胫骨腓骨骨折

胫腓骨骨折

胫腓骨骨折在长管状骨骨折中是较为常见的一种。由于胫腓骨距离地面较近，在日常生活和工作中是最易受伤的部位之一。胫骨全长的内侧1/3面仅位于皮下而无肌肉组织保护，骨折易成为开放性，污染常较严重。小腿肌肉主要分布在后外侧，在骨连续性中断后由于力量的不平均而易产生成角、短缩和旋转畸形。胫骨血供不如其它有较多肌肉组织包绕的骨骼那样丰富,骨折后易发生不愈合、感染等。由于邻近的膝、踝关节的运动轴为近于冠状面的绞链式关节,所以小腿骨折后如有旋转畸形愈合则功能代偿较困难。

胫腓骨骨折的治疗包括非手术和手术两种。受伤暴力小、移位小的单纯胫骨骨折，非手术治疗能获得肯定的疗效。不稳定的闭合骨折、开放骨折，以手术治疗为佳，特别是外固定架和带锁髓内针的应用，使手术治疗胫骨骨折获得了满意效果。总之胫腓骨骨折的治疗应根据每个病人的不同特点来决定，例如骨折致伤暴力的大小及作用方式、病人的年龄及全身情况，特别应注意患肢软组织的条件，选择适当的治疗方法。

[功能解剖]

(一)外科解剖

胫骨体呈三棱柱形，有三个嵴或缘和三个面。其前方的嵴及前内侧面从胫骨结节至内踝上仅位于皮下，易触及，而且骨质坚硬。在闭合复位及使用外固定架进针时可以利用上述特点。胫骨干髓腔纵向较直，横断面呈三角形，在远近干骺端髓腔逐渐扩大，临床上如使用不锁定直髓内针则较难控制旋转稳定。（图2-2-12-1）（图2-2-12-2）

腓骨头及远1/3腓骨仅有皮肤覆盖，可触及。其余部分有肌肉和韧带附着。腓骨体对胫骨有支持作用，无负重功能。临床上切除一段腓骨一般不影响负重。腓骨远1/4与胫骨远端共同构成踝穴，目前认为腓骨的完整性对踝穴稳定有重要作用。

(二)胫骨的血供

胫骨的血供有三个来源，即滋养动脉系统，骨膜血管系统和干骺端血管系统。

1胫骨滋养动脉：起自胫后动脉，在胫骨后外侧腘线下，比目鱼肌起点处进入胫骨的后外侧皮质,入点距关节面约12cm。进入滋养动脉孔后，血管斜穿皮质骨约5cm 后进入髓腔，即分成三个升支和一个降支，至髓内骨内膜供应骨皮质。

2骨膜血管系统：胫骨骨膜有来自胫动脉分支的丰富血液供应。随着胫前动脉下降时，其分出许多水平支，向内侧在骨膜处分为前后支环绕胫骨，提供血液供应。

3干骺端血管系统：在胫骨近端，由膝中动脉发出一分支供应干骺端后部。膝下动脉和胫返动脉发出许多分支，在干骺部形成致密交错互相吻合的血管网,供应胫骨近端。胫骨远端，内踝及下胫腓联合处有致密血管网供应胫骨远侧干骺端，这些血管与滋养动脉支形成吻合。

在骨折愈合中，上述三个血供系统哪个起主要作用仍有争议。Reichert等认为,骨膜血管在骨皮质血供中起次要作用, 而髓腔内的滋养动脉提供主要血供,供应骨干内2/3皮质,当滋养动脉被破坏时,例如骨折,使用髓内针后，骨皮质流由离心型转变成向心型，即骨外膜血流代偿了骨内膜滋养动脉，骨皮质血流量并未

减少。

(三)小腿的血管和神经

腘动脉进入小腿在腘肌下缘分为胫前、胫后动脉。胫前动脉穿过骨间膜后沿其前方走行于小腿前间隔内，其体表标志为两踝中点至腓骨头与胫骨结节中点间连线。胫前动脉过两踝中点后的终支移为足背动脉。胫前动脉在从腘动脉穿骨间膜处易受损伤。它在小腿中1/3处的分支常与腓动脉及胫后动脉相吻合, 故有时胫前动脉虽已受损，但是足背动脉搏动仍可及。

