假体周围感染共识-王文中文版

• 问题7：对于尿液筛检异常和（或）留置导尿管的患者应 该如何选择抗生素？ • 共识：对于存在尿路症状的患者，应该在关节置换手术之 前进行尿液筛检。对于无症状菌尿症患者行关节置换时可 以按常规预防性使用抗生素。急性泌尿系感染的患者应首 先进行相应治疗，而后择期行关节置换。 • 代表投票：同意：82％，不同意：12％，弃权：6%(强烈 共识）
• 问题1B: 择期人工关节置换术后手术部位感染或假体周围 感染的潜在危险因素是什么？ 共识：此类危险因素包括： 既往手术史（关节或其他部位)， 控制不佳的糖尿病（血糖>200mg/dl或糖化血红蛋白>7％) 营养不良，近期住院史，长期卧床； 病理性肥胖(BMI>40kg/m2)， 肝病活动期，慢性肾功能不全， 大量吸烟(>20支/日)，酗酒(>1200毫升／周)，吸毒； 创伤后关节炎，炎性关节病； 严重免疫缺陷（HIV）。
Where is the direction of surgeon ！？
Surgeon
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共识内容：
减损和教育
围手术期备皮 围手术期抗生素
血液保护
假体类型
假体周围感染的诊断
观念改变！
一、减损和教育
• 问题1A：择期人工关节置换术后手术部位感染或假体周围 感染的主要危险因素是什么？ • 共识：关节内活动感染、败血症，以及皮肤、皮下或深部 软组织局部活动感染均为择期人工关节置换术后发生手术 部位感染或假体周围感染的主要危险因素，且为此类手术 的禁忌证。 代表投票： 同意：99％，不同意：0％ ，弃权在临近手术时进行。
• CDC推荐无需手术备皮，除非切口部位或周围的体毛影响手 术。 • 如果需要备皮，应该在临近手术开始前进行，尽量使用电剪 刀。 • 因为缺乏特别针对应在何种环境下进行备皮的研究，我们推 荐备皮应在医院内进行，在可能的情况下越临近手术越好， 由手术组或受训过的护士进行。 • 如果可以，我们推荐备皮在手术室外进行。
• 共识：第一代或第二代头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋辛） 可以作为预防性抗生素种类在围手术期常规使用，异恶唑 青霉素可作为一个适当的替代方案。
• 问题3：对于体内已经存在内植物如心脏瓣膜的患者，应 该如何选择预防性抗生素？
• 共识：对于体内已经存在内植物如心脏瓣膜的患者，在选 择预防性抗生素方面与常规的人工关节置换术患者相同。 • 问题4：哪些抗生素可以替代头孢菌素作为常规预防性抗 生素使用？ • 共识：在无法选用头孢菌素作为常规预防性抗生素的情况 下，目前可以以替考拉宁和万古霉素作为替代。
• 代表投票：同意85%，不同意10％，弃权5％（强 烈共识）
• 问题2:备皮的正确方法是什么？
• 共识：备皮的首选方法是修剪而不是刮除体毛。 我们尚不能建议使用或不使用脱毛膏去除体毛。 • 代表投票：同意92%，不同意3%，弃权5％（强烈 共识）
• 问题3:备皮应何时进行？
• 共识：如果需要，备皮的时间应该是越临近手术越好！ • 代表投票：同意94％，不同意4％，弃权2％ • （强烈共识）
• 问题8：对于既往曾因关节发生感染而治疗过的患者，本 次手术前应如何选择抗生素？
• 共识：对于既往曾发生化脓性关节炎或假体周围感染的患 者，本次手术前所使用的抗生素应覆盖之前感染的病原菌 ，如果需要骨水泥型假体，建议使用抗生素骨水泥。 • 代表投票：同意：84%，不同意：10%，弃权：6%(强烈共 识）
• 共识：虽然我们并不建议对所有接受人工关节置 换术的患者术前常规进行细菌筛查和定植，但一 般认为术前进行金黄色葡萄球菌的筛查和去定植 能够降低手术部位感染的发生率，包括葡萄球菌 或非葡萄球菌感染的发生率。
• 问题4：医护人员是否需要筛查MRSA和MSSA？
• 共识：不需要。医护人员不需要常规筛查MRSA和 MSSA，有细菌感染症状的医护人员才需要筛查 MRSA和MSSA。
• 问题5：尿常规检查对于择期人工关节置换有什么 重要性？ • 共识：尿常规检查不是人工关节置换术前必需的检 查。只有存在尿道感染症状或有尿道感染史的患者 才应该在术前进行尿常规检查。
• 问题6：择期人工关节置换术前是否应该停用缓解 病情的药物？
• 共识：是！患者在择期人工关节置换术前应该停 用缓解病情的药物。 • 停药时间应视药物种类和患者情况而定。停用免 疫抑制剂应该通过会诊，在内科医师的指导下进 行。 • 代表投票：同意：92％，不同意：5%，弃权：3 ％(强烈共识)
• 问题1：什么是术前抗生素使用的最佳时机？ • 共识：术前抗生素应该在手术切口前的一小时内使用，如 果使用万古霉素或氟喹诺酮类抗生素，可以延长至两小时 内。此外，采取一定的监督措施以确保上述方案的使用依 从性非常重要。 • 代表投票：同意：97％，不同意：2％，弃权：1%(强烈共 识）
• 问题2：是否存在最佳种类的抗生素以在围手术期常规使用 ？
• 问题2A:含抗生素骨水泥会降低择期初次全关节置换术 (total joint arthroplasty,TJA)后PJI的发生率吗？ • 共识：赞同。含有抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥 (ABX-PMMA)可降低关节置换术后PJI的发生率，应在择期 关节置换术时对感染高危患者予以使用。 • 代表投票：同意：90％，不同意：9％，弃权：1％(强烈 共识）
