内镜消毒灭菌效果监测制度

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医院环境、物品清洁消毒与灭菌效果监测制度

XXXX医院环境、物品清洁消毒与灭菌效果监测制度执行《医疗机构消毒技术规范》，保证医院环境、消毒灭菌设备、医疗器械、器具、物品等消毒灭菌效果合格。

1、重点部门导管室、ICU、手术室、产房、消毒供应中心、新生儿病房、血液透析室、口腔科门诊、消化内镜室、急救中心、检验科、血库、感染性疾病科、门诊手术室、肿瘤血液病房等空气、物体表面、工作人员手卫生及使用中的消毒液每季度监测一次，普通病房、换药室、检查室等当疑有医院感染暴发或流行与环境境污染有关时进行相关项目监测。

2、透析用水细菌培养每月一次，内毒素监测每季度一次，化学污染物监测每年一次。

3、消化内镜每季度进行生物监测一次，监测数量不少于5条，少于5条应全部监测。

4、压力蒸汽灭菌、干热灭菌、低温等离子灭菌（1）工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。

（2）化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。

采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

（3）压力蒸汽灭菌B-D试验：每日一次。

生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。

5、紫外线（1）日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。

（2）强度监测：每半年一次。

（3）监测仪器每年校正一次。

6、消毒剂（1）化学指示卡监测：含氯消毒剂、戊二醛等易挥发消毒剂每日监测。

（2）生物监测：消毒剂（如碘伏、乙醇等）每季进行生物学监测，不得检出致病菌。

高效消毒剂（如戊二醛、邻苯二甲醛）每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。

7、清洁用品：地巾、布巾、洗涤织物每季度进行监测，不得检出致病菌。

8、污水、污物（1）污水处理活性氧浓度监测每日2次。

（2）每月进行粪大肠杆菌监测及沙门氏菌监测。

9、所有监测质量控制符合医院消毒卫生标准，对监测结果超标项目，及时查找原因，采取有效消毒措施，复检结果质量控制合格。

内镜室的医院感染管理

内镜室的医院感染管理一、内镜室基本设施的要求1、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行2、不同部位内镜的诊疗工作应分室进行；如胃镜、肠镜的诊疗工作不能分室进行的，也可分时间段进行.3、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

4、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按手术区域要求进行管理。

5、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防滲漏围裙、口罩、帽子、手套等。

6、内镜及附件如活检钳等的数量，应与接诊病人数相适应，以保证做到一患一灭菌7、基本清洗消毒设备:专用流动水清洗消毒槽4－5槽（水洗槽、酶洗槽、清洗槽、消毒槽加盖、冲洗槽)、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施等内镜室的基本管理要求1、负责内镜清洗的工作人应严格按照卫生部2017年颁发的《内镜清洗、消毒技术操作规范》要求，认真好内镜的清洗、消毒、储存及管理工作，保证医疗质量和医疗安全2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作人员必须接受相关的医院感染管理知识培训,熟悉掌握内镜的清洗消毒技术操作规范.3、工作人员在诊疗清洗消毒过程中，要增强防护意识，戴好防护用品，严格技照标准预防原则进行各项操作4、建立各类内镜清洗消毒登记本,登记内容齐全：并按要求定期做好消毒灭菌效果监测，消毒液浓度监测，并做好各项监测记录。

5、院感科负责对全院内镜的清洗消毒质量及储存方法进行监督管理.6、每日工作结束后，必须按《内镜规范》要求对内镜清洗消毒的设备,物品和环境进行彻底清洗消毒,待备用.内镜及附件的清洗、消毒或灭菌的原则1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌2、凡穿破粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌.3、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如喉镜、气管镜、冒肠镜等应按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒.4、内镜及附件用后应立即清洗、消毒或者灭菌，清洗消毒、灭菌时间应当使用计时器控制。

消毒灭菌效果及环境卫生学监测

消毒灭菌效果监测一、应对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌合格率必须达100%，不合格物品不得进入临床使用部门。

l、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。

生物监测：消毒剂每季度一次，使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10CFU/ml，其他使用中消毒液染菌量≤l00CFU/ml；灭菌剂每月监测一次，必须无菌生长。

化学监测：应根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，'对戊二醛的监测应每周不少于一次，消毒内镜时戊二醛浓度必须每日定时监测，并做好记录。

2、对消毒物品进行消毒效果监测。

消毒后直接使用的物品应每季度进行监测，每次检查3-5件有代表性的物品。

3、对灭菌质量进行物理监测、化学监测和生物监测。

物理监测不合格的灭菌物品不得发放；包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用；生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品重新处理；灭菌植入型器械每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放。

4、压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测。

物理监测应每锅进行，并详细记录。

化学监测应每包进行。

生物监测应每周进行，紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。

预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D 试验。

5、环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测。

6、过氧化氢等离子灭菌器必须每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每天至少进行一次生物监测。

