3 公斤的套管头
（底法兰及套管短接）被抛出99.4米远，爆炸后油管上行约6米， 油管顶部约 1.2 米段产生严重挤压变形，但采油井井口周围 1 米外
的其它设备完好。经分析，爆炸冲击波沿井筒向上发散，因此确
2010-2-12 2005-3-29
2005-10-12 2006-2-20
中毒类
2006-2-4
2006-3-25
井喷类
2006-12-26
辽河油田分公司
“12.3”滩海陆岸采油井爆炸事
故
时间： 2009年12月3日 地点：辽河油田分公司海南2号站海南23-21井
2009 年 12 月 3 日，浅海石油开发公司海南作业 区海南2号站发生一起采油井井口爆炸事故，造成3
直接参与施工的人员全部撤离警戒区外后，施工单位开始带压换阀
作业。 16：22分，当施工单位现场操作人员拆卸完与大四通连接法兰 的螺帽时，突然发生套管堵塞器和 2 号阀门冲出，造成施工单位两 名人员当场死亡，三人受伤。
一、事故经过
川中油气矿现场人员立即汇报至潼南作业区和川中油气矿，并
立即启动应急预案。同时，为控制事故危害，立即安排相关人员抢
团公司安全环保部多次对安全生产工作作出总体部署和
要求。蒋总、廖总在多次会议上反复强调：必须始终不 渝地遵循安全环保是硬指标、是第一要求，一定要保持 清醒头脑、克服麻痹思想。
泸州川油钻采工具有限公司
磨208井井口隐患作业事故
时间： 2010年2月8日 地点：西南油气田川中油气矿磨208井
一、事故经过
定爆炸发生在井口附近的油管与套管之间的环空。
二、事故分析
2. 爆炸物
根据辽河公（刑）勘（2009）115号结论（见附件2），排
除人为破坏和使用火药爆炸物的可能。从爆炸痕迹判断该爆炸
属于井内可燃气体爆炸。根据施工过程和现场生产情况分析， 在密闭井筒空间能发生爆炸的只能是天然气与空气的混合气体。
二、事故分析
“安全生产月活动”
事故案例汇编
集输大队筹备组
二〇一五年六月
2009-12-3 2009-12-7
爆炸类 2005-6-3
2006-1-20
2010-2-8
辽河油田分公司“12.3”滩海陆岸采油井爆炸事 故 吉林燃料乙醇有限责任公司“12.07”闪爆事 故 泸州川油钻采工具有限公司磨208井井口隐患作业事故 塔里木油田克拉2气田中央处理厂“6.3”爆炸事 故 西南油气田分公司输气管理处仁寿富加输气站 “1.20”天然气管道爆炸着火事故 玉门油田公司“2.12”硫化氢中毒事 故 长庆盛源石油工程技术有限公司“3· 30”一氧化碳中毒事 故 大港油田集团公司“10.12”硫化氢中毒事 故 大庆石油管理局化工集团甲醇分公司“2.20” 氮气窒息 事故 辽河油田黄26-34井井喷着火事故 西南油气田罗2井“3.25”井喷事 故 塔里木油田塔中823井井喷事故
处存在泄漏现象，立即上报了川中油气矿。
由于该处泄漏位于井口装置无控部位，且井口压力高，存在较
大的安全隐患，川中油气矿为了尽快处置地震造成的隐患，确保春
节期间安全，立即安排与泸州川油钻采工具有限公司签订施工作业 合同和HSE合同，并进行井口带压换阀作业。
一、事故经过
2月4日，川中潼南作业区和施工单位泸州川油钻采工具有限公
（二）间接原因
4. 现场施工人员安全意识薄弱、思想麻痹。
在本队气举作业完成后，作业人员没有及时离开现场，致使伤亡人 数增多。
四、事故教训
1. 必须进一步落实安全生产责任制，加大对安全生
产投入，积极引进新技术，从技术和装备上保障本质安 全。 2. 加强设计管理，提高设计水平。进一步明确设计、 审核、审批程序，完善设计内容，开展标准适应性评价， 提高设计针对性和适应性。
未下达前，保全工就开始在室外导 淋管线处使用电焊进行补焊作业。 14时30分发生闪爆。
三、原因分析
1、直接原因：
11 号工业污水管线产生的易燃易爆气体通过导淋管线，在冷凝 水罐的抽负作用下，窜入罐内，与空气混合形成爆炸性混合气体， 在动火补焊作业时发生闪爆。
2、间接原因：
一是承包商在动火分析结论尚未下达前，就开始动火、违章作 业，导致闪爆。
二、事故经过
12月3日 ——12 ：00开始气举降液面作业，用压风机2 台，从套管反打 压，压力由0MPa逐步升至13MPa， ——18：30气举结束，共返出液量23方； ——18 ： 50 欢喜岭工程技术处作业队队长张某按规定通知海 南作业区调度气举完毕，请求确认是否进行下道施工工序； ——19：00海南作业区调度安排测试班两人进行液面测试； ——19 ： 50 使用回声仪测量液面，在击发空爆弹的瞬间，井
