武汉大学CPPT4传染性神经疾病整理

流行性乙型脑炎（Epidemic encephalitis B)①是由嗜神经的乙脑病毒(Japanese encephalitis virus)所致的以脑实质炎症为主的中枢神经系统急性传染病②经蚊媒传播，流行于夏秋季，主要分布于亚洲，多发生于儿童③临床上以高热、意识障碍、抽搐、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征④部分患者留有严重后遗症，重症患者病死率较高⑤乙脑病毒属虫媒病毒乙组，黄病毒科，呈球型，直径40-50nm，核心含单股RNA，有衣壳⑥主要分布在东南亚和西太平洋⑦在我国除东北、西北的边远地区及高原地区（青海、新疆和西藏）以外，均有本病流行⑧发病农村高于城市，随着疫苗接种，发病率逐年下降⑨本病有严格的季节性80-90%的病例都集中在7、8、9三个月内⑩乙脑呈高度散发性，同一家庭同时有两个患者罕见(1)Source of infection●主要传染者是家畜、家禽●人畜共患疾病(zoonosis)●猪是本病的主要传染源●自然界构成猪→蚊→猪的传播环节●在流行期间，猪的感染率100%，马90%以上●病毒在蚊体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊越冬或经卵传代●此外蝙蝠也可作为储存宿主(2)Routes of transmission●主要通过蚊虫叮咬而传播●库蚊、伊蚊、按蚊的某些种类都能传播本病●国内的主要传播媒介为三带喙库蚊(3)Risk Population●人群普遍易感，病后免疫力强而持久●感染后出现典型乙脑症状的只占少数●多数人通过临床上的轻型感染获得免疫力●通常流行区以10岁以下的儿童发病较多，以2-6岁组发病率最高●近年来成人和老年人发病率有上升趋势(4)Pathogenesis●蚊子叮咬，病毒进入人体,单核吞噬细胞繁殖●三个影响因素：人体免疫力、病毒血症、病毒数量与毒力(5)Pathology●乙脑病变范围较广，可累整个中枢神经系统灰质●病变范围以大脑皮层、基底核、视丘最为严重●脊髓的病变最轻●病变部位越低，病情越轻●乙脑脑组织的损伤机制与病毒对神经组织的直接侵袭有关●肉眼可见软脑膜充血、水肿及出血●神经细胞病变: 变性、肿胀、坏死，严重者脑实质内出现大小不等坏死软化灶，对本病的诊断具有一定的特殊性●大量单核细胞和淋巴细胞的浸润，聚集在血管周围形成血管套●胶质细胞增生，在炎症的脑实质中起吞噬和修复作用，若小胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞内，形成嗜神经细胞现象●脑实质和脑膜血管扩张、充血、渗出，形成脑水肿●血管内皮细胞坏死、脱落，造成栓塞，至血循环障碍，神经细胞坏死Clinical manifestation潜伏期4～21天（10-14天）典型乙脑1、初期(1-3天) 急起发热，头痛，恶心、呕吐，可有颈强直及抽搐2、极期(4-10天) 主要表现高热、神志意识障碍、惊厥、呼吸衰竭高热●体温>40℃, 7-10天或长达3周, 伴剧烈头痛、喷射性呕吐●热度越高，热程越长，则病情越重意识障碍●大多数人在起病后1-3天出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷，由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷●嗜睡常为乙脑早期特异性的表现●一般在7-10天左右恢复正常，重者持续1月以上惊厥或抽搐●可由于高热，脑实质炎症及脑水肿所致●多于病程第2 – 8 d出现●先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体抽搐，强直性痉挛，可发生于单肢、双肢或四肢●重者出现全身抽搐，强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍●长时间、频繁抽搐可导致紫绀，脑缺氧和脑水肿，昏迷程度加深甚至呼吸暂停呼吸衰竭（多见于重症患者）●以中枢性为主，呼吸节律不均和幅度不均●主要由于脑实质炎症、缺氧、脑水肿、颅内高压、脑疝和低血钠脑病所导致●以脑实质病变，尤其是延脑呼吸中枢病变为主●双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止●周围性呼吸衰竭：先快后慢，呼吸减弱，但呼吸节律整齐●因脊髓病变导致呼吸肌瘫痪而发生●高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重表现，三者互相影响，呼吸衰竭为引起死亡的主要原因中枢性呼吸衰竭周围性呼吸衰竭产生原因假性延髓麻痹、延髓麻痹、脑水肿、颞叶钩回疝、枕骨大孔疝及低血钠脑病等呼吸道分泌物阻塞、肺部感染、肺不张及高颈位脊髓炎等临床表现发绀、呼吸节律不规则及幅度不均（如潮式呼