体外循环术后并发症观察及护理要点
老年体外循环术后中枢神经系统并发症护理体会
冰帽或冰毯降温 ， 降低脑细胞代谢 ， 保 护神经系统 。
２ ． ３ 手 术 后 护 理 措 施 患 者 手 术 结 束 返 回 重 症 监 护 室 后 ，
采取积极 有效的手术后安全监测程 序 ， 实 施 责 任 制 专 人 护 理
模式， ２ ４小 时 全方 位 护 理 老 年 患 者 。及 时 发 现 患 者 的异 常情 况 ， 采取有效地 护理措 施并 通 知医生 。观察 患者 的意识 、 瞳
４ ５ ． １ ； 年龄 ６ ２ ～７ ５岁 （ ６ ８ ±２ ． ４ ） ； 体质 量 ４ ２ ～８ ５ ｋ ｇ （ ６ ０ ± ３ ． ２ ） ； 合并 高血压患者 ３ ７例 ， 高血脂患者 ２ ６ 例 ， 糖 尿 病 患 者 ３ ５例 ； 手 术 前 已有 脑 血 栓 偏 瘫 ２例 。２ ３ ７例 患 者 中 行 瓣 膜 置
心 搏无 力 ， 心排 出 量 低 等 ， 均 可 导 致 脑 缺 血 缺 氧 ］ 。可 采 用
２ ０ ０ ９ — ０ ｌ 一２ Ｏ ｌ ２ 一 ｏ １ 期 间共 有 ２ ３ ７例 老 年 患 者 的 接 受 体 外循 环 下 心 脏 直 视 手 术 。男 １ ３ ０例 ， ５ ４ ． ９ ， 女 １ ０ ７例 ，
论 提 高 围 手术 期 护 理 质 量 ， 及 时准确的处理体外循环手术 后中枢神经系统并发症 ， 可 以有 效 避 免 或 降低 其 发 生 率 。 【 关键词】 体外循环术 ； 中 枢神 经 系 统 ； 护理
【 中图分类号】 Ｒ ４ ７ ３ ． ７ ４ 【 文献标识码】 Ｂ
随着 社 会 生 活 水 平 、 社 会 保 障 机 制 的 日益 完 善 以 及 体 外 循 环 和 心 脏 手术 技 术 的 提 高 ， 老 年 患 者 接 受 心 脏 手 术 的 比例 在 不 断 扩 大 。 由 于 老 年 患 者 自身 基 础 疾 病 多 。机 体 抵 抗 力 差， 体 外 循 环 手 术 后 容 易 发 生 神 经 系 统 并 发 症 这 不 仅 影 响 了 患 者 的身 体 康 复 ， 延 长住 院 时间 ， 很 大 程 度 上 增 加 了死 亡 的
CRRT观察及并发症的处理
可能原因
静脉压力低报警
护理方法
1.管路断开或有裂缝
2.滤器与静脉压监测点
之间的管路受压、扭
曲 3.血泵速度太慢或压力
报警限太高报警
4.压力传感器漏气、
连接压力传感器的
保护罩阻塞
更换管路
解除管路受压、
扭曲状态
改变泵速，调整压力 限报警限
更换压力传感器
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废液压
废液压力 传感器
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❖ 治疗前评估〔准备〕 ❖ 治疗开始后的本卷须知 ❖ 机器显示状态
❖ 制定在线监测方案
❖ 密切观察病情变化 ❖ 静脉置管护理
❖ 液体管理
❖ CRRT治疗中抗凝方法应用与护理 ❖ 根底护理
❖ 消毒隔离措施的实施
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制定在线监测方案
血液净化机压力监测 血液净化治疗平安性监测
〔2〕导管通畅性维护 1〕封管抗凝
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2〕导管内可疑血栓的预防
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〔3〕感染的预防
严格执行无菌操作
危重患者免疫功能低 下，易发生感染，留置 导管护理和CRRT过程 中的无菌技术是预防感 染的重要环节
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感染的预防
加强留置导管的护理
✓每日局部换药；
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(1)CRRT各项压力指标的观察
动脉压 （PA)
静脉压 （PV）
血液净化 机压力
跨膜压 （TMP）
废液压
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动脉压〔PA〕 动脉压力 传感器
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动脉压力报警
心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理
