最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
健康体检表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目
症 状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一 般 状 况
体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg
腰 围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □
老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □
老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □
老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □
生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年
锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁
饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两
是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □
饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有
□ □ □ □ □ 脏 器 功 能
口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □
视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □
运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □
查 体
眼 底* 1正常 2异常 □ 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □
肺 桶状胸：1否 2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有
□
□
腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 □ □ □ □ □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □
肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □
乳 腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ 妇科* 外阴 1未见异常 2异常 □ 阴道 1未见异常 2异常 □ 宫颈 1未见异常 2异常 □ 宫体 1未见异常 2异常 □ 附件 1未见异常 2异常 □ 其 他*
辅 助 检 查
血常规* 血红蛋白_________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________
尿常规* 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血 ___ 其他____________________________________
血糖* 空腹血糖 _________mmol/L 随机血糖 _________mmol/L 心电图* 1正常 2异常 □ 尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL
大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 糖化血红蛋白* %
乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 □
肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L
肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血 脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 □
B 超* 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 □ 其 他*
中医体质辨识*
平和质 1是 2基本是 □ 气虚质 1是 2倾向是 □ 阳虚质 1是 2倾向是 □ 阴虚质 1是 2倾向是 □ 痰湿质 1是 2倾向是 □ 湿热质 1是 2倾向是 □
血瘀质 1是 2倾向是 □
气郁质 1是 2倾向是 □
特秉质 1是 2倾向是 □
现存 主要 健康 问题
脑血管疾病 1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5 6其他 □/□/□/□/
肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 6其他 □/□/□/□/
心脏疾病 1未发现2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5 6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾 □/□/
眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 □/□/□ 神经系统疾 1未发现 2有 □ 其他系统疾 1未发现 2有 □
住院治疗情况
住院史 入/出院日期 原 因 医疗机构名病案号 / /
家 庭 病床史
建/撤床日期 原 因 医疗机构名病案号
/ /
主要用药 情况
药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不 1 2 3 4 5 6 非免疫 规划预防接种史
名称 接种日期 接种机构 1 2 3
健康 评价
1体检无异常 □ 2有异常 异常1 异常2 异常3
健 康 指 导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查 3建议转诊 4防骨质疏松 5防跌倒措施 6防意外伤害 7自救
下次体检： 年
月 日
危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他
老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； ?19分者为不能自理。 被评估人： 评估时间： 编号：
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等 完全需要帮助 活动 评分 0 0 3 5 （2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动 独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 完全需要帮助
