食管癌手术治疗临床路径
食管癌手术治疗临床路径一、食管癌手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为食管癌行食管癌切除消化道重建术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。
2.辅助检查：上消化道造影、内窥镜检查、颈胸腹CT 或胸部CT并颈部及腹部B超。
3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
行食管癌切除消化道重建术：1.经左胸手术，食管癌切除＋食管-胃胸内或颈部吻合，胸腹部淋巴结清扫术；2.经右胸手术，食管癌切除+食管-胃胸内或颈部吻合，胸腹两野淋巴结清扫术；3.经裂孔手术，食管癌切除+食管-胃颈部吻合。
（四）标准住院日≤28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编码。
2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤7天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检、大便常规+潜血；（2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血气分析等；（3）肺功能、心电图、胸片正侧位、上消化道造影、内窥镜+组织活检、颈部超声或CT、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT（平扫＋增强扫描）。
2.根据患者情况可选择：（1）食管内镜超声；（2）超声心动、24小时动态心电图等心脑血管疾病检查项目，肿瘤标志物检测；（3）全身骨显像，相关部位MRI；（4）胸上段及邻近主支气管的胸中段食管癌，行支气管镜检查。
3.营养状况评估。
根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估标准进行营养评估，对营养不良患者酌情进行围手术期营养支持。
（七）手术日为入院≤8天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术耗材：根据患者病情，可能使用吻合器和闭合器。
3.术中用药：抗菌药物等。
4.输血：视术中情况而定。
（八）术后住院恢复≤20天。
1.必须复查的检查项目：胸片、血常规、血生化、电解质、血气分析等。
2.术后用药：（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，进行预防及治疗性抗菌药物应用。
（2）根据患者情况选择抑酸、化痰、镇痛、解痉、抗气道炎症、抗凝等药物。
3.营养支持：根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估标准进行营养评估，在围手术期注重肠内外营养支持。
（九）出院标准。
1.病人一般情况良好，体温正常，胸片、血象提示无感染征象。
2.可进流食。
3.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。
4.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。
（十）变异及原因分析。
1.有影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。
2.围手术期并发症,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。
3.高级职称医师认可的变异原因。
4.患者及其他方面的原因等。
（十一）参考费用标准：3-6万元。
二、食管癌手术治疗临床路径适用对象：第一诊断为食管癌行手术治疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤28天食管癌化疗临床路径一、食管癌化疗标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为食管癌（ICD-10：C15.9）术后化疗的患者。
需术前化疗、术后化疗、姑息性化疗及同步放化疗者，但无化疗禁忌的患者。
（二）诊断依据。
根据食管癌规范化诊治指南（2011年版，卫生部）、《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
1.临床症状：食管癌可表现为胸骨后不适、疼痛或烧灼感、吞咽疼痛或吞咽不畅，呈间歇性，逐渐加重呈持续性，晚期可有背痛、声音嘶哑，进食呛咳或大呕血，体重减轻，有时可有黑便及贫血。
2.临床体征：大多数食管癌患者无明显阳性体征,少数患者锁骨上淋巴结肿大、贫血、消瘦或恶病质。
3.辅助检查：上消化道造影、胸部CT平扫+增强、磁共振成像(MRI)、胃镜检查及活检、内镜下超声检查。
4.病理学诊断明确。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合食管癌术后化疗（ICD-10：C15.9）。
2.符合化疗适应证，无化疗禁忌。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日5—10天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、消化道肿瘤标志物（CEA，CA199，CA724，CA242，SCC等）；（3）腹部及盆腔超声或（腹部及盆腔CT）自选；（4）胸部CT、心电图。
