心房颤动非药物治疗的现状和进展
非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状分析
非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状分析非瓣膜性心房颤动（NVAF）是一种常见的心律失常，患者的心房会不规则地跳动，导致血液在心房内淤积，增加了血栓形成的风险。
这些血栓会脱落并随着血液流向身体的其他部位，造成卒中等严重并发症。
对于NVAF患者来说，抗凝治疗是非常重要的。
在过去的几年里，抗凝治疗在NVAF患者中得到了广泛的应用。
抗凝药物的目标是通过阻止血液凝结，减少血栓的形成，从而降低卒中和其他血栓性并发症的风险。
不同国家和地区对于NVAF患者的抗凝治疗现状有所不同。
本文将对非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状进行分析，以期为临床实践提供参考。
我们来看一下全球范围内NVAF患者的抗凝治疗现状。
根据世界卫生组织（WHO）的数据，全球范围内大约有3%的人口患有心房颤动，而这一比例在65岁以上的人群中则升至15%。
尽管抗凝治疗能够有效地减少NVAF患者的卒中风险，全球范围内仍有相当一部分患者没有得到足够的抗凝治疗。
中国是世界上心房颤动患者最多的国家之一，然而抗凝治疗的覆盖率却相对较低。
据中国心房颤动研究组的数据显示，仅有不到50%的NVAF患者接受了抗凝治疗。
这意味着仍有一大部分患者处于未抗凝状态，存在卒中和其他血栓性并发症的风险。
在美国，由于医疗条件和社会经济因素的影响，NVAF患者的抗凝治疗现状相对较好。
根据美国疾病控制和预防中心（CDC）的数据显示，大约85%的NVAF患者接受了抗凝治疗。
这一覆盖率相对较高，也说明了美国对于NVAF患者抗凝治疗的重视程度。
除了覆盖率的差异外，不同地区对于NVAF患者抗凝治疗的选择也存在一定的差异。
在欧洲，口服抗凝药物（如华法林和利伐沙班）是主要的抗凝治疗选项。
而在亚洲地区，尽管口服抗凝药物的使用也在逐渐增加，但仍有一部分患者更倾向于选择注射类抗凝药物（如肝素和低分子肝素）。
近些年来，一些新型口服抗凝药物（NOACs）的应用也在不断增加，它们相较于传统的华法林具有更好的安全性和便利性，得到了越来越多医生和患者的认可。
非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状分析
非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状分析非瓣膜性心房颤动（NVAF）是心脏常见的心律失常之一，患者在没有心脏瓣膜病变的情况下出现心房颤动的症状。
NVAF患者因为心房颤动会增加血栓形成的风险，容易导致中风、栓塞等并发症，因此抗凝治疗对于NVAF患者至关重要。
本文将对目前非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状进行分析，探讨现有抗凝治疗的优势和不足之处，以及未来的发展方向。
目前，非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的主要药物包括华法林、达比加群、利伐沙班等口服抗凝药物，以及肝素类药物。
这些抗凝药物通过干预凝血机制，抑制血栓形成的过程，减少中风和其他血栓性并发症的风险。
在抗凝治疗的选择上，需综合考虑患者的年龄、性别、合并症、肾功能、服用其他药物情况等个体化因素，进行个体化抗凝治疗方案的制定。
随着医疗技术的不断进步，抗凝治疗在NVAF患者中的应用已经得到了广泛的认可和推广。
抗凝治疗在非瓣膜性心房颤动患者中的应用，明显减少了患者的中风风险，改善了患者的生活质量。
一项研究显示，与未接受抗凝治疗的患者相比，接受华法林治疗的非瓣膜性心房颤动患者，中风的风险降低了64%，栓塞的风险降低了26%。
抗凝治疗在非瓣膜性心房颤动患者中的重要性不言而喻。
目前非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗依然存在一些局限性。
目前口服抗凝药物的用药监测较为困难，患者需要定期监测凝血酶时间（INR），并根据监测结果调整用药剂量。
这给患者带来了一定的不便，也加重了医护人员的工作负担。
口服抗凝药物的副作用和不良反应较多，包括出血和肾功能损伤等。
特别是华法林这类传统口服抗凝药物，需要密切监测患者的用药情况，以免出现血栓再发或者出血并发症。
有些患者对口服抗凝药物有一定的耐药性，需要更换不同种类的抗凝药物，增加了治疗的不确定性和复杂性。
为了克服目前非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的不足，科研人员和临床医生正在不断努力。
