保险行业培训课件：重大人伤事故现场查勘
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归纳现场查勘技术.ppt
7.车辆款式、内外颜色、方向盘左右形式、 燃料种类、变速器形式、倒车镜及门窗运动 方式、驱动方式都是为车辆定损做准备
8.查验标的是否有改装、加装情况
①货车增加栏板高度
②加大轮胎
③增加钢板弹簧的片数或厚度
④增加车厢长度
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三、调查取证技术
应尽可能在第一现场进行初次取证工作，到 达现场后，对于事故尚未控制的或保险车辆 及人员尚处在危险之中的，应采取积极的施 救保护措施。必须到第二现场取证的，应注 意调查了解车辆转移相关情况。对有疑问的， 可以到交通事故处理部门调查和对第一现场 进行核实，发现对方不法之处。
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4.灵活的处理能力
尽管查勘人员是以事实为依据，以保险合同 及相关法规为准绳的原则和立场开展工作。 但是，有时各个关系方由于利益和角度不同， 往往产生意见分歧，甚至冲突。而大多焦点 都集中表现在查勘人员的工作上，所以查勘 人员应当尊重事实、尊重合同的大前提下， 灵活处理保险纠纷，尽量使保险双方在“求 大同、存小异”的基础上对保险事故形成统 一的认识，使案件得到顺利的处理。
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5
5.仿造现场
仿造现场是指与事故有关的被唆使人员有意 制造或改变现场的车辆、物体、痕迹或其他 物品的原始状态，甚至对某个部位进行拆卸 和破坏，企图逃脱罪责、嫁祸于人或进行保 险骗赔的行为。
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•现场查勘前期工作
95519
调度定查勘员
现场查勘
车损险
确定保险责任 非车险
交强险及三者险
主要要求有以下四点：
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1.良好的职业道德
查勘工作的特点是与保险双方当事人的经济 利益直接相关，而它又具有相对的独立性和 技术性。我国现阶段总体来说，社会诚信度 不是很高，保险行业相对不成熟、不完善， 而社会上一些不良修理厂、被保险人会对查 勘人员实施各种方式的利诱、威胁，希望获 得不正当利益。因而要求查勘人员具有较高 的职业道德水平。
《查勘与定损案例》课件
03 案例分析
查勘与定损的关联性
查勘是定损的基础
通过现场查勘，了解事故情况和损失 程度，为后续的定损工作提供依据。
定损是查勘的延续
查勘与定损相互制约
查勘的准确性和完整性直接影响定损 的准确性和公正性，而定损的结果又 反过来验证查勘的可靠性。
在查勘的基础上，对损失进行评估和 确定，为理赔提供准确的依据。
详细描述
某车主发生交通事故后，车辆受损严重。理赔员到达现场后 ，对车辆进行仔细查勘，记录损坏部位和程度。根据定损结 果，为车主提供维修方案和理赔金额，确保车主权益得到保 障。
案例二：第三方责任定损
总结词
当事故涉及第三方责任时，理赔员需对事故现场进行调查，确定责任方和损失 程度。
详细描述
某车主因第三方过失造成车辆受损，理赔员接到报案后迅速到达现场。通过对 事故现场的调查取证，理赔员分析事故原因和责任归属，并评估车辆损失程度 。在确定责任方后，协助车主完成理赔流程。
案例中的问题与解决方案
问题一
查勘信息不准确
解决方案
加强查勘人员的培训，提高查勘技能和责任心 。
问题二
定损标准不统一
解决方案
制定详细的定损标准和操作规程，确保定损的公正 性和准确性。
理赔流程繁琐
问题三
解决方案
优化理赔流程，提高理赔效率，减少客户等待时间。
案例对实际工作的启示
01
02
03
重视查勘工作
《查勘与定损案例》ppt课件
目 录
• 查勘案例 • 定损案例 • 案例分析 • 总结与展望
01 查勘案例
案例一：车辆事故现场查勘
总结词：现场查勘要点
01
02
详细描述
车险现场查勘操作课件
与保险公司的沟通
及时向保险公司报告查勘情况，提交相关资料，并与保险公司协商 赔偿事宜。
05
查勘报告撰写
撰写查勘报告的目的
记录现场情况
01
查勘报告是记录事故现场情况的重要工具，通过对现场的描述
和分析，能够还原事故产生的经过和原因。
提供证据支持