评分 0 1 3 7 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 独立完成 — 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 完全需要帮助
评分 0 0 3 5 （4）如厕：小便、大便等活动及自控 不需协助，可自控 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 完全失禁，完全需要帮助
评分 0 1 5 10 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 独立完成所有活动 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 卧床不起，活动完全需要帮助
评分 0 1 5 10 总评分 评估人：
老年人健康管理服务项目健康体检表
□
心 脏 心率
次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐
□
杂音：1 无 2 有
□
腹 部 压痛：1 无 2 有
□
包块：1 无 2 有
□
查
肝大：1 无 2 有
□
体
脾大：1 无 2 有
□
移动性浊音：1 无 2 有
□
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
□
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失
6 其他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7 其他
□/□/□/□/□
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他
□/□/□
1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他
□/□/□
住院治疗 情况
□
其他
血常规* 尿常规* 空腹血糖*
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL
□
肛门指诊 1 未及异常 2 触痛 3 包块
4 前列腺异常 5 其他
□
乳 腺 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他
养老院老人体格检查表(新版)
养老院老人体格检查表
T ℃， P 次/分， R 次/分， Bp mmHg
一般情况：神志体位发育营养面容
皮肤：粘膜（）紫绀（）黄染（）苍白（）出血点及部位（）淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大部位及特征（）头部：头颅（）眼（）瞳孔（）耳（）鼻（）唇（）咽（）舌（）齿（）扁桃体（）
颈部：气管（）颈抵抗（）颈静脉怒张（）肝颈征（）颈静脉搏动（）血管杂音（）甲状腺（）
胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、漏斗胸、串珠肋）
肺：
心：
其他：
腹部：腹形（）柔软度（）压痛（）反跳痛（）腹水征（）肝（）胆囊（）
脾（）肾（）输尿管（）包块（）腹部血管搏动（）血管杂音（）肠鸣音（）其他：
肛门及其外生器官：
脊柱（）关节（）四肢：畸形（）杵状指（趾）（）下肢浮肿（）肌张力（级）肌力（级）
神经反射：
其他情况：
诊断：
医师签名：
年月日。
老年学生健康体检表模板
老年学生健康体检表模板前言老年学生的健康状况直接影响到他们的研究和生活质量。
为了更好地关注老年学生的健康状况，我们特别制定了这份《老年学生健康体检表模板》，以帮助监测和记录他们的身体健康情况。
一、个人信息* 姓名：* 年龄：* 性别：* 联系方式：二、基本指标1. 身体质量指数（BMI）BMI是一个评估体重与身高之间关系的指标，用以判断一个人的体重状况是否健康。
* 身高（cm）：* 体重（kg）：* BMI：2. 血压测量请填写您的血压测量数据，可以记录多次。
* 收缩压（mmHg）：* 舒张压（mmHg）：3. 心率请填写您的心率测量数据，可以记录多次。
* 心率（次/分钟）：4. 血糖请填写您的血糖测量数据，可以记录多次。
* 空腹血糖（mmol/L）：5. 血脂请填写您的血脂测量数据，可以记录多次。
* 总胆固醇（mmol/L）：* 甘油三酯（mmol/L）：* 高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：* 低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：三、器官功能1. 心电图请填写心电图检查结果。
* 结果：2. 肺活量请填写您的肺活量检查结果。
* 检查结果（ml）：3. 骨密度请填写您的骨密度检查结果。
* 骨密度（g/cm²）：四、其他检查项目请填写其他需要监测的健康指标或者特殊检查项目。
五、备注请填写其他需要说明或者特殊情况。
以上是《老年学生健康体检表模板》的内容，您可以根据实际需要进行修改和补充。
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*注意：本体检表仅为模板，具体体检项目和标准可根据实际情况进行调整。
建议在使用前与医疗专业人员进行核对和确认。
*。
老年人健康体检表整理标准
老年人健康体检表整理标准1、体检日期：实际体检日期，责任医生：赵钧；2、症状：按照实际症状勾选；3、一般状况：正常填写；注：其中脉率项目为血压计检测数值，与第二页查体 - 心脏 - 心率次数无关，心率填写心电图检测所得值；4、生活方式：①体育锻炼：如选择锻炼，每次锻炼时间应不低于30 分钟；②饮食习惯： 1、 2、 3 选一项， 4、5、6 可多选；③吸烟情况：注意不要出现选择从不吸烟，下方填写日吸烟量等内容；④饮酒情况：同上；5、脏器功能：①口腔：重点为齿列项，老年人多为缺齿、义齿，但也有正常，请勿千篇一律，全部填写正常；②视力：大致从 4.5-5.0 ，如知道实际情况，按照实际情况填写；6、查体：①皮肤：老年人皮肤多有苍白或色素沉着等症状，不要全部选正常；②心脏：心率：见一般状况；心律：心电图检查如有心律不齐按照检查结果选择；③足背动脉搏动：如无特殊情况，选2；7、血常规：针对血红蛋白、白细胞、血小板、红细胞 4 项，如有异常的，记录到健康评价中；8、尿常规：按照检查单中项目，如有异常的，记录到健康评价中；9、生化检查：按照肝功能、肾功能、血糖、血脂检查结果，如有异常的，记录到健康评价中；10、中医体质辨识：按照老年人中医药健康管理服务记录表结果填写；11、现存主要健康问题：按照实际情况填写；12、住院、用药和预防接种可暂不填写；13、健康评价：①血压：本次检查无异常，既往为高血压的，依然填写高血压，高血压情况在第 11 项其他系统疾病中注明；本次检查血压值超过正常范围，既往为高血压的，填写高血压；本次检查血压值超过正常范围，既往不是高血压的，填写血压高；②辅助检查中出现异常的，按照前面要求填写。
