认识谵妄

二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有 关（+2B）
小 结
◆ 谵妄是一组表现为急性、波动性的认知和意识
障碍综合征。
◆ 在ICU 病房里，谵妄是一个严重的而且普遍存
在的问题，但却并未得到充分的重视，而活动 减少型谵妄则更易受到忽视。
◆ CAM-ICU 是ICU谵妄评估的可靠方法，期待
可以为广大医护人员所熟知并应用，以对每1 位 ICU 患者进行常规的评估， 使ICU 谵妄能够被 及时诊断，并能得到充分的治疗和护理，从而 改善患者的预后。
已经存在的痴呆 （preexisting dementia） 高血压 （history of hypertension） 酗酒病史 （alcoholism） 入院时病情高度危重（a high severity of
谵妄的危险因素


昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)
使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵 妄的危险因素(B)。 机械通气是ICU谵妄的独立预测因子
诊断要点：明确诊断
④睡眠-觉醒周期紊乱：失眠，严重者完 全不眠或睡眠-觉醒周期颠倒；昼间困 倦；夜间症状加重；梦魇，其内容可 作为幻觉持续至觉醒后。 ⑤情绪紊乱：如抑郁、焦虑或恐惧、易 激惹、欣快、淡漠或惊奇困惑。
谵妄的评估方法
ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）
有研究显示：敏感性95%，特异性98%



谵妄分级量表(Delirium rating scale, DRS)是目前国外应用较为广泛的 临床评估谵妄的主要工具之一，它具有良好的特异性、敏感性以及可 靠性；尤其是1998年的修订版——即谵妄分级量表-98修订版(DRS-R98)弥补了原有量表的部分不足，可以帮助临床区分认知功能缺损与 运动亚型(如精神运动性激越或迟滞)，更适用于临床。该量表共分为 两部分： 1、3个诊断项目，包括“症状发生时间”、“症状波动性”和“躯体 病因”，用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆、精神分裂症等 2、13个严重程度项目，用于评估谵妄的严重程度，其中涵盖了言语、 思维过程、运动表现以及认知等内容（表-1）。 目前已证实DRS-R-98)具有良好的效度和信度，其总分为46分，严重 程度分最高为39分。根据Trzepacz等研究，DRS-R-98总分的最佳界值 为17.75分，其敏感性和特异性分别为92%和95%；而DRS-R-98严重程 度分的最佳界值为15.25，其敏感性和特异性分别为92%和93%。目前 临床上一般将DRS-R-98量表总分和严重程度分界值分别确定为17.75 和15.25，即总分≧18或严重程度分≧15即诊断为谵妄。 DRS-R-98量表不仅对谵妄症状做了更精确的定义，而且从言语、思维 过程、行为运动及认知等不同角度进行了评估，使得研究者能够更为 详尽地描述谵妄症状的演变过程，以及对药物治疗的反应；同时还能 有效地与其它精神障碍，特别是痴呆等进行鉴别。目前该量表已被译 为多种语言，为许多国家广泛应用。
(4)意识水平变坏：意识或注意的清晰度可 发生紊乱。 大多数病人嗜睡且唤醒程度减弱。另一些 病人如震颤谵妄可以过分警觉及容易唤醒。

(5)知觉紊乱：最常见的知觉紊乱为单位时 间内知觉减少，病人未觉察发生在他周围 的事件。 错觉由异常的感觉辨别能力所致。 幻觉特别在年轻的病人及谵妄亚型的病人。 视幻觉最常见，如：病人可见到小人国的 动物或人在活动。精神病性幻听、伴有评 论病人行为的说话声也常见到。

重症监护谵妄筛查表
ICDSC
ICU谵妄的预防
◆建议对ICU成人患者只要有可能就早期活动以减 少谵妄发生率和时间（+1B） ◆药物预防谵妄方案无建议（0，C） ◆不建
ICU谵妄的预防
在2011年美国重症协会提出的谵妄预计实践包括
：

① 所有危重病人实施谵妄评估，使用ＣＡＭ－ＩＣ Ｕ 评估表或ＩＣＤＳＣ评估表（Ａ级证据），建议 每班至少１次 ② 创建战略，以减少谵妄的危险因素，包括早期功 能锻炼（Ｂ级证据）


(10)行为及情绪异常：通常表现为多变、短 暂及受输入感觉的影响。有些病人表现为 滑稽幽默或顽皮行为，不关心自己的病， 洞察力差，判断受损。

（11）最后，更原始的行为改变可以是谵 妄的主要症状，特别在老人，他们的日常 生活活动能力减低、尿失禁及常常跌跤成 为谵妄的主要表现。
常见病因分类：

谵妄的临床分型
兴奋型 躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄 想, 有攻击行为。 抑郁型 2
面部无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和 精神萎靡，容易被忽视。
混合型
症状常不断变化,精神状态随时改变，患者一段时 间情感淡漠, 短时间又变得不安宁、焦虑或易激 惹。

