张锡纯胸中大气理论
张锡纯的“大气诠”
张锡纯的“大气诠”何为大气（后天气）？胸中宗气也。
何为宗气？谷之精微、天地之精气及人之元气等混成物也。
元气藏于脐下，为先天生命之根柢，而大气则积于胸中，为后天全身之祯干矣。
张锡纯亦说：“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。
夫均是气也，至胸中之气独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。
……此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思为之顿减。
若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。
”（《医学衷中参西录》）可见，所谓宗气即大气，称其为生命之宗主不过也。
尤其《灵枢》强调其“以贯心脉，而行呼吸”，说明大气不但是诸气之纲领，而且是周身血脉之纲领矣。
那么大气下陷是个什么样子呢？张锡纯的临证解释是，人呼吸进来的外气与胸中内气不相接的现象，就是大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外所致。
严重时呼吸将停，则只有努力始能呼吸（似喘）。
故轻者误认为气郁不舒而用破气药以图开通，重者则误认为气逆作喘而用下气药降之。
然陷者益陷，甚或凶危立见矣。
其过程中有寒热者，是大气作为胸中阳气下陷未尽，亦非一陷而不升时，致初陷之阳气郁而不畅而作寒，既陷之阳气蓄而欲宣而作热，迨阳气蓄极而通并些些上达，则又微汗而热解；而有咽干者，是津液不能随气上潮也；有满闷者，因呼吸不利而自觉满闷也；有怔忡者，因心在膈上，原悬于大气中，大气既陷而心无所附丽也；有神昏健忘者，大气因下陷不能上达于脑而脑髓神经无所凭借也。
还有大汗淋漓者，有声颤身动者，有常常呵欠者，有肢体痿废者，有食后易饥者，有二便不禁者，有癃闭身肿者，有小腹下坠胁痛者，有张口呼气外出而气不上达并肛门突出者，有女子下血不止及经血逆行者等等，因限于篇幅我们不便一一作病机阐述。
而就脉象言，其脉象之细微迟弱与胸中之短气，实与寒饮结胸相似。
然诊其脉似寒凉而问诊果畏寒凉的短气者，为寒饮结胸也；诊其脉似寒凉而询之不畏寒凉的短气者，则为大气下陷也。
惜哉！张锡纯胸中大气下陷学说，仅有不到1%的医生知道！
惜哉！张锡纯胸中大气下陷学说，仅有不到1%的医生知道！胸中大气说肇始于《内经》，张仲景《金匮要略》沿用继承，喻昌《医门法律》成就中坚，可以说是育于仲景和喻昌。
其中，喻昌付出的心血最多，对胸中大气说精心培养。
《衷中参西录》完善成熟，张锡纯先生丰富完善创新的胸中大气说，特别是其首创的胸中大气下陷说，无疑就像一缕春天的阳光，为传统中医理论和临床带来了勃勃生机。
自《内经》首创“大气”后，后世医家深入研究者并不多，足见其深奥。
张锡纯先生在汲取《内经》《金匮要略》《医门法律》三家之长的基础上，完善创新了胸中大气学说，进而首创胸中大气下陷学说，为传统中医理论注入了丰富的新鲜血液，对中医临床实践具有重大的指导价值，值得认真学习研究。
笔者循着张锡纯先生研究胸中大气和胸中大气下陷学说的踪迹，通过分析《内经》《金匮要略》《医门法律》对大气的认识，试图探索张锡纯先生胸中大气及其下陷学说的孕育过程，共与同道探讨。
【《内经》奠定基础】《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。
盛喘数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至，曰死。
乳之下，其动应衣，宗气泄也。
”《灵枢·邪客》又曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。
故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。
”《灵枢·五味》曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏。
别出两行荣卫之道。
其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。
出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。