胫后动脉在小腿后方中线下行于比目鱼肌深层，至内踝与跟结节之间，终支为足底内、外侧动脉。胫后动脉主要分支为腓动脉，距腓骨头约9cm处从胫后动脉发出，沿腓骨内缘向下进入屈拇长肌深面。腓动脉在小腿下1/3 处行于骨间膜后方,发出穿支至小腿前方供应小腿前面肌肉。腓动脉对小腿的血供有重要作用。

在小腿部有5条静脉系统,即大、小隐静脉，胫前、胫后静脉和腓静脉。大隐静脉是人体中最长一支静脉, 并常被用于血管移植, 它起自足内侧静脉, 上行于小腿内侧与隐神经伴行。在进行髓内针远端锁定时，在内踝近端处易伤及。大隐静脉汇入股静脉。小隐静脉起自足外侧部静脉，经外踝后方与在小腿外侧走行之腓肠神经伴行。在小腿近端1/2处，小隐静脉与腓肠内侧皮神经相邻。小隐静汇入腘静脉。小腿的深静脉分别与相应的动脉伴行。

腓总神经分为腓浅和腓深神经。腓浅神经支配腓骨长、短肌。腓深神经支配足及踝的伸肌，包括胫前肌、伸拇长肌，伸趾长肌。腓总神经损伤常由腓骨颈骨折、贯通伤、石膏压迫、下肢止血带使用时间过长，蹲位姿势时间过长等造成。腓总神经损伤后伸肌瘫痪，马蹄足畸形，行走呈跨跃步态。

胫神经支配所有小腿后侧肌群，它行走于深浅两层肌肉间隔中，远端位于内踝后屈趾长肌及屈拇长肌之间。

(四)小腿的肌间隔

小腿有致密的深筋膜，它将小腿的肌肉分为四部分，形成四个筋膜间隔。

1小腿前间隔:胫前肌,伸趾长肌,伸拇长肌及第三腓骨肌，胫前动脉，腓深神经位于前间隔内。前间隔的内侧是胫骨前方，外侧是腓骨，后侧是骨间膜，前方是坚韧的筋膜。胫腓骨骨折时，易发生前间隔的筋膜间隔综合症。此时由于损伤出血使间隔内压力增加,组织灌注减少，肌肉组织缺氧，如果缺血6-8小时以上将造成不可逆的肌肉坏死。

2外侧间隔:外侧间隔内有腓骨长、短肌两条肌肉。腓浅神经走行于伸趾长肌与腓骨肌之间支配此二肌，主要作用为使足跖屈外翻。单独腓浅神经损伤少见。外侧间隔发生筋膜间隔区综合症者较前间隔少。

3浅后间隔:腓肠肌、比目鱼肌、腘肌及跖肌位于浅后室内。腓肠肌跨越膝，踝关节，主要作用为屈膝关节及跖屈踝关节。比目鱼肌在小腿远1/3处加入腓肠肌，组成小腿三头肌，远端形成跟腱。腘肌能屈膝关节，内旋胫骨。跖肌无实际作用, 但可作为肌腱移植之供体。浅后室内还包括腓肠神经和大、小隐静脉。浅后室也可发生筋膜间隔综合症，临床检查易发现。腓肠肌可作为肌瓣治疗小腿近、中1/3 处之缺损。

4深后间隔：深后室内包括胫后肌、趾长屈肌、拇长屈肌，胫后神经，胫后动脉和腓动脉。此组肌群主要作用为屈趾、内翻及跖屈足，受胫后神经支配。（五）手术入路

小腿前内及前外侧入路较常用。由于小腿前内侧缺乏丰富软组织保护而易形成开放伤口和感染,但此区域可作为单边外固定架入针的理想位置，因为外固定架

在小腿前内侧可以安装在离胫骨较近的位置，从而增加其力学稳定性，另外，从此部位入针可避免贯穿肌肉，肌腱而影响足踝活动。在使用钢板螺钉内固定时益使用前外侧入路。前外侧入路将损伤由胫前动脉至胫骨骨膜的血供。由髌骨下极至胫骨结节间的纵行切口常作为髓内针入点，对于髌韧带的处理，多数医生认为中央纵劈髌韧带进髓内针更容易，而且对髌韧带血供损伤小，因为髌韧带是由内外两侧向中央提供血供。髓内针入点在胫骨上的位置应尽量靠近胫骨平台并在髓腔的连线上。当胫前的皮肤及软组织条件不好时，可选用后外侧入口。沿腓骨后的腓骨肌与屈拇长肌之间隙进入，前方为骨间膜。后外侧入路一般不用于骨折内固定。