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65岁以上老年人健康体检表之欧阳引擎创编
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
1正常2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
听力
1听见2听不清或无法听见
基本公共卫生服务老年人健康管理项目附表1-1
1阴性2阳性□
眼底*
1正常2异常□
心电图*
1正常2异常□
胸片*
1正常2异常□
其他*
特殊人群检查*
糖尿病
足背动脉搏动
1有2无□
糖化血红蛋白
_____________％
高血压
血生化
K+__________________________Na+__________________________
米（稳定期患者）
血氧饱和度
SaO2％
肺功能
FEV1/FVC％，FEV1％
COPD患者生活质量
SGRQ评分
生活
行为
习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼
时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟□
1分：快步走或上楼时感气短
2分：平地正常速度行走100米感气短
3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短
4分：静息状态下感气短
查
体
口唇紫绀
1无2有□
颈静脉
1正常2怒张□
哮鸣音
0分：无哮鸣音□
1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）
2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）
3分：多（双肺满布哮鸣音）
其
他
6分钟步行距离
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种
8其他
注：*有条件的地区，可选择开展的项目
岁以上老年人健康体检登记表
健康小知识
合理饮食
适量运动
建议老年人采用低盐、低脂、高纤维的饮食 结构，多吃蔬菜水果和全谷物。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
鼓励老年人进行适量的有氧运动，如散步、 太极拳等，以增强身体素质。
控制体重
定期体检
肥胖会增加多种慢性疾病的风险，老年人应 保持适当的体重范围。
定期进行健康体检，有助于早期发现潜在的 健康问题。
相关药品推荐
兴趣爱好
拥有兴趣爱好可以增加老年人的生活乐趣和满足 感，如绘画、音乐、园艺等。
情绪调节
老年人应学会调节自己的情绪，避免过度焦虑、 抑郁等问题。
定期体检
定期检查
老年人应定期进行身体检查，包括血压、血糖、血脂等指标的检 测。
防癌筛查
老年人还应进行防癌筛查，如结肠癌、乳腺癌等，以早期发现肿 瘤并及早治疗。
03
体检项目
内科检查
01
02
03
问诊
记录既往病史、家族遗传 史等。
身体检查
测量身高、体重、血压、 心率等指标，以及心肺听 诊、肝脏触诊等。
实验室检查
血常规、尿常规、生化检 查等，以了解重要脏器和 内分泌系统功能。
外科检查
问诊
了解既往病史、家族遗传 史等。
身体检查
观察皮肤、淋巴结、甲状 腺等，以及乳腺触诊等。
其他检查
心电图、胸片、腹部B超 等，以了解心肺肝胆脾胰 等器官病变情况。
妇科检查或前列腺检查
妇科检查
已婚女性需进行妇科检查，包括宫颈涂片、盆腔检查等。
前列腺检查
男性需进行前列腺指诊，包括前列腺特异性抗原测定、前列 腺液常规检查等。
耳鼻喉科检查
问诊
了解既往病史、家族遗传史等。
基本公共卫生服务老年人体检表扣分项
基本公共卫生服务老年人体检表抠分项随着我国老龄化社会的到来，老年人的健康问题日益受到重视，基本公共卫生服务对老年人的体检工作也显得尤为重要。
而老年人体检表中的抠分项是评估老年人健康状况的重要指标之一。
在这篇文章中，我们将对基本公共卫生服务老年人体检表中的抠分项进行分析和解读。
一、体格检查类抠分项1. 身高、体重指数：老年人的身高、体重指数是评估其肥胖程度和营养状况的重要指标，过高或过低都可能意味着健康问题。
2. 血压：老年人的血压常常处于波动状态，因此血压值的异常可能意味着心血管疾病的风险。
3. 心率：老年人心率的异常常常与心血管疾病有关。
过快或过慢的心率都可能意味着心脏问题。
4. 呼吸频率：老年人的呼吸频率异常可能意味着慢性肺部疾病或心脏问题。
二、健康评估类抠分项1. 日常生活能力评估：评估老年人的日常生活能力，包括自理、行走、进食等方面，能够反映老年人的身体功能状况。
2. 营养状况评估：评估老年人的营养状况，包括体重、腰围、饮食结构等方面，能够反映老年人的营养摄入状况。
3. 心理健康评估：评估老年人的心理健康状况，包括情绪状态、认知能力、社交活动等方面，能够反映老年人的心理健康状况。
三、常见疾病筛查类抠分项1. 糖尿病筛查：老年人糖尿病的发病率较高，因此糖尿病筛查是老年人体检中的重要项目。
2. 冠心病筛查：老年人冠心病的发病率也较高，因此冠心病筛查是老年人体检中的重要项目。
3. 脑卒中风险评估：老年人脑卒中的风险也较高，因此脑卒中风险评估是老年人体检中的重要项目。
四、体检结论基本公共卫生服务老年人体检表中的抠分项可以帮助评估老年人的健康状况，并为老年人提供针对性的健康管理建议。
我们也应该注意到，老年人的体检工作是一项持续的工作，需要不断地进行跟踪监测和健康干预。
希望通过对抠分项的分析和解读，可以更好地指导实际工作中的老年人体检工作，提高老年人的健康水平，促进老年人的全面健康发展。
在基本公共卫生服务老年人体检表中，除了上文中提及的体格检查、健康评估和常见疾病筛查等抠分项外，还有一些其他重要的项目需要我们重点关注。
健康体检表
体检日期年月日责任医生症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*2轻度依赖（4～8分）4不能自理（≥19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□□1可自理（0～3分）3中度依赖（9～18分)□□义齿(假牙)。
公共卫生服务,老年人健康管理,考核核查表
老年人健康体检记录核查表
地区：省市县∕区乡∕村∕社区（医疗卫生机构）
备注1：○1症状○2血压○3空腹血糖○4身高、体重○5老年人生活自理能力评估（有评估表）○6生活方式○7视力、听力○8运动功能○9血常规（少于5项为不合格）○10尿常规（少于8项为不合格）○11肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）○12肾功能（血清肌酐、血尿素氮）○13血脂○14心电图（发现一图多用，或其他作假情况者，视为不合格）○15B超（包括黑白）○16主要用药情况（无健康问题可空项）○17健康评价○18危险因素控制○19体检反馈单
备注2：体测身高相差5cm视为不合格，腰围相差超过10cm视为不合格。
考核人（签字）：考核时间：。