天地之精气，其大数常出三入一。
故谷不入半日则气衰，一日则气少矣。
”《灵枢·海论》曰：“气海有余者，气满胸中，悗息面赤；气海不足者，则气少不足以息。
”《灵枢·五色》曰：“雷公曰：人不病卒死，何以知之？黄帝曰：大气入于脏腑者，不病而卒死矣。
”综合分析以上条文，《黄帝内经》认识大气的创新性贡献和不足之处有以下几点。
张锡纯“大气下陷”篇6：大气下陷的喘、气逆的喘到底有什么区别
张锡纯“大气下陷”篇6：大气下陷的喘、气逆的喘到底有什么区别上一篇讲到的医案，就是现在许多医生看病会犯的一个错误，就是当患者是因为胸中大气下陷引起的气喘无力，而医生把它当做是气逆引起的，那么治疗上大气下陷是需要把气提升起来，而气逆的治疗是需要把气降下去，两个治疗的方向是截然相反的，所以在临床上，一旦没有分辨出二者的区别，那么用药下去病情不仅不会好转，反而可能会加重。
张锡纯讲，人体胸中之“大气”，其实是主管肺脏的呼吸，上一篇讲到的病证就是因为大气过于下陷，甚至导致呼吸马上都要停止了，这时候人体需要自救，所以才勉强鼓舞肺气去努力呼吸，而这种表现出来就好像气喘一样，但其实这和气逆引起的气喘有着天壤之别。
如果去观察大气下陷引起的气喘时，当患者在休息的时候，肺脏不能努力呼吸，气息好像停止了一样；如果是气逆引起的气喘，气息怎么可能似有似无而好像停止一样呢？张锡纯在书中明确写出，有一个办法可以简单的分辨大气下陷和气逆引起的气喘。
气逆引起的喘证，无论是外感还是内伤，严重的时候一定会出现肩膀会随着呼吸往上抬，这是吸气特别用力的时候会出现的一个症状；而大气下陷往往是因为大气无法上升，这时候表现出来的大多数是以呼气特别用力，就不会出现肩膀往上抬的症状。
这在《黄帝内经》中称作“肩息”，就是“喘而肩上抬者为肩息”。
我们自己可以试试，当吸气困难时，肩膀会不自觉的上抬；而呼气特别困难时，并不会出现这样的情况。
张锡纯还分析了二者的脉象不同。
喘证的脉象，一般都会有浮滑之象，或者是尺脉比较弱而寸脉比较强；但是大气下陷的脉象，一般都是比较无力的，并且是寸脉比较弱而尺脉比较强，这和气逆引起的气喘是相反的。
我们可以再学习一个张锡纯关于大气下陷的医案。
一人，年四十许。
每年都会吐血两三次，但是这里所说的吐血也有可能是咳血，那时候可能吐血和咳血在叫法上并没有过多的区分，但是这个血应该是从肺里面来的。
患者吐血的情况已经反反复复有四年多，并且一年比一年严重。
张锡纯的大气下陷理论
2021年5月第5期E〇国医学长廊张锡纯在《医学衷中参西录》里讲过_个医案。
患者48岁，平素就有喘病。
每年因为反复外感发作两三次，医者以小青龙加石膏汤治疗即有效。
有一次发作，喘息持续不止。
医者按照之前的经验予以小青龙加石膏汤2剂，但是分毫无效，于是请张锡纯先生治疗。
患者此 时脉一息六至，兼有沉濡之象。
张先生 怀疑是阴虚不能纳气而喘。
又考虑到他的脉又有沉濡之象，不敢用降气之品。
于是用熟地黄、生山药、枸杞、玄参水 煎，送服二钱人参（约6克）。
连服3剂 后，患者喘虽见轻，仍不能止。
复诊时，张先生发现患者脉已不数，但仍然沉濡。
在仔细询问病史后得知，这次发作两三天之前，患者曾经搬运过重物，当时就 觉胸闷不舒。
张先生恍然大悟，于是改 用升陷汤，将知母加倍，去升麻、柴胡、桔梗，加桂枝尖三钱（约9克）、玄参四 钱（约12克），几剂之后患者痊愈。
令张锡纯先生恍然大悟的是，他发现 患者不仅仅单纯表现为呼多吸少的肾不纳气的表现，还有呼气困难的情况。
张 锡纯先生认为是“用力太过，大气下陷”,不能单用纳气法，所以改用升陷汤升提大 气。
当然，从现代医学的角度推测，这位患者可能还伴有劳力性呼吸困难的情况，提示患者的心功能也可能存在问题。
这里不得不说一下张锡錘先生的大气下陷理论。
所谓的“大气”即是中医所说的“宗气”。
宗气由先天之气、后天的水谷之气和自然界的清气构成，存于胸中，依于心肺发挥行呼吸、灌血脉和资先天的功能，其盛衰关系到一身之气的盛衰。
宗气虚极则下陷，所谓“下陷”，就是宗气离开了它本来的位置，不在其位就不能执行功能。
大气下陷有一个标志症状—“喘不觉吸气难而转觉呼气难”，即呼气性呼吸困难。
也就是说发生大气下陷的时候，肺的呼吸功能首先受到影响，表现为呼气的时间延长，呼气困难。