一、心脏外科：体外循环术后罕有情况的监测处理之五兆芳芳创作（一）循环系统的监测与处理术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可包管其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复.1.动脉血压的监测和办理血压的改动受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功效、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响，因此血压是权衡循环功效的重要指标之一，是心血管术后循环功效监测的主要项目.丈量血压的办法：（1）有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，可连续监测血压的变更.有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和收集其它化验标本，需要时可作为紧急输血途径.（2）无创血压直接监测：经常使用袖带式血压计直接丈量上肢肱动脉的血压.心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前根本血压水平的不合而有所不合.一般成人血压维持在106/75mmHg，平均压68～75mmHg.对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功效不全的病人，心脏术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg便可.术前归并高血压的病人，术后血压不该低于术前20～30mmHg.（1）体循环术后高血压很罕有，致血压升高罕有因素有：患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发烧、焦虑、高碳酸血症、容量负荷太重或严重的急性低血糖等.对症处理如降温、镇静、止痛；并按照心输出量应用血管扩张药或强心药物：①硝酸甘油：速度0.5-1ug/（kg·min）②硝普钠：速度0.1-8ug/（kg·min），能下降前后负荷、改良左室功效.③β受体阻滞剂：美托洛尔每次5mg，需要时每5分钟重复一次，共3次，2～3分钟起效，20分钟达峰值，作用时间为5小时.（2）血压太低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注.低血压的处理首先弥补血容量，如果弥补大量血容量后血压仍不立即上升，应立即予氯化钙300mg～500mg静注，选择适合的血管活性药物并调整药物的速度.成人术后心率为60～100次/min，婴幼儿为100～160次/min，儿童为80～140次/min.为取得满意的血流动力学效果，术后通常需维持心率90～100次/min以取得足够的心输出量.术后心率减慢的罕有原因：缺氧；房室传导阻滞；酸中毒；洋地黄等药物作用；大量应用镇静药物；迷走神经兴奋；应用抑制心肌的药物.μg/kg·min.应用药物疗效欠安者，可用临时起搏器.术后心率增快的罕有原因：血容量缺乏；手术创伤、切口疼痛；低心排综合征；儿茶酚胺药物作用；体温升高；缺氧、肺不张；躁动、交感神经兴奋；胃肠胀气；心包填塞；电解质紊乱等.如心率>100次/min时注意弥补血容量、镇静，使用强心药物维持正常的心排出量、削减多巴胺等血管活性药物用量，静脉注射西地兰、美托洛尔等药物.连续的心电监测可以实时准确地发明心律失常，心脏手术之后由于原有心脏疾病、电解质紊乱等原因，极易产生各类类型的心律失常.室上性心律失常特别是房颤，是心脏手术后最罕有的并发症，岑岭产生在术后第2、3天；室性心律失常相对较少，在一定程度上与心肌损伤有关，可能有心肌缺血、梗死，或是心肌停跳的先兆.（1）期前收缩的治疗房性期前收缩：①病因处理；②单纯偶发的房早无须特殊处理；③频发多源性的房早可用普罗帕酮、维拉帕米或胺碘酮治疗.室性期前收缩：①去除病因，补钾、改良供氧、纠正酸中毒等；②实时监测血清地高辛的浓度，如存在洋地黄中毒，立即停用；③应用药物治疗，利多卡因和胺碘酮较好.（2）心动过速的治疗窦性心动过速：一般不必治疗，需要时应针对原病发同时去除诱因，可酌情予以镇静、止痛及β受体阻滞剂.阵发性室上速的治疗：急性爆发期的治疗可刺激迷走神经或应用药物治疗，如维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等.药物无效者可采取电复律，心房起搏或同步直流电复律.室性心动过速：实时应用抗心律失常的药物，如利多卡因、胺碘酮等.复发性持续性室性心动过速宜早做同步电复律.（3）房扑与房颤去除病因，保温、纠正电解质紊乱、补足血容量等；心室律快者，可用洋地黄减慢心室律；对以上措施无效者，最有效的办法是同步直流电复律.（4）房室传导阻滞积极寻找导致传导阻滞的各类病因，予以处理.增快心率，首选异丙肾上腺素，效果较好.上述治疗无效者,可使用起搏器.中心静脉压(CVP)是把导管由锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉拔出到上腔静脉或右心房，丈量引流入右心房的胸腔压力，是判断血容量、右心功效和外周血管阻力的重要指标；并可经此管道抽取静脉血或放血，输注高渗或有刺激性的液体如静脉高营养、高浓度氯化钾等，具有监测和治疗双重用途.CVP正常值为6－12cmH2O，是反应右心房充盈压和血容量的客不雅指标，有助于调节补液速度和估量血容量.CVP升高的罕有原因：右心功效低下；肺循环阻力升高；补液补血过量、速度过快；药物的影响，如用强烈收缩血管药物；心包填塞，缩窄性心包炎；胸腔内压力升高，如张力性气胸、血胸，使用PEEP时，吸痰、剧烈咳嗽，病人挣扎躁动时.CVP下降的罕有原因：血容量缺乏；用扩血管药物或心功效不全病人用强心药物后，血容量相对缺乏；病人应用镇静药物之后.左房压（LAP）通过术中经右上肺静脉直接放置于左心房内的导管丈量，能较灵敏地反应左室前负荷，是最直接的血容量指标.LAP正常值是7.5～P监测经常使用于庞杂心脏手术中及手术后，如瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术、庞杂先天性畸形矫正术，特别是左心发育不良者.5.