[损伤机制]

导致胫腓骨骨折的损伤形式有三种：超越骨自身能力的损伤即疲劳骨折（应力骨折）；低能量暴力导致的较稳定的小移位骨折；高能量暴力造成的严重软组织合页破坏、神经血管损伤、粉碎骨折、骨缺损，这种高能量暴力常导致肢体多种组织严重创伤，肢体存活困难。

当暴力以旋转形式作用于胫骨时常形成螺旋型骨折，并由于外力的大小不同而造成不同的粉碎程度，例如滑雪时足固定而身体强力扭转时造成的螺旋型胫腓双骨折。三或四支点弯曲外力作用于小腿将造成短斜或横形骨折，如外力较大使支点范围增大时导致粉碎型骨折（图2-2-12-6）。当外力大并且集中作用于较小范围时常形成骨和周围软组织严重创伤,例如重物直接砸于小腿上而形成的损伤。由于胫骨前方直接位于皮下易遭受外伤。现代社会机械化程度增高，胫腓骨骨折发生率不断增加。

[骨折分类]

小腿骨折分类从形态上应考虑到骨折的位置，骨折线的形式，腓骨骨折的情况，软组织损伤的程度等因素。有很多学者对小腿骨折加以分类，但由于使用的标准不同，为比较诊断、治疗和预后结果造成困难。例如Ellis 等人根据骨折移位和粉碎程度将胫骨骨折严重度分为轻度、中度和重度。Weissman等人依据骨折的原始移位,粉碎度,软组织伤情三因素对骨折进行了分类, 其中又将每个因素按照1.2.3划分出3级以求对骨折的预后结果加以描述。

在对AO/ASIF钢板螺针技术治疗胫腓骨骨折的结果进行分析后,依据Müller 的字母数字组合法, Johner和Wruhs提出了字母数字组合分类方法。这种分类考虑到四方面的因素:受伤机制、骨折粉碎程度、软组织损伤、骨折移位。他们指出,以骨折的受伤机制和粉碎程度作标准比以骨折移位为标准更可靠，他们认为,骨折的预后与骨折形态有关，例如弯曲应力造成的横行骨折常损伤软组织合页,比间接暴力的螺旋型骨折预后差。

字母数字组合分类方法是将胫骨分为三个区，即近、中、远端。中段是指髓腔直径为最窄处加上1mm的区域. 干骺端是指骨皮质厚度与骨骺部皮质等厚的区域。字母数字组合方法能表示出骨折的形态，A、B、C 三个字母表示粉碎程度逐步加重，A组表示简单骨折, 不粉碎;B组表示有蝶形块的骨折, 骨干一侧折断一次而另一侧折断数多次。 C组表示所有骨皮质折断多次,例如多段严重粉碎骨折。数字1. 2. 3表示出直接或间接暴力造成的骨折形态。1型骨折指间接暴力或旋转应力造成的所有螺旋形骨折,这样A1表示简单螺旋型骨折, B1表示有蝶形骨块的螺旋型骨折; C1表示有多个蝶块的螺旋型骨折。2和3型骨折包括由直接暴力

或弯曲应力(三点或四支点) 造成的骨折。A组简单的弯曲外力骨折分为A2型，

骨折线大于30°, A3型，骨折线为横行( 小于30°)。有蝶形块的B组骨折中, B2型表示有一个蝶形骨折块, B3型表示有多个蝶形块。在C组骨折中, C2表示多段骨折, 其中有环形完整的骨折块。C3型是无完整环形骨折块的类型。