从大气下陷入手，临床上可用于治疗慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等以呼气性呼吸困难为主的慢性气道疾病。
升陷汤是治疗大气下陷的经典名方，由黄芪、桔梗、柴胡、升麻、知母组成。
基于张锡纯大气理论探讨头痛的病机及治疗
基于张锡纯大气理论探讨头痛的病机及治疗作者：刘雪颖王力苇刘美斯石博文赵永烈来源：《世界中医药》2022年第17期摘要张锡纯，中西医汇通学派著名医家，著有《医学衷中参西录》。
他师古而不泥古，扩充变化中医理论，其大气理论是最具创新性的理论之一。
大气是一种以元气为根本，以谷气和清气为养料，积聚于胸中的精微物质，其主要功能有司呼吸、行血气、充营卫、统三焦、斡旋脑筋等，病理变化不外乎大气上逆、大气虚陷、大气郁滞三端。
“头疼之证，西人所谓脑气筋病也”，发病与否关乎胸中大气。
大气斡旋失职，脑筋失司是头痛发作的病理基础，大气上逆、大气虚陷、大气郁滞是其重要的发病机制，因其上逆而镇潜之，因其虚陷而升补之，因其郁滞而宣解之，如此治以调补大气，畅调气血为法，以期脑筋和调。
关键词大气理论;头痛; @ 张锡纯Pathogenesis and Treatment of Headache Based on ZHANG Xichun′s Theory of DaqiLIU Xueying1，WANG Liwei1，LIU Meisi1，SHI Bowen1，ZHAO Yonglie2（1 Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital，Beijing 100029，China;2 Department of Encephalopathy，Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital，Beijing 100029，China）Abstract ZHANG Xichun was a renowned medical practitioner of the confluence of Chinese and western medicine group and was the author of Records of Chinese Medicine with Reference to Western Medicine.He expanded and changed the theories of Chinese medicine，and his theory of Daqi is one of the most innovative theories.Daqi is a subtle substance that accumulates in the chest with vital energy as the base and grain and clear qi as nutrients.Its main functions are to regulate respiration，move blood and qi，enrich nutrient defense，unify the triple energizer，and mediate the brain.The pathological changes are no more than the upward rebellion of Daqi，the deficiency of Daqi，and the stagnation of Daqi.“Headache is believed to be a disease of cranial nerves in western medicine”，and its pathogenesis is related to Daqi in the chest.It is believed that the pathological basis of headache is the loss of function of Daqi and the disorder of the brain.The upward rebellion of Daqi，the deficiency of Daqi，and the stagnation of Daqi are important pathogenesis.The treatments