心包、纵隔引流的监测与办理心血管病术后引流液的多少与术中外科止血是否完全、体外循环后肝素的中和是否完全、以及患者凝血机制是否健全密切相关.术后保持引流管通畅并接负压，经常挤压引流管以防血凝块堵塞，定时准确地记实单位时间内引流液的量、颜色并不雅察有无凝块.引流偏多，以后突然削减，且伴焦躁不安、心率快、脉压小、血压低、听诊心音遥远、中心静脉压高、尿量少、末梢凉者，经弥补血容量和强心药物的支持下血流动力学仍不稳定应考虑心包压塞的可能，可行床边超声查抄协助诊断，诊断明确后二次手术止血、清除血块.二次开胸探查尺度：（1）出血＞400ml/h，达1小时（2）出血＞300ml/h，持续2～3小时（3）出血＞200ml/h，持续4小时.若胸腔积气和积液，且引流液逐突变成淡白色或黄色,每日小于50 ml便可拔管.（二）呼吸系统的监测与办理体外循环术后大多数病人都有不合程度的呼吸系统的改动，尤其是庞杂心内手术的病人.呼吸系统的监护不雅察项目（1）症状：患者宁静，呼吸平稳，体位自由为正常.焦躁不安、精神萎靡、呼吸困难（鼻翼闪动、出现三凹症、点头呼吸、抬肩呼吸）呼吸频率快、口唇甲床紫绀或惨白为异常.正常成人呼吸频率为16～18次/min，儿童为20～30次/min，婴幼儿为30～40次/min，新生儿为40次/min左右.（2）体征：①视诊如一侧呼吸运动削弱且肋间隙饱满，考虑胸腔积液、积血、张力性气胸是否存在.如呼吸运动削弱伴呼吸音消失，则有肺不张的可能.②触诊在胸骨上窝触及气管，看是否移位.③叩诊正常为两侧对称清音.当患侧为浊音时应思疑胸腔积液、积血、肺炎的可能，双侧时考虑肺实变、灌注肺的可能，鼓音时考虑气胸的可能.应双侧对比.④听诊用呼吸机时如一侧较强对侧削弱或消失，考虑气管拔出过深而进入支气管的可能，此时应查对拔出深度，需要时拔出气管插管1－2cm.胸片：患者前往ICU先行床边胸片查抄，以此明确气管插管、漂浮导管及IABP等各类管道的位置，并明确肺部情况.血气阐发及末梢血氧饱和度：患者返ICU后应在15～20分钟内查动脉血气（ABG），调整潮气量和呼吸频率，将ABG保持在正常规模内.血气阐发能较为直不雅地反应肺的换气功效.经皮血氧饱和度：这是通过脉搏血氧测定仪（脉氧仪）动态测定搏动的血管内的血红蛋白饱和度及脉率.低氧状态下，血氧饱和度变更比二氧化碳分压更敏感.当低体温、循环不良时，局部血流量削减，测值往往偏低.高氧血症时因血氧饱和度变更较小，为避免高氧性损害，.混杂静脉血氧饱和度（S V O2，是客不雅反应机体氧输送和组织对氧需求情况的指标.S V O2下降可能是因为动脉血氧饱和度、心排出量或血红蛋白下降或耗氧增加引起.当低于0.68时，提示组织氧耗量增加；低于0.50出现无氧代谢和酸中毒；如低于0.30，则病人濒临死亡.当PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg时，应予以足够的重视，查明原因实时处理.呼吸机的应用与办理1.心脏外科术后应用呼吸机治疗的临床意义：维持呼吸功效，偿还氧债，支持肺功效，支持心功效，庇护脑及肾脏功效等.2.呼吸机参数的设置包含：（1）潮气量(VT)和通气频率(f):成人预设的VT一般为8～10ml/kg ,f为12～15次/min （2）吸气流速：成人为40～100L/min,平均约60L/min；婴儿为4～10L/min（3）吸气时间或吸呼气时比：I∶E 时比通常设置为1∶1.5～2.0（4）呼气末正压(PEEP)：通常3～5cmH2O，PEEP的使用可避免肺泡塌陷，预防肺不张，改良氧合（5）吸氧浓度：FiO2以40%～50%为宜（6）通气模式的选择：可选择SIMV或BiPAP等模式，准备拔管前可用CPAP模式过渡（7）湿化器的连接（8）报警规模的设置.使用机械通气后,应严密不雅察患者病情变更,按照呼吸机上的监测和报警参数,尤其是测定的动脉血气结果及其成长趋势来调整呼吸机参数.呼吸机的撤离脱机前要对患者进行全面评价，判断主要脏器的功效情况及预后，同时考虑术前诊断、心内畸形矫正情况和心肌阻断时间，以及机体的恢复情况，准备好吸氧、吸痰、雾化吸入等以备用.停机尺度：病人神智清醒，对外界反响好；呼吸平稳、均匀，自主呼吸有力，双肺呼吸音对称，无明显异常呼吸音；循环功效稳定，生命指征平稳，肢体末梢皮温暖，尿量良多，正性肌力药物以及血管活性药物用量不大；无严重的组织水肿及酸中毒.血气和血压在正常规模，无心律失常或心律失常已控制；病人无呼吸困难、紫绀、焦躁不安等呼吸功效不全的表示，X线胸片正常，无明显肺内渗出、胸腔积液及明显的肺不张；呼吸机参数条件在正常规模：PIP<20cmH2O，PEEP<4 cmH2O，FiO2<40%,潮气量>10ml/kg；病人无高热，肛温－皮温<3℃；胸腔引流液未几，无出血与心包填塞及二次开胸的指征.拔管后的监测和处理1. 铲除气管插管后1-2小时要复查血气,持续20-40%湿化氧气吸入,禁食4-6小时以防误吸,拔管后即刻雾化吸入,让患者坐起,拍背帮忙排痰.3. 拔管后可做体疗，教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器，鼓动勉励患者自己咳痰.