胫骨全长以1.2.3分别代表近、中、远骨块。这样胫骨干骨折可用42A, 42B,

42C表示, 近端关节外骨折用41A1, 41A2表示简单骨折, 41A3 表示粉碎

骨折；远端关节外干骺端骨折以43A1示简单骨折, 43A2干骺端楔形骨折及

43A3代表干骺端复杂骨折。上述以Müller 分类为基础建立的分类方法已被美国

骨创伤协会分类法采用。

为提醒医生不要仅仅注重骨折的X线表现而不注意软组织损伤程度, Tscherne和Gotzen 提出对软组织损伤的分类, 0级表示没有或轻微软组织

损伤, 通常为间接暴力伤,如滑雪损伤; 1级表示有表浅皮擦伤或由骨折

块从内向外暴力造成的软组织挫伤; 2级表示由于直接暴力造成的深在的、

有污染的挫伤并伴有局部皮肤或肌肉挫伤，筋膜间隔综合症包括在此级中; 3级代表严重皮肤挫伤或捻压伤并伴严重肌肉损伤,包括失代偿性的筋膜间隔综

合症及闭合骨折有主要的动脉损伤。

对于开放骨折，Gustilo等提出了开放骨折分类法:

Ⅰ型：伤口不到１ｃｍ长，一般为比较干净的穿剌伤，骨尖自皮肤内穿出，

软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜行者，无粉碎。

Ⅱ型：伤口超过１ｃｍ，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤亦未形成组织瓣，

软组织有轻

质或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎骨折。

III型：软组织损伤甚广泛，包括肌肉、皮肤及血管、神经，有严重污染。

IIIＡ型：尽管有广泛的撕裂伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤

口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。

IIIＢ型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，这种类型

的开放性骨折常伴有严重污染。

IIIＣ型：伴有需要修复的动脉损伤。

对小腿骨折的描述应包括下面内容：1.骨折是闭合还是开放的,开放者Gustilo分类为几型,软组织损伤几级(Tscherne 和 Gotzen)。 2.骨折的解剖部

位,骨干部常以近、中、远1/3表示, 近或远侧干骺端骨折线是否通关节。3.骨折

的形态, 横形、斜形、螺旋形,粉碎型包括一个蝶形块，多段，多蝶形块等；骨折

成角畸形情况，向前、向后、向内、向外成角；4.骨折的移位情况, 根据移位距

离与近骨折端直径的比较可以25%, 50%或100%来表示移位程度，虽然根据

X-ray来判断原始移位不十分可靠, 但可以大体反映出软组织撕脱程度， 100%移

位骨折采用闭合复位治疗需要更长的愈合时间。骨折的短缩长度及旋转畸形也应

描述清楚，可依据临床和X-ray 检查获得,其中旋转畸形的判断可通过对X线片

上远近骨折端髓腔宽度和皮质厚度的差别得到提示。

[治疗]

对于闭合胫骨骨折的治疗有下列方法：1.闭合复位以石膏、支具等制动。2. 外

固定架固定。3.切开复位内固定。 4.闭合复位髓内针内固定。对于开放骨折，选

用上述四种方法之一固定骨折，开放伤口则遵循下面原则：彻底反复清创，合理

应用抗生素，早期关闭伤口(包括使用肌瓣及游离皮瓣)，早期植骨治疗。

不论选择哪种治疗方法，目的都是为了使病人获得最大程度的功能恢复，保持胫骨的稳定性，恢复其对线、对位，消除旋转、短缩、成角畸形。此外选择治疗方法必须考虑到软组织损伤情况和治疗会对软组织的进一步影响。由于人对畸形有一定的代偿能力以及每个患者伤前的情况不同，很难建立绝对的治疗标准，一般认为在冠状面或矢状面上有大于10°的成角以及大于10°旋转是不能接受的。在冠状面上成角畸形(内外翻畸形)应在5°以内, 胫骨的短缩不应超过 1 cm。在临床实践中，常用患侧与健侧对比来判断畸形，另外常用髂前上棘与足的 I、Ⅱ趾间联连线通过髌骨的情况来检查纠正畸形情况。

(一).非手术治疗

对于不稳定型和开放的胫骨骨折，由于内固定的发展，手术治疗取得了较好的结果。但对于低能量造成的移位小的简单胫腓骨骨折，非手术闭合复位使用石膏外固定能有效地治愈骨折。