are to calm and subdue the upward rebellion，to raise and tonify the deficiency，and promote and relieve the stagnation，thereby tonifying Daqi and regulating the qi and blood to harmonize the brain.Keywords Theory of Daqi; Headache; @ ZHANG Xichun中图分类号：R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.17.006头痛是临床中常见的自觉症状，多局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛，多呈搏动样、撕裂样、压迫样等，可并发于急慢性疾病中，也可单独出现。
张锡纯“大气下陷”篇2：大气下陷会出现这么多症状，你有没有？
张锡纯“大气下陷”篇2：大气下陷会出现这么多症状，你有没有？张锡纯在其著作《医学衷中参西录》中创立了一个概念叫“大气”，也就是我们所说的“宗气”。
当大气下陷时，会出现一系列的问题，今天就来看看张锡纯对于大气下陷后出现的症状的论述。
大气下陷会出现身体有时候冷有时候热。
张锡纯认为，胸中大气，就是上焦的阳气，其下陷的时候，也不是一下子全部就下陷了，更不是下陷之后就完全不往上升了。
在胸中大气刚下陷的时候，因为胸中阳气缺失，则作寒；大气下陷之后，下陷的阳气要蓄积想往上宣升，这时候就会发热；等到下陷的阳气蓄积好往上宣通之后，又会有一些下陷的阳气回升，这时候身体又会微微出汗发热而解。
大气下陷会出现咽喉发干。
咽喉发干这是津液不能随气上承。
气是可以承载津液的，当大气下陷时，没有其他的气可以把津液送达到咽喉，所以会出现咽干。
大气下陷会出现胸中满闷。
大气原本是维持肺主呼吸的功能，大气下陷之后，就会出现呼吸不利而感觉胸口像是有块石头压着堵的厉害。
大气下陷会出现心中怔忡。
怔忡就是心脏乱跳，自己能够感觉到心在砰砰跳，非常不舒服。
这是因为原本大气是在胸中托举着心脏，当大气下陷之后，心脏没有气托举，也就失去了依附，自然会出现怔忡。
大气下陷会出现头晕健忘。
大气下陷，不能上达于脑，而脑髓无所凭借。
张锡纯认为，导致大气下陷的原因非常之多。
平时没干过体力活，这时候突然做一下重体力活，会导致大气下陷；很多老年人便秘，上厕所时过度用力，会导致大气下陷；或者一场大病之后气力还未恢复，这时候如果操劳过度，也会导致大气下陷；或者因泄泻日久，导致大气下陷；或因为服用过多的破气之药，伤及正气，导致大气下陷；或者因平日体质就气虚的厉害，稍微一风吹草动也会导致大气下陷。
张锡纯在书中还提到，在临床上应该需要辨别大气下陷和寒饮结胸证导致的胸闷气喘。
大气下陷和寒饮结胸证的脉象都是微细迟弱，都会出现气喘、气短，但是如果患者还有怕冷，那就是寒饮结胸，而大气下陷的患者往往不会畏寒。
浅谈“大气下陷”
浅谈“大气下陷”“大气下陷”理论是张锡纯的特色理论之一，其对近代一百多年有着较为深远的影响，现在我浅谈一下自己的理解。
“大气”知名，首见于《内经》。
《素问·五运行大论》篇云：“地为人之下，太虚之中者也，……大气之举也。
”这里的“大气“指的是自然界的外气；《灵枢·五味》篇云：“其大气搏而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。
”这里的“大气”指的是人身之气；《灵枢·邪客》篇云：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。
”《金贵要略》亦云：“大气一转，其气乃散。
”；而至清代喻昌《医门法律》则指出“五脏六腑，大经小络，昼夜循行不息，必赖胸中大气斡旋其间。
”张锡纯在前人认识的基础上，进一步明确指出大气即胸中之气，亦即《内经》所言之“宗气”。
张锡纯在《大气诠》中有述：“元气藏于脐下，为先天生命之根底，道家所谓祖气：大气积于胸中，为后天全身之桢干，《内经》所谓宗气。
祖为一身之远命脉，宗为一身之近命脉，命脉虽有远近，其关于人身之紧要相同。
”明确指出，无论是元气还是大气，均对于人体有重要作用。
张锡纯还取象比类云：“有如树上之果，元气乃树之根也，大气乃其树之果也。