近年来，一些新型口服抗凝药物相继问世，如利伐沙班、阿哌沙班等，这些药物具有作用机制更明确、用药监测更便捷、副作用更少的特点，逐渐成为非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的首选药物。
心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015
持续性房颤（persistent AF）：持续时间超过7天的房颤。
长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：持续房颤超过12个 月的房颤。
永久性房颤（permanent AF）：特指医生和患者共同决定放弃恢复或 者维持窦性心律的一种房颤类型。（反应医生和患者对于房颤的一种 治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征。可以随时变化）。
二维超声 TEE 经食道心脏超声 X线胸片 多排CT 心脏MRI
19
其他检查
动态心电图 心电事件记录仪 心脏电生理检查 运动实验 睡眠呼吸检测仪
20
房颤病因
系统性疾病 ：甲亢、电解质紊乱等 有器质性心脏病：瓣膜病、冠心病、高血压等,老
年人部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速 期表现。 无器质性心脏病：情绪激动、手术等。发生在中 青年为特发性或孤立性房颤。
7：女性患者，年龄小于65岁，患孤立房颤（CHA2DS2-VASC评分=1，由于性别之故） ，卒中风险降低，无需可能治疗。(IIa类适应证 证据水平B)
8：当患者拒绝接受口服抗凝药物时，应当考虑抗血小板治疗，使用阿司匹林75-100mg
联合氯吡格雷75mg qd，或者阿司匹林75-325mg qd （此时疗效更差）。
心室率极不规则，通常在100~160次/分。洋的黄减慢心室率，儿茶 酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使室率 加速。
QRS波群形态正常或因室内差异性传导而变宽。
16
17
实验室检查
血清电解质 肝功能 肾功能 血常规 甲状腺功能 BNP、TNI、D-二聚体
18
影像学检查
AF及栓塞：AF持续48小时即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常见 的血栓附着部位。
房颤的药物治疗现状
ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｉ ｓ ｓ ｔ ｉ ｌ ｌ ｔ ｈ ｅ ｐ ｒ ｉ ｍａ ｒ ｙ ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｆ ｏ ｒ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｎ ｇ ａ ｔ ｉ ｒ ａ ｌ ｉ ｆ ｂ ｉｌ ｒ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｍａ ｉ ｎ ｌ ｙ ｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｄ ｅ ｓ ｄ ｒ ｕ ｇ ｓ ｏｒ ｆ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｌ ｉ ｎ ｇ ｖ ｅ ｎ ｔ ｒ ｉ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｒ ａ ｔ ｅ ， ｄ ｕｇ ｒ ｓ ｏｒ ｆ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｏ ｎ ，ｎ ｏ ｎ — ａ ｎ ｔ ｉ ａ ｒｈ ｙ ｔ ｈ ｍｉ ｃ ｄ ｒ ｕ ｇ ｓ ，ａ ｎ ｄ ａ ｎ ｔ ｉ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ａ ｎ ｔ ｄ ｕｇ ｒ ｓ ． Ｔ ｈ ｉ ｓ ｐ ａ ｐ ｅ ｒ ａ ｉ ｍｓ ｔ ｏ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗ ｔ ｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｏ ｒ ａ ｔ ｉａ ｒ ｌ ｉ ｆ ｂ ｉ ｒ ｌ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｒ ｅ ｃ ｅ ｎ ｔ ｙ ｅ ａ ｒ ｓ ．
ＳＨＡＮ Ｆｅ ｎ ｇ ，ＧＥ Ｍｉ ｎ ，ＴＡＮＧ Ｂｉ