拔管后罕有缺氧原因及处理气胸或胸腔积液，则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流；肺间质水肿、灌注肺恢复期、肺顺应性下降等，应持续雾化吸氧，限制液体入量，增强治疗，需要时用呼吸机的CPAP治疗；肺不张要定时鼻导管吸痰，应用支气管扩张剂；支气管阻塞，如系支气管内排泄物过量，用鼻导管行支气管内吸痰，并用支气管扩张剂，限制晶体入量，强心，需要时二次插管；术后低心排、左心功效不全，应强心、利尿，加重肺水肿.二次插管指征病人焦躁不安、紫绀、呼吸频率明显增快，有三凹征及鼻翼煽动明显等呼吸困难等表示；严重缺氧，血气示：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，SaO2<90%;心率增快或减慢、心律失常，血压偏低且不稳定，低心排血量等；拔管后不克不及减缓支气管痉挛或喉头水肿；X线示肺内渗出性改动、大面积肺不张或咳血痰；镇静药物过量等特殊情况.气管切开术对抢救危重病人有极端重要的意义.不但能立刻解除呼吸危机，并且长时间的呼吸机支持呼吸，削减了呼吸死腔，下降了呼吸道阻力，并且便于办理.气管切开适应症危重病人心内直视手术后，需要较长时间的呼吸机支持者；手术后气管插管>72小时，仍不克不及停用呼吸机者；拔管后痰多，不克不及排痰且出现缺氧症状，短期内无法纠正者；喉及喉以上呼吸道阻塞者；患者极端消瘦、恶病质状态、呼吸肌无力者.（三）泌尿系统的监测与办理尿是反应肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一.临床上通过对尿的量、颜色、比重的不雅察与阐发及血肌酐和尿素氮的监测，来判断患者的肾功效、心功效和血容量等.·h，小儿>1ml/kg·h.如发明尿量少，应结合全身情况予补液处理.循环稳定后，可以开始利尿以排出体外循环和术后早期赐与的过量水分.尿的颜色及比重：在不雅察尿量的同时，应注意不雅察尿的颜色及比重，以帮忙阐发病情.体外循环后血细胞被破坏或输入异型血所致的血红蛋白尿，呈浓茶色，这时应增强利尿，尽快清除游离血红蛋白，静脉输注碳酸氢纳，减化尿液，避免血红蛋白沉积于肾小球内引起肾衰.尿路传染时，尿内往往含有大量脓细胞，尿的颜色呈混浊色，积极应用抗生素，治疗泌尿系传染.尿比重正常值为 1.012～1.025，尿比重升高的罕有原因有输液量缺乏、发烧、腹泻及呕吐等所致的尿浓缩，体外循环术后早期血液稀释性利尿及大量应用利尿剂时尿比重均较低，若尿少并且比重低，为急性肾功效衰竭的表示，应予注意.血清肌酐和尿素氮的测定：术后应每日测定一次.肌酐>150μmol.（四）消化系统的监测和营养支持术后消化系统的罕有并发症为应激性溃疡.术后病情较重,低心排,严重传染,多脏器功效衰竭等易导致应激性溃疡.临床表示为上腹部疼痛、恶心、胃液呈咖啡色或暗白色，大便呈柏油样.出血较多者为失血的表示：心率放慢、血压下降、尿量削减、血色素下降、大量咖啡色或暗白色胃液，多次排出柏油样大便，量较多.治疗：应积极治疗原病发，一旦发明有应激性溃疡的征象，尽早应用药物治疗.避免和控制应激性溃疡的形成和成长，并采纳如下措施：用甲氢咪胍抑制胃酸排泄，或用抗酸药物如氢氧化铝凝胶中和胃酸，避免应用诱发应激性溃疡的药物，如阿司匹林、肾上腺皮质激素等.或用止血药物，如云南白药、立止血、止血敏、止血芳酸等.失血量多者，迅速输入等量血液，并不雅察血压、心率、呼吸等的变更.弥补维生素A，使胃粘膜排泄细胞对胃粘膜起重要庇护作用.注意胃液的性质、量的变更.经胃管抽吸胃液时，避免负压过大损伤胃粘膜而加重出血.术后当天或第1天顺利铲除气管插管的病人，拔管3～6小时可以开始饮水，逐渐进食半流及普食.需长期使用呼吸机者，可经胃管注入营养物质，并于术后第1天开始赐与静脉高营养，每天总热量摄入应为25kcal/kg.d；对于重症患者应增加总热量需求约10%～20%，高血糖者必须削减糖负荷和应用胰岛素，并弥补锌、镁、钙等微量元素.有呼吸衰竭患者一定不克不及过度给氧，呼吸商超出1意味着CO2产生多余，这时应采取低糖类营养.急性肾功效不全者应限制蛋白摄入，在慢性肾功效不全患者，蛋白摄入应削减到0.5～0.8g/kg.d；相反地透析的患者应增加蛋白摄入，因为血透或血滤可带走3～5g/h的蛋白.已行气管切开放置气管套管患者，应以经口进食为主，辅以静脉弥补.（五）中枢神经系统的监测处理神经系统并发症是心脏手术后可怕的后遗症.神经系统罕有并发症有：弥漫性脑缺血、缺氧及脑水肿，脑动脉空气栓塞，脑血栓形成，急性颅内出血，癫痫爆发等.要密切不雅察患者的意识、脸色、瞳孔大小、对光反响及肢体勾当情况，使病人得到实时的处理，顺利地度过危险期.神经系统并发症的原因及处理：心脏体外循环术后的脑损害主要有：低温，体外循环或深低温停循环、术中脑组织灌注缺乏，酸中毒，低血糖，脑缺氧，水肿，脑栓塞，颅内、硬膜外或硬膜下血肿等.主要处理措施有:降温：用变温毯或在头部及大动脉处置冰袋，或头戴冰帽及采纳药物(鼻饲百服宁)，阿司匹林＋冰水保存灌肠降温，使体温维持在35℃以下.特别是头部的降温，下降脑代谢，降温进程中应注意病人四肢的保暖及冰袋降温时防冻伤及压伤.供氧：充分供氧并维持循环的稳定并包管生命体征及呼吸系统状况的稳定，维持足够的灌注压，同时可采纳帮助通气包管氧的充分供应，参考血气指标保持过度通气，并注意呼吸道的护理，预防呼吸道的并发症.镇静：临床上经常使用巴比妥类药物控制抽搐，并可直接削减脑细胞内外水肿及抑制脑代谢，对缺氧后脑组织有良好的庇护作用.冬眠疗法：冬眠灵＋度冷丁＋非那根，0.5～1mg/kg·次（循环功效稳定者用）.