7、紫外线消毒。

应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。

日常监测包括灯管应用时间、累计照射时问和使用人签名。

对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，每年一次。

8、各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）应每季度进行生物监测，细菌总数< 20cfu／件'不得检出致病菌；各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）必须每月进行生物监测，无菌检浏合格。

内镜室工作制度与内镜清洗消毒程序

内镜室工作制度与内镜清洗消毒程序内镜室工作制度1．工作人员必须遵守工作纪律和医护人员规范，履行各自的职责。

2．所有检查和治疗项目实行预约登记和诊疗前患者签字制度，急危重症病人可提前就检或急诊检查，以免贻误病情。

预约登记时，告知或发放各项诊疗注意事项说明书，使病人能充分做好诊疗前的准备工作，更好地配合诊疗。

3．诊疗前要查对病人姓名、性别、年龄、影像诊断及临床要求，以防误查和遗漏特殊诊疗要求及必需的附加检查。

4．内镜诊疗中，应操作轻柔，技术娴熟，尽量减轻病人痛苦，认真仔细地完成各项内镜诊疗工作。

5．认真书写诊疗记录，并打印报告单，要求项目齐全，结论与分析相称，主次顺序分列，并登记注册。

6．制定内镜检查报告审批签发制度，低年资医师报告均由上级医师进行逐项审查修改，合格后签发；如有疑点可在内镜室内会诊。

7．建立健全资料管理制度。

对各项资料按顺序登记建卡，并定期对病人进行随访。

8．备有急救设备和药物，以便在病人突然出现异常时使用。

9．要保持内镜室的整洁，应该执行内镜消毒隔离制度，防止交叉感染。

10．要爱护内窥镜室的仪器和设施，对违反操作规程而导致贵重仪器损坏，要及时上报科主任，并酌情给予当事人处罚。

内镜清洗消毒室工作制度1．工作人员清洗消毒内镜时，必须穿戴室内专用的工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

2．工作中严肃认真，有高度的责任感，严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行，严格把好消毒灭菌质量关。

3．严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，无菌物品与非无菌物品必须分类放置。

4．每天有专人负责监测使用中消毒液的有效浓度，做好记录，如低于有效浓度应立即更换。

5．严格执行酶洗液清洗一条内镜后更换一次的制度。

6．严格掌握各种物品正确的消毒灭菌方法和时间，浸泡时须设计时器，记录开始时间和结束时间。

7．做好各项登记如病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员。

如遇传染性疾病如：表面抗原阳性、结核、艾滋病病人使用的物品，按规定延长浸泡时间（根据选用的消毒液种类不同而确定）。

内镜室管理制度

目录内镜室管理制度 (2)内镜室工作制度 (3)内镜室工作流程 (4)内窥镜室安全管理制度 (5)内镜室管理及质量控制 (6)一、内镜室管理 (6)二、质控措施 (7)内镜室出具诊断报告规定 (10)内镜室诊断报告书写规范 (11)内镜室继续教育制度与计划 (12)（一）参加省内外专科会议及培训班。

(12)（二）院、科专业人员授课。

(12)（三）示范学习培训： (13)内镜室新进人员及进修生管理制度 (13)内镜室科主任职责 (14)内镜室急救预案 (16)内镜室应急预案 (17)内镜室的各种内镜检查的危急值项目 (19)内镜室各检查项目的适应症及禁忌症 (21)内镜室管理制度一、接诊患者要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。

需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。

二、认真履行岗位责任制和各类人民职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。

三、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜的清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监督及保养维护等）；接诊患者时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。

操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。

四、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

五、归档保管好各种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。

为了规范内镜室的统一管理，严格预防和控制医院感染，保障医疗治疗及医院安全，根据卫生部《医疗机构消毒技术规范》、《内镜室清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规，结合我院实际情况制定《周口市中心医院内镜室工作制度》。

1、负责门诊、住院病人的内窥镜检查，配合临床各科医疗教学机科研工作。

浅谈内镜清洗消毒及管理制度和措施

浅谈内镜清洗消毒及管理制度和措施近年来，随着内镜诊疗技术的飞速发展，内镜作为一种重要的诊断和治疗器械，已被广泛应用于临床。

它是一种先进的医用光学仪器，可深入人体体腔进行直视观察和治疗.但内镜在检查过程中要与患者的组织、体液及细胞密切接触[1]，具有一定的损伤性，因此，在受到污染且有处理不当时，极易将病原菌带入体内，造成医源性感染。

我院针对内镜相关感染途径，制订了一系列清洗消毒管理措施，并取得了明显的效果。

1建立和完善内镜中心管理的各种制度严格的管理制度是执行各项规章制度的重要保障，也是保障内镜工作质量的生命线。

我院高度重视内镜的清洗消毒工作，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》，制定了《内镜感染管理制度》、《内镜清洗消毒管理制度》等。

