学生健康登记卡

学生健康登记卡

姓名性别年龄班级

家庭成员身是否密切接触过疫区返校前起止日期居住地址

体健康状况高危人员

14 天居

住地情

况（到往

多地的

均要登

记，尤其

是省外）

返校后居住地址

（精确到门牌号）

体温检测登记

（自2020年3 月14日开始登记，每日上、下午各一次）

序号日期上午体温下午体温序号日期上午体温下午体温

1 3 月14 日14 月日

2 月日15 月日

3 月日16 月日

4 月日17 月日

5 月日18 月日

6 月日19 月日

7 月日20 月日

8 月日21 月日

9 月日22 月日

10 月日23 月日

11 月日24 月日

12 月日25 月日

13 月日26 月日

体温检测登记

（自2020年3 月14日开始登记，每日上、下午各一次）

序号日期上午体温下午体温序号日期上午体温下午体温

27 月日39 月日

28 月日40 月日

29 月日41 月日

30 月日42 月日

31 月日43 月日

32 月日44 月日

33 月日45 月日

34 月日46 月日

35 月日47 月日

36 月日48 月日

37 月日49 月日

38 月日50 月日

说明：

1. 根据上级要求，请家长配合做好孩子返校之前的健康监测，如实填写好返校前

孩子的健康状况，为开学返校做好准备。

2. 返校报名注册时将此表交班主任，学校保健室统一存档。

3. 由于目前开学时间未定，因此，请家长自2020年3 月14 日起持续监测孩子健康

状况，依序填表，直到正式开学为止。

4. 建议家长双面打印，便于保存。

我们（学生和家长/监护人）承诺：

以上居住地、人员接触、健康状况等信息完全真实。

学生签字：家长（监护人）签字：

2020年月日