(3)思维解体： 病人的言语反映了这种杂乱的思维活动。言语从 一个主题偏移到另一个主题，表现为散漫、离题、 累赘、犹豫、重复及有持续言语。言语内容的贴 切减少及阅读理解能力障碍是谵妄的特征。 速率异常、有构音障碍及非失语性命名错误，特 别是与疾病及应激相关的字词，如涉及住院天数、 病床号码等是意识模糊性言语的特征。
谵妄诊断
④有时人们将谵妄区分为急性和亚急性，这种 区分的临床意义很少。应将谵妄视为病程易变， 从轻微到极重，严重程度不一的单一性综合征。 ⑤谵妄状态可继发于痴呆或演变成痴呆。
诊断要点：明确诊断
①意识和注意损害：从混浊到昏迷，注意的指 向、集中、持续和转移能力均降低。 ②认知功能的全面紊乱：知觉歪曲、错觉和幻 觉——多为幻视；抽象思维和理解能力损害， 可伴有短暂的妄想；但典型者往往伴有某种程 度的言语不连贯；即刻回忆和近记忆受损，但 远记忆相对完好，时间定向障碍，较严重的病 人还可出现地点和人物的定向障碍。 ③精神运动紊乱：活动减少或过多，并且不可 预测地从一个极端转变成另一个极端，反应的 时间增加，语流加速或减慢，惊跳反应增强。
1
意识和注意障 碍 认知功能改变 感知障碍 急性起病 病情反复波动

临床表现
(1)急性起病伴病程波动：谵妄于数小时或数天 内发展而成，很少超过1周，整天中出现病 情波动。 (2)注意障碍：注意障碍是谵妄的首要症状，病 人注意分散，任何刺激可能不加区别地获得 患者注意，微不足道的刺激比重要的刺激似 更受注意。

(8)定向障碍及记忆损害： 病人首先对一天中的时间定向不好，然后 是时间的其他方面(年、月、日)以及对地点 的失定向。 常有事件或地点的异常并列现象，将前后 两件事误认为是同时发生的。对人物定向 障碍，即丧失对人身份的感觉较罕见。

(9)其他认知缺陷：视空间能力及书写可发 生障碍。 高度的视觉加工缺陷包括视觉物品再认困 难，环境定向障碍，以及绘画及其他结构 能力的困难。

谵妄的诱因

环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、
灯光 术后疼痛 术后睡眠紊乱
长时间使用镇静药物突然撤离


ICD-10谵妄诊断标准如下：
①这是一种病因非特异的综合征，特点是同时有意 识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、 情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱。 ②可发生于任何年龄，但以60岁以上多见。 ③谵妄状态是短暂的，严重程度有波动。多数病人 在4周或更短的时间内恢复，但持续达6个月的波 动性谵妄也不少见，特别是在慢性肝病、癌症或 亚急性细菌性心内膜炎基础上所发生的谵妄。
重症谵妄筛查表（ICDSC）
（A，IPAD
指南）



谵妄分级量表-98修订版（DRS-R-98 SCORESHEE） 病人姓名：_________________；日期________/________/________；时间：_________ 评估者：___________________；严重程度得分： 量表总分： 症状严重程度项目 项目得分 可选信息 1睡眠-觉醒周期紊乱 0 1 2 3 打盹 仅有夜间睡眠紊乱 日夜颠 倒 2感知障碍 0 1 2 3 错觉或幻觉的类型： 听觉 视觉 嗅觉 触觉 错觉或幻觉的形式：简单 复杂 3妄想 0 1 2 3 妄想的类型： 被害妄想 其他 形式： 结构松散 系统化 4情感易变性 0 1 2 3 类型： 愤怒 焦虑 烦躁不安 情绪高涨 易 激惹 5言语 0 1 2 3 因插管、缄默或其他而无法检查 是 否 6思维过程 0 1 2 3 因插管、缄默或其他而无法检查 是 否 7精神运动性激越 0 1 2 3 因受到限制而无法检查 是 否 限制类型： 8精神运动性迟滞 0 1 2 3 因受到限制而无法检查 是 否 限制类型： 9定向障碍 0 1 2 3 时间： 地点： 人物： 10注意力 0 1 2 3 11短时记忆 0 1 2 3 测定的编号： 提示的类型： 12长时记忆 0 1 2 3 提示的类型： 13视觉空间能力 0 1 2 3 是否无法运用双手 是 否 诊断项目 项目得分 可选信息 14症状发生时间 0 1 2 3 症状是否出现在其他精神疾病基础上 是 否 15症状波动性 0 1 2 症状是否只出现在夜间 是 否 16躯体疾病 0 1 2 可导致症状的生理、医学或药物因素

ICU谵妄的治疗
1.尽快恢复定向力以及认知功能。

2.减少制动、早活动，尽可能避免身体约束 3.尽量采取措施避免应用对精神起显著作用 的药物

ICU谵妄的治疗
◆ 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障 碍。 ◆ 5.避免剥夺患者睡眠 ◆ 6.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流
ICU谵妄的治疗措施
ICU 谵妄的危害
◆谵妄与ICU患者死亡率增加有关（A）。 ◆谵妄与ICU患者住ICU时间与住院时间延长有 关（A）
◆
谵妄与ICU患者住ICU后认知功能障 碍有关（B）。
谵妄的危险因素
4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关： (B)


illness at admission ）。