加强医护人员医疗安全意识，树立以患者为中心的理念，明确工作中各部门的职责，用清晰的工作标准使医护人员明白其工作的重要性。

成立医院感染控制科室和科室质控小组，定期对我科进行清洗消毒质量监督和消毒灭菌监测，杜绝工作中因失误发生交叉感染。

2加大对硬件设施的投入我院于2010年9月成立内镜管理中心，由以往分散于各个科室的消化内镜、呼吸内镜、喉镜等联合组建、实行集中管理。

同时按照《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求，为优化流程进行了科学的布局，分设了单独标准的胃、肠、喉、支气管镜诊疗室，并配有专门的清洗消毒室和内镜储存室。

每个清洗消毒室设置规范，通风良好，配备迈尔集成内镜清洗工作站和内镜储存柜，保障清洗消毒的质量。

3加强人员的培训加强内镜诊疗和清洗消毒人员的培训，是内镜消毒灭菌达到有效性和安全性的保证[2]。

我院对内镜工作人员，定期进行有关内镜构造及附件、清洗消毒、保养和高水平消毒剂使用知识的学习；加强血源性病原体职业暴露和个人防护知识的培训；进行医院感染管理和清洗消毒知识的培训，认识到内镜传播疾病的重要性，从而加强消毒灭菌的控制措施！4规范清洗消毒操作程序：（1）床边预处理：每次使用后，立即在床边用蘸有酶洗液的纱布擦去镜身外表污物。

卫生部关于印发《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》的通知

卫生部关于印发《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2004.04.01•【文号】卫医发[2004]100号•【施行日期】2004.06.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部关于印发《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》的通知（卫医发[2004]100号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，我部组织有关专家，在调查研究的基础上制定了《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》（以下简称《规范》），现印发给你们，请遵照执行。

为保证《规范》顺利实施，提出以下要求：一、各级各类医疗机构必须高度重视内镜消毒工作，将内镜消毒质量纳入医疗质量和医疗安全管理。

本《规范》实施前，开展内镜诊疗业务的医疗机构必须按照《规范》的要求进行自查和整改工作，建立健全并落实有关内镜消毒的各项规章制度，切实保证消毒质量，严格预防和控制因内镜消毒问题导致的医院感染。

二、加强《规范》的学习和培训工作。

开展内镜诊疗工作的医疗机构，必须认真组织学习和全面贯彻本《规范》，有关的医院感染管理人员、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员应当接受相应培训，正确掌握内镜的清洗和消毒灭菌技术。

三、各级卫生行政部门要加强对医疗机构内镜消毒工作的监督管理，未达到本《规范》要求的医疗机构，不得开展相应的内镜诊疗业务。

附件：内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）二00四年四月一日附件：内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)第一章总则第一条为规范医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。

第二条本规范适用于开展内镜诊疗工作的医疗机构。

第三条开展内镜诊疗工作的医疗机构，应当将内镜的清洗消毒工作纳入医疗质量管理，加强监测和监督。

第四条各级地方卫生行政部门负责辖区内医疗机构内镜清洗消毒工作的监督管理。

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内镜消毒灭菌效果监测制度

一、每日定时对消毒剂浓度监测并做好记录，保证消毒效果。消
毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。
二、每月对灭菌后的内镜进行生物学监测并做好监测记录。每季
度对消毒后的内镜进行生物学监测并做好监测记录。
三、内镜的消毒效果监测
采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取
10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌
试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。
结果判定：
消毒后的内镜合格标准为细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；
灭菌后内镜合格标准为无菌检测合格。
四、空气净化效果的监测。
监测时间每季度
采样时间在消毒处理后、操作前进行采样。采样前，关好门、
窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。
采样方法沉降法
1.布点：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点
应距墙壁1m处；室内面积＞30m2，设四角及中央五点，四角的布
点位置应距墙壁1m处。
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2.采样：将普通营养琼脂平皿(直径为9cm)放置各采样点，采样
高度为距地面0.8m~1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，
暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。
结果判定
非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、重症监护
病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9㎝平
皿)。
儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、
换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各
类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤
4cfu/(5min·直径9㎝平皿)。
五、物体表面的消毒效果监测
监测时间每月
采样时间在消毒处理后
采样方法用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有
无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1
支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样
4个规格板面积，被采表面＜100cm2，取100cm2。剪去手接触部分，
将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等
小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒
剂残留时，采样液应含相应中和剂。
结果判定
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-可编辑修改-
洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓
移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重
症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/ cm2。
儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、
换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心（室）、急诊室、化验
室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落
总数≤10 cfu/ cm2。
六、医务人员手卫生效果的监测
监测时间每季度
采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样。
采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液
浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦
面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者
的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送
检。
结果判定
卫生手消毒，细菌菌落总数≤10cfu/ cm2。
外科手消毒，细菌菌落总数≤5cfu/cm2。
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