吸、间停呼吸、双吸气及叹息样呼吸）发绀、呼吸困难、气促等表现，但呼吸节律始终规则动脉血气PaO2<8.0kPa(60mmHg)，常伴有PaCO2>6.7kPa(50mmHg) PaO2<8.0kPa(60mmHg), PaCO2降低或正常，很少出现增高神经系统症状与体征●乙脑的神经系统表现多在病程10d内出现●第2周后就较少出现新的神经症状和体征●常有浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激征●锥体束受损：肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强，巴彬斯基征阳性，少数人可呈软瘫●小脑及动眼神经受累：眼球震颤、瞳孔扩大或者缩小，不等大，对光反应迟钝等●植物神经受损：尿潴留、大小便失禁；浅反射减弱或消失，深反射亢进或消失●瞳孔大小和形态变化●较大儿童及成人均有不同程度的脑膜刺激征●婴儿多无此表现，但常有前囱隆起3、恢复期多2周内完全恢复●极期过后体温在2-5天降至正常，昏迷转为清醒，有的患者有一短期精神“呆滞阶段”，以后言语、表情、运动及神经反射逐渐恢复正常●患病6个月后如仍留有的精神神经症状称后遗症●约5%-20%，甚至近半数的重症病人可有后遗症4、后遗症期指患病6个月后所存在的症状主要有意识障碍、痴呆、失语和肢体瘫痪，扭转痉挛和精神失常等，经积极治疗可有不同程度的恢复Clinical type体温神志抽搐脑膜刺激征呼衰病程后遗症轻型38℃-39℃清楚无不明显无1周无偶有有无10d 多无普通39℃-40℃嗜睡浅昏迷重型40℃-41℃昏迷反复明显可有2周常有极重>41℃深昏迷持续明显迅速出现2-3d死亡多有boratory Findings(1)Blood Rt：WBC 10-20×109/L，N >80%(2)CSFa.澄清或微混,压力增高b.WBC↑, 50-500×106/L，可>1000×106/L，N↑- L↑c.Pro ↑，糖正常或偏高，氯正常(3)血清学检测特异性IgM●该抗体在病后4天即可出现，2w时达高峰，可用作早期诊断●常用检测方法：ELISA、间接免疫荧光等特异性IgG●后期时IgG可有升高，病后2w出现，5-6w可达高峰，持续1y●常用检测方法：补体结合试验（4）病毒分离●病初可取血清或脑脊液接种乳鼠以分离病毒，但阳性率较低●通常仅于死后尸检或以延髓穿刺取脑组织制成悬液，离心后取上清液接种乳鼠脑内，传代后作鉴定，可作回顾性诊断Diagnosis1.流行病学资料●流行区●发生于7、8、9三个月●多发生于10岁以下儿童●近年老年人的发病率有所上升2.临床特点临床出现脑炎症状：发热、头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，脑膜刺激征阳性，可引出病理反射3、实验室资料●血象：WBC(10-20×109/L), N升高●CSF：非化脓性改变，透明压力增高、WBC 50-500×106/L，蛋白稍增高糖与氯化物正常●血清学检查：乙脑病毒IgM抗体阳性(病后4天可出现，2周大高峰)，有助早期诊断●病原学检查：病毒分离：第一周内死亡患者脑组织(脑脊液、血)，用于回顾性诊断病毒抗原或核酸的检测(RT-PCR)Differential diagnosis中毒型菌痢●起病较乙脑更急，常在发病24h内出现高热，抽搐与昏迷，并有中毒性休克●一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常●作肛门拭子或生理盐水灌肠镜检粪便，可见白细胞或脓细胞结核性脑膜炎●无季节性，起病较缓，病程长，以脑膜刺激征为主●常有结核病史●脑脊液中氯化物与糖均降低，蛋白增高较明显●其薄膜涂片或培养可检出结核杆菌●X线胸片及眼底检查，可能发现结核病灶化脓性脑膜炎●脑膜炎球菌所致者，多发生在冬春季●皮肤粘膜常出现瘀点●昏迷出现多在发病l-3d内●其他化脓菌所致者多可找到原发病灶●脑脊液均呈细菌性脑膜炎改变，取涂片染色或培养可发现细菌Treatment●乙脑病情重，变化快，高热、抽搐、呼吸衰竭是本病的三个重要症状，可互相因果，形成恶性循环●因此必须及时发现，抓住主要矛盾●病室应安静，对病人要尽量避免不必要的刺激●注意口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮●注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化●给足够的营养及维生素Symptomatic treatment1．降温●使室温控制在30℃以下，可采用室内放冰块、电风扇、空调等●物理降温可用30%酒精擦浴，在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥●消炎痛12.5-25mg，每4-6小时一次●也可用牛黄清心丸、柴胡注射液等中药●亦可取亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪各0.5-1mg/kg/次，im，每4-6小时一次2.