应用冬眠疗法时注意用药后的反响，避免血压下降影响病人的循环，推注药液时不成过快，同时要严密不雅察心率、血压的变更，做好应急抢救的准备任务，若出现问题应立即停药.脱水治疗：利尿脱水是治疗脑水肿的重要措施，临床上经常使用20％甘露醇1～2g/kg·次，4～6次/d.静脉快推，推药时注意监测CVP和动脉血压.激素治疗：经常使用地塞米松0.5～1mg/kg,4次/d或甲基泼尼松龙4～5mg/kg·次，4次/d.神经营养药的应用：神经营养药可促进脑细胞代谢，营养脑细胞.经常使用药物：ATP，CO-A，胞二磷胆碱，脑活素.营养支持：每日按照病人需要的热卡及全身情况，计较静脉高营养以及各类营养素的用量.高压氧治疗：高压氧治疗对于脑部并发症的病人有宜.它使后遗症加重，但进行高压氧治疗前，病人的呼吸功效必须稳定，呼吸道排泄物削减或能自行咳出，进舱前应给病人备好衣服保暖.传染的预防：选用对病人有效的抗生素.每日查血象，如病人发烧，血象高时，应每日做痰,血培养及药敏，并依病情需要实时调整抗生素.（六）体温的监测与办理体温监测的办法与意义：可以通过体温计间歇丈量，或通过量功效监护仪连续监测体温.机体通过中枢调节体温，体温是人体对各类物理、化学及生物刺激的进攻反响.体温升高提示有某种刺激存在，术后48小时内的体温升高，多为术后反响.若48小时后仍无下降趋势，则提示传染或其它原因存在.术后体温升高罕有原因：心脏手术后的反响性发烧；传染、败血症；输液、输血反响；各类原因引起的散热障碍.体温下降罕有原因：低温手术复温不充分；低心输出量、休克；婴儿因体温调节中枢不健全，产生低体温状态.体温监测要点：体外循环术后病人，未拔气管插管前常规监测肛温，拔管后可监测腋温或口温.术后应连续丈量体温变更.保持室内恒温，新生儿及婴幼儿必须放入暖箱保温，大量输入库存血或冷冻血浆时需加温.病人回ICU后注意保暖，要盖好被子，特别是四肢末端.体温太低（直肠温度<36℃），要积极复温，可应用电热毯或热水袋复温，注意水温不宜超出40℃，以免烫伤.体温太高时（肛温39℃以上），不管原因如何，均应采纳综合性降温措施.可采取75％酒精加温水擦浴，头、颈、腋窝及腹股沟处并放置冰袋降温，冰袋宜用治疗巾包裹，以防冻伤.静脉输注冷液体，保存冰水灌肠等物理降温办法.也可用复方氨基比林、吲哚美西等药物降温.（七）术后传染的防治术后院内传染可产生在10%～20%的心脏手术患者，最罕有于手术部位及呼吸道、尿路的传染.引起院内传染的危险因素有：老年、糖尿病患者、口腔及鼻腔有传染病灶；长时间的庞杂手术或再次手术；术后机械通气或留置各类有创伤管道、尿管时间长，应用广谱抗生素患者.罕有的临床表示有肺炎、尿路传染、败血症、胸骨切口传染、切开大隐静脉患者的腿部切口并发症、传染性心内膜炎，桡动脉取材后前臂的传染少见.传染的防治：术前增强营养支持治疗，改良体质；保持清洁卫生，积极治疗身体其他部位的传染灶如扁桃体炎、肺部传染等.手术室定期打扫、消毒，严格手术进程中的无菌操纵.术后争取尽早铲除气管插管以避免通气相关肺炎，对病人有创伤的动静脉置管及导尿管等应尽早铲除.预防性使用抗生素，以广谱抗生素为主，分次静脉给药，疗程一般使用3～7天，并在细菌培养及药敏结果后改用敏感抗生素.胸骨切口传染最罕有的致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌及金葡菌，前者传染表示较晚且无痛性，病情隐匿；后者致病力强且在术后10天内出现传染表示.胸骨切口传染包含概略传染和深部切口传染.概略传染通常表示为触痛、发红、浆液渗出或切口局部裂开流脓，胸骨常稳定.深部切口传染（皮下深处、骨髓炎、纵隔炎）除上述各类表示外，患者常有明显脓性引流，胸骨不稳，伴发烧、寒噤、嗜睡及胸壁疼痛，均有白细胞升高，胸骨不稳可提示纵隔炎存在，但若缺乏其他临床证据则可能示无菌性裂开.概略传染一般经静脉内使用抗生素、切口开放和局部护理治疗有效；深部切口传染需纵隔探查对传染组织扩创，去除异物，引流并削减死腔，抗生素治疗一般建议6周.（八）内情况的监测及处理维持心脏术后水电解质、酸碱平衡尤为重要，特别是血钾水平.1.血钾的监测与处理：正常血钾值为3.5～5.5mmol/L.（1）低血钾：各类原因可引起心脏术后低血钾：体循环后血液稀释，尿量较多，利尿剂的使用可导致明显的多尿和低血钾；使用胰岛素控制血糖；代谢性或呼吸性碱中毒.低血钾可引起各类心率失常，心电图表示为T波平坦，ST段压低，出现U波;K+＜3.5mmol/L.补钾量需按照尿量及血钾值计较，每１００ｍｌ尿量补钾约１～３mmol，需补钾量（mmol）＝（正常血钾值－测得血钾值）××体重（kg），心脏术后由于要严格控制入量，在严密监测下可应用10‰～30‰浓度补钾，补钾速度为0.3～0.5mmol/kg.h.特别要注意血清钾正常时隐性低钾（细胞内低钾），可应用门冬氨酸钾镁20～60ml/天，弥补细胞内钾镁，也可应用25%硫酸镁10～20ml/天，补镁及协助保钾.（2）高血钾：引起高血钾的原因有：有肾功效不全的患者术中使用大量高钾心脏停搏液而不克不及迅速清除；低心排综合征引起的尿少；酸中毒；保钾利尿药的使用.高血钾的心电图变更与血钾升高的速率相关，而不是血钾的绝对水平，表示为T波高尖，QRS波增宽，ST段压低；K+＞５.5mmol/L.高血钾的处理应查明原因，立即停止补钾，利尿排钾，弥补钙剂对抗钾的心肌毒性，静滴5%碳酸氢钠或含正规胰岛素的葡萄糖溶液使钾离子向细胞内移，K+＞6.5mmol/L时为透析的指征.。
119例高龄患者体外循环术后并发症调查及对策
