口腔门诊病历书写制度
口腔门诊病历书写制度
Prepared on 22 November 2020
病历书写制度
病人的临床原始资料是非常重要的，书写病历时使用的墨水应该是永久性
的、利于保存的，记录要完整、清楚，字迹不要潦草，不要涂抹病历。
病历必须精确的反映出初诊时病人的情况，以及医生的检查、诊断、治疗
方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正
确、设计金额明确、欠付款记录明确。
一、病人的一般性资料
病人的病历包括以下一般资料，这些资料应该准确无误，并定期复查补
充：
1、姓名、性别、年龄、出生日期；
2、地址（包括家庭地址和单位地址）；
3、家庭电话和单位电话；
4、手机号码（保证准确无误的情况下随时更新）。
二、全身病史
口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内，还应对病人的全身
情况给予足够的重视。在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压
病史，以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院
史、严重疾病史等。杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、
对某些药物发生过敏等情况的发生。
询问全身病史的时候，应该按照一定的程序进行：
●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查
和治疗
●明显的呼吸系统疾病：哮喘、肺气肿、结核等
●过敏：有没有因为服用某些食物而引起的不适，是否使用某种药物而产
生不适
●心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、
●血液性疾病
●恶性肿留：癌症、白血病等，是否做过放疗、化疗
●甲、乙、丙形肝炎，黄疸等肝胆疾病
●免疫性疾病：如HIV阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮
●怀孕：预产期、妊娠性疾病
●精神性疾病和治疗情况
●对药物或酒精的依赖性，如镇静剂、安眠药等
●任何其他应该让医生知道的情况或问题
三、口腔病史
病人的口腔病史是临床检查、制定治疗计划，以及今后的诊所服务的参考
资料。
主要包括：口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、
咬颌关系和生长发育评估，作为完整的口腔检查，以上各项都应该记录仔细、
明确。
四、诊断和治疗计划
诊断是根据口腔的检查、X线照片、研究模型等加以分析得出的临床结
论，所以诊断和治疗计划应该有完整的临床检查记录做为支持，这些资料都应
在病例中详细的记录下来。
治疗计划：对病人接受的治疗项目必须做出完整的治疗计划，标注明确每
一项治疗计划的金额，思路清晰，核算正确，然后在病历的首页首行注明病人
所需要交付的总金额。对于病人拒绝的治疗项目，应写出适当的建议，给予正
确的引导，尽可能的动员病人进行治疗，如实在不行，需要病人签字确认。对
于需要改设计方案的病历，不能在原设计方案中进行修改，应在当天的复诊记
录中从新书写，并标注出每一治疗项目的收费金额。
五、病程记录
病程记录要清楚有条理。在记录每次复诊的内容前，都需对上一次治疗后
的症状进行正确的描述及检查。治疗项目的局限性也应记录明确：
●治疗日期
●局麻效果
●使用的材料和方法
●向病人提供的药物、数量
●术后可能出现的不良情况
●有必要的治疗项目需签定“治疗同意书”
●临床医生的签名（需签全名）
对复诊的病人，无论是治疗后的复查、还是治疗中的定期追踪，都应全面
而祥细的记录下来。
六、术后医嘱、预约复诊时间、回访内容及时间
诊所实行电子病历管理制度，要求每位医生在正确完整的书写完病人的就
诊记录后，对术后的医嘱也应书写明确，以方便日后的回防工作。预约复诊时
间也应记录在当天的就诊记录后面，这一项必须严格按照医生的出勤日期执
行，在电子病历管理当中起着很重要的作用。诊所所有病人实行及时、定期回
访制，所以要求医生对回防的内容、回防的日期在病历记录中书写明确，以完
善定期回访工作。
七、病历保密性
建立病历，是每个诊所的责任，病历也是诊所的财产。病历保管工作实行
专人专管个人责任制，必须保证其安全和隐秘。诊所其他员工不得以任何方
式、任何理由带走病历。病人在就诊结束后，打印电子病历并付质量保证卡一
同交给病人，原始病历同时做到封存，分科、分类、分日期封存入库。如需查
阅时，必须经护士长同意后方可执行。
口腔颌面外科病历书写格式及范文
精心整理口腔颌面外科病历书写格式及范文一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.2.3.1.（（2（者为Ⅱ°，（（（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.6.7.8.9.10.1.（（（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。