02
查勘报告可以为保险公司提供证据支持，证明被保险人是否需
仔细倾听
认真倾听客户的陈说，理解事故的经过和细 节，不要打断客户。
清楚解释
对于客户的疑问或困惑，要用清楚明了的语 言进行解释，避免使用专业术语。
与其他相关人员的沟通技能
与交警的沟通
与交警建立良好的合作关系，了解事故现场的具体情况，获取相 关证据和资料。
与维修厂的沟通
及时与维修厂沟通，了解车辆维修的情况和费用，确定公道的维修 方案。
查勘目的
明确查勘的目的和意义，即通过现场查勘确定事故原因、 损失程度，为后续理赔提供根据。
强调查勘对于防范讹诈、避免风险的重要性，保证保险人 和被保险人的利益。
02
查勘前的准备工作
查勘知识储备
了解车辆保险的相关 政策、法规和条例。
掌握车辆结构、常见 故障点和维修方法。
熟悉车辆保险的种类 、投保范围和理赔流 程。
VS
详细描述
在轻微事故中，查勘员需要迅速判定事故 责任，并记录事故现场情况，拍摄相关照 片作为理赔证据。本案例将介绍一起轻微 追尾事故的查勘过程，包括现场照片拍摄 、事故责任判定以及理赔流程的介绍。
案例二：复杂事故查勘案例分享
总结词
本次案例分享将介绍一起复杂事故的现场查 勘过程，包括对多方责任的判定、损失评估 以及理赔过程中遇到的难点和解决方案。
及时向保险公司报告查勘情况，提交相关资料，并与保险公司协商 赔偿事宜。
05
查勘报告撰写
撰写查勘报告的目的
记录现场情况
01
查勘报告是记录事故现场情况的重要工具，通过对现场的描述
和分析，能够还原事故产生的经过和原因。
提供证据支持
02
查勘报告可以为保险公司提供证据支持，证明被保险人是否需
仔细倾听
认真倾听客户的陈说，理解事故的经过和细 节，不要打断客户。
清楚解释
对于客户的疑问或困惑，要用清楚明了的语 言进行解释，避免使用专业术语。
与其他相关人员的沟通技能
与交警的沟通
与交警建立良好的合作关系，了解事故现场的具体情况，获取相 关证据和资料。
与维修厂的沟通
及时与维修厂沟通，了解车辆维修的情况和费用，确定公道的维修 方案。
查勘目的
明确查勘的目的和意义，即通过现场查勘确定事故原因、 损失程度，为后续理赔提供根据。
强调查勘对于防范讹诈、避免风险的重要性，保证保险人 和被保险人的利益。
02
查勘前的准备工作
查勘知识储备
了解车辆保险的相关 政策、法规和条例。
掌握车辆结构、常见 故障点和维修方法。
熟悉车辆保险的种类 、投保范围和理赔流 程。
VS
详细描述
在轻微事故中，查勘员需要迅速判定事故 责任，并记录事故现场情况，拍摄相关照 片作为理赔证据。本案例将介绍一起轻微 追尾事故的查勘过程，包括现场照片拍摄 、事故责任判定以及理赔流程的介绍。
案例二：复杂事故查勘案例分享
总结词
本次案例分享将介绍一起复杂事故的现场查 勘过程，包括对多方责任的判定、损失评估 以及理赔过程中遇到的难点和解决方案。
人伤核损实务培训
法律法规和政策的严格执行，要求人伤核损人员遵循 法律和政策要求，确保人伤赔付的合法性和公正性。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
05
人伤核损培训总结与展 望
培训效果评估
培训反馈
通过问卷调查和面对面访谈，收 集学员对培训内容、教学方法和 讲师的反馈意见，了解学员对培
医疗跟踪
医疗跟踪是指在人伤事故中，核损员对伤者治疗过程进行跟踪和监控，以确保伤者 的治疗符合规范和保险公司的要求。
跟踪内容包括了解伤者的病情、治疗措施、用药情况等，以及与医疗机构保持密切 联系，及时掌握伤者的治疗进展和康复情况。
医疗跟踪的目的是为了确保保险公司的赔偿处理能够有充分的事实依据，并避免因 治疗不当或虚假治疗产生的纠纷。
核损人员应准确评估事故 损失和赔偿金额，避免出 现误差和纠纷。
高效原则
人伤核损应注重效率，及 时处理事故，确保被保险 人能够尽快获得赔偿。
人伤核损的流程与标准
报案与受理
接到事故报案后，保险公司应及时受 理并安排核损人员开展调查工作。
02
现场查勘
核损人员需对事故现场进行实地查勘， 了解事故情况，收集相关证据。
赔偿内容包括医疗费用、误工 费、护理费、伤残赔偿金等， 以及根据具体情况可能涉及的 其他赔偿项目。
赔偿处理需要遵循保险公司的 相关制度和法律法规，确保赔 偿的合理性和合法性。
案例分析
案例分析是指对典型的人伤核损案例进 行深入剖析和研究的过程，目的是总结 经验教训，提高核损员的专业水平和实
务操作能力。
REPORT
人伤核损实务培训
CATALOG
DATE