性肺疾病， 需延 长 呼 吸机 辅 助 时间 ， 据病 情 调 节 好 呼 吸机 参 数 ， 根
并 及 时根 据 血气 分析 结果 进 行调 整 。 时抽 吸 出气 道 内分 泌物 。 及 ３ － 其 他 监测 定 期 监 测 肝 肾 功 能 指 标 、电 解 质 及 血 糖 的 变 ．３ １
容 量 不 足 表 现 为 血 压 低 、 压 波 动 、 脉 压低 、 静 脉 不 充 盈 、 血 静 颈 按
压肝脏 血压有所升高 ； 时需加 快输液速 度 ， 输入胶 体为主 ， 此 以 以减 轻 毛 细 血 管 渗 漏 。 容量 补 足 后 中 心 静 脉 压 升 高 ， 压 仍 不 能 血
持 扩 冠治 疗 ， 少 心 肌 氧 耗 增加 氧供 ； 于瓣 膜 病 患 者 主 要 是 强 减 对 心 、 尿 ， 轻 心 脏 负 担 和改 善 心 功 能 。 心 功 能 得 到 改 善 后 再 利 减 在
当 代 护 士 ・０ １ １ 中 旬 刊 （ 术 版 ） ２１年 月 学
・ ５・ ８
行 手 术 可 以 减 少 术 后 低 心 排 的 发 生 ，这 也 是 我们 在 工 作 中得 出 的 经验 。 着 手 术 水 平 的提 高 ， 手 术 原 因 引 起 的 低 心 排 综 合 症 随 因 已很 少 发 生 。 后 一 旦 发 生 低 心 排 首 先 判 断 血 容 量 是 否 不 足 ， 术 血
CRRT护理常规
CRRT护理常规【定义】是指用净化装置通过体外循环方式，连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及储蓄在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。
【观察要点】1.严密观察生命体征变化。
2.监测电解质及肾功能变化。
3.观察各个监测压力值的变化。
4.观察并发症的早期征象。
【护理措施】1.严密观察生命体征 CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压,持续心电监护,及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。
2.监测血电解质及肾功能配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。
治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。
3.血管通路的管理维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。
患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。
置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，以减少感染机会。
注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。
导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素液弃去，确定导管内无血栓且血流畅通(20ml/6秒)后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒备用。
4.做好基础护理由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，防止皮肤压伤5.液体的管理准确记录出入液量，在CRRT治疗中保持出入液量动态平衡至关重要，根据患者心、肺、肾的功能状态制定相应的计划，正确制定血流量，每小时脱水量，置换液速率等，每小时统计出入量，根据病情及血流动力学检测指标及调节各流速，达到好的治疗效果。
6.其他疼痛、焦虑、隔离和各种机器的噪音是重症患者的心理应激源，易导致患者出现心理情绪波动，因此护士应特别加强患者的心理护理、防止患者出现严重的情绪变化。
体外循环三制定
体外循环三制定【实用版】目录1.体外循环的定义和重要性2.制定体外循环的三个关键步骤3.具体实施过程中的注意事项4.体外循环三制定的意义和影响正文一、体外循环的定义和重要性体外循环（Extracorporeal Circulation，简称 ECC）是指在心脏外科手术中，将患者的心脏和肺部的部分功能转移到人工装置上，使心脏能够在暂停跳动的情况下进行手术。
体外循环技术对于心脏外科手术具有重要意义，因为它使得心脏手术变得更加安全和有效。
二、制定体外循环的三个关键步骤1.术前评估：在实施体外循环之前，医生需要对患者的生理状况进行全面评估，包括心脏功能、肺功能、肝肾功能等。
此外，还需要对患者的手术适应症、手术风险以及可能的并发症进行评估。
2.术中管理：在体外循环过程中，医生需要密切监测患者的生命体征，如心率、血压、血氧饱和度等，以及循环系统、呼吸系统、泌尿系统等各个器官的功能。
根据患者的具体情况，医生会调整循环装置的工作参数，以确保患者在手术过程中保持稳定的生理状态。
3.术后护理：心脏手术结束后，患者需要进入重症监护室（ICU）接受术后护理。
医生会根据患者的病情制定个性化的护理计划，包括药物治疗、生活照顾、康复训练等。
患者在术后的康复过程中，需要密切关注循环系统的功能，预防并发症的发生。