2.根据患者病情选择：（1）超声心动图、肺功能检查等；（2）其他病理检测包括相关的免疫组化等；（3）骨扫描；（4）PET-CT;（5）胃镜。
（六）化疗前准备。
1.体格检查、体能状况评分。
2.排除化疗禁忌。
3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。
（七）治疗方案的选择。
根据食管癌规范化诊治指南（2011年版，卫生部）等，结合患者的病理分型、分期和身体状况选择方案和剂量。
食管癌化疗方案包括：铂类（顺铂或卡铂或奈达伯）加氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他宾或替吉奥）方案或铂类（顺铂或卡铂或奈达伯）加紫杉类（紫杉醇或多西紫杉醇）方案（八）化疗后必须复查的检查项目。
1.血常规：建议每周复查1-2次。
根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
2.肝肾功能：每化疗周期复查1次。
根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
（九）化疗中及化疗后治疗。
化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。
（十）出院标准。
1.完成既定化疗流程；2.无发热等感染表现；3.无Ⅲ度及以上的恶心、呕吐及腹泻（NCI分级）；4.无未控制的癌痛；5.若行化验，无需干预的异常结果；6.无需干预的其他并发症。
（十一）变异及原因分析。
1. 治疗前、中、后有感染、贫血、出血、梗阻、穿孔（瘘）及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并导致费用增加。
2.化疗后出现严重骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。
3.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性、心脏毒性等。
4.高龄患者根据个体化情况具体实施。
5.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。
6.其他患者方面的出血、梗阻、吻合口漏等等。
二、食管癌化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为__食管癌（ICD-10：C15.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：食管癌放射治疗临床路径一、食管癌放射治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）。
2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的I-III期病例。
3.不可切除的T4期肿瘤。
4.需要术前/术后放射治疗。
5.姑息性放疗。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。
1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。
2.辅助检查：食管造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。
3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）放射治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等，实施规范化放射治疗：1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗±化疗。
2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。
3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。
4. T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。
5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。
6.IV期病例，可考虑局部姑息性放疗。
（四）临床路径标准住院日为≤55天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：1. C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。
2.无放疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）放射治疗前准备。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能；（3）食管造影；（4）胸部增强CT扫描。
2.根据患者情况，可选检查项目：（1）心电图、肺功能、超声心动图；（2）凝血功能、肿瘤标志物；（3）食管腔内超声检查；（4）颅脑MRI检查；（5）全身骨显像。
