住院医师规范化培训肿瘤内科教学查房教案

附件1：住院医师规范化培训--临床教学查房教案卷首

表1、教学查房计划书

非小细胞肺癌的诊治

【病史资料】患者，吴**，女，69岁，丧偶，汉族，**人。因“发现‘右肺占位4月半’，恶心呕吐2个月”于2015-10-23入院。病史特点：患者4个半月前体检发现“肺占位”。2015-06-10本院胸部CT：右肺门、右肺下叶不规则团片状密度增高影，占位性病变伴阻塞性肺炎？当时少许咳嗽、咳痰，2015.06.11入住我院呼吸内科，支气管镜检查报告：右下背段气管开口闭塞。初步考虑：肺占位伴阻塞性肺炎，予抗炎治疗。2015.06.16病理诊断（2015-10390）：（右下支气管内）黏膜慢性炎，息肉样增生。建议进一步检查家属拒绝。2个月前患者出现反复恶心伴呕吐少量胃内容物，2015.10.21入住**市第七人民医院，复查胸部CT：1.右中下型肺癌可能。2.慢支，肺气肿，右侧脊柱旁沟区及下叶阻塞性肺炎考虑。头颅CT：右侧额叶见小片状低密度灶，边缘欠清。血癌胚抗原20.48ng/ml 糖类抗原199171.40u/ml。B超提示“肝内占位”，建议专科诊治，予今日出院。现患者时感头晕，恶心、呕吐较前减少，乏力，无咳嗽，咳少量白痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热。今为进一步诊治来我院，门诊拟“肺恶性肿瘤”收住。起病来，患者精神一般，神志清，胃纳一般，二便调，睡眠欠佳，体重无增减。

既往史：反复头晕病史数年，未正规诊治。否认药物、食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。个人史：否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。否认有粉尘接触史。家庭关系和睦。文化程度文盲。

月经史：

5天

15─────48。既往月经及白带情况：正常。绝经后无异常阴道出血。

30天

婚育史：患者于23岁结婚，配偶已死亡，死因：不详。2－0－0－2，育有：1子，1女。子女的健康状况：体健。既往夫妻关系和睦。

家族史：患者家族中无肿瘤患者。父：已故，死因：不详。母：已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：体健。遗传倾向的疾病：无。

查体：P 106次/分 R 20次/分 BP 136/84mmHg T 36.6℃ KPS70分 NRS0分，精神一般，神志清，锁骨上、颈部浅表肿大淋巴结未及，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，心律齐，腹软，肝脾未及，全腹无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双巴氏征阴性。

【提问：肺癌的流行病学特点？】

原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年我国新发肺癌病例60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位）

NCCN指南肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。高危组：年龄55~74 岁，吸烟史≥30 包年，戒烟史<15 年（1 类）；或年龄≥50 岁，吸烟史≥20 包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B 类）。

【提问：肺癌的临床表现？】

1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。

(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：

（1）肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。

（2）肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。

（3）肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。

（4）肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。

（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂从，颈交感神经，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。

（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。

（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。

（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。

（9）皮下转移时可在皮下触及结节。

（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。

【提问：该患者应该进行哪些实验室检查，影像学检查？】

【辅助检查】

血常规：正常。

生化：正常。

肿瘤标志：癌胚抗原CEA 16.13ng/ml，糖类抗原CA199 521.67U/Ml，糖类抗原CA125 455.40U/ml，铁蛋白Fe 366ng/ml，糖类抗原CA153 71U/ml，细胞角蛋白19片段19.26ng/ml，

神经元特异烯化酶NSE 23.82ng/ml；

2015-10-25胸部平扫+增强：1.右侧肺癌伴右下肺阻塞性改变，右侧胸腔中－大量积液。2.右肺中叶少许感染灶考虑。3.右侧甲状腺改变。

2015-10-25上腹部平扫＋增强：1.左侧肾上腺区异常密度灶，转移考虑。2.肝左叶异常密度灶，转移？

2015-10-28颅脑MRI平扫+增强：颅内多发占位灶，考虑转移瘤。

【提问：该患者应该如何获取病理检查结果？】

1.胸腔穿刺置管引流，胸水找脱落细胞

2015-10-27查胸水常规：胸/腹水外观黄色，微浑，胸/腹水WBC计数890.00 x10^6/L，胸/腹水李凡他试验阳性，胸/腹水RBC计数210.00 x10^6/L；