三、具体实施过程中的注意事项1.抗凝治疗：在体外循环过程中，为防止人工装置中的血液凝固，需要进行抗凝治疗。
通常使用肝素作为抗凝剂，但需密切监测患者的凝血功能，避免出现抗凝过度或抗凝不足的情况。
2.血液保护：体外循环过程中，患者的血液可能会受到破坏，因此需要采取一定的措施保护血液。
这些措施包括：采用低温停跳技术，降低心脏手术对红细胞的破坏；术中回收和再利用血液，减少血液损失等。
3.预防感染：实施体外循环手术时，患者感染风险较高。
因此，医生需要在手术前后采取相应的预防措施，如使用抗生素、加强伤口护理等，以降低感染发生率。
四、体外循环三制定的意义和影响体外循环三制定对于心脏外科手术具有重要意义，因为它能够提高手术的成功率，降低手术风险，减少并发症的发生。
体外循环及先天性心脏病护理
的血流入左心室
左室负荷
左心扩大、肥厚
肺静脉淤血
二尖瓣关闭不全
(Mitral Insufficiency,MI）
左房血量、压力
左房、左室肥厚
左心衰
肺循环压力
右心衰
临床表现
乏力、心悸、 劳累性气促、 急性肺水肿
体检 心尖搏动
增强向左下移 位，心尖区可 听到全收缩期 杂音
处理原则
术前强心利尿；改善全身情况 手术 二尖瓣成型术
➢ 手术方法：
结扎术 切断缝合术
➢ 并发症
高血压 喉返神经损伤
房间隔缺损 Atrial septal defect
房间隔缺损
胚胎发育过程 中，房间隔发 育不良或吸收 过度导致两心 房存在通路
概念
分类
继发孔缺损：75% 位于冠状窦口的右上方
原发孔缺损：15%位于心房间隔下部
病理解剖及分型 • ASD
临床表现
早期无症状 后期
劳累性心悸、气促，易疲劳、呼吸道感染 肺动脉高压，右心衰 肺动脉瓣区可闻及Ⅱ~Ⅲ级吹风样收缩期杂 音，第二心音亢进、分裂
处理原则
手术治疗：心内直视修补术 艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌
并发症
急性左心衰 心律失常：房室传导阻滞
处理原则
手术治疗：心内直视修补术 艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌
症状：
发绀：出生后即可有，哭闹后加重
缺氧发作：发绀加重，甚至抽搐、昏迷
蹲踞：TOF特有姿态 （蹲踞位能增加体 循环阻力，减少右心室至主动脉的分流， 因而增加肺血流量而提高血氧含量）
法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF)
➢ 临床表现
体征：生长发育迟缓，紫绀，杵状指
有创动脉血压监测在体外循环术后应用的护理
［ ］ 周明霞 ， ３ 王家缘， 孙振中． 上臂外侧骨皮瓣 修复手部及前臂复合 伤的护理 ９例［ ］ 中国实用护理杂志 ，０ ６，２ ５ ：６—２ ． Ｊ． ２０ ２ （ Ａ） ２ ７
向患 者传 递积 极 的治 疗 信 息 ， 患 者 树 立 治 愈 的信 使 心 。护理 人员 要经 常及 时地 倾 听患者 意 见 ， 心 、 耐 细 心地 向患 者讲 解康 复 治 疗 措 施 和 必 要 手段 ， 患 者 对 提 出的躯 体症 状 和 内心 矛 盾 给 予 科 学 的解 释 ， 得 赢
・
护理 学 －
有 创 动 脉 血 压 监 测 在 体 外 循 环 术 后 应 用 的护 理
黄 慧
［ 摘要 ］ 目的： 总结有创动脉血压监测在体外循环术后 应用的护理经验 。方法： 回顾性分析 １０例 体外循环术 后有创 动脉血 压 ２
监测 的护理 ， 观察其优点及护理要点 。 结果 ：２ １０例术 后血压 得 到有效 的监测 ， 留管 １— ３天 ， 中 ３例导 管脱 出， 其 ２例 导管 阻 塞， 无导管感染和动脉栓塞等并发症发 生。 结论 ： 有创 动脉血 压监测 在体 外循环 术后 能准确反 映患 者的病 情变化 ， 别是血 特 压 的变化 ， 而正确的护理又能有效地 防止并 发症 的发生 。 ［ 关键 词］体外循环 ； 压测定 ； 血 穿刺术 ； 护理
我 科行 体外循 环 手术 后患 者 。男 ６ ７例 ， ５ 女 ３例 ； 年
龄 ３—６ ０岁 。行 双 瓣 置换 术 １ ７例 ， 尖 瓣 置 换 术 二 ２ ５例 ， 动 脉瓣 置 换术 ９例 ， 间隔 缺 损 修补 术 ３ 主 房 ５
例 ， 间隔缺损 修 补术 ３ 室 ４例 。均 做 动脉穿 刺 血压 监 测 ， 中桡 动 脉穿 刺 １２例 ， 其 ０ 足背 动脉 穿刺 １ 。 ８例 １２ 方法 ． 患 者从 手术 室 回我科 监 护病房 后 ， 即 立
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四、术前护理
• 1、心理护理：鼓励其叙述恐惧，组织已 行手术的病人交谈，以增强其信心，带 病人到ICU参观，了解心电监护仪和呼 吸机等使用时发出的声音，使其减少焦 虑、恐惧的心理。
• 2、常规准备：完善各项检查、改善心功 能。
• 3、术前用物准备（1）：前一天接手术 通知单开制冰机，手术当天用紫外线消 毒病室。
五、接病人流程
• 1、按术后常规流程。 • 2、分主次二人接病人。一人负责药物、
血管活性药物单管泵入、与手术室护士 交接班，皮肤、医嘱、记录、询问医生 有无特殊要求。一人负责管道接班。
六、术后护理
• 1、循环系统：心率、血压、CVP、皮肤 颜色、温度、动脉搏动、尿量、体温的 变化。
• 体温＜ 35℃ 注意加强保温，电热毯 • 体温＞38℃ 采取物理降温。高热使心