（七）放射治疗方案。
1.靶区的确定：CT扫描、吞钡造影、食管内超声检查，均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。
2.放射治疗计划：推荐使用CT模拟定位和三维计划系统，应该使用静脉或口服对比剂以增进显像。
3.放射治疗剂量：术前放疗，总剂量40Gy、常规分割；同期放化疗，总剂量50.4-60Gy、常规分割；单纯放疗剂量60-64Gy、常规分割。
4.脏器保护：为了减少术后肺并发症（比如有症状的肺炎），术前放疗推荐的剂量限制是全肺V20<20%并且V10<40%。
根治性放射治疗推荐的剂量限制是全肺V20<37%。
一般情况下，肝脏应保证60%体积受照低于30Gy，肾脏单侧应保证2/3体积受照低于20Gy，脊髓剂量应低于45Gy，心脏应保证1/3体积低于50Gy，并且尽量降低左心室剂量。
5.同步放化疗的化疗方案按相应的指南、诊疗规范执行。
（八）治疗中的检查和其他治疗。
1.至少每周一次体格检查。
2.每周复查血常规。
3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予必要的治疗，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。
4.监测体重及能量摄入，如果热量摄入不足（＜1500千卡/日)，则应考虑给予肠内(首选)或肠外营养支持治疗，可以考虑留置十二指肠营养管或胃造瘘进行肠内营养支持。
5.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。
（九）治疗后复查。
1.血常规、肝功能、肾功能。
2.胸部及上腹CT。
3.食管造影，必要时可行内窥镜检查。
（十）出院标准。
1.完成全部放射治疗计划。
2.无严重毒性反应需要住院处理。
3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。
（十一）参考费用标准。
1.二维外照射治疗：1.5-2.0万元。
2.三维适形放射治疗:4-7万元。
二、食管癌放射治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）的患者。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：日期住院第4-53天（放疗过程）住院第53-54天（出院日）主要诊疗工作□放疗开始□上级医师查房，注意病情变化□住院医师完成常规病历书写□注意记录患者放疗后正常组织的不良反应的发生日期和程度□上级医师查房，对放疗区域不良反应等进行评估，明确是否能出院□住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，后续治疗方案及用药方案□完善出院前检查重点医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□抗菌药物（必要时）□其他医嘱临时医嘱：□同期化疗□正常组织放疗保护剂□针对放疗急性反应的对症处理药物□复查影像学检查□调整治疗计划/重新定位□其它特殊医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□抗菌药物（必要时）□其他医嘱临时医嘱：□血常规、肝肾功能□胸部CT检查□出院医嘱□出院带药主要护理工作□观察患者病情变化□定时巡视病房□指导患者放疗结束后注意事项□出院指导□协助办理出院手续病情变异记录□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．护士签名医师签名食管癌救治路径县市级医院考虑或诊断食管癌的患者。
2024版CSCO食管癌诊疗指南解读PPT课件
食管癌的治疗以手术切除为主，辅以放疗、化疗等综 合治疗。对于早期食管癌患者，内镜下切除也是一种 有效的治疗方式。治疗过程中应充分考虑患者的身体 状况和耐受能力，制定个体化的治疗方案。
02 诊疗指南更新背景
国内外诊疗现状对比
1 2
国内诊疗现状
我国食管癌发病率和死亡率较高，诊疗水平存在 地区差异，整体诊疗效果有待提升。
手术方式选择及操作要点
手术方式选择
根据肿瘤部位、分期及病人身体状况，可选择开胸或 胸腹腔镜联合食管癌根治术。对于颈段食管癌，可选 择颈、胸、腹三切口食管癌根治术；对于胸上、中段 食管癌，可选择经右胸、上腹两切口或经左胸单切口 食管癌根治术；对于胸下段食管癌及部分贲门癌，可 选择经左胸或经腹切口食管癌根治术。
05 手术技巧与并发症处理
手术适应证与禁忌证分析
早期食管癌，肿瘤局限于食管黏膜或黏膜下层，无淋巴结转移；中期食管癌，肿瘤侵犯肌层或外膜 ，有或无局部淋巴结转移，但可完全切除者；部分晚期食管癌，肿瘤有明显外侵，但有彻底切除可 能，病人身体状况良好，可耐受手术者。
手术适应证
手术禁忌证
食管癌已属晚期，有恶病质、严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱者；食管癌严重外侵，手术无法 切除病灶，或病人有严重心肺功能不全，不能耐受手术者。
2024版CSCO食管癌诊 疗指南解读
汇报人：xxx
2024-04-26
目录
Contents
• 食管癌概述 • 诊疗指南更新背景 • 诊断方法与标准 • 治疗方案与策略 • 手术技巧与并发症处理 • 放化疗方案优化与实践 • 总结与展望
01 食管癌概述