2015-10-27查胸水生化：葡萄糖-胸/腹水7.22mmol/L，腺苷脱氨酶-胸/腹水20U/L，总蛋白-胸/腹水48.2g/L，乳酸脱氢酶-胸/腹水178U/L；

2015-10-30胸水找到癌细胞。

2.肺穿刺，组织病理学检查

2015-11-02肺穿刺病理：（右肺穿刺）腺癌考虑。

【肺癌的诊断】

1．实验室检查

（1）一般检测：1）血常规检测；2) 肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；3) 如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。

（2）血清学肿瘤标志物检测：癌胚抗原(CEA)，神经元特异性烯醇化酶(NSE)，细胞角蛋白片段19(CYFRA21-I) 和胃泌素释放肽前体(ProGRP)，以及鳞状上皮细胞癌

抗原(SCC) 等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特

异度。

2．肺癌的影像检查方法主要包括：X 线胸片、CT、磁共振成像(MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(PET-CT) 等方法。

3．病理学检查

（1）支气管镜检查

（2）痰细胞学检查

（3）TTNA: 可在CT 或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。

（4）经支气管针吸活检术(TBNA)、经支气管肺活检术(TBLB)

（5）纵隔镜检查

（6）胸腔镜检查

（7）胸腔穿刺术

（8）胸膜活检术

（9）浅表淋巴结及皮下转移结节活检术

【鉴别诊断】

（1）肺结核

（2）肺炎

（3）肺脓肿

（4）肺良性肿瘤

（5）肺继发恶性肿瘤

（6）胸膜间皮瘤

（7）纵隔肿瘤

【肺癌的分期，分型】

1．肺癌的分期：

原发肿瘤（T）

Tx ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。

T0 ：没有原发肿瘤的证据。

Tis : 原位癌。

T1 : 肿瘤最大径≤3 cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。

T1a：肿瘤最大径≤2cm；T1b：肿瘤最大径>2cm且≤3cm。

T2 : 肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径＞3 cm；但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径＞3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2b：肿瘤最大径>5cm但≤7cm。

T3 : 任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵膈胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。

T4 : 任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：纵膈、心脏、大血管、气管、食道、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。

区域淋巴腺（N）

Nx :区域淋巴腺不能评估。

N0 :无区域淋巴腺转移。

N1 : 转移至同侧支气管旁淋巴腺和/或同侧肺门淋巴腺，和肺内淋巴腺，包括原发肿瘤直接侵犯。

N2 :转移至同侧纵膈和/或隆突下淋巴腺。

N3 :转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴腺、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴腺。

远处转移（M）

Mx: 远处转移不能评估。

M0: 无远处转移。

M1: 有远处转移。

M1a：胸膜播散（包括恶性胸水、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节；M1b：胸腔外远处转移。

表1：非小细胞肺癌分组分期

2．肺癌的分型：

按解剖学部位分类

1、中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。

2、周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多见。

按组织学分类：

根据各型肺癌的分化程度和形态特征，目前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。

【提问：该患者的诊断？】

1.肺恶性肿瘤（右肺，腺癌，IV期）

脑继发恶性肿瘤

肝继发恶性肿瘤

肾上腺继发恶性肿瘤

2.慢性支气管炎伴肺气肿

【拟诊肺癌患者的诊断流程】

【晚期非小细胞肺癌的一线治疗】

非小细胞肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。

1．晚期非小细胞肺癌一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) 体力状况（performance status，PS）评分≤2 分，重要脏器功能可耐受化疗。2．EGFR 基因敏感突变（外显子19缺失突变19-Del和/或外显子21 点突变L858R）或ALK 融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。

3．对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR 基因敏感突变患者可

以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI) 进行维持治疗。

【提问：该患者的下一步治疗计划？】

1.组织病理EGFR及ALK基因检测

2.EGFR基因结果：外显子19缺失突变19-Del。予TKI治疗。颅内放疗。