死亡1人、轻伤4人，吉林燃料乙醇有限责任公司死亡1人，直
接经济损失7.9万元。事故过程中未发生环境污染等次生事故， 生产未受到影响。
一、工艺概况
事故发生部位为公司乙醇厂饲料单元蒸发工序蒸发冷凝水罐， 位号为106T0032，其工艺流程是：离心清液经四效蒸发产生的二次废 热蒸汽由换热器冷凝后得到蒸发冷凝水，经泵送入该罐。该罐中的凝 水经106P0015泵，一部分去脱胚制浆单元作胚芽洗涤用，其余去污水 处理厂。
06A蒸发装置工艺流程图
发生事故罐体
一、工艺概况
06A蒸发冷凝水罐示意图
放空（DN150）
自P7泵 清液DN100
自P8泵 蒸发冷凝水DN100 去P15泵 蒸发冷凝水DN250
人孔
11号污水管线
动焊点
该罐导淋管通过阀门与11号污水管线直接连通
二、事故经过
2009年12 月5 日早8时白班接班后，乙醇厂饲料单元现场人员王某发
人死亡、1人重伤、4人轻伤。
一、事故背景
海南23-21井是属于辽河油田海南2号站的一口滩海定向采油井，用于 开 发 东 营 组 地 层 的 油 气 藏。 完 井 时 间： 1998 年 5 月 12 日 ， 完钻 井 深 ： 2522.37米。 该井于 2000 年 3 月在 602 米井深位 置的生产套管上实施了套管补贴，此
3. 爆炸气体来源
空气来源：空气气举降液面时由空压机压入井筒的空气。
天然气来源：套管外游离天然气从套管补贴段进入井筒。 2000年3月在600-615米井段的未封固套管曾进行套管补贴作业。补
贴处承受的气密封性能指标为0.5-0.6MPa。在停止气举并释放掉井口压力
后，井筒液面低于套管补贴位置，管外与管内的压差约6MPa，远远大于所 承受的气密封性能指标。
装2号阀门，16：56一次性获得成功，使井口处于受控状态。
二、事故原因
根据事故现场初步勘查分析判断，由于套管堵塞器失效， 导致套管堵塞器及2号阀门冲出，造成事故发生。
玉门油田公司
“2.12”硫化氢中毒事故
时间：2010年2月12日 地点：玉门油田公司炼油化工总厂
吉林燃料乙醇有限责任公司
“12.07”闪爆事故
时间： 2009年12月7日 地点：吉林燃料乙醇有限责任公司
引
言
2009年12月7日，吉林燃料乙醇有限责任公司发生一起承
包商检修作业闪爆事故，造成2人死亡、4人轻伤。
其中，承包商江苏三兴建工集团公司吉林市北大湖分公 司（该公司负责吉林燃料乙醇有限责任公司的部分保全业务）
依据爆炸专家的判断：该井能产生如此严重破坏程度， 其天然气和空气的混合气体应不少于500～600米管柱长。
二、事故分析
4. 点火源
点火源是回声仪小声弹击发产生的火花。
三、事故原因
（一）直接原因
套管外游离天然气进入套管内与气举时的空气混合，达到爆
炸极限，在空爆弹击发时发生爆炸。
三、事故原因
（二）间接原因
管、以罚代管”的问题，对于承包商的作业监管不到位，
致使承包商的检维修作业有时游离于企业安全管理之外。
四、事故教训
第二，在安全生产中，存在着抓重点、抓关键，忽视
一般风险和危险源的严重倾向。该公司是危险化学品生产 单位，但是在安全生产中，并没有把燃料乙醇生产和炼油
化工生产同等对待，没有从生产工艺整体流程和运行机理
二是对承包商的安全监督管理，特别是临时检维修作业程序控
制上不到位、不严格，存在着监管漏洞。
四、事故教训
第一，对承包商的管理重视程度不够、监管不严，存 在着严重的监管漏洞。集团公司安全环保部多次强调，必 须要加强对承包商的监管。而从这起事故来看，没有按照 安全环保部要求把承包商真正纳入企业管理之中，没有做 到统一标准、统一管理，对承包商管理仍然存在“以包代
试油结束。测试产气1.08万方/天，产水4.3方/天。11月7日交川中 油气矿潼南作业区管理，因该井产量低且产水，同时远离嘉二气藏 主产区不具备投产条件，作为观察井使用。该井H2S含量0.35mg/m3， 关井最高压力53MPa。
一、事故经过
பைடு நூலகம்2010 年 1 月 31 日，磨溪 5.0 级地震发生后， 2 月 1 日潼南作业区在 排查地震影响时，发现位于震中附近的208井二号阀门与大四通连接
能性，没有考虑到组合工艺系统的安全性。
设计、审核、审批层层把关不严，没有从源头把住安全关口。
三、事故原因
（二）间接原因
3.现场施工监管不力。