根之关于果者至重，身之关于果者亦非轻也。
”张锡纯还提出“至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机。
”按胸中大气，一名宗气，《内经》谓其积于胸中，以贯心脉，而行呼吸。
盖心肺均在膈上，原在大气包举之内，所以心血之循环，肺气之呼吸，均由大气所主，斡旋全身，统摄三焦。
大气不但为后天诸气之纲领，亦为全身血脉之纪纲。
对于大气下陷证，张锡纯在《医学衷中参西录》上归纳如下：气短不足以息，或努力呼吸，又似乎喘，危在顷刻。
其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。
其脉象沉迟微弱，关前尤甚。
其剧者，或六脉不全，或参伍不调。
由此而观，大气下陷之“喘”似喘，而又与之有别，普通之喘有喘而肩动之征，而大气下陷者，虽至呼吸有声，必不肩动。
张锡纯临证用黄芪心得
张锡纯临证用黄芪心得张锡纯用药往往味数较少，因为张锡纯对每一味药都有自己的认识。
他亲自尝试过许多药，因此用药往往直中病机。
要说张锡纯用黄芪，就必须说说张锡纯提出的“胸中大气”理论。
胸中大气，也就是宗气。
宗气来源于水谷精微和我们从自然界中吸入的清气。
其作用是“贯心脉而行呼吸”（《灵枢·邪客》）。
气血的流动和肺脏的呼吸都有赖于宗气的作用。
张锡纯提出“大气不但为后天诸气之纲领，并为全身血脉之纲领矣。
”（图片来自网络）“雷公曰：人不病卒死，何以知之？黄帝曰：大气入于脏腑者，不病而卒死矣。
”（《灵枢·五色》）大气位于膈肌以上，张锡纯认为此处的“大气入于脏腑”即是大气下陷入膈下的脏腑。
若膈上大气下陷，则无大气以鼓动肺脏呼吸，“呼吸必然顿停，是以无病而猝死也。
”（《医学衷中参西录·大气诠》）胸中大气可贯心脉，行呼吸。
当胸中大气下陷时，会出现很多症状，如气短（这类人很多，说几句话就上气不接下气），心悸（贯心脉），自汗（宗气贯心脉，与营卫相通），胸闷（胸中大气不足，呼吸不利而作闷，并非气郁所致），二便失禁（气下陷，不固），努力呼吸似喘（气不足，身体代偿性增快呼吸），女子下血不止等。
脉象可见脉微弱，尤其是关脉微弱（宗气位于上焦，宗气下陷则关脉弱），有时可见迟脉。
（图片来自网络）此外，因宗气贯心脉，与营卫相通，张锡纯认为桂枝汤证亦有胸中大气虚损，卫虚则见汗出不止。
故张锡纯用桂枝汤时，也会常常加黄芪补胸中大气。
在奉天的一位姓于的妇人，命很苦，出嫁之后，丈夫不幸去世，于是回到了娘家住。
她是个高材生，会说一口流利的英语。
她与在奉天的外国商人经常来往，做一些翻译和教学的工作。
后来因病回家。
（图片来自网络）一天夜里，与她住一个院的张锡纯的学生急急忙忙跑到张锡纯的医院求诊。
原来，这位于小姐晚上突然出现了呼吸骤停的症状，连话都说不出来。
张锡纯曾为她诊过脉，知道她气弱。
张锡纯第一反应就是胸中大气下陷。
胸中大气有司呼吸的作用。
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2012年9月第36卷第5期“大气”一词，首见于《内经》。
结合原文及历代注家所注，其义有三：一为大邪之气，即邪气。
《素问·热论》有：“大气皆去，病日已矣。
”王冰注解此处的大气为大邪之气。
二为自然之气。
《素问·五运行大论》说：“地为人之下，太虚之中者也。
帝曰：冯乎？歧伯曰：大气举之也。
”三乃宗气。
《灵枢·邪客》论宗气曰：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气，分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。
”从产生和功能上来看，此处的宗气即后世所讨论的大气。
首先提出此观点的是明代的孙一奎、张景岳等。
张锡纯在前人论述的基础上，发挥《内经》“大气”、“宗气”理论，认为大气与宗气在本质上是一致的，并通过长期的临床实践，从生理病理方面对胸中大气理论进行了详尽的阐发，其主要理论如下。
1胸中大气的来源张锡纯认为胸中大气肇始于先天，而培养于后天。
他在《医学衷中参西录》中提到：“人未生时，皆由脐呼吸，其胸中原无大气，亦无需乎大气。
迨胎气日盛，脐下元气渐充，遂息息上达胸中而为大气。
”同时他宗法于《内经》，认为胸中大气有赖于后天水谷之气的不断充养。
