护理_安全警示教育-ppt
护理安全警示教育
煤田医院 窦有莉
1
护理安全相关概念
• 安全：没有危险、不受威胁、不出事故 • 护理安全：
是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循 护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法 律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体 结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还 应该包括护士的执业安全。
护理安全重要性
6
• 这组案例的根本原因在于没有严格执行护 理规章制度和护理技术操作规程，不严格 执行护理分级制度，表现在不按时巡视病 房，观察病情不仔细，护理措施不到位。
7
不按制度和规范操作 • 某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时，未做
好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病 人床上，导致病人扎伤，家属极为不满护士的行 为，引发了医患矛盾。
8
不按制度和规范操作
• 某科室护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，为发 现别人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及 家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。
9
切记“六不可”
1、不可随意简化操作规程 2、不可存有丝毫的侥幸心理 (举例子上等级检查) 3、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清 4、不可凭主观经验和估计行事 (例子各科存在) 5、不可忽视操作中的病情观察 6、不可放手让护生无监督地独立操作
13
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
15
知识回顾 Knowledge Rev做每一项操作前问自己
• 我要做什么？
• 为什么要做？
• 我该怎么做？
• 为什么这么做？
11
• 流程让我们做正确的事 • 制度是防止我们做错误的事
12
患者—安全—护士
护理安全是护理工作永恒的主题 保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务 注重工作细节，预防和杜绝不安全因素 遵章守纪、规范化护理服务是关键
• 保障患者生命安全的必备条件 • 提高护理水平的关键所在 • 评价护理质量优劣的重要指标 • 护理质量管理的基础 • 良好社会效益和经济效益的保证
我们不可能 在没有安全的情 况下拥有质 量！！！
4
鲶鱼效应
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得 沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高 好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返 航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码 头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位 渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱 也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后， 人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼 原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌 生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后， 也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着 回到港口。 漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识， 才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕， 懈怠斗志。
5
发生在身边的事（1）
• 1月15号下午3:00，A班护士栾永艳进 行静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8mg 连同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗 盘带回来未及时执行，11:00患者输液完。 11:05A班护士刘蕴奇发现静推药物，与 患者及家属沟通后患者拒绝静脉用药， 报告医生，遵医嘱观察患者有无恶心， 呕吐，若有不适立即报告，15:00患者无 恶心，呕吐，未予用药。
煤田医院 窦有莉
1
护理安全相关概念
• 安全：没有危险、不受威胁、不出事故 • 护理安全：
是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循 护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法 律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体 结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还 应该包括护士的执业安全。
护理安全重要性
6
• 这组案例的根本原因在于没有严格执行护 理规章制度和护理技术操作规程，不严格 执行护理分级制度，表现在不按时巡视病 房，观察病情不仔细，护理措施不到位。
7
不按制度和规范操作 • 某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时，未做
好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病 人床上，导致病人扎伤，家属极为不满护士的行 为，引发了医患矛盾。
8
不按制度和规范操作
• 某科室护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，为发 现别人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及 家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。
9
切记“六不可”
1、不可随意简化操作规程 2、不可存有丝毫的侥幸心理 (举例子上等级检查) 3、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清 4、不可凭主观经验和估计行事 (例子各科存在) 5、不可忽视操作中的病情观察 6、不可放手让护生无监督地独立操作
13
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
15
知识回顾 Knowledge Rev做每一项操作前问自己
• 我要做什么？
• 为什么要做？
• 我该怎么做？
• 为什么这么做？
11
• 流程让我们做正确的事 • 制度是防止我们做错误的事
12
患者—安全—护士
护理安全是护理工作永恒的主题 保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务 注重工作细节，预防和杜绝不安全因素 遵章守纪、规范化护理服务是关键
• 保障患者生命安全的必备条件 • 提高护理水平的关键所在 • 评价护理质量优劣的重要指标 • 护理质量管理的基础 • 良好社会效益和经济效益的保证
我们不可能 在没有安全的情 况下拥有质 量！！！
4
鲶鱼效应