抗惊厥或抽搐（1）多数抽搐者，降温后即可止惊（2）呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应及时吸痰、保持呼吸道通畅（3）脑水肿或脑疝-脱水(20%甘露醇1-1.5g/kg静脉注射或快速静滴)必要时气管切开（4）脑实质炎--抽风（高热、惊厥）●中药、新针治疗●给予镇静剂或亚冬眠疗法●频繁者可同时用氢考（5）低血钙引起的抽搐应及时补充钙剂（6）脑性低血钠：3%盐水滴注镇静剂应用原则（1）宜早用，在有抽搐先兆、高热、烦燥，惊厥及肌张力增加时，即与应用（2）肌肉松弛后即停（3）掌握剂量，注意给药时间镇静剂的剂量（1）安定成人10-20mg/次，小儿0.1-0.3mg/kg/次，肌注，必要时静脉缓注，但不超过10mg （2）水合氯醛成人1.5-2g/次，小儿50mg/kg/次（每次不大于1g）,鼻饲或保留灌肠给药剂量（3）异戊巴比妥钠（阿米妥钠）成人0.2-0.5g/次，小儿5-10mg/kg/次，稀释后静脉缓注（1ml/min），惊厥缓解即停注，注意观察呼吸，如减慢则立即停止注射（4）苯妥英钠：成人0.1g，每6-8小时肌注一次，有积蓄作用，不宜长时间应用（5）苯巴比妥钠、副醛、冬非合剂等可酌情选用呼吸衰竭的治疗（1）保持呼吸道畅通定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释分泌物（2）给氧一般用鼻导管低流量给氧（3）气管切开凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开呼吸兴奋剂●在自主呼吸未完全停止时使用效较佳●可用洛贝林、可拉明、利他林等血管扩张剂：●东莨菪碱、山莨菪碱有一定效果●前者成人0.3-0.5mg/次，小儿0.02-0 . 3mg/kg/次，稀释后静注，20-30分钟1次●后者成人20mg/次，小儿0.5-1mg/kg/次，稀释后静注，15-30分钟1次脱水剂●脑水肿所致颅内高压是乙脑常见的征象，亦为昏迷、抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因，并可形成脑疝，故应及时处理●20%甘露醇或25%山梨醇，1-2g/kg次，15-30分钟推完，每4-6小时一次●有脑疝者可用2-3g/kg●应用脱水疗法注意水、电解质平衡（7）必要时应用人工呼吸机恢复期及后遗症的处理（1）药物治疗①28.75%谷氨酸钠注射液、谷氨酸片、烟酸等促进血管神经功能恢复②兴奋不安者可用安定、利眠宁或氯丙嗪③有震颤或肌张力高者，可用安坦，东莨菪碱或左旋多巴，亦可使用盐酸金刚烷胺④肌张力低者，可用新斯的明（2）新针疗法①神志不清、抽搐、燥动不安者取穴大椎、安眠、人中、合谷、足三里②上肢瘫痪者取穴安眠、曲池透少海，合谷透劳宫；下肢瘫痪者取穴大椎、环跳、阳陵泉透阴陵泉③失语取穴大椎、哑门、增音④震颤取穴大椎、手三里、间使、合谷、阳陵泉（3）超声波疗法应用超声波机，每天治疗15-20分钟，双侧交替，疗程2周，休息3天，可反复数疗程，据报道亦有一定疗效（4）功能锻炼Prevention●控制传染源●切断传染途径●保护易感人群地鼠肾细胞灭活疫苗：注射接种后抗体阳转率85%-100%保护率达85%-98%灭蚊●三带喙库蚊是一种野生蚊种，主要孳生于稻田和其它浅地面积水中●成蚊活动范围较广，在野外栖息，偏嗜畜血●灭蚊时应根据三带喙库蚊的生态学特点采取相应的措施●结合农业生产，可采取稻田养鱼或洒药等措施，重点控制稻田蚊虫孽生●在畜圈内喷洒杀虫剂等人群免疫目前国际上主要使用的乙脑疫苗有两种:日本的鼠脑提纯灭活疫苗●中国的地鼠肾细胞灭活疫苗减毒活疫苗我国正在试用中●该疫苗系选用60年代SA14株经地鼠肾细胞连续传代，紫外线照射等措施后获得的三个减毒活疫苗株，远较国外的减毒株毒力低●而免疫原性好，免疫有效率95%以上，安全系数高●疫苗注射的对象主要为流行区>6个月<10岁儿童●在流行前1个月开始●首次皮下注射●间隔7-10天复种1次●以后每年加强注射一次●预防接种后2-3周体内产生保护性抗体，一般能维持4-6个月监测●媒介蚊的强度和出现早晚定期（7-9月）、定地点（牲畜棚特别是猪圈）、定时间（黄昏7-8点蚊子吸血高峰）、定量捕捉蚊子（三带喙库蚊）●猪抗体的监测猪群抗体阳性率调查及猪抗体50%阳转日出现时间（提前或后延）在一定程度上反映三带喙库蚊的强度和出现早晚人群抗体水平的监测：隐性感染高的地区，人群血凝抑制抗体阳性率达78%，乙脑的发病率就低，仅为2.6/10万而隐性感染低的地区，血凝抑制抗体阳性率仅为10%，则乙脑的发病率高达38.3/10万●气象因素特别是气温和雨量很重要，气温高不仅有利于蚊虫的孳生，而且能提高病毒在蚊体内的毒力和数量。