闭合复位时患者屈膝90°将小腿悬垂于桌旁以放松腓肠肌并利用重力作牵引力。此外也可屈膝位行纵向牵引复位。通过与健侧进行对比调整旋转畸形，也可以比较髂前上棘至第Ⅰ、Ⅱ趾间连线与髌骨的关系判断是否有旋转或内外翻畸形。将内外踝、跟骨、腓骨头等骨突部位以软棉垫衬垫后，术者维持复位，助手将石膏缠放于患肢上，在石膏未干前应充分塑形，特别是跟腱、足弓部位。患肢膝关节固定在5 °屈曲的功能位。

如果正侧位X片证实有成角畸形时, 有时可应用石膏楔形矫正方法纠正, 即在成角畸形凹面处切开石膏,将其撑开后夹以木块等矫正畸形, 或在成角的凸面楔形切除石膏再将远近端合拢以消除畸形。撑开或楔形切除角度一般不大于10°。此两种方法前者应注意防止骨折分离移位，后者应注意防止皮肤受压坏死。

为纠正短缩、成角或旋转畸形，可将骨折远近端横形打入克氏针,用这些针进行复位并将其同管型石膏固定在一起以维持复位。

石膏固定小腿骨折后应向病人详细说明石膏固定注意事项，指导病人抬高患肢，主动活动足趾，进行股四头肌等长收缩锻炼。应提醒病人如果出现患肢疼痛加剧，足趾麻木征象应立即去医院看医生，以防止出现患肢的筋膜间隔区综合症。

病人3-4周内应每周复查X片了解骨折的复位情况, 如果石膏因肢体消肿而松动应及时更换。

关于患肢负重问题，多数学者主张早期负重，他们通过对临床资料分析提出, 早期带石膏负重病人组比不负重组骨折更早愈合，功能恢复和愈合时间为 5 个月。 Samiento等提出病人使用双拐早期负重行走,伤后2-4周完全负重. 他们推荐使用髌韧带负重石膏(patellar tendon bearing cast)和支具进行负重行走。他们首先对病人骨折闭合复位,长腿石膏固定2-4周, 随后改用髌韧带负重石膏或支具,随访943例病人, 90%胫骨骨折病人平均愈合时间为26周,骨折短缩畸形平均4.28mm,临床及x线检查显示有骨愈合后可拆除石膏, 但仍用双拐保护患肢直到病人恢复平衡能力和灵活性。病人应积极进行膝、踝、跖跗关节及趾间关节功能活动。

牵引法治疗胫腓骨骨折使骨折端分离，病人需卧床不能早期活动，所以牵引治疗已很少

临床使用，它仅作为一种临时的治疗措施，例如当患者皮肤条件不好时，在等待最终治疗方法时可使用跟骨牵引。目前更趋向于使用外固定架临时固定骨折。(二).外固定架治疗胫腓骨骨折

外固定架在治疗胫骨骨折中较为常用，特别是开放骨折。七十年代以前，人

们普遍使用双边外固定架，认为此种外固定架的力学稳定性较单边外固定架强。但因双边型外固定架穿针的危险性和临床使用的不满意，以及人们对力学稳定与骨折愈合的关系的深入了解，目前医生更趋向于使用单边的、不穿透肢体双侧的、充分而不绝对牢固稳定的单边型外固定架。在东欧地区，以Ilizarov为代表的骨科医生致力研制多平面可调节的环形外固定架, 他们在治疗复杂畸形和肢体延长方面获得很大成就。

1 外固定架的分类

外固定架的种类和外形繁多，但其有共同的组成部分，即固定骨折端用的固定针，起纵向稳定的连接杆以及连接两者的连接器。从组成外固定架主要成份上可将其分为两大类，即钢针型和环或半环形。

可调钢针固定夹式外固定架是先将骨折两断端分别用单纯钢针型固定架固定，再将两者通过万向关节或连接杆连接起来。

从结构上可将外固定架分为单边式和双边式。固定钢针局限肢体外周90°范围称单边式,而大于90°者称双边式。单边式外固定架仅穿过一侧软组织、近侧骨皮质和对侧骨皮质，因而比双边式外固定架贯穿使用固定针安全。单或双边外固定架又可分为单平面和双或多平面两种。双或多平面外固定架比单平面外固定架在垂直于固定针平面上抗弯力强4～7倍。