食管癌定义与流行病学
食管癌是一种起源于食管上皮的恶性肿瘤，是常见的消化道肿瘤之一。
食管癌中段鳞癌治疗方案
摘要：食管癌是一种常见的恶性肿瘤，中段鳞癌是食管癌中的一种常见类型。
本文主要介绍了食管癌中段鳞癌的治疗方案，包括手术治疗、放射治疗、化疗、靶向治疗以及综合治疗等，旨在为临床医生和患者提供参考。
一、概述食管癌中段鳞癌是指发生在食管中段的鳞状上皮细胞癌。
食管癌中段鳞癌在我国发病率较高，约占食管癌总数的50%以上。
食管癌中段鳞癌的治疗效果与患者的年龄、肿瘤大小、病理分期等因素密切相关。
二、治疗方案1. 手术治疗手术治疗是食管癌中段鳞癌的主要治疗方法之一。
手术方式包括：（1）食管癌根治术：切除肿瘤及周围正常组织，清扫淋巴结，根据病情可选用开胸、开腹或胸腹联合手术。
（2）姑息性手术：适用于晚期食管癌患者，可减轻症状，提高生活质量。
手术治疗的适应症：- 肿瘤位于中段，直径小于或等于5cm；- 肿瘤与周围组织无明显粘连；- 无远处转移；- 患者身体状况良好，能够承受手术。
2. 放射治疗放射治疗是食管癌中段鳞癌的辅助治疗方法，主要用于术前、术后或不能手术患者的治疗。
（1）术前放射治疗：缩小肿瘤体积，提高手术切除率。
（2）术后放射治疗：杀灭残留癌细胞，降低复发率。
（3）姑息性放射治疗：减轻症状，提高生活质量。
3. 化疗化疗是食管癌中段鳞癌的辅助治疗方法，主要用于术前、术后或不能手术患者的治疗。
（1）术前化疗：缩小肿瘤体积，提高手术切除率。
（2）术后化疗：杀灭残留癌细胞，降低复发率。
（3）姑息性化疗：减轻症状，提高生活质量。
化疗药物包括：- 顺铂、卡铂等铂类药物；- 紫杉类、长春新碱等天然类药物；- 替吉奥、多西他赛等新型化疗药物。
4. 靶向治疗靶向治疗是近年来兴起的一种治疗食管癌中段鳞癌的方法，通过抑制癌细胞的信号通路，从而达到抑制肿瘤生长的目的。
（1）表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂：如吉非替尼、厄洛替尼等。
（2）血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂：如贝伐珠单抗、索拉非尼等。
5. 综合治疗综合治疗是指将多种治疗方法联合应用，以提高治疗效果。
食管癌手术治疗的最新进展
期 ，４ 例行手术切除 ，结果 １ 、３ ０ 、２ 年生存 率分别为 ５．％ ３６ 、
２ ．％ ２ ． ％ ８ ６ 、 １５ ；由此可 以看 出胸段食管癌术前诱导治疗达 到完 全 缓解 者，术后 生存率 明显提高 （＝ ． ２ 。Ｓ ｅ ｇ ｒ等曾用三 Ｐ ００ ） ｔ ｉ ｅ 种方案作治疗钻 比较 ，４ ２例可切 除食 管鳞癌病人术前放疗加
食管癌手术治疗的最新进展
谭宏 深
（广西合浦人 民医院外二科
５６ ０ ３ １０）
［ 摘
要］ 中国是食 管癌 的 高发病 区，从世 界各 国看 ，新发病例 中国就 占 到一 半以上 。门诊确诊 的食 管癌 患者 ，中晚期 占
７％～ ０ ０ ８％。多数 已有 区域淋 巴结转移或周 围器官侵 犯。近年 来，世界上在食 管癌手术治疗方面取得 了较为明显的进展 。本
０ ０ ｇｍ，第 １ 天 ，第 ２ ￣３ ０ｍ／￣ ４ ９ ２天） ，同时放疗 ３ Ｇ ，共中 ０ｙ
关于手术与放化疗相 结合，国 内外 已经有 了一定 的经验 。
Ｔｕｉａ ｓ ｊ ｎｋ等对 ６ ４例胸上段食管癌 随机分组研究 ，７例行术前 ２ 放、化疗，３ ７例直接手术；术 中发现术前 放、化疗可 降低分 期级别 ，提 高手术切除率和 ５年生存率 （２ ） ４％ ，结果 ，直接手 术 组 ５ 生存率为 ２ ％ Ｌ ｔｒ ｎ 年 ７ 。 ａ ｅ ｚ 等对 ７ ０例胸段食管癌进行研
程， ３个 月复查， 等 囊肿 消失， 月经恢复正常， 观察至今无复发。
５ 讨 论
青皮 １ｇ ０ 、半夏 １ｇ ２ 、枳 壳 １ 、刘 寄奴 １ ｇ ０ｇ ２ 、当归 １ｇ ５ 、川 芎 １ｇ ０ 、石见穿 ２ ｇ ０ 、三棱 １ ｇ ０ 、莪术 １ 、党参 １ 、香 附 ２ｇ ２ｇ １ 、生山楂 １ 、二丑 ３ｇ ５ ｇ ５ ｇ 、大枣 ４枚、水煎两次取汁 ６０ １ ０ｍ
手术讲解模板：胸内食管-胃弓上吻合术
手术资料：胸内食管-胃弓上吻合术
手术步骤： 游离过远，否则将影响食管远端的血运， 直接影响吻合口的愈合。
手术资料：胸内食管-胃弓上吻合术
手术步骤：
手术资料：胸内食管-胃弓上吻合术
手术步骤：
（2）切开膈肌：以左侧膈神经在膈肌上的附着点为中心，由外侧5～6cm 处切开膈肌，弧形向两端扩大（图5.6.6.1-3）。出血点用缝扎法处理。在 距食管裂孔2～3cm处的膈肌腹面有膈下血管横行越过，将其结扎后切断。 用手指由食管裂孔穿过，将未切断的膈肌角用
手术步骤：
。 如肿瘤位置较高不能作弓下吻合，应作主动脉弓上吻合，需要将 食管继续向上游离。在主动脉弓下缘常有1～2支直接来源于主动脉的食管 固有动脉供应食管，要仔细分出，用丝线结扎后切断，不能贸然剪断，否 则将造成危险的 大出血（图5.6.6.1-21）。一旦固有
手术资料：胸内食管-胃弓上吻合术
手术步骤：
动脉被损伤，切记不可用止血钳乱夹，术 者可用右手示指尖按压出血处（图 5.6.6.1-22）。然后用无损伤 针及2/0号涤纶线携带一个1cm×1.5cm大 的涤纶补片，由按压出血处的示指端右缘 进针，由指端左缘出针， 用缝线另一端的针由距离前一针0.6cm处 的下方再缝一针（图5.6.6.
