调解协议书
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调解协议书
甲方（行为人）：居民身份证号码：
乙方（受害人）：居民身份证号码：
XXXX年XX月XX日XX时,甲方与乙方在XX发生矛盾冲突，致乙方受伤，现经双方商议自愿达成以下协议：
一、甲方向乙方赔付医疗费用大写XXX元，小写（现金XX 元），甲方费用自行承担。
二、此协议双方在见证人XXX见证下自愿达成，事后双方互不追究责任。
三、此协议书一式三份，双方当事人各一份，见证人一份。
甲方（签章）：
联系电话：
乙方（签章）：
联系电话：
见证人（签章）：
年月日