前面所述钢针型外固定架可构成（图2-2-12-7）中四种结构中任何一种;环形固定器可构成除单边单平面形式以外三种结构中的任何一种。

2外固定架的稳定性与骨折愈合

外固定架的稳定性可分为自身稳定性和外固定架与骨折端组成的骨－外固定架复合系统的稳定性。前者包括外固定架材料的坚强性及外固定器的几何结构，例如对称的双边型外固定架或多平面外固定架比不对称单边外固定架或单平面外固定架稳定性强。

使用外固定架固定骨折后，便组成骨－外固定架复合系统。当外固定架用于肢体延长或单纯中立位固定时，两骨折断端无接触，此时该复合稳定性仅决定于外固定架自身稳定性和固定钢针与骨端连接的牢固性。当骨折断端相接触时，骨折能吸收纵向压力而使复合系统抗压稳定性提高。当使用轴向加压外固定架时，骨折断端因有接触且有加压而使复合系统具有抗压和抗伸张应用能力。

六、七十年代，由于Adrey和Vidal等人对双边型外固定器的力学性研究, 使人们更多地使用有较高自身稳定性的双边型外固定架。但使用双边型外固定架存在严重问题。例如，因为双边型外固定架结构复杂而使伤口不易接近；钢针贯穿肢体可造成神经血管损伤；由于肌肉肌腱损伤而使骨折远端关节僵直。目前人们更趋向使用单边单平面外固定架，因为：①使用单边型外固定架可从肢体安全间隙穿针而避免损伤血管神经（图2-2-12-8）；②因为没有贯穿肌肉肌腱，故安装或拆除外固定架不影响关节功能；③单边型外固定架具有操作简单、灵活的特点。八十年代后人们又重新重视使用单边型外固定架，并且对提高其力学稳定性做出努力。Behrens 等对单边型外固定架稳定性研究后表明，在矢状面上（与单边固定钢针平行的平面或与双边固定钢针垂直的平面）双边型外固定架较单边型外固定架抗弯力明显小。单边双平面外固定架具有较强的自身力学稳定性，而单边单平面的单或双连接杆固定架具有临床和力学稳定双重优点。Kempsan和Campbell 也有相同的发现。在小腿上，包括负重、行走时，沿矢状面上的作用力约为冠状面的2～5倍。这说明骨折后使用的外固定架在克服压应力及扭转应力的同时，最主要的是克服矢状面上弯曲应力，从而使骨折获得稳定。William等人研究了单

边单平面与双边双平面外固定架对骨折愈合的影响表明,虽然较高稳定性的双边双平面外固定架能使骨折有较少骨痂形成及早期较强的愈合, 但骨折愈合进程的晚期,这些区别不复存在。这提示临床上选择外固定架形式时，更多应考虑受伤的软组织条件等，而对外固定架稳定程度不必过于谨慎。David 等人总结了七十七例小腿骨折使用不同类型的外固定架,结果亦证实,骨折不愈合率在使用双边单平面外固定架组较高。

外固定架的稳定性可以从多方面提高。例如增加骨折两断端的固定针数，增加固定针的直径，加大固定针间距离；增加连接杆的根数；改变连接杆与骨间的距离；使用外固定架对骨折端加压等。对于增加单边型外固定架的稳定性可以通过下面措施获得：①对抗矢状面的弯曲应力：沿矢状面安装固定针或增加单边型外固定架的连接杆根数；②对抗冠状面弯曲应力：在内侧（冠状面）安装固定针使外固定架呈双平面的“Ｖ型构形，同时减少前方连接杆与骨的距离和增加每断端内固定针间距离；③对抗压应力：减小骨与连接杆间距离，或前方使用双连接杆，或内侧安装固定针成为单边双平面的”Ｖ“型结构；④对抗扭转应力：使外固定架呈”Ｖ“型结构或增加骨与连接杆的距离。

