轻纺行业安全标准化记录表格

安全生产标准化记录台账 （第三分册） 安全生产目标和指标考评表 年 月 日 序号 单位 安全生产目标和指标 完成情况 修正或更新 法律法规及其他要求符合性检查表 文件名称 文件内容 适用的法律法规及其他要求 符合性 如何改进

文件更新登记表 文件号 文件名称 更新时间 原文件发放时间 备注 法律法规及其他要求更新表 原文件号 原文件名称 新文件号 新文件名称 实施时间 安全生产委员会会议记录

第 页 时间 地点

主持人 记录人 参加 人员 缺席 人员 会议内容 安委会会议纪要落实情况反馈表

序号 需要落实的内容 责任单位 要求完成日期 完成的 情况 实际完成日期

安全例会会议记录 第 页 时间 地点

主持人 记录人 参加 人员

缺席 人员 会议内容 安全事项（合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等）调查处理表 （ 年第 号） 调查时间 调查人员 安全事项内容：

调查情况： 处理情况： 主管领导批示： 年 月 日 员工参与安全活动记录表 活动名称： 年 月 日 组织部门 活动内容 序 号 参加人 单位 岗位 序 号 参加人 单位 岗位 活动评价： 评价人：

主要负责人参加安全活动记录 活动名称： 年 月 日 组织部门 活动内容 序 号 参加人 单位 职务 序 号 参加人 单位 职务 活动评价： 评价人： 安全投诉调查表 投诉人 投诉时间

投诉 事项 处理 结果

负责人（签字）： 外部联系与内部沟通记录 沟通部门 反馈部门 沟通内容：

反馈内容： 沟通结果及落实情况：

沟通人： 日期： 反馈人： 日期：

安全生产合理化建议登记表 姓名 工作单位 工作岗位

现状分析： 实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果： 基层单位审核意见 年 月 日 公司领导审核意见 年 月 日

安全管理评审计划

评审日期 工作负责人 计划完成 日期

评审目的

参加人员 评审内容 准备工作 内容

安全管理评审报告

参加人员

评审目的 评审内容

评审综述

改进要求

系统管理评审结论

供应商信息

名称 地址 公司法人 联系人 电话 供应范围 序号 各种资质 有效期

供应期间安全表现评估

承包商信息

名称 地址 公司法人 联系人 电话

承包范围 序号 各种资质 有效期 承包期间安全表现评估

文件更改申请表 文件名称 文件号 申请更改部门 编制部门 更改前内容：

更改原因：

申请人： 日期： 更改后内容：

申请人： 日期： 审核意见：

审核人： 日期： 批准意见： 批准人： 日期： 更改实施情况：

更改人： 日期： 文件修改记录表

文件号 文件名称 修改时间 修改原因 员工认可与奖惩登记表 序号 姓名 部门 工种 安全表现及评价 奖惩 日期

安全生产先进单位审批表 单位名称 主要事迹

安全 管理 部意 见

（盖章） 年 月 日 安 委 会 意 见 （盖章） 年 月 日 安全生产先进个人审批表 姓 名 性 别 岗位 所在单位

主要事迹

单 位 意 见 （盖章） 年 月 日 安 全 科 意 见 （盖章）

年 月 日 安 委 会 意 见

（盖章） 年 月 日 员工工余事故记录表 事故人姓名 年龄 事故时间 事故地点 伤亡情况

事 故 原 因

基层 单位 处理 意见 （盖 章） 年 月 日 安全部门 意 见 （盖 章）

年 月 日 单位： 主管领导意 见 （盖 章） 年 月 日 公司 意 见 （盖 章） 年 月 日 危险源清单

序号 危险源名称 可能导致的事故 风险等级 控制措施 单位 负责人 危险源检查表 单位： 危险源名称

检查时间 检查人 检查项目 主 要 变 化 情 况

存 在 问 题 处 理 措 施

备注 易燃易爆品消耗台帐 单位： 年 月 日 序号 品名 规格 单位 月结存 进库量 出库量 库存量 备 注

有毒有害物品进货入库验收记录表 单位： 年 月 日 保卫人员 使用单位负责人 采购员 保管员 序号 品名 规格 单位 进货量 入库量 备 注

有毒有害物品消耗台帐 单位： 年 月 日 序号 品名 规格 单位 进库量 消耗量 库存量 备 注 危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备） 作业场所 工作程序 岗位

涉及安全的危险因素 类别 是否存在 （√、×） 严重性 等级 可能性等级 预防措施 物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 高处坠落 锅炉爆炸 容器爆炸 其他爆炸 中毒和窒息 其他伤害 危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害） 单位： 姓名： 年 月 日 作业场所 工作程序 岗位

涉及职业危害因素 类别 是否存在 （√、×） 严重性 等级 可能性等级 预防措施 粉尘 高温与低温 振动 噪声 辐射 毒物 照度 生物危害 人机工效危害 心理因素危害

危险、危害因素辨识及预防一览表 危险、危害因素种类 事故的起因 可能出现后果 预防措施 应急措施 关键任务清单 序号 关键任务名称 岗位 地点 是否属于强制性授权工作 特殊作业申请、审批单 申请部门 作业地点 作业名称 作业负责人 作业时间 现场负责人

作业的危险性：

作业前采取的安全措施： 申请部门负责人意见： 下达任务部门意见： 安全管理部门意见：

公司主管领导意见： 进入受限空间作业许可证 编 号 施工单位 所属单位 设施名称 原有介质 主要危害因素 作业内容 填写人 作业人 监护人 采样分 分析项目 氧含量 可燃气 分析人 析数据 分析结果 采样时间

开工时间 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认人签名 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析

2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁采用通氧气的方法补充氧气

5 相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等

动火作业许可证（ 级） 记录编号 动火申请单位 动火装置、设施部位及内容 动火执行人 特殊工种类别及编号 动火监护人 监护人人员工种 采样检测时间 采样点 分析结果 分析人 动火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 11 其他补充措施：

危害识别：

施工作业现场 负责人意见 车间（部室） 负责人意见 安监部负责人 意见 主管生产工作 副总经理意见 主管安全工作副总经理或总经理意见

签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日

签名： 年 月 日 签名：

年 月 日 序号 动火主要安全措施 确认人签字

1 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）快

3 用火点周围（最小半径15m的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离）

4 灌区用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业 5 高处作业应采取防火花飞溅措施 6 清除用火点周围易燃物 7 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 8 乙炔瓶（禁止卧放）、与氧气瓶之间距离和火源间的距离不得少于10m 9 现场配备消防水带（ ）根，灭火器（ ）具 10 其他安全措施

危害识别： 申请动火区域 负责人意见 申请动火单位 负责人意见 安监部、消防等 部门意见 主管生产工作 副总经理意见

安全生产委员会

主管安全工作副总经理或总经理意见

签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 高处作业许可证（ 级）

编号 施工单位