《素问·平人气象论》曰：“胃之大络名虚里，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。
”张氏认为此处的虚里之络，即胃输水谷之气于胸中以养胸中大气之道路。
故张氏的大气理论是以元气为本，元气、水谷之气、自然界清气汇聚于胸中，构成了大气。
正如他所说：“是大气者，原以元气为本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟。
”所以临床上一些先天禀赋不足者，或是后天失于调养导致脾胃功能较弱，不能较好地濡养大气者，胸中大气就容易不足而下陷。
2胸中大气的作用《灵枢·邪客》：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。
”张氏取法于这一有关宗气作用的论述，对胸中大气的作用进行了进一步的阐述。
2．1撑持全身，为诸气之纲领胸中大气，包举肺外，司呼吸之枢机。
《灵枢·五味》曰：“谷入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行荣卫之道，其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。
”张氏根据这一理论，指出大气能鼓动肺脏使之呼吸，而肺中之气遂因之出入也，曰：“肺司呼吸，人之所共知也。
而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气。
”不但如此，张氏认为此气尚且能撑持全身，振作精神，而心思脑力官骸动作，莫不赖乎此气。
大气对机体的重要性由此可见一斑。
2．2大气为周身血脉之纲领《灵枢·邪客》已经提到：宗气积于胸中，能够贯心脉。
且气于血之间关系密切，气为血之帅，血为气之母，气行则血行。
张氏发挥《内经》理论，指出胸中大气不但能统摄全身之气的运行，而且能统摄全身血脉的运行，使血液能够正常地在脉管中运行而不溢于脉外或妄行，并且保证能随着诸气的运行而到达全身发挥濡养作用。
2．3胸中大气为各脏腑功能的发挥提供物质基础张氏提出：“人之大气虽在胸中，实能统摄全身。
”认为大气与全身各脏腑功能关系密切，主要体现在：①大气以胸中之地为宅窟，包举肺外，能鼓动肺脏呼吸。
②托举心脏，使心神有所附不致出现心悸怔忡。
③上达于脑，使脑髓神经有所凭借而主司精神意识思维活动。
④宣布营卫之气于周身以温暖全身等等。
3胸中大气下陷3．1胸中大气下陷的原因张氏认为胸中大气下陷的常见原因有劳作过度、久病，或医药所伤、先天张锡纯胸中大气理论探析肖盼盼（山东中医药大学2006年级七年制，山东济南250355）指导杨金萍［摘要］张锡纯从生理上论述了胸中大气的来源、作用；从病理上论述了胸中大气下陷的原因、症状及病因病机；创制了治疗大气下陷的主方升陷汤，并在此基础上衍化出回阳升陷汤﹑理郁升陷汤﹑醒脾升陷汤。
［关键词］胸中大气；大气下陷；升陷汤；张锡纯［中图分类号］R249［文献标识码］A［文章编号］1007－659X （2012）05－0401－02［收稿日期］2012－03－26第36卷第5期山东中医药大学学报Vol．36，No．52012年9月JOURNAL OF SHANDONG UNIVERSITY OF TCMSep .20124012012年9月山东中医药大学学报第36卷第5期禀赋不足、情志所伤、外感等。
3．2大气下陷的症状表现及其病因病机张氏认为：大气下陷，首要的表现就是呼吸不利：气短不足以息，或努力呼吸有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。
这是由于大气下陷，不能包举肺外，呼吸不利。
其次，大气下陷者还可见满闷怔忡，神昏健忘，自汗，少腹下坠，小便不利，两腿痿废不能屈伸，或周身皆凉，甚则昏愦不省人事等。
张氏认为这些症状出现的病机是：①大气下陷，呼吸不利而作闷；②大气下陷，卫外之气无所统摄而自汗；③心神无所依附，故怔忡心悸；④大气下陷，全身之气无所统摄，气血津液不能有效地输布于全身，肢体遂废而不举；⑤三焦之气化升降相因，不升则不降，大气下陷，上焦不能如雾，下焦不能如渎，故见小便不利；⑥大气下陷，不能宣布营卫以温暖全身致周身皆凉；⑦大气下陷后不能上达于脑，故见昏愦、昏迷。
此外，应当注意同为大气下陷，也可能出现两种相反的症状，如饮食方面，大气下陷之后饮食增多或减少；睡眠方面，大气下陷后不寐或嗜睡等。