ANALYSIS
查勘定损基本技巧及查勘操作规范(培训)
5、查明事故发生的原因。出险的 真实原因是判断保险责任的关键， 对原因的确定应采取深入调查，切 忌主观武断
6、核实事故是否属于保险责任范畴 。对不属于保险责任的案件做好解 释工作。
三、案件现场查勘
现场痕迹-水迹
现场痕迹-轮胎印（事故后渗漏）
现场痕迹-碰撞物及散落物
现场痕迹-断裂处痕迹
现场痕迹-碰撞点漆面
二、了解事故现场概况
查看事故现场是否有人员受伤。对于有人 伤的案件，查勘员应指导客户拨打120和 122报警，并保护好现场、协助将伤员送 往医院等(因抢救需要移动现场车辆或人员 位置的，要做好标记提前拍摄照片)；如属 于群死群伤的大案件，积极协助客户、交 警部门妥善处理人伤事宜；对于人员受伤 轻微的事故，首先对伤员表示安慰，引导 客户走小额人伤快速结案程序。 查看事故车辆是否处于危险状态。如事故 车辆仍处在危险状态，查勘员应指导客户 联系122、119或合作维修厂实施拖、吊、 灭火等救援工作。
三、案件现场查勘——双方事故现场照片分析
全景照—现场环境及道路情况
全景照—道路划分线
全景照—轮胎行驶路线
（五）、核实车辆情况
车架号所在位置： 仪表与前风挡左下角（右下角）的交界处、 发动机前横梁上、前门B柱处、轮罩上、 行驶证有效性 前风挡下车身处（防火墙）、 副驾驶员座椅下、 核实事故车辆的行驶证记 录与事故车辆是否一致， 车桥的右前部或右后部等。 是否有效，并作记录，拍
一、确认事故现场及客户身份并 向客户做自我介绍
1. 到达现场后，查勘员首先要通过车牌号码 来确认事故现场就是需要查勘的现场，同 时要确认客户身份，并向客户出示工牌进 行自我介绍。介绍的标准用语是“您好， 请问是××先生／小姐吗，我们是天平汽 车保险公司的查勘员，我姓××，这是我 的名片。” 随后将名片递送给客户，同时向客户表明 “您的这次事故由我来处理，有不清楚的 地方可以咨询我”，以取得客户配合，同 时消除客户急躁情绪； 1.
汽车保险现场查勘课件
② 被施救财产已经施救的，应在查勘记录 中记录已发生的施救费用。
③ 保险标的与其他财产一同施救的，应与
被保险人说明施救费的分摊原则并在查勘 记录中注明。
（6）常见的不合理施救
① 对倾覆车辆在吊装过程中未合理固定， 造成二次倾覆。 ② 在使用吊车起吊中未对车身合理保护， 致车身大面积损伤。
③ 对拖移车辆未进行检查，造成机械损坏， 如轮胎缺气硬拖磨造成轮胎损坏。
（4）施救费用的确定原则
施救费用是指当保险标的遭遇保险责 任范围内的灾害事故时，被保险人或其他 代理人、雇佣人员等为防止损失的扩大， 采取措施抢救保险标的而支出的必要、合 理的费用。
（5）记录施救情况
① 事故车辆及其他财产需要施救的，应记 录被施救财产的名称、数量、重量、价值、 施救方式和施救路程。
2．事故现场查勘的定义和意义
（1）事故现场查勘的定义
现场查勘是指运用科学的方法和现代 技术手段，对事故现场进行实地查勘和检 验，通过分析存留的物证和询问人证等渠 道获得事故产生的原因，并采用拍照、绘 图等方式将事故结果完整而准确记录下来 的工作过程。
（2）事故现场查勘的意义
现场查勘是保险事故理赔的必要程序， 是证据收集的重要手段，是准确立案、查明 原因、认定责任的主要方法，是保险赔付、 案件诉讼的重要依据。
运作规范的要求调查取证，必要时需做当 面了解真实情况
事人询问笔录或转大案调查组处理
话术要求：“由于原因，此案需要报警。”
4．现场查勘工作内容
（1）接受派工、做好查勘准备
1）查阅代抄单。 2）阅读报案记录。 3）携带查勘资料和工具。 4）及时联系客户。
（2）组织现场施救
查勘人员到达事故现场后，如果保险 标的及财产尚处于危险中，应立即协助客 户采取有效的施救、保护措施，避免损失 扩大。
车险理赔培训PPT课件
龙捷快修车险理赔介绍
.
1
车辆保险的常见险种结构
基本
常用附加
常用特约条款
车辆损失险 第三责任险 全车盗抢险 车上人员责任险
玻璃单独破损险 自然损失险 车身划痕损失险 自燃损失险
基本险不计免赔 附加险不计免赔
> 关于各类条款的法规 效力
特约条款
附加险
.
> 基本险 2
车险理赔流程、索赔资料及说明
车险理赔流程
(四)全国通赔服务 平安及太平洋车险全国通赔服务——“异地出险，就地赔付”。 无论车辆在国内任何地区出险，都能获得保险公司标准化、一致性的理赔服务， 您可以在出险地就近的保险公司机构完成从报案到领取赔款的全部理赔过程， 只需在报案时告知电话坐席索赔地点即可。
.