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得 沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高 好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返 航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码 头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位 渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱 也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后， 人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼 原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌 生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后， 也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着 回到港口。 漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识， 才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕， 懈怠斗志。
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发生在身边的事（1）
• 1月15号下午3:00，A班护士栾永艳进 行静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8mg 连同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗 盘带回来未及时执行，11:00患者输液完。 11:05A班护士刘蕴奇发现静推药物，与 患者及家属沟通后患者拒绝静脉用药， 报告医生，遵医嘱观察患者有无恶心， 呕吐，若有不适立即报告，15:00患者无 恶心，呕吐，未予用药。
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护理安全警示教育ppt课件
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分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
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6
事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔，拔出后， 尿液顺利排出。
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3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 脉点滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。 女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外 一位护士发现女孩的点滴没扎上，负责任的为女孩扎上 了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩， 一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑 紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着 呢。从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
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事件4：一位甲状腺术后的病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士承担所有的责任。
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12
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。
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事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职 工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规 程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病 人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受， 呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急 检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。 家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病 人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
护理安全警示教育ppt
护理安全警示教育
目录
CONTENTS
• 引言 • 护理安全事故案例分析 • 护理安全风险因素 • 护理安全防范措施 • 护理安全警示教育效果评估
01 引言
CHAPTER
目的和背景
提高护理人员对安全 问题的认识，减少护 理差错和事故的发生。
促进护理行业的健康 发展，提高护理工作 的社会认可度。
保障患者的安全和权 益，提高医疗服务质 量。
加强护士培训、规范工作流程、建立 药物核对制度等。
给药错误的后果
病人病情恶化、产生耐药性、甚至危 及生命。
案例二：病人跌倒
病人跌倒的原因包括
医院地面湿滑、走廊有障碍物、病床高度不合适、病人自身身体 状况等。
病人跌倒的后果
可能导致骨折、脑震荡、软组织损伤等，甚至危及生命。
预防措施
加强医院设施管理、完善安全警示标识、加强病人及家属安全教育 等。
评估护理人员对安全规定的理解和遵 守情况，以及安全意识的整体水平。
护理操作规范性
评估护理人员在执行各项护理操作时 的规范性和准确性，如给药、输液、 伤口护理等。
患者安全事件发生率
统计患者跌倒、压疮、误吸等安全事 件的发生率，以评估护理安全水平。
患者满意度
调查患者对护理服务的满意度，了解 患者对护理安全的评价和需求。
评估方法
观察法
问卷调查法
通过观察护理人员的实际操作，评估其安 全意识和操作规范性。
向患者发放问卷，了解其对护理安全的满 意度和需求。
事件报告法
数据分析法
鼓励护理人员主动报告安全事件，以便及 时发现和改进。
对收集到的数据进行统计分析，了解安全 事件的发生率和原因。
评估结果分析和改进措施
目录
CONTENTS
• 引言 • 护理安全事故案例分析 • 护理安全风险因素 • 护理安全防范措施 • 护理安全警示教育效果评估
01 引言
CHAPTER
目的和背景
提高护理人员对安全 问题的认识，减少护 理差错和事故的发生。
促进护理行业的健康 发展，提高护理工作 的社会认可度。
保障患者的安全和权 益，提高医疗服务质 量。
加强护士培训、规范工作流程、建立 药物核对制度等。
给药错误的后果
病人病情恶化、产生耐药性、甚至危 及生命。
案例二：病人跌倒
病人跌倒的原因包括
医院地面湿滑、走廊有障碍物、病床高度不合适、病人自身身体 状况等。
病人跌倒的后果
可能导致骨折、脑震荡、软组织损伤等，甚至危及生命。
预防措施
加强医院设施管理、完善安全警示标识、加强病人及家属安全教育 等。
评估护理人员对安全规定的理解和遵 守情况，以及安全意识的整体水平。
护理操作规范性
评估护理人员在执行各项护理操作时 的规范性和准确性，如给药、输液、 伤口护理等。
患者安全事件发生率
统计患者跌倒、压疮、误吸等安全事 件的发生率，以评估护理安全水平。
患者满意度
调查患者对护理服务的满意度，了解 患者对护理安全的评价和需求。
评估方法
观察法
问卷调查法
通过观察护理人员的实际操作，评估其安 全意识和操作规范性。
向患者发放问卷，了解其对护理安全的满 意度和需求。
事件报告法
数据分析法
鼓励护理人员主动报告安全事件，以便及 时发现和改进。
对收集到的数据进行统计分析，了解安全 事件的发生率和原因。