• 问题1B:基于假体周围感染(PJI)定义得一些考量是什么？ • 共识：临床上，有些假体周围感染可能达不到以上标准， 尤其是那些低毒力的细菌感染病例（如丙酸杆菌)。关节 液白细胞酯酶试验可以作为快速诊断方法，或者在术中使 用尿分析试纸进行测定。在血液学检查中可以使用离心法 保证白细胞酯酶比色试验的准确性。 • 代表投票：同意76%，不同意：14％，弃权：10％（强烈 共识）
• 共识：确有必要对假体表面涂层作出改进以帮助抑制细菌 定植以及随之而来的SSI/PJI。 • 代表投票：同意：76％，不同意：15%，弃权：9%(强烈 共识）
六、诊断PJI
• 问题1A:怎么定义假体周围感染(PJI)？
• 共识：假体周围感染的是指：
•假体周围获取的培养有两次呈阳性，或者 •存在与关节腔相通的窦道，或者 •有符合以下次要诊断标准中的3项： - C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高； -关节腔液体中白细胞计数升高或者白细胞酯酶试纸反 应呈++变化； -关节腔液体中多核中性分类白细胞(PMN％)计数比例提 高； -单次细菌培养阳性。
• 问题4：对于有皮损的患者应有什么特殊考虑？
• 共识：对于手术野存在活动性溃疡的患者不应进行择期关 节置换手术。我们的共识是手术切口不应通过活动的皮损 部位。对于部分皮损如湿疹或银屑病，应该推迟手术直到 患者的皮损改善。 • 代表投票：同意96％，不同意2％，弃权2%(强烈共识）
三、围手术抗生素应用
• 问题4: 引流会影响SSI/PJI的发生率吗？ • 共识：没有。没有证据表明，采用封闭式引流增加的风险。 • 代表投票：同意：88%，不同意：8%，弃权：4%(强烈共识 ） • 问题5:引流什么时候应该拨出？
• 共识：没有确凿的证据证明拔管的最佳时机。
五、假体类型
• 问题1：假体类型会影响手术部位感染（surgical site infection,SSI）或假体周围感(periprosthetic joint infection,PJI)的发生率吗？ • 共识：假体类型（骨水泥型vs非骨水泥型）或羟基磷灰石 涂层的使用并不会对SSI或PJI的发生率造成影响。 • 代表投票：同意：92％，不同意：4％，弃权： • 4％(强烈共识）
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• 问题2：口腔卫生对于择期人工关节置换有什么重 要性？ • 共识：所有准备接受择期人工关节置换术的患者都 需要筛查有无活动性感染，可以对患者进行调查问 卷或进行口腔检查。
• 代表投票：同意：80％，不同意：18%，弃权： 2%(强烈共识）
• 问题3：应当如何筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA)和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（ MSSA）？
• 问题7：曾经患化脓性关节炎的患者应当如何尽量降低术 后假体周围感染的风险？ • 共识1：所有曾经患化脓性关节炎的患者，只要有可能， 都应在术前进行血清学检查和关节穿刺检查。 共识2：对于曾经患化脓性关节炎的患者何时是进行人工关 节置换的最佳手术时机还需要进一步研究。 术者应该通过关节液穿刺培养来确定没有活动性感染的证 据才能安排手术。 共识3：人工关节置换术中如果用到骨水泥，应该选择添加 抗生素的骨水泥。 • 共识4：如果细菌培养结果为阳性，应当延长静脉抗生素 使用时间，并与感染专科医生合作治疗。
二、围手术期备皮 • 问题1A：是否需要用杀菌剂进行术前皮肤清洗？ • 共识：需要。应当应用葡萄糖酸氯己定（CHG）进 行术前皮肤清洗。 • 当患者对氯己定过敏或无氯己定可用时，我们的 共识是使用杀菌肥皂是恰当的。 • 代表投票：同意90％，不同意8％，弃权2%(强烈 共识）
• 问题1B:术前应用杀菌剂进行皮肤清洗应当以何种 方式在何时进行？ • 共识：我们推荐至少在择期关节置换手术之前的 晚上进行全身皮肤清洗。沐浴后，患者应当穿清 洁的衣服在清洁的床褥上入睡，不用任何的局部 外用品。
• 问题3: TJA术中在伤口内使用抗生素粉末有意义吗？ • 共识：否定的结论。目前尚无文献提示向伤口内或在假体 周围倒入万古霉素粉末会降低PJI的发生率。部分研究结果 已经提示应用万古霉素粉末会降低非关节置换手术后SSI的 发生率，因此有待进一步研究证实。 • 投票意见：同意：91%，不同意：5％，弃权：4％（强烈 共识）
• 问题9：对于持续时间较长的手术，术中应何时追加抗生 素？ • 共识：如果手术时间超过了所使用抗生素的两个半衰期， 应及时追加使用抗生素。目前已有相关指南提供了术中使 用抗生素的频率。 • 我们建议，一旦手术的出血量较大(>2000cc)或术中补充的 液体较多(>2000cc)时，应追加使用抗生素。由于上述均为 独立变量，因此一旦出现上述情况之一时便考虑追加使用 抗生素。 • 代表投票：同意：94%，不同意：5％，弃权：1％(强烈共 识）