8
车险理赔流程、索赔资料及说明(3)—索赔
• 保险公司理赔收集客户索赔资料，对不同案件所需 单证进行核实
• 保险公司核赔人员对赔案进行审核，超权限案件报 上级审批
•向已客审户批支的付案赔件款作结案处理，公司财.务人员支付信息，
客户
• 全国统一服务热线95511报案 • 了解索赔程序和注意事项 • 异地出险客户，如需要通赔服务，请拨 打平安95511太平洋95500热线电话 • 保持电话等沟通、联系渠道的畅通，配 合实施查勘、救援 • 填写索赔申请书，协助、配合保险公司 对事故情况、损失情况进行准确认定 • 根据案件类型，进一步详细了解索赔程 序、所需单证和注意事项
• 根据索赔要求收齐单证，协助保险公司 理赔人员提供支付信息或办理赔款支付委 托手续 • 协助保险公司对有关情况的核实
• 核对赔款是否到帐，金额是否与确定的3
相符
车险理赔流程、索赔资料及说明(1)--报案
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1
车辆保险的常见险种结构
基本
常用附加
常用特约条款
车辆损失险 第三责任险 全车盗抢险 车上人员责任险
玻璃单独破损险 自然损失险 车身划痕损失险 自燃损失险
基本险不计免赔 附加险不计免赔
> 关于各类条款的法规 效力
特约条款
附加险
.
> 基本险 2
车险理赔流程、索赔资料及说明
车险理赔流程
(四)全国通赔服务 平安及太平洋车险全国通赔服务——“异地出险，就地赔付”。 无论车辆在国内任何地区出险，都能获得保险公司标准化、一致性的理赔服务， 您可以在出险地就近的保险公司机构完成从报案到领取赔款的全部理赔过程， 只需在报案时告知电话坐席索赔地点即可。
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8
车险理赔流程、索赔资料及说明(3)—索赔
• 保险公司理赔收集客户索赔资料，对不同案件所需 单证进行核实
• 保险公司核赔人员对赔案进行审核，超权限案件报 上级审批
•向已客审户批支的付案赔件款作结案处理，公司财.务人员支付信息，
客户
• 全国统一服务热线95511报案 • 了解索赔程序和注意事项 • 异地出险客户，如需要通赔服务，请拨 打平安95511太平洋95500热线电话 • 保持电话等沟通、联系渠道的畅通，配 合实施查勘、救援 • 填写索赔申请书，协助、配合保险公司 对事故情况、损失情况进行准确认定 • 根据案件类型，进一步详细了解索赔程 序、所需单证和注意事项
• 根据索赔要求收齐单证，协助保险公司 理赔人员提供支付信息或办理赔款支付委 托手续 • 协助保险公司对有关情况的核实
• 核对赔款是否到帐，金额是否与确定的3
相符
车险理赔流程、索赔资料及说明(1)--报案
中国平安保险 查勘员 保险查勘 车险 培训精品PPT课件
中国平安
调度集中项目
车险理赔系统改造功能说明
2009年8月6日
目录
•项目背景和目的 •操作模式及流程变化 •查勘定损环节的变化 •委托案件的处理 •实例介绍 •项目上线前准备工作
项目背景和目的
为完成运营改革提出的调度集中100%的目标，需对 系统进行改造，以配合运营改革目标的达成。
利用“电子地图”，结合“排班表”把不同的查勘 定损任务准确派工给不同的人员,以实现集中调度的目 的。
核价员
核损员
操作说明: ➢电话中心接报案->派工查勘员->查勘员选择案件->录入信息->查勘员内部 转发->后援核价->后援核损 ➢同一时间只能由一个查勘员操作，整案完成后才能发送核价核损
操作模式及流程变化4/7_以任务为单位的流转模式(新流程)
新流程：以任务为单位的理赔流பைடு நூலகம்操作模式
查勘任务流
定损任务1 电话中心调度
查勘定损环节的变化2/18_新增个人工作平台
新增平台——个人工作平台 ➢平台包括两个子平台：待处理任务、已处理任务 ➢上线后报案的试点机构的案件，在个人工作平台处理；上线前报案的 案件、非试点机构的委托案件或曾经委托过非试点机构的案件，都在查 勘平台处理 ➢电话中心派工后，在待处理任务>>调度派工待确认，查询到该任务流
查勘定损环节的变化5/18_任务流的操作
任务流的操作——转交
系统会记录下所有转交过的内容。点击查勘员帐户名后的“>>”符号，即可查 找
查勘定损环节的变化6/18_任务流的操作
任务流的操作——任务流的拆分和派工
在立案前主查勘员可拆分付任务流并及时派工
主查勘员在发送主任务流时,必须拆分完成所有付任务流
调度集中项目
车险理赔系统改造功能说明
2009年8月6日
目录
•项目背景和目的 •操作模式及流程变化 •查勘定损环节的变化 •委托案件的处理 •实例介绍 •项目上线前准备工作
项目背景和目的