（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。
（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。
如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。
（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
口腔科门诊各项规章制度
口腔科门诊各项规章制度一、口腔科门诊工作制度1.口腔诊疗工作有一名分管院长分工负责领导门诊工作，门诊部主任全面负责管理口腔门诊诊疗工作。
各科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。
2.严格遵守《医院员工守则》;遵纪守法爱岗敬业，坚守服务承诺信条。
3.科主任组织科室人员学习以提高业务水平;开展新技术、新业务;督促和指导各级专业技术人员学习、提高医疗工作质量。
4.严格遵守上下班时间,不迟到早退。
做好班前准备，准时开诊，工作时间不离岗,离开诊室向科主任请假，对迟到早退人员按医院相关规定处理。
5.严格执行各项规章制度和技术操作规范，严防发生差错事故。
6.严格遵守口腔科感染管理规章制度，避免交叉感染。
7.认真学习各种仪器设备使用方法,合理使用,避免损坏。
检查并记录医疗设备的使用和维修保养情况，发生故障及时报告科主任。
8.保持诊室环境卫生干净整洁，为病人提供一个舒适的就医环境。
9.关心体贴病人,态度和蔼,解答问题耐心有礼貌。
10.按规定认真书写门诊病历，预约复诊时间。
11.按规定收取治疗费用。
12.按规定合理用药。
13.对疑难病例不能确定诊断时应请上级医生会诊。
14.患者就诊当次未能确诊,治疗四次以上未能解决问题，应由科主任组织全科讨论，仍不能确诊或解决问题时，应建议患者转诊。
二、口腔科门诊诊疗规范1.口腔科门诊诊疗工作应由具有口腔医学专业技术资格的人员负责。
2.口腔科门诊诊疗操作应遵循安全、有效、经济的原则。
3.口腔科门诊诊疗操作前应向患者充分解释操作目的、过程及可能的风险，征得患者同意。
4.口腔科门诊诊疗操作中应严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。
5.口腔科门诊诊疗操作后应向患者说明注意事项，必要时给予书面指导。
6.口腔科门诊诊疗过程中应密切关注患者病情变化，发现异常情况应及时处理。
三、口腔科门诊病人管理1.对就诊病人全部实行电脑管理，每位病人一个ID 号，认真记录病史，安顺序就诊。
2.工作人员进入治疗室必须穿工作服、戴口罩，无关人员不得进入治疗室。
口腔门诊病历书写模板
口腔门诊病历书写模板病后定期复诊，维护口腔卫生，避免吸烟和饮酒等不良惯，定期检查牙周状况，避免疾病复发。
牙龈炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为刷牙时出血。
经检查，患者口腔卫生状况一般，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，但无附着丧失。
经诊断，患者患有慢性牙龈炎。
治疗计划为洁治术，包括口腔卫生宣教、洁治、喷砂、抛光和上药等。
医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。
牙周炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为牙龈出血、口臭和牙齿松动。
经检查，患者口腔卫生状况较差，牙面大量色素附着，牙龈上牙石III°，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，PD约3-5mm，下颌前牙区牙齿松动I-II°。
经诊断，患者患有慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。
治疗计划为牙周序列治疗，包括口腔卫生宣教、洁治、龈下超声刮治、手工根面平整和激光照射等。
医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。
患者近一周来左下磨牙后区感到胀痛，咀嚼时疼痛明显，伴有口臭，口腔异味，来院就诊。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：左下智齿冠周红肿，牙龈增厚，有脓液排出，叩痛明显。
X线示：左下智齿近端根尖周围骨质密度降低，根尖周围模糊，可见根管内充填物。
诊断：左下智齿冠周炎治疗计划：拔除左下智齿，口腔清创，使用抗生素和消炎药物。
处置：已向患者交代清楚治疗方案及费用，患者知情同意后，左下智齿局部浸润麻醉，拔除智齿，口腔用生理盐水冲洗，清除脓液和坏死组织，使用红霉素和甲硝唑口服，外用复方莪术油涂抹患处，口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。