静脉血，排出二氧化碳。
• 3、变温器：用于降低和升高血液温度的 装置。
• 4、滤器：过滤血液中的血小板、纤维素 等。
三、体外循环的病理生理 改变
• 1、代谢改变：与组织灌注不良有关； • 2、电解质失衡：突出的是低血钾； • 3、血液稀释和血液破坏：最突出的是红
细胞和凝血因子凝血机制的破坏。
• 4、肺、肾等器官的功能减退； • 5、全身炎症样反应：补体激活，炎症反
• 4．降低左房压及肺毛细血管嵌楔压 ，改善左 心衰症状。
术中护理配合
• 1．遵医嘱从患者的外周静脉处给人肝素，已 肝素化的患者可不用给 2．开启IABP导管， 同时将压力套装正确连接建议肝素盐水压力袋 的压力保持在250～300mmHg可顺利排空压 力延长管内空气 3．持续按压力调零键2秒钟 进行压力调零然后将压力传感器与患者相通 4．当医生成接于功放置好气囊时护士在台下 将气囊延长管连接在主动脉球囊反博泵上。
• 5．将气囊预充氦气然后按开始键此时可根据 动脉压力波形调整充放气时开始可用l：2频率 进行充放气调整，满意后可转为l：1频率反搏 触发方式的缺省设置是心电图触发这是最常用 的触发方式，以迅速上升的R波起始段作为 QRS波的标志自动计算出舒张期开始后主动 脉瓣关闭的时刻按时启动球囊充气。当选好触
产生负压，瞬间降低主动脉内压力，起到降低心室后
负荷、增加排血量、减少心脏做功。
血流动力学的效应：
• 1．降低收缩压，从而可降低左室后负荷，减 少心脏做功降低心肌耗氧量左室收缩压和射血 阻力降低约10％～20％
• 2．增加舒张压并增加冠状动脉灌注 • 3．增加心排血量增加重要器官血灌注微循环
改善，尿量增加
• 明确出血性心包压塞，立即准备行心包穿刺和 开胸探查的用物。
2、心律失常
• 原因 麻醉插管刺激、手术创伤、缺氧、低 钾、高热、术前心脏器质性病变严重可诱发室 颤致心脏骤停
• 处理 抗心律失常药物、补钾、补钙、同步 直流电复律
• 护理 手术后持续心电监护、专人护理、及 时发现、报告医生配合处理、备除颤仪、严密 观察心率、心律、血压、意识变化，严格药物 剂量、浓度、速度观察有无疗效。
普钠、立其丁（降低后负荷，减轻心脏做 功）。强心类、保持引流管通畅低负压吸 引。生命体征、血气、血钾、血钠变化。 主动脉球囊反搏（IABP）
主动脉内气囊反搏(Intra— aortic balloon pump，IABP
•
是一通过主动脉内球囊与心动周期同步地充放气，
Байду номын сангаас
增加心肌氧供、减少心肌氧耗的方法。它是将一定容
4、一般护理
• （1）心理护理 • （2）体位 • （3）活动和早期功能锻炼 • （4）营养
七、并发症的观察护理
1、出血
• 原因 体外循环致病人凝血机制破坏， 灌流 期间使用肝素未完全中和或肝素 反跳、术中止血不彻底或缝合欠妥等
• 处理 挤捏心包、纵膈引流管、立即 备血、输血，鱼精蛋白中和肝素。
积的球囊放置于主动脉部分，球囊导管与体外压力泵
相连接，内部充入氦气，由设定的触发方式进行自动
的程序控制，使球囊充盈与排空限定在特定的时限，
达到治疗的目的。心脏舒张期主动脉瓣关闭时，气囊
充盈，使主动脉内的血液挤入冠状动脉、脑血管、腹
腔脏器，从而增加心肌、脑、腹腔脏器的供血；心脏
收缩时，主动脉瓣开放，同时气囊抽空，使主动脉内
体外循环术后并发症观察 及护理要点
一、体外循环的基本知识
• 体外循环是将回心的静脉血从上、下腔 静脉或右心房引出体外，在人工心肺机 内进行氧合和排出二氧化碳，再由血泵 输回体内动脉。在心肺转流下，可阻断 心脏血流，进行心内直视手术体外循环
二、人工心肺机的主要配 件
• 1、血泵：取代心脏 • 2、氧合器：人工肺。代替肺的功能氧合
• 护理 严密观察生命体征的变化、心 包、纵膈引流液的颜色、性状；术后34小时内10岁以下引流量＞50ML/H 成 人＞100ML/H，
• 引流液呈鲜红色，有较多的血凝块，并有血压 下降，心率加快。提示可能有活动性出血。
• 引流液开始多，短时间内减少，或引流液不多， 注意观察CVP有无增高、尿量减少、血压下降、 躁动不安等病情变化。
肌耗 氧量增加。
• 体温＞39℃ 采取药物降温。
2、呼吸系统
• （1）术后机械通气支持可改善氧合，减 低肺血管阻力，促进心功能的恢复。
• （2）人工气道的管理，血氧饱和度的变 化。
• （3）有无呕吐和腹胀，及时胃肠减压。 • （4）拔管后排痰、雾化。术前指导有效
咳嗽、排痰。
3、各管道的护理
• （1）气管插管 • （2）ABP测压 • （3）CVP监测 • （4）心包、纵膈引流 • （5）深静脉管 • （6）尿管 • （7）漂浮导管
3、低心排综合征
血压低＜11.9Kpa、CVP高、呼吸急促、 动脉血氧分压下降、心率快、脉压 变小、尿少（0.5-1ml)kg/h以下、 皮肤湿冷、以及躁动等神志改变
• 原因 术前心功能差、术中心肌缺血缺氧、 电解质失衡、术后血容量不足、心力衰竭、 心包压塞。
• 处理 药物：多巴胺、肾上腺素、多巴酚 丁胺（提高心肌收缩力，增加 心排量。硝
• （2）准备仪器：呼吸机、心电监护仪 （ABP、CVP、T模块）、心电图机、除 颤仪、起搏器用物、集尿器、氧气袋、 输液泵一台、注射泵二台。
• （3）准备药物：备齐药品柜。速尿、西 地兰、利多卡因、多巴胺、硝普钠、地 米、肾上腺素、异丙肾上腺素
• （4）其他：大止血钳、石腊油纱布、吸 痰用物、肝素盐水、输液器、输血器、 注射器、