评估结果分析和改进措施
护理安全警示教育ppt
护理安全警示教育ppt护理安全警示教育一、引言护理安全是指在护理过程中，要保障患者的生命、身体和心理健康，防止医源性感染和其他的不良事件，确保护理工作的安全性、有效性和质量。
护理工作者应该在护理工作中关注患者的安全和健康，秉持“护患至死”的护理理念，充分认识到护理安全的重要性，不断提高自身的护理技能和管理水平，保障护理安全。
二、主要危险因素1. 医源性感染医院是一个高风险的感染源。
在治疗和护理过程中，护士应遵循手卫生、穿戴个人防护装备以及正确的消毒方法等措施，降低感染发生的风险。
2. 药品的不良反应护士应该熟悉药物的剂量、用法和不良的反应，以便及时预防和处理。
同时，对于任何药物的剂量和用法，都应该按照医嘱执行，不得私自改变。
3. 跌倒和滑倒预防跌倒和滑倒是保障患者安全的一项重要工作。
护士应该帮助患者正确使用辅助设备，定期进行护理评估，及时处理厕所和浴室等容易滑倒的地方。
4. 新技术的应用和管理新技术的应用和管理是医疗卫生工作的发展方向。
护士应该熟悉新技术的原理和操作方法，完善管理和培训制度，规范新技术的应用。
5. 病人自伤和自杀护士应当熟悉自杀和自伤的危险因素，并采取相应的措施进行干预和监控。
三、防范措施1. 建立健全的护理管理体系护理管理体系是护理安全的基础。
医院应该建立和完善护理管理制度，明确各级负责人的职责和权利，加强对护理工作者的培训和考核，保障护理工作者的权益，提高护理工作者的工作积极性。
2. 提高护理质量和水平保障护理质量和水平是护理安全的关键。
护理工作者应当加强职业基本技能的培训和提高，学习和掌握新技术和新知识，提高工作效率和质量。
3. 加强护理文化建设护理文化建设是提高护理工作者素质的重要保障。
通过加强宣传教育和培训，建立健康的职业文化和价值观，推动护理事业不断发展。
4. 加强患者的健康教育加强患者的健康教育是预防和减少医源性感染和其他不良事件的有效措施。
护士应当加强对患者的宣传和教育，让患者建立自我保健意识，提高自我防范能力。
护理安全警示教育PPT幻灯片
充，专人管理；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内 6．供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 7．对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 8．对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。 9．对心理状况异常的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 10．病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉等电器，确保安全用电。 11．制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
4
二、不良事件防范及主动报告制度
一、定期对全院职工进行“医疗安全文化”新理念的宣传与培训， 努力营造人人讲安全，人人要安全的医疗文化氛围。按照早预 防、早报告、早处理，低损失的不良事件处理原则，建立一个 有效、通畅、无障碍的不良事件报告系统。通过对不良事件的 监测和原因分析，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进 行有针对地持续改进，防止或减少可预防性不良事件的发生。
7
7、医疗处置事件
①病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病 人或部位错误）。 ②诊疗质量事件：诊断（误诊、漏诊和延迟诊断）、治疗、技术操作 不当等引起的不良事件。 ③呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 ④管路事件：如管路堵塞、滑脱、自拔事件。 ⑤院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。 ⑥患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 ⑦不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的 不良事件。
①手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 ②麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变 化。
5、输血相关事件
输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
6、检查检验相关事件
检验病理等技术诊查中，丢失或弄错标本，配错血；漏报、错报、迟报结果 等引起的不良事件。
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二、不良事件防范及主动报告制度
一、定期对全院职工进行“医疗安全文化”新理念的宣传与培训， 努力营造人人讲安全，人人要安全的医疗文化氛围。按照早预 防、早报告、早处理，低损失的不良事件处理原则，建立一个 有效、通畅、无障碍的不良事件报告系统。通过对不良事件的 监测和原因分析，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进 行有针对地持续改进，防止或减少可预防性不良事件的发生。
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7、医疗处置事件
①病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病 人或部位错误）。 ②诊疗质量事件：诊断（误诊、漏诊和延迟诊断）、治疗、技术操作 不当等引起的不良事件。 ③呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 ④管路事件：如管路堵塞、滑脱、自拔事件。 ⑤院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。 ⑥患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 ⑦不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的 不良事件。
①手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 ②麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变 化。
5、输血相关事件
输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
6、检查检验相关事件
检验病理等技术诊查中，丢失或弄错标本，配错血；漏报、错报、迟报结果 等引起的不良事件。
护理部护理安全警示教育PPT
类型：深静脉置管脱出
患者直肠粘膜脱垂术后第二天，于13点更换液 体后约10分钟，出现深静脉导管滑脱，当时陪护 一人外出，未告知值班人员，返回时发现导管已 脱出，值班人员立即床旁查看，敷贴固定良好， 缝线未脱落，针眼处无渗血。经询问，患者无特 殊不适，报告值班医师，查看病人后未予特殊处 理。另选部位重置静脉留置针，继续输液治疗。
可以给患者减轻痛苦，更是
作
熟 的
在危急时刻抢救患者生命的
钥匙。
护理安全的自我保护
写 好
临床护理记录它不仅是检查衡量护
临
床 理质量的重要资料，也是医生观察诊
护
理 记
疗效果，调整治疗方案的重要依据，
录 在法律上有不容忽视的重要性。
护理安全的自我保护
掌 护士要明确自己的职业功能范围，对
握
原则疑难问题及时请教、汇报、不擅自盲目 处理。
操度
,
作严
规格
程执
行
护理安全的自我保护
不
护 理 专 业 知 识
断 学 习 拥 有 扎 实
的
随着医学科学的发展，护士不仅要受 过专业正规的学习和训练，还要在实 践中，理论结合实际，不断提高和更 新自己的专业知识以适应发展中的工 作需要。
护理安全的自我保护
技
精 湛
掌握精湛的护理技术，不仅
术 操
而 娴
管道护理的一般原则
• 妥善固定的原则 • 保持通畅的原则 • 防止感染的原则 • 严密观察的原则 • 严密记录的原则 • 保持置管功能的护理
如何有效防范导管脱出
• 病情
• 一般情况
• 生命体征
• 管道种类 • 管道数量
评估
• 管道位置