医嘱：口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。
患者已知晓治疗方案和费用，并同意接受治疗。
对右下后牙进行高速钻洞，清除龋齿，备洞，消毒，使用95%酒精滴入并吹干，使用磷酸酸蚀液冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，进行光照，分层填充树脂，再进行光照固化。
牙痛的门诊病历书写范文
牙痛的门诊病历书写范文# 牙痛门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼死我了！就像有个小恶魔在我嘴里拿着小锤子敲一样，一阵一阵的，疼得我饭都吃不下，觉也睡不好。
”三、现病史。
患者自述牙痛大概从[X]天前开始，刚开始的时候是隐隐作痛，就没太在意，以为是上火了，喝了点凉茶，可这牙啊，一点都不给面子，越来越疼。
现在是左边下牙（具体指出是哪颗牙，如果患者能明确最好，不能明确就描述大致范围）疼得最厉害，感觉像是连着腮帮子和耳朵都在疼。
冷的热的东西都不敢碰，一沾就像触电一样，疼得直抽抽。
晚上疼得更明显，疼得翻来覆去的，恨不得把这颗牙给拔了。
这几天因为牙疼，食欲明显下降，整个人都没什么精神。
四、既往史。
患者既往身体健康状况一般。
小时候有过几次龋齿，补过牙（简单描述补牙的大致时间或者次数）。
否认有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。
无药物过敏史。
五、口腔检查。
1. 口腔卫生状况较差，牙齿表面有较多牙菌斑和牙结石。
2. 视诊可见左下[具体牙位]牙齿表面有明显龋洞，龋洞内有食物残渣嵌塞，周围牙龈轻度红肿。
3. 叩诊（+），即轻轻敲击患牙时，患者疼痛明显。
4. 冷热诊（+++），表示患牙对冷热刺激反应非常敏感，测试时患者疼痛剧烈。
六、诊断。
1. 左下[具体牙位]深龋伴牙髓炎。
2. 口腔卫生不良。
七、治疗计划。
1. 首先对左下[具体牙位]患牙进行开髓引流，以缓解牙髓腔内的压力，减轻疼痛。
就像给被堵住的洪水开个口子，让里面的压力释放出来，这样你就不会那么疼了。
2. 待疼痛缓解后，进行根管治疗。
这个根管治疗呢，就像是给你牙齿内部的那些感染的神经管道来个大扫除，把那些脏东西都清理干净，然后再把管道填充好，让你的牙齿重新健康起来。
3. 建议患者在治疗期间保持口腔清洁，治疗后进行全口洁治（洗牙），去除牙结石和牙菌斑，就像给牙齿来个大扫除，这样以后牙齿就不容易生病了。
口腔门诊病历书写模板
口腔门诊病历书写模板(总16页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
口腔门诊病历书写范文
以下是一份口腔门诊病历书写范文，供参考：
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师电话：139****5678
主诉：
患者口腔内长了一个小疙瘩，伴有轻微疼痛。
病史：
患者无明显病史，牙齿正常。
检查：
口腔内可见一个直径约0.5cm的小疙瘩，表面略微隆起，周围黏膜无明显红肿或渗出，轻微疼痛，可见周围有一些白色分泌物。
诊断：
根据患者症状和检查结果，初步诊断为口腔黏膜小疙瘩，待进一步检查确诊。
治疗：
给予口腔清洁和消炎药物治疗，减轻疼痛；
建议患者定期复诊，观察病情变化。
处方：
口腔消炎口服液，1瓶，每日3次，饭后服用；
口腔清洁液，1瓶，每日2次，早晚饭后口腔清洁。
医生签名：
XX医生2023年4月8日
以上是一份口腔门诊病历书写范文，病历书写应严格按照医疗规范要求进行，对患者病情、检查、诊断和治疗等内容应详细记录，以便随时查询和掌握患者病情动态。
口腔医院病历书写基本规范
口腔医院病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
口腔科门诊病历书写模板
口腔科门诊病历书写模板牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3.坏死性牙龈炎，虽然主要症状是牙龈出血，但其龈缘像虫蛀一样坏死，坏死区出现一层灰褐色的假膜，并伴有疼痛和特殊的腐臭气味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生教育，指导刷牙方法和使用牙线。
已经向患者说明了牙科情况和费用，并在患者知情同意后，对整个口腔进行了清洁、喷砂、抛光和药物处理。
医生的建议：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主要投诉：下前牙松动半年现病史：近两年来，患者经常出现牙龈出血，刷牙时有口臭。
半年来，门牙自觉松动，牙龈偶尔溢脓，需要诊治。
过往历史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎、结核病等传染病病史及密切接触史。
没有重大外伤或手术史。
无药物及食物过敏史，无输血史，无当地疫苗接种史，系统复查无明显异常。
检查：口腔卫生差，牙齿表面附着大量色素。