外固定架固定钢针与骨的连接牢固性是骨－外固定架复合系统稳定的重要因素。钢针与骨界面的应力可分为静态和动态两种。当骨折端有间隙时，随着负重的钢针骨界面产生周期性动态应力，使钢针松动，外固定架稳定性破坏。增加骨折端的稳定性从而减少针－骨界面的动态应力可以防止钢针松动，例如尽量使骨折端相接触或加压固定，增加固定针数，使用双平面外固定架，避免不稳定骨折过早负重。

此外，提高穿固定钢针的技术，使用带螺纹的固定针，使钢针带有预应力作用等均可增加针与骨接触的牢固性。

骨折的愈合可分为I期和II期愈合,当骨折两断端被牢固固定时骨折将Ⅰ期愈合,它可分为接触愈合(Contact Healing)和间隙愈(Gap Healing),其特点是极少的外骨痂产生，骨折端无吸收及直接骨形成。Ⅰ期骨愈合常见于使用坚强内固定后。此外，多平面外固定器固定骨折端后也可形成Ⅰ期愈合。但是，Ⅰ期骨愈合中直接血管内成骨在短期内(8～12周)稳定性不能达到同期形成的骨痂的Ⅱ期骨愈合水平，所以需要固定物保护，这样过早拆除外固定架易造成再骨折。所以骨折后使用外固定架并不追求骨折的Ⅰ期愈合。

当骨折端有一定程度的不稳定时骨折端将有骨痂形成及少量骨吸收，称为Ⅱ期骨愈合。由于使用外固定架可调节稳定性的特点，可实现较快速和可靠的骨愈合。

骨折断端承受应力时，断端间组织将发生应变(Strain),即△L/L, 而应变的大小决定了断端间修复组织的分化,即力学环境特性控制了修复组织的分化。肉芽组织能承受100%的应变,纤维软骨有10%的应变, 而骨组织仅能受2%的应变, 所以骨折端的有效的控制能产生有利骨愈合的力学环境。很多作者寻求产生有利力学环境的方法：①Goodship 和Kenwright等人在外固定架上安装自动装置对骨折端加以有效的微小运动, 产生有效的应变使骨愈合更迅速；②早期带架负重栾能创造有利力学环境的效果Dolder在此方面做了尝试，对27例开放的横或斜形胫骨骨折病人, 一旦软组织愈合便让病人佩带单边外固定架完全负重,结果平均愈合时间12周(9～23周), 比文献报告的时间明显缩短。③Behrens 和Johnson 提出了逐步拆除外固定部件从而降低外固定架牢固性来加速骨愈合。④De Basitian 1984年, Lazo-Zbikowski1986年利用所谓“生物加压”作用

(Biocompression)的外固定架来制造有利力学环境, 他们在外固定器上安装可以纵向伸缩(telescope)的滑动装置,在有骨折愈合过程的一定时期启用,通过负重或动力加压,使产生沿纵向的“生理加压”作用。De Bastiani在对288名新鲜小腿骨折和50 例不愈合病人行动力加压作用的单边单平面外固定架后发现, 94%的新鲜骨折病人3.4～6.5个月内骨折愈合,原不愈合的病人4.7～6.5个月内愈合。

3 外固定架的临床应用

（1）外固定架的适应证:

David Sisk提出了外固定架使用应用症:①II或III度(Gustilo分类)开放骨折损伤；②骨折伴肢体严重烧伤；③骨折后需进一步行交腿皮瓣、游离皮瓣和其它重建过程；④骨折后有严重骨缺损或需维持肢体长度；⑤肢体延长；⑥关节融合；⑦骨折后有或怀疑有或骨折不愈合。

Fred Behrens指出外固定架具有下述优越性：①可在远离损伤、骨病或畸形的局部固定骨折；②Ⅰ期或Ⅱ期均可较易接近伤口；③对各种骨或软组织损伤，包括多个邻近肢体的固定能显示较大灵活性；④安装外固定架后可进行对骨折固定对位对线、长度及力学特性的调节；⑤可同时和/或随后进行内固定;⑥对邻近关节影响小;⑦可早期使肢体或病人活动,包括完全负重。

David Sisk总结外固定架的主要并发症：①针道感染；②穿针造成神经、血管损伤；③穿针造成肌肉、肌腱损伤；④可形成骨折的延迟或不愈合；⑤筋膜间隔区综合征；⑥再