浅论医疗保险管理工作的难点与防范措施

浅论医疗保险管理工作的难点与防范措施

医疗 但是， 浅论医疗保险管理工作的难点与防范措施

作者：赵凯

[ 关键词 ] 基本医疗保险管理 防范措施

[ 内容摘要 ] 内蒙古自治区巴彦淖尔市医疗保险自 1999 年

医改运行至今已有十二年的历程， 在参保筹资、 管理、宣传服务等方面进行了积极探索，医保工作基本步入 良性循环的轨道，

医疗保险制度改革取得了很大成果。 在一些在医疗保险管理工作中，还存在一定的问题和不足， 等待解决。随着全市基本医

疗保险覆盖面的逐步扩大，参保 人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保 人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在 医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题， 是研究社会医疗保险的课题之一。本文总结了我市近两年来 医疗保险工作中的一些情况，并结合实际提出了相应的防范

措施。

一、巴彦淖尔市医疗保险管理工作存在的难点和问题

随着社会与经济的快速发展，人口老龄化的提前到来，医疗保险基金的支付能力将日益面临巨大的压力。参保单位、定点医疗机构和定点零售药店逐渐增多，人们对医疗保障要求的日益提高，管理难度越来越大，加之医疗监督力量匮乏，医疗监督管理工作很难到位，不规范医疗行为仍然存在，医保基金支出压力越来越大。主要表现在以下几个方面:

（一）事实依据取证和处罚难。

医疗行为是专业技术特点非常明显的行业，而且医疗市场信息十分不对称，对医疗主导方行为的正与误很难准确判定。有些住院行为违规行为，比较隐蔽，医患双方利益侧重点不同，医疗机构的借口专业，患者的知识层面参差不齐又很难得到患方的协助，在医疗过程中经过某种合作来增加一方的收入或减少一方的支出。如果缺乏当事双方某一方的指证，事实查证就难成立，这样一来就造成处罚依据的不足。

（二）实时有效的监督和控制难。

由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制度等改革措施，医院实行“以药养医”的政策，使医院卖出药品的多少、价格的高低直接关系到医院的利益。医生的个人收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成了“开大处方、多做检查”

的激励机制。而对医保患者来说，在药品消费方面已缺乏足

够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此在花了很多冤枉钱的同时，也加大了医保基金的支出，也降低了参保人员的统筹支付率。

（三）规范化管理监管难。

全民医保网虽然在逐步建立，医疗专业类别涉及广、握难，各类专业人员相对比较缺乏，稽查队伍力量薄弱，难以对各种复杂情况作出一个具有权威性的综合判断，监督管理体系有待进一步完善。因此，要对医保监管工作进行规范化管理监管有一定难度。二、医保定点单位及参保职工对医保基金使用中存在问题

（一）定点医疗机构不严格执行医保政策。

少数定点医疗机构片面追求经济效益最大化，在执行医保政策的时候变形。对参保人员住院指征掌握不严格，甚至弄虚作假，挂床现象，小病大养、冒名检查，违规辅助检查依然存在，人为增加了医保管理难度，增加了医保基金管理风险。

例如：1、冒名住院骗取基金。由于目前医疗保险参保面仍然不能做到全覆盖，只覆盖到城镇职工和部分城镇居民，仍有一部分人没有医疗保障。因此，有一部分未参保人员在个人遇到疾病风险时，会采取非法手段，将风险转嫁到医保基金上。一些参保人员的亲戚、子女没有医疗保险，在其生病后使用本人医保卡为其办理住院治疗，骗取医保基金。

2 、挂床住院套取基金。目前基本医疗保险实行个人帐户和统筹基金板块式管理，有效改变了通道式管理时存在的弊端和矛盾，

但同时又出现了新的问题，少数参保职工在门诊个人账户用完后通过定点医疗机构进行挂床住院，门诊费用向住院统筹基金转移支付的现象日趋严重。一些参保职工，病情较轻，采取挂床住院，为本人或其亲友换取药品，甚至将套取药品出售获利，变相套取医保基金。

（二）以物代药窃取基金。一些医保定点单位为了拓展业务，扩展业务总量，允许甚至动员参保人员使用医保卡进行违规消费，在医院或药店直接使用医保卡出售保健品或生活日用品。定点零售药店违规现象时有存在，定点零售药店以药换药，特别是用磁卡购买保健品、化妆品等现象也时有发生。违规现象在一定范围内难以得到根本遏制。

（三）区外就诊的跟踪检查难以到位。异地安置人员由于其分部区域较广，比较分散；随着人们治病自我要求逐渐提高，转外就医人员数量日益增加，这部分人群数量大，分部区域较广，加之医疗监督力量匮乏，导致其发生的医疗费用真实性难以保证。

四）医生对病人大量使用乙类药品和自费药品增加了

患者的负担

当前参保对象待遇享受存在这样一个现象：同一病种，居民医保对象待遇享受低于新农合。实际上通过测算和调查分析，主要原因是：定点医疗机构没有严格按照服务协议执行，大量使用乙类药和自费药品使患者自负比例增大，统筹基金支付比例就相应减少了。

（五）参保身份转换及多重参保套取医保基金

由于参保对象在待遇享受、缴费不一样的情况下，以停保或者多重参保骗取医保基金。例如：原本市参加职工医保的参保人员，在下岗或单位倒闭时身体健康的为降低缴纳医保费金额，转为居民医保或停保，而后在得病的情况下，以补缴上年医疗保险费的方式转回职工医保并免除等待期，可直接获得更高的报销比例；更甚者参加职工医疗保险同时参加居民医疗保险双重报销骗取医保基金。

三、医疗保险管理工作的对策与思考

（一）完善政策体系，加强规范宣传，提高经办能力。

在医疗保险运行和对定点单位管理过程中，医保管理应及时发现新问题，研究新办法，不断规范和完善各项政策和措施，在政策体系上防范定点单位不规范行为的发生，并且为医疗监管提供良好的外部环境和法律政策保障。如建立定点单位准入、退出和奖惩制度；建立不同的费用结算方式；医保管理应将医保政策的培训和宣传放在重要的位置，以达到定点单位、参保人员的自律管理。一是对定点单位的宣传，必须坚持“合理施治、减少浪费”的原则，熟练掌握好有关医保政策，努力为医保患者提供质量高效、费用低廉的医疗服务，杜绝违规行为的发生；二是加强对参保人员的宣传，重点使参保人员了解医保政策，了解自己的权利，正确认识和使用个人医疗保险，同时宣传医疗保健和常见病防治知识，提高自身健康，减少医疗行为的发生。

（二）对定点医疗机构实行分类管理。