龈上结石为iii，龈下结石可检出，尤其是下颌前牙舌侧和双侧后牙颊侧。
牙龈发红充血，质地柔软，边缘厚钝，牙龈******圆钝，表面明亮肥厚，牙龈萎缩，pd约3-5mm，下颌前牙牙周袋内可见脓性分泌物。
bi4-5.下颌前牙松动i-ii，其余牙齿尚可。
详见牙周检查表。
精心整理诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有典型的牙周炎临床表现，如牙龈炎，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动。
口腔门诊病历书写模板
口腔门诊病历书写模板患者的主诉是刷牙出血已经半年了，经检查诊断为慢性牙龈炎。
患者口腔卫生状况一般，牙面有少量色素附着，牙石程度为II°，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度为3mm，BI3°，无附着丧失。
鉴别诊断包括早期牙周炎、血液病、坏死性龈炎和爱滋病相关的龈炎。
治疗计划为洁治术，处置包括口腔卫生宣教、全口龈上洁治、喷砂、抛光和上药，医嘱为卫生维护和定期复诊。
另一位患者的主诉是下前牙松动已经半年了，经检查诊断为慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。
患者口腔卫生状况较差，牙面有大量色素附着，龈上牙石程度为III°，并可探及龈下牙石，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，BI4-5°，下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
X线检查显示全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
鉴别诊断包括牙龈炎，但牙龈炎无牙周袋形成、无牙槽骨吸收和无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划为牙周序列治疗，处置包括口腔卫生宣教。
根据患者的病情和诊断结果，建议进行根管治疗。
在治疗前，需要向患者详细解释治疗过程和费用，并取得患者的知情同意。
治疗过程中，需要使用局部麻醉，然后使用高速手机和慢速球钻去除龋齿，清除牙髓，进行根管治疗，填充根管，最后进行冠修复。
治疗后需要给予患者注意事项，并定期复诊，以确保治疗效果。
对于急性牙髓炎的患者，建议进行根管治疗和充填后做冠修复。
在治疗前，需要进行详细的检查和诊断，以确定病因和治疗方案。
治疗过程中，需要使用局部麻醉，然后清除受损的牙髓，进行根管治疗，最后进行充填和冠修复。
治疗后需要给予患者注意事项，并定期复诊，以确保治疗效果。
需要注意的是，急性牙髓炎的症状会影响患者的生活质量，需要及时治疗。
患者已经充分知情并同意治疗方案，首先进行46牙的局部浸润麻醉，并使用橡皮障隔离，去除腐质并开髓，揭净髓顶。
病历书写规范
奥麒口腔医院病历的书写规范一、病历书写（一）门诊病历书写1．严格执行《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）。
2．如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医师、会诊意见，必要时请会诊医师签字。
3．病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。
4．添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号，病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。
（二）住院病案书写1．住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写基本规范》执行。
2．病历记录应用认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
钢笔书写，医师应签全名并清晰可辨别。
3．病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
每页均要有病人姓名和病历号。
4．病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成；首次病程记录应在8小时之内完成。
5．住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单等）、特殊记录单（例如血糖监测记录单、皮瓣观察记录单等）、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。
6．病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容的书写规格（如时间、计量单位等）。
7．出院诊断证明书的出具与书写（1）该诊断证明书应由本院医师开具，并签字盖章。
诊断证明书应一式三份，一份医疗机构留存，一份用于医保或公疗费用结算，一份交病人使用。