（ ｉ ． Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆＰ ｈ ｒｍａ ａ ｃ ｙ ， Ｂ ｅ ｎ ｇ ｂ ｕ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅ ， Ｂ ｅ ｎ ｇ ｂ ｕ ２ ３ ３ ０ ３ ￣Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ； ２ ． Ｄ ｅ ｐ ｒｔ ａ ｍ ｅ ｎ ｔ ｆ ｏ Ｃ ｒｄ ａ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， Ｔ ｈ ｅ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ Ａ ｆ ｉｌ ｆ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｆＢ ｏ ｅ ｎ ｇ ｂ ｕ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅ ， Ｂ ｅ ｎ ｇ ｂ ｕ ２ ３ ３ ０ ０ ４ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状分析
非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状分析1. 引言1.1 患者抗凝治疗的重要性患者抗凝治疗在非瓣膜性心房颤动的管理中起着至关重要的作用。
心房颤动是一种常见的心律失常，如果不及时有效地进行抗凝治疗，患者可能会发生血栓形成并导致卒中等严重并发症。
抗凝治疗能够有效地降低患者发生卒中的风险，提高患者的生存率和生活质量。
随着医疗技术的不断发展和进步，越来越多的抗凝药物被应用于临床实践中，为患者提供更多选择。
对患者抗凝治疗的重要性需要被充分认识并重视。
医务人员需要根据患者的具体情况和风险评估结果，制定个性化的抗凝治疗方案，确保患者能够获得最大的益处。
在本文中，我们将深入探讨非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状，对抗凝治疗的指南、药物选择、安全性和有效性、相关问题以及患者依从性和生活质量影响进行详细分析，希望能够为医务人员和患者提供更多有益的信息和建议，促进抗凝治疗的规范化和优化。
【字数：230】1.2 抗凝治疗的现状抗凝治疗的现状在非瓣膜性心房颤动患者中起着至关重要的作用。
随着医疗技术的不断进步和抗凝药物的不断涌现，临床上对于抗凝治疗的选择和应用已经有了较为成熟的指南和标准。
当前，常用的抗凝药物包括华法林、达比加群、利伐沙班等，这些药物的选择要根据患者的具体情况来进行合理的个体化治疗。
在实际应用中，抗凝治疗在预防心房颤动患者发生脑栓塞等并发症方面表现出了较好的安全性和有效性，得到了广泛的认可。
抗凝治疗在临床实践中也存在着一些相关问题，例如患者的依从性差、药物的副作用、因尿电解质紊乱导致的出血风险增加等。
这些问题给患者的治疗和生活带来了一定的困扰，需要医疗团队和患者一起积极探讨和解决。
随着人们对抗凝治疗的重视程度不断提高，一些新型的抗凝药物也在不断涌现，为非瓣膜性心房颤动患者提供了更加多样化的治疗选择。
抗凝治疗在非瓣膜性心房颤动患者中的应用已经取得了一定的成就，但仍然需要不断改进和完善。
只有通过进一步的研究和临床实践，才能更好地促进抗凝治疗的发展，提高治疗效果，为患者带来更好的生活质量。
浅谈心房颤动的非药物治疗
浅谈心房颤动的非药物治疗【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）22-0048-02一、流行病学心房颤动为多发病，60岁之后每增加十岁，房颤患病率增加一倍，因此房颤多见于老年病，人群中发病率为1%，我国现有房颤患者1000万左右。
二、房颤的危害（一）血栓栓塞房颤易造成血栓形成并脱落，多见于脑栓塞。
（二）影响心脏功能心房颤动时心房机械功能丧失，影响心室充盈，同时可导致心室舒张功能障碍，影响心脏搏血功能，导致心功能衰竭。
（三）不规则和快速的心跳导致心慌、胸闷等症状，加重患者心理负担。
房颤可明显增加人类死亡率。
有研究表明，房颤患者死亡风险可增加一倍。
三、房颤的治疗原则房颤的治疗首选恢复窦性心律，若不能恢复，应尽量消除房颤的危害，预防血栓栓塞、控制心室率等。
抗心律失常药物维持窦性心律长期有效率低于50%，且相关药物副作用发生率高。
四、心房颤动的非药物治疗（一）常用治疗方式1.心房起搏预防房颤发作。
2.心房内除颤器终止房颤。
3.缓解症状：AVN消融+起搏、房室结改良。
4.预防血栓栓塞并发症：左心耳封堵术。