手术资料：胸内食管-胃弓上吻合术
手术步骤：
必须注意此切线尽量与胃体纵轴垂直，使大弯侧的切缘两边尽量接近90°， 否则在胃端切口封闭后大弯侧将形成一个牛角形的管，直接影响血液供 应。胃端在缝合的外侧再用细丝线间断缝合一层。将胃底贲门连同肿瘤及 食管下端一并用纱垫包裹提至胸腔，在胃体上另作切口，在肿
手术资料：胸内食管-胃弓上吻合术
手术资料：胸内食管-胃弓上吻合术
手术步骤：
管侧断端用贯穿缝合封闭后用阴茎套保护之。将游离完毕的胃提至胸腔。
21种大病临床路径目录及分工
支气管肺癌（介入治疗）
肝胆管细胞癌化（化疗）
肝门胆管癌（手术治疗） 原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞 术（TACE） 原发性肝癌临床路径（肝癌切除 术） 原发性肝细胞癌（手术治疗）
宫颈癌姑息（化疗）
宫颈癌（手术治疗） 急性ST段抬高心肌梗死（静脉溶 栓/PCI） 急性非ST段抬高性心肌梗死（介 入治疗） 结肠癌（化疗） 结肠癌根治切除手术（手术治 疗） 食管癌（化疗）（2012版）
C18），行结肠癌根治切除手术 第一诊断为食管鳞癌（ICD-10：
C15/D00.1），需行新辅助、术后 第一诊断为食管癌（ICD-10：
C15.9）术后化疗的患者。需术前
责任科室
科室负责 人
协助科室
工作任务
制定期限
医务科 1、制定新 第一阶段：
护理部 病种临床路 2018年12月
质控科 径表单（医 26日-2018
（ICD-10：C34/D02.2）： 1.第一诊断为原发性肺癌（ICD-
10：C34/D02.2）。 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD–10：C34/D02.2） 第一诊断为支气管肺癌（ICD-
10：C34/D02.2） 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD-10：C34/D02.2）： 第一诊断为肝胆管细胞癌（ICD-
肢体骨肉瘤初次入院活组织检查
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
10 骨肉瘤
骨肉截肢术
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
骨肉瘤化疗
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
11 尿道下裂
尿道下裂（手术治疗）
第一诊断为尿道下裂（ICD-10： Q54）；全麻下行阴茎矫直术+尿
胸腹腔镜联合食管癌根治术(MIE)
腹腔镜游离胃体位及切口选择 管状胃的制作
胸腹腔镜联合食管癌根治术的程式化操作 颈部食管胃吻合
MIE与传统开胸手术的比较
• 肺功能要求比剖胸手术低 • 创伤小
切口——传统30cm，胸腔镜1-3cm 脏器——减少手对脏器的反复接触 免疫系统——影响较传统开胸小 • 视野开阔——优于传统开胸手术
左右喉返神经旁淋巴结清扫
右喉返神经
左喉返神经
胸腹腔镜联合食管癌根治术的程式化操作
Байду номын сангаас
腹腔镜部分
胃游离
淋巴清扫
大弯/小弯； 胃短血管灵活 处理； 脾出血处理； 适当扩大食管 裂孔
贲门左、右； 胃左动脉； 脾动脉； 肝总动脉； 腹腔干淋巴结
管状胃制作
2-3 个直线切 割缝合器; 切缘包埋
空肠造瘘
单线法; 多线法
腔镜下食管癌根治术，我们一直在进行
胸腹腔镜联合食管癌根治术(MIE)
手术适应证
1，食管癌 2，胃食管交界部癌 3，需要切除食管的良性病，如：
晚期贲门失迟缓症 Barrett食管 食管良性狭窄 食管穿孔 食管旁疝修补术失败
近期关于微创食管癌切除术
MIE的可行性和安全性已获认可 MIE vs OE 在淋巴清扫的彻底性和短期预后无差异 MIE vs OE 在住院日、围术期总并发症、生活质量等占优势 真正的微创MIE才具有显的围术期优势