此外，大气下陷最常见的脉象是沉迟微弱，关前尤甚，以右部脉表现最为明显，但临床上患者也可见左部脉沉细欲无，左关参伍不调，这些病证在张氏的病案中都有清楚的记载。
之所以出现这些情况，与人的“资禀”有关，“盖病因虽同，而病之情状，恒因人之资禀不同而有变异。
斯在临证者细心体察耳。
”实际上体现了中医学的异病同治、因人而异的思想，值得临床借鉴。
4治疗针对大气下陷的病因病机及症状表现，张氏取法于《内经》“下者上之”的理论，以补气升提药物为主，佐以补肺、疏肝、健脾之品，以升提大气、畅通道路。
同时以升陷汤为基础，衍化出三张方剂针对不同的病情辨证施治。
4．1升陷汤其方剂组成为生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻。
方中以黄芪为君，张氏认为黄芪不但为补肺脾之要药，且为补肝气之要药也。
这源于中医学的同气相求理论，肝属木而应春生，其气温而性喜条达，黄芪性温而升，以之补肝，有同气相求之妙。
张氏曰：“凡遇肝气虚弱不能条达，一切补肝之药又不及者，重用黄芪为主，而少佐以理气之品服之，覆杯之顷，即见效验。
”因其性稍热，故以知母之凉润者济之。
张氏指出知母“原不甚寒，亦不甚苦，尝以之与黄芪并用，即分毫不觉凉热……若用黄芪补气之分，恐其又热不受者，亦恒辅以知母。
”柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为要药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。
该方配伍严谨，药少味轻，紧扣大气下陷的病机，用之即验。
病案举例：“（张锡纯）治一妇人，年三十许。
胸中短气，常常出汗。
剧时觉气不上达，即昏不知人，移时始苏，睡时恒自惊寤。
诊其脉，微弱异常，滞气胸中大气下陷甚剧。
遂投以升陷汤，知母改用五钱，又加人参、山茱萸各三钱，连服数剂痊愈。
”此案中病证表现皆与大气下陷症状相符，结合脉象，诊为大气下陷证。
用升陷汤升举大气，加知母之润济，人参之益气，山茱萸之酸敛，则大气得补，而诸证悉愈。
由此可见，只要辨证明确为大气下陷的病机，用升陷汤治之，可效如桴鼓。
4．2回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤三方是张氏针对大气下陷升陷病因病机，以升陷汤为基础，衍化而出。
①回阳升陷汤，由生黄芪、干姜、当归身、桂枝、甘草组成。
方中黄芪补气升气，桂枝、甘草辛甘化阳，干姜温阳散寒，当归味甘微辛性温，气香液浓，张氏曰：“当归为生血活血之主药，而又能宣通气分，使气血各有所归，故名当归。
其力能升能降，内润脏腑，外达肌表。
”故此处用其宣通气分，用于治疗心肺阳虚，大气下陷证，其症状表现为背紧恶寒、常觉短气者。
②理郁升陷汤，由生黄芪、知母、当归身、桂枝、柴胡、乳香、没药组成。
方中不仅有行气分之药如柴胡，更有活血分之当归﹑乳香﹑没药以防止气滞血瘀。
主要用于治疗胸中大气下陷，又兼气分郁结、经络湮瘀者。
胸中大气下陷而兼气郁络瘀的症状表现，易与肝气郁结、气分不舒的症状相混淆。
后者也见胸中满闷、两胁疼痛等症状，二者须仔细鉴别。
张氏注重从脉象和病因两方面来区分二者，大气下陷者脉象多右部脉沉迟微弱，关前尤甚；而肝气郁结之脉多弦而有力；其次病得之于素勤劳作，用力过甚，或饥饿生病犹枵腹力作者，病为大气下陷而非肝气不舒。
③醒脾升陷汤，由生黄芪、白术、桑寄生、山茱萸、煅龙骨、煅牡蛎、川萆薢、炙甘草组成。
方用黄芪、白术、甘草以升补脾气，黄芪、桑寄生以升补肝气，且桑寄生一味，为补胸中大气之要药，张氏曰：“寄生根不着土，寄生树上，最善吸空中之气以自滋生，故其所含之气化，实与胸中大气同类。
”故取象比类，用之补胸中大气甚效，另用龙骨、牡蛎、山茱萸、萆薢以固涩小肠。
此方主要用于治疗脾气虚极下陷，小便失禁。
此三方在张氏病案中应用甚多，疗效明显。
张锡纯将中西理论进行会通，所提出的理论及创制的相关方剂对后世产生了深远影响。
大气理论在当今临床已渐渐被人们所忽视，但胸中大气的作用确是关系全身。
张锡纯胸中大气理论及相应的治法方药，对当今临床仍有重要指导及启发作用，值得临床借鉴与研究。
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