5.根治房颤：导管消融、外科消融。
（二）心房起搏预防房颤1.机制（1）抑制心动过缓导致的心房复极离散。
（2）抑制房性早搏。
（3）保持房室同步，减少瓣膜返流，减少心房牵张诱导的心房电生理改变。
2.心房起搏抑制房颤发作的认识（1）尚无证据支持心房起搏能够降低房颤的复发。
（2）对于不伴心动过缓的房颤患者不推荐常规置入起搏器来预防或治疗房颤。
（3）对于病态窦房结合伴房室传导功能正常的房颤患者，起搏器置入对于预防房颤有积极意义。
（三）心房内除颤终止房颤心内转复除颤可用于各型房颤，成功率70-89%，优点为尽早转复为窦率，可防止长时间房颤所致的电重构，为双向脉冲和低能量，痛苦小，并发症少。
与室颤不同，房颤不直接导致死亡，心内转复价格昂贵，不便推广。
低能量心内转复房颤有效、安全。
【课题申报】心房颤动患者的心脏消融疗法安全性
心房颤动患者的心脏消融疗法安全性心房颤动（Atrial Fibrillation，AF）是一种常见的心律失常，其特征为心房电活动的不规则和快速，引起了临床上极为重要的问题。
被称为“心律失常之王”的心房颤动在全球范围内影响着数百万人口，并导致了心脏病发作、中风等严重并发症的发生。
近年来，心房颤动患者的心脏消融疗法作为一种有效的治疗手段，受到了广泛关注。
本课题旨在评估心房颤动患者的心脏消融疗法的安全性，为该治疗方法的临床应用提供科学依据。
一、研究背景与意义心房颤动是指心房肌疾病性电活动的持续而急剧的丧失，引起心室率快、不规则和完全无节律，病情较为复杂。
目前，心房颤动的治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗两种。
药物治疗虽然能够控制心率，但对于心房颤动的治愈并不理想。
而心脏消融疗法则通过电生理手术来创造完全和谐的心脏电活动，并取得了明显的疗效。
然而，虽然心脏消融疗法在治疗心房颤动方面取得了不俗的成绩，但其安全性问题仍然存在争议。
因此，评估心脏消融疗法的安全性对于临床正确认识和有效应用该项技术具有重要意义。
二、研究目的本课题旨在评估心房颤动患者的心脏消融疗法的安全性，具体研究目标包括：1）分析心脏消融疗法在治疗心房颤动患者中的安全性和疗效；2）探讨心脏消融疗法对心房颤动患者心脏结构和功能的影响；3）评估心脏消融疗法的并发症发生率和类型。
三、研究内容和方法1. 分析病例资料收集心房颤动患者的临床资料，包括个人基本信息、疾病诊断情况、治疗方案和疗效评估等。
对比消融治疗前后的病例资料，分析治疗前后的症状、心电图和超声心动图等指标的变化。
2. 心脏电生理检查和消融手术选择一定数量的心房颤动患者进行心脏电生理检查和消融手术，记录手术过程中的相关指标和数据，包括消融时间、消融能量、消融效果等。
3. 随访观察对心脏消融疗法治疗后的患者进行随访观察，记录其症状变化、药物使用情况以及心电图和超声心动图等指标的变化。
随访时间为术后1年。
非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状分析
非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状分析非瓣膜性心房颤动（NVAF）是一种最常见的持续性心律失常，它会导致血栓形成和卒中的风险增加。
抗凝治疗对于NVAF患者是非常重要的。
目前在NVAF患者抗凝治疗方面依然存在一些不足和现状需要改进的地方。
抗凝治疗在NVAF患者中的使用率还有待提高。
据统计，全球有超过3300万NVAF患者，而且这个数字还在不断增加。
令人担忧的是，有相当一部分NVAF患者并没有接受到抗凝治疗。
数据显示，在部分发达国家，NVAF患者接受抗凝药物治疗的比例仍然不到50%。
即使在接受抗凝治疗的患者中，也有不少人由于各种原因没有严格按照医嘱进行服药，或者停药时间过长。
现有的抗凝药物在NVAF患者中的应用存在一些问题。
目前主要用于NVAF患者的抗凝药物包括维生素K拮抗剂（如华法林）和新型口服抗凝药物（NOACs，如达比加群、利伐罗班、阿哌沙班和依诺肝素）。
维生素K拮抗剂的主要问题是需要严格的国际标准化比值（INR）监测和剂量调整。
而NOACs虽然不需要定期监测，但在一些特殊情况下（如肾功能不全、消化道出血等）使用起来也存在一些困难。
NVAF患者在接受抗凝治疗过程中还存在一些其他问题。
如抗凝药物的不良反应和相互作用、患者对抗凝治疗的依从性和持续性、治疗费用等。
这些问题都需要我们认真思考和解决。
在这种情况下，我们需要采取一些措施来改善NVAF患者抗凝治疗的现状。
对医务人员和患者进行相关的健康教育工作，增强对NVAF患者抗凝治疗的认识和重视。
积极推广和使用新型口服抗凝药物，提高NVAF患者接受抗凝治疗的比例。
医生应该加强对抗凝治疗的监测和管理，确保患者能够安全有效地接受抗凝治疗。