胸腹腔镜联合食管癌根治术的程式化操作
胸腔镜部分
食管游离
淋巴清扫
食管胃吻合 吻合口处理
肿瘤完整切除；
奇静脉弓离断；
保护气管 主动 脉 胸导管
食管旁淋巴结；
隆突下淋巴结；
左、 右喉返神 经旁淋巴结
钉砧就位； 圆形吻合器 吻合； 闭合胃壁切 口
胸腔镜腹腔镜联合食管癌根治术PPT课件
• 8、对于颈部吻合手工与器械各有千秋，我们在早 期应用器械吻合漏率较高，改进方法后漏率降低。
• 但对于管胃较短的患者手工较器械好，这种情况 少见。
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谢 谢！
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• 而电视胸腔镜术不用切断肋骨，只需沿着前锯肌 和胸大肌的肌肉纤维走行方向分离肌肉，对呼吸 肌损伤小；开胸、关胸快；手术采用双腔气管插 管，使患侧肺萎陷，对肺组织造成挤压，牵拉损 伤小。表现在A组患者术前后肺功能减少较少。
34
体会
• 1、由于VATS具有放大作用,对肿大淋巴结的识别优于开 胸手术, 淋巴结清扫个数明显增多
• 是标准三野清扫的手术要求
13
喉返神经淋巴结清扫的难度
• 术野暴露困难，尤其是左侧 • 一旦发生损伤，增加手术并发症，影响术
后生活质量
14
右侧喉返神经
• 解剖标志：锁骨下动脉与迷走神经 • 手术开始即探查并清扫改组淋巴结：视野
清晰、术者精力集中
右侧喉返神经
15
16
左侧喉返神经淋巴结
• 暴露最困难：放最后处理 • 易损伤：行程长，尤其上段偏左侧 • 在主动脉窗部位，有大出血风险
0 EFV1
A组 B组 C组
FVC
27
胸腔镜腹腔镜联合组 A组
手术前 术后1周
EFV1（L） FVC（L） P值 2.10±0.53 3.23±0.54 P﹤0.05 1.72±0.43 2.91±0.23 P﹤0.05
28
胸腔镜腹腔镜联合组 A组
3.5 3
2.5 2
1.5 1
食管癌根治术(新)
食道在消化道的Biblioteka 置食管食管癌根治术手术配合
• 5：在胸主动脉和下肺韧带间切开纵膈胸膜：递长平镊 湿 大纱布覆盖肺，递扁桃钳和胸科剪游离 4#钳线结扎 • 6：游离食管（上至主动脉弓下至贲门）：递扁桃钳分离 钳和胸科剪 花生米游离 4#钳线结扎【超声刀代替】递湿 细尿管牵引食管弯钳固定 游离完食道递烫盐水纱布填塞 食管床止血 • 7：切开膈肌 ：递弯钳提起膈肌，电刀切开，大圆针7#丝 线悬吊，探查腹腔。 • 8：游离胃及喷门：递长平镊，长剪刀在胃小弯侧将胃肝 韧带剪开，在胃大弯侧剪开胃结肠韧带，用粗尿管将胃向 上牵引，解剖游离胃短动脉分支，钳夹后剪断，4#丝线结 扎止血，在胃小弯侧分离胃左动脉，钳夹后剪断，7号丝 线缝扎和结扎止血。
食管癌根治术手术配合
• 9：切断胃：吸进胃内容物，将胃管向外拔，用小 号胃钳夹住，22#号刀片断胃，胃残端用小圆针 4#丝线贯穿缝合，食管断端用手套套住，将游离 完的胃提至胸腔，递大直角钳在肿瘤上端5cm处 夹住食管切断，取下肿瘤。断端用碘伏小沙消毒。 • 10：（1）食管胃吻合：用尖刀片在胃的大弯侧 切开胃壁，小弯钳提起，将吸头放入胃中吸进胃 液，将吻合口后壁食管全层与胃壁切口的上沿全 层用4#丝线间断缝合，安置好胃管，然后用4#丝 线缝合前壁，再将食管肌层与胃底部浆肌层间断 缝合，完成前壁的第二层缝合。
谢谢！！
食管分段