为完成运营改革提出的调度集中100%的目标，需对 系统进行改造，以配合运营改革目标的达成。
利用“电子地图”，结合“排班表”把不同的查勘 定损任务准确派工给不同的人员,以实现集中调度的目 的。
核价员
核损员
操作说明: ➢电话中心接报案->派工查勘员->查勘员选择案件->录入信息->查勘员内部 转发->后援核价->后援核损 ➢同一时间只能由一个查勘员操作，整案完成后才能发送核价核损
操作模式及流程变化4/7_以任务为单位的流转模式(新流程)
新流程：以任务为单位的理赔流பைடு நூலகம்操作模式
查勘任务流
定损任务1 电话中心调度
查勘定损环节的变化2/18_新增个人工作平台
新增平台——个人工作平台 ➢平台包括两个子平台：待处理任务、已处理任务 ➢上线后报案的试点机构的案件，在个人工作平台处理；上线前报案的 案件、非试点机构的委托案件或曾经委托过非试点机构的案件，都在查 勘平台处理 ➢电话中心派工后，在待处理任务>>调度派工待确认，查询到该任务流
查勘定损环节的变化5/18_任务流的操作
任务流的操作——转交
系统会记录下所有转交过的内容。点击查勘员帐户名后的“>>”符号，即可查 找
查勘定损环节的变化6/18_任务流的操作
任务流的操作——任务流的拆分和派工
在立案前主查勘员可拆分付任务流并及时派工
主查勘员在发送主任务流时,必须拆分完成所有付任务流
PICC车险人伤案件操作流程和理赔实务ppt课件
终出
结院
的手
办续
理；
出
院
手
续
；
精选版课件ppt
8
车险人伤案件跟踪流程
事被损死伤事人对开 人
故扶伤者者故伤社展 伤
处养治基基基调会人 理人疗本本本查影伤 情情情情情情内响调
跟 踪
-
况况况况况况容大查 人
调调调调调调：、的 伤
查查查查查查 涉范 调 。；；；；； 及围 查
死：
亡
伤
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开。 力
展
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人
关
伤
键
调
理
解
赔
工
服
作
务
。
举
措
，
也
是
减
少
人
伤
案
件
诉
讼
、
人伤 反馈
否
95518调度 是否人伤
现场查勘
是
人伤跟踪
是否小额
是 否
小额人伤快处 模块
是否调解 否
人伤跟踪
精选版课件ppt
是 人伤调解模块
11
车险小额人伤案件快速处理流程
车险查勘
人伤案件 现场查勘
20cm² 20cm²
精选版课件ppt
17
车险小额人伤案件快速处理流程
无门诊检 查或治疗
未发生医疗费用
500元以内
无明显损伤体征， 仅口述损伤部位不适
1000元以内
有损伤体征，但损伤 轻微，如划伤在10cm 以下，淤血、擦伤和
挫伤在20cm²以下
精选版课件ppt
保险理赔专业课件PPT
保险理赔是保险业务中一个非常重要 的环节，是保险人履行保险合同义务 的具体体现。
保险理赔的流程
报案
被保险人或受益人及时 向保险公司报案，提供 相关信息和证明材料。
查勘定损
保险公司对受损标的物 进行现场查勘和定损， 确定损失程度和责任范 围。
核赔
保险公司对查勘定损结 果进行核定，确认是否 符合保险合同约定的理 赔条件。
某餐厅为其员工购买了公众责任保险 ，后因员工在工作中忽视导致顾客受 伤，餐厅向保险公司提出理赔申请， 经过调查核实，保险公司按照合同约 定给予了相应的赔偿。
责任保险的定义、保险责任、理赔流 程等。
06 如何避免保险理赔纠纷
选择信誉良好的保险公司
01
信誉良好的保险公司通常具有较 高的理赔效率和较低的纠纷率， 能够提供更好的保险服务。
总结词
涉及财产损失的保险理赔案例
详细描述
某企业为其固定资产购买了财产保险，后因火灾导致部分设备受损，企业向保险公司提 出理赔申请，经过调查核实，保险公司按照合同约定给予了相应的赔偿。
涉及知识点
财产保险的定义、保险责任、理赔流程等。
责任保险理赔案例
总结词
详细描述
涉及知识点
涉及第三方责任风险的保险理赔案例
03 保险理赔的法律法规
《中华人民共和国保险法》
保险合同Байду номын сангаас成立与生效
保险理赔的原则与程序
详细规定了保险合同的成立要件、生 效时间及合同效力等内容。
规定了保险理赔的基本原则、理赔申 请材料、调查与审核流程等。
保险合同的解除与终止
明确了保险合同解除的条件、程序以 及合同终止的情形。
其他相关法律法规
通过实际案例解析保险理赔的法律规定与实践操作。
保险理赔的流程
报案
被保险人或受益人及时 向保险公司报案，提供 相关信息和证明材料。
查勘定损
保险公司对受损标的物 进行现场查勘和定损， 确定损失程度和责任范 围。
核赔
保险公司对查勘定损结 果进行核定，确认是否 符合保险合同约定的理 赔条件。