加大科研力度，不断探索和研发适合NVAF患者的新型抗凝药物，提高治疗的安全性和便利性。
非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状还有待改善，需要医务人员和患者共同努力。
通过加强健康教育、推广新型口服抗凝药物、加强监测和管理以及科研创新，相信可以提高非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的质量和水平。
心房颤动防治的发展与展望
心房颤动防治的发展与展望心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常，被称为"21世纪的心血管流行病"。
随着人口老龄化和生活方式的改变，房颤发病率呈上升趋势, 已成为严重危害人民群众健康的重大公共卫生问题。
房颤防治是心血管病热门硏究领域，越来趣受到国内外学者的重视,PubMed上检索近8年房颤相关文献数量已经超过急性心肌梗死。
以非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants , NOAC ）、房颤综合管理、导管消融为主的疾病防治理念和技术的进步，正在推动房颤治疗模式发生革命性的变化。
房颤抗凝治疗迸入后华法林时代房颤显著增加栓塞风险，抗凝治疗能有效预防房颤相关栓塞事件，是房颤治疗的基石。
华法林是经典的口服抗凝药，在房颤栓塞预防方面发挥了不可磨灭的作用。
随着NOAC的上市应用，房颤抗凝治疗进入了后华法林时代。
一项发表在Lancet的荟萃分析纳入了比较NO AC和华法林有效性和安全性的4个随机对照研究（RE-LY、ROCKET-AF. ARISTOTLE. ENGAGE AF硏究）,结果证实NOAC相比华法林可显著降低栓塞（HR二0.81 ）和颅内出血（HR二0.49 ）风险，具有良好的风险获益比。
因此欧美房颤管理指南和国内专家共识对于有抗凝适应证的房颤患者，抗凝治疗应优先推荐NOAC （ I类推荐，A级证据）。
随着NOAC上市应用和推广昔及，逐步扭转了房颤相关卒中的增长趋势。
英国国家数据库2006—2016年的数据显示，NOAC上市后房颤抗凝率稳步増长，卒中发生率开始逐步下降［3］。
近期几项欧美大型房颤注册硏究也提示欧美国家新诊断房颤抗凝治疗率已达78.3%〜90.1 %［4］。
近年来我国房颤抗凝率也在逐步提高房颤注册硏究GLORIAL-AF和中国房颤注册硏究CHINA-AF敷据显示我国房颤抗凝治疗率已达28%〜36%。
心房颤动规范化治疗面临的困难和挑战(最全版)
心房颤动规范化治疗面临的困难和挑战（最全版）心房颤动（房颤）的规范化治疗包括：心律失常本身的治疗、抗凝治疗以及房颤危险因素和全身基础状态的治疗，三个部分缺一不可，共同组成房颤治疗不可分割、完整的治疗体系。
但是，在真实世界房颤的治疗中常常会遇到一些问题，如：药物选择困难、治疗方案抉择困难、患者存在治疗矛盾等，使房颤的规范化治疗面临许多挑战。
本文结合最新指南，就房颤治疗的规范方法和面临问题进行阐述。
1.房颤治疗“律”和“率”的抉择近年来，关于房颤发作时转复心律还是减慢心率的争论已不再进行。
对于急性房颤来说，只要伴随血流动力学障碍，直流电转复是首选的治疗方案。
无血流动力学异常的新发房颤、发作时间小于48小时的阵发性房颤，转复窦性心律是首选治疗方法。
以快速心室率为主要表现的房颤、伴有心功能不全或发作时间超过48小时的房颤，首选减慢心室率治疗。
对于慢性房颤，评估房颤的危险因素、心脏基础状况、抗凝治疗是首先要考虑的问题，寻找有无可去除、逆转的诱发和影响因素是临床医生接下来要面临的问题。
转复窦性心律药物以传统和新型三类抗心律失常药为主。
减慢心率药物以β阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂、洋地黄为首选。
近年来，“大剂量”盐酸普罗帕酮顿服用于无结构性心脏病的新发房颤患者转复窦性心律，已写入2018 ESC指南中，并且获得I类推荐A级证据。
目前在率和律治疗中存在的问题是：1急性期房颤转复窦性心律治疗中，用药量普遍不足，未严格按照负荷量、治疗量、维持量规范使用。
2.静脉药物使用不足，胺碘酮、普罗帕酮、美托洛尔、地尔硫卓、西地兰都是减慢房颤心室率有效的药物，但是除了胺碘酮，其他药物静脉使用均明显不足。
3.顿服药物很少使用，盐酸普罗帕酮对于无结构心脏病新发房颤，有较高的顿服转复成功率，但是绝大多数医生不会使用、不敢使用，特别是基层医务人员。
4.抗心律失常药物特性认识不足，心律失常药物是一类较特殊的药物，同一药物不同应用途径发挥的效应不同，如静脉应用胺碘酮最初表现为β受体阻滞作用，长期使用或口服可以抑制钾通道，发挥三类抗心律失常药物作用。