• 食管分为上、中、下3段，亦即颈段、胸段和腹段： 1颈段：长约5厘米，是指由食管开始端至颈静脉切迹平面的一 段，其前方为气管，后方为椎体前的筋膜。气管与食管的两侧间沟有 左、右喉返神经。食管两旁有颈部大血管。 2胸段：长约18-20厘米，上接食管颈段，下至横膈肌食管裂孔。 气管分叉前，食管直接位于气管后方；气管分叉后，左支气管跨过食 管，自此而下，食管位于心包及左心房后方。 3腹段：长约1-2厘米，上接胸段，下接胃贲门部，穿膈肌食管 裂孔后向腹主动脉左前方走行，与肝左叶后缘相邻。前、后迷走神经 干分别紧靠食管前后方。 食管还有三个生理狭窄： 第一狭窄：位于食管起始处，即环状软骨下缘。正对第6颈椎下 缘，距中切牙15cm。 第二狭窄：位于左主支气管及主动脉弓处，约平第4、5胸椎之间 的平面。距中切牙约25cm。 第三狭窄：位于横膈膜肌的食管裂孔处。约平第10胸椎平面。距 中切牙35~40cm。这些狭窄是食管异物易滞留的部 位，也是食道癌 的好发部位。
临床路径病种
临床路径（23个专业346个病种）一、呼吸内科15个临床路径病种
二、消化内科15个临床路径病种：
四、心血管内科16个临床路径病种
六、肾内科10个临床路径病种
七、内分泌
10个临床路径病种
九、神经外科18个临床路径病种
十、骨科26个临床路径病种
卜一、泌尿外科12个临床路径病种
十二、胸外科16个临床路径病种
十三、心血管外科13个临床路径病种
十四、妇科5个临床路径病种
十五、产科10个临床路径病种
十七、小儿外科16个临床路径病种
十八、眼科13个临床路径病种
十九、耳鼻喉科15个临床路径病种
二十、口腔科16个临床路径病种
卜一、皮肤性病科11个临床路径病种
二十二、肿瘤科15个临床路径病种
二十三、精神科5个临床路径病种。
恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径
恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径目录恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径 (1)总述 (2)一、恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径标准住院流程 (2)（一）适用对象 (2)（二）诊断依据 (2)（三）治疗方案的选择 (2)（四）标准住院日 (3)（五）进入路径标准 (3)（六）中医证候学观察 (3)（七）入院检查项目 (3)（八）治疗方案 (4)（九）随诊计划 (4)（十）出院标准 (4)（十一）有无变异及原因分析 (4)分述 (5)胃癌中医诊疗方案 (5)肺癌中医诊疗方案 (10)食管癌中医诊疗方案 (15)乳腺癌中医诊疗方案 (18)其他恶性肿瘤 (21)恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径表单 (22)总述路径说明：本路径适用于西医诊断为各类恶性肿瘤，包括肺、食管、胃、肝、胰腺、十二指肠、乳腺、子宫、前列腺、脑等恶性肿瘤，不能手术或手术后辅助化疗、手术后转移复发再化疗、手术后化疗后复发患者。
放疗、危急重症患者、肿瘤晚期支持治疗者不入路径。
一、恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为各类恶性肿瘤。
（疾病编码：C00.001-C75.951）（二）诊断依据1.疾病诊断具体内容见恶性肿瘤中医诊疗方案分述。
2.证候诊断具体内容见恶性肿瘤中医诊疗方案分述。
（三）治疗方案的选择1.诊断明确，第一诊断为恶性肿瘤。
2.患者接受中医治疗或同时适合化疗或放化疗后复查。
（四）标准住院日为≤21天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合恶性肿瘤疾病的患者。
2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，适宜或不愿接受肿瘤单纯西医治疗，适合并接受中医治疗者。
3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝功能、肾功能、电解质；（3）肿瘤标志物；（4）心电图；（5）胸、腹、盆部影像学检查；(6) 中医体质辨识。