某餐厅为其员工购买了公众责任保险 ，后因员工在工作中忽视导致顾客受 伤，餐厅向保险公司提出理赔申请， 经过调查核实，保险公司按照合同约 定给予了相应的赔偿。
责任保险的定义、保险责任、理赔流 程等。
06 如何避免保险理赔纠纷
选择信誉良好的保险公司
01
信誉良好的保险公司通常具有较 高的理赔效率和较低的纠纷率， 能够提供更好的保险服务。
总结词
涉及财产损失的保险理赔案例
详细描述
某企业为其固定资产购买了财产保险，后因火灾导致部分设备受损，企业向保险公司提 出理赔申请，经过调查核实，保险公司按照合同约定给予了相应的赔偿。
涉及知识点
财产保险的定义、保险责任、理赔流程等。
责任保险理赔案例
总结词
详细描述
涉及知识点
涉及第三方责任风险的保险理赔案例
03 保险理赔的法律法规
《中华人民共和国保险法》
保险合同Байду номын сангаас成立与生效
保险理赔的原则与程序
详细规定了保险合同的成立要件、生 效时间及合同效力等内容。
规定了保险理赔的基本原则、理赔申 请材料、调查与审核流程等。
保险合同的解除与终止
明确了保险合同解除的条件、程序以 及合同终止的情形。
其他相关法律法规
通过实际案例解析保险理赔的法律规定与实践操作。
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7
重大人伤事故现场查勘和调查
理赔中心
分公司
*
1、对涉及住院的伤者，大案医勘在案发后5天内内需对伤者进行 医院查勘，在系统完成人伤跟踪任务，并向人伤片区负责人上报 跟踪情况。原则上每月复勘一次; 2、对可能涉及评残、被扶养人生活费、城农转换，需调查核实; 3、对有提前结案意愿的伤者，要积极跟进，及时介入协商，争取 和被保险人、伤者达成一次性赔付协议; 4、对在外省市出险的人伤案件，需每月向出险地委托人了解案件 进展。
重大人伤事故现场查勘
人伤法务科 2017年9月
现状
1、人伤诉讼案件数量居高不下，全省人伤案件诉讼率12.73，其中伤残类案件 诉讼率49.68%，伤残死亡案件跟踪不到位，首勘调查证据不扎实，诉讼环节举 证困难。
2、伤残类案件案均赔款80315.67元，伤残死亡类案件赔款占人伤总赔款 58.62%。
1、反馈时效：自完成微信、邮件或系统大案预报发起后24小时 内进行反馈; 2、反馈内容：存在的风险点及调查着力点，过程处理注意事项， 人伤损失项目以及计算标准的确定等; 3、分公司车险理赔部人伤法务科负责对所有上报大案的汇总分析 ，并以excel台帐的形式，每周五将各中支人伤大案汇总，反馈至 各理赔中心经理及大案医勘; 4、分公司片区调解核损员建立台账，按规定时间对自己负责区域 上报的人伤案件进行跟踪指导。
伤残类案件诉讼率
56
54
52.87
52
50
48
47.41
51.41
51.31
50
48.4
48.64
46.18
46
44
42
40
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
2
举措
1、分公司车意险理赔部明确人伤大案查勘要求、跟踪要求; 2、分公司和支公司联动，实施专人负责制，分公司大案管理岗负责现场及调 查，分公司人伤片区督导岗及法务负责人伤资料审查及督导，二线服务一线。 3、大案科制作人伤大案预报表，人伤科制作重大人伤管理台账，加强对重大人 伤案件首勘和调查的跟踪管理 4、大案科和人伤科指定重大人伤案件会商制度，对上周内重大案件进行讨论并 研讨处理办法。
主要是复析、研判情况，实施各种取证措施，查明事件真相，是调查补缺、结案，是调查的总结阶段
13
重大人伤事故现场查勘和调查
在重大人伤案件现场勘查时，一定要做好证据固定，现场证 据资料有效性是我们做好保险理赔的重要工作。 现在证据收集的来源有 证据固定方式 （1）、调查笔录：需按正规调查笔录样式书写。 （2）、录音及视频摄像：需询问被调查人身份及确认出险相 关信息、车辆情况、出险经过详细情况、相关人员及身份。 （3）、相关纸质证据材料：标的方、第三方、多方相关人 员、车辆相关材料。 （4）、现场照片 （5）、监控视频
3
上报要求1
目的：为了解决人伤大案诉讼率高的问题
适用案件类型
责任人
整案人伤预估损金额10万以上(责前)的人伤重 大死亡、伤残案件。
通过该办法，使人伤大案能够预先介入、做好 前期调查取证工作，对调查资料有效省察并计 划有效措施。
人伤大案 跟踪指导 管理办法
理赔中心经理和查勘员、大案专员、大案医 勘、分公司大案管理员、人伤片区督导岗。
作为保险理赔查勘员接触的多为变动现场，由于当事人报保险 公司时间往往比较滞后，再加上警方现场勘验人员前期勘验和当 事人事后整理和清扫，出现在调查员们面前的现场往往缺乏痕迹 物证的支撑，遇到这种情况，往往让很多查勘员难以着手，但也 并非无计可施。
因为现场的空间概念依旧存在，只是其内在一些细节性物质发 生了变化。
5
上报要求2
1.现场查勘 2.调查
查勘员
中支大案专 员
1.登记上报 2.协助指导，定 期跟进
1.登记台账 2.提供指导意 见、定期督导
片区大案管
理员
人伤科片区负责人 徐劲松：益阳、常德、怀化； 荣鑫：岳阳、郴州、张家界； 覃遵勇：邵阳、娄底、永州； 黄玉善：株洲、湘潭、衡阳、湘西； 汤昊、许铁元：长沙、营业部
11
重大人伤事故现场查勘和调查
外部了解案发经过
内部了解案发细节
最终了解事故发生原 因
现场勘验一般应当遵循由外至内，由关联现场向主体现场逐次推进 的方式，我们进行现场勘验决不能仅仅针对主体或中心现场而忽略 关联和外围现场。许多颇具价值的线索往往是在外围现场及关联现 场上发现的。
现场勘验的另一种方式是先勘验中心现场，随后再依据中心现场 提供给我们的信息，由内而外地搜索关联和外围现场物证。
目标
后台支持
提前介入
专人跟进
提高人伤大 案质量，降 低诉讼率
9
重大人伤事故现场查勘和调查
初步判断案件真实性
核实现场驾驶员及车辆基本信息
人伤案件现场查勘
了解伤者大致伤情
固定相关有效证据
10
重大人伤事故现场查勘和调查
保险事故中尤其是意外人伤事故大多都需要进行现场查勘，以核 实事故的原因、经过、人伤损失情况、是否属于保险责任范围。
两种方式可以任意选择，但无论使用哪种方式都必须严格细致地 勘验中心和外围、关联现场并力争从中发现物证。
12
现场查勘
1 阅读
主要是进行现场勘验、检查、访问，是调查的初始阶段。
在实施现场查勘 2
过程中，我们要注 意现场的“四读”
2
解读
主要是进行现场分析、现场再现，是调查的推进阶段。
研单读击添加文本 … …
6
查勘要求
• 时效：对于人伤大案，需在5个工作日内完成伤者/死者户籍性质调查。 • 现场查勘要点：核对死者伤者户籍信息、被抚养人信息。 • 外部查勘要点： 1、伤者为农村户口的，需固定其农业生产或农村居住的有效证据，如在外务工居住的 ，需在户籍地走访调查，如无法核实的需及时报分公司商讨处理； 2、伤者或者死者存在被抚养人的，特别是伤者农村户口，无兄弟姐妹和伤者父母为城 镇户口的情况，需到住所地走访核实是否为独生子女和父母是否有养老金； 3、对于外省市出险的，需及时联系出险地公司完成查勘。
人伤大案通过微信预报，理赔中心责任人初步 预估人伤损失，分公司片区负责人提供跟踪指 导意见，责任人定时跟进案件情况，直至案件 调解成功。
实施目标
4
实施方法
上报要求2
• 简要上报：，查勘员通知大案专员，大案专员第一时间通过微信群进行简要上报， 上报内容包括但不限于伤亡人员数、概要伤情等。 • 详细上报：在完成住院查勘当天形成详细报告，并将查勘照片上传至系统影像，分 公司大案管理员填写《车险人伤大案预报表》汇总后OA发给各片区并督导各片区反馈 上报。 反馈内容包括但不限于如下风险点： 1、事故真实性、保险责任； 2、被抚养人、人数； 3、户籍标准； 4、误工、护理人员；
重大人伤事故现场查勘和调查
理赔中心
分公司
*
1、对涉及住院的伤者，大案医勘在案发后5天内内需对伤者进行 医院查勘，在系统完成人伤跟踪任务，并向人伤片区负责人上报 跟踪情况。原则上每月复勘一次; 2、对可能涉及评残、被扶养人生活费、城农转换，需调查核实; 3、对有提前结案意愿的伤者，要积极跟进，及时介入协商，争取 和被保险人、伤者达成一次性赔付协议; 4、对在外省市出险的人伤案件，需每月向出险地委托人了解案件 进展。
重大人伤事故现场查勘
人伤法务科 2017年9月
现状
1、人伤诉讼案件数量居高不下，全省人伤案件诉讼率12.73，其中伤残类案件 诉讼率49.68%，伤残死亡案件跟踪不到位，首勘调查证据不扎实，诉讼环节举 证困难。
2、伤残类案件案均赔款80315.67元，伤残死亡类案件赔款占人伤总赔款 58.62%。
1、反馈时效：自完成微信、邮件或系统大案预报发起后24小时 内进行反馈; 2、反馈内容：存在的风险点及调查着力点，过程处理注意事项， 人伤损失项目以及计算标准的确定等; 3、分公司车险理赔部人伤法务科负责对所有上报大案的汇总分析 ，并以excel台帐的形式，每周五将各中支人伤大案汇总，反馈至 各理赔中心经理及大案医勘; 4、分公司片区调解核损员建立台账，按规定时间对自己负责区域 上报的人伤案件进行跟踪指导。
伤残类案件诉讼率
56
54
52.87
52
50
48
47.41
51.41
51.31
50
48.4
48.64
46.18
46
44
42
40
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
2
举措
1、分公司车意险理赔部明确人伤大案查勘要求、跟踪要求; 2、分公司和支公司联动，实施专人负责制，分公司大案管理岗负责现场及调 查，分公司人伤片区督导岗及法务负责人伤资料审查及督导，二线服务一线。 3、大案科制作人伤大案预报表，人伤科制作重大人伤管理台账，加强对重大人 伤案件首勘和调查的跟踪管理 4、大案科和人伤科指定重大人伤案件会商制度，对上周内重大案件进行讨论并 研讨处理办法。
主要是复析、研判情况，实施各种取证措施，查明事件真相，是调查补缺、结案，是调查的总结阶段
13
重大人伤事故现场查勘和调查
在重大人伤案件现场勘查时，一定要做好证据固定，现场证 据资料有效性是我们做好保险理赔的重要工作。 现在证据收集的来源有 证据固定方式 （1）、调查笔录：需按正规调查笔录样式书写。 （2）、录音及视频摄像：需询问被调查人身份及确认出险相 关信息、车辆情况、出险经过详细情况、相关人员及身份。 （3）、相关纸质证据材料：标的方、第三方、多方相关人 员、车辆相关材料。 （4）、现场照片 （5）、监控视频
3
上报要求1
目的：为了解决人伤大案诉讼率高的问题
适用案件类型
责任人
整案人伤预估损金额10万以上(责前)的人伤重 大死亡、伤残案件。
通过该办法，使人伤大案能够预先介入、做好 前期调查取证工作，对调查资料有效省察并计 划有效措施。
人伤大案 跟踪指导 管理办法
理赔中心经理和查勘员、大案专员、大案医 勘、分公司大案管理员、人伤片区督导岗。
作为保险理赔查勘员接触的多为变动现场，由于当事人报保险 公司时间往往比较滞后，再加上警方现场勘验人员前期勘验和当 事人事后整理和清扫，出现在调查员们面前的现场往往缺乏痕迹 物证的支撑，遇到这种情况，往往让很多查勘员难以着手，但也 并非无计可施。
因为现场的空间概念依旧存在，只是其内在一些细节性物质发 生了变化。
5
上报要求2
1.现场查勘 2.调查
查勘员
中支大案专 员
1.登记上报 2.协助指导，定 期跟进
1.登记台账 2.提供指导意 见、定期督导
片区大案管
理员
人伤科片区负责人 徐劲松：益阳、常德、怀化； 荣鑫：岳阳、郴州、张家界； 覃遵勇：邵阳、娄底、永州； 黄玉善：株洲、湘潭、衡阳、湘西； 汤昊、许铁元：长沙、营业部
11
重大人伤事故现场查勘和调查
外部了解案发经过
内部了解案发细节
最终了解事故发生原 因
现场勘验一般应当遵循由外至内，由关联现场向主体现场逐次推进 的方式，我们进行现场勘验决不能仅仅针对主体或中心现场而忽略 关联和外围现场。许多颇具价值的线索往往是在外围现场及关联现 场上发现的。
现场勘验的另一种方式是先勘验中心现场，随后再依据中心现场 提供给我们的信息，由内而外地搜索关联和外围现场物证。
目标
后台支持
提前介入
专人跟进
提高人伤大 案质量，降 低诉讼率
9
重大人伤事故现场查勘和调查
初步判断案件真实性
核实现场驾驶员及车辆基本信息
人伤案件现场查勘
了解伤者大致伤情
固定相关有效证据
10
重大人伤事故现场查勘和调查
保险事故中尤其是意外人伤事故大多都需要进行现场查勘，以核 实事故的原因、经过、人伤损失情况、是否属于保险责任范围。
两种方式可以任意选择，但无论使用哪种方式都必须严格细致地 勘验中心和外围、关联现场并力争从中发现物证。
12
现场查勘
1 阅读
主要是进行现场勘验、检查、访问，是调查的初始阶段。
在实施现场查勘 2
过程中，我们要注 意现场的“四读”
2
解读
主要是进行现场分析、现场再现，是调查的推进阶段。
研单读击添加文本 … …
6
查勘要求
• 时效：对于人伤大案，需在5个工作日内完成伤者/死者户籍性质调查。 • 现场查勘要点：核对死者伤者户籍信息、被抚养人信息。 • 外部查勘要点： 1、伤者为农村户口的，需固定其农业生产或农村居住的有效证据，如在外务工居住的 ，需在户籍地走访调查，如无法核实的需及时报分公司商讨处理； 2、伤者或者死者存在被抚养人的，特别是伤者农村户口，无兄弟姐妹和伤者父母为城 镇户口的情况，需到住所地走访核实是否为独生子女和父母是否有养老金； 3、对于外省市出险的，需及时联系出险地公司完成查勘。
人伤大案通过微信预报，理赔中心责任人初步 预估人伤损失，分公司片区负责人提供跟踪指 导意见，责任人定时跟进案件情况，直至案件 调解成功。
实施目标
4
实施方法
上报要求2
• 简要上报：，查勘员通知大案专员，大案专员第一时间通过微信群进行简要上报， 上报内容包括但不限于伤亡人员数、概要伤情等。 • 详细上报：在完成住院查勘当天形成详细报告，并将查勘照片上传至系统影像，分 公司大案管理员填写《车险人伤大案预报表》汇总后OA发给各片区并督导各片区反馈 上报。 反馈内容包括但不限于如下风险点： 1、事故真实性、保险责任； 2、被抚养人、人数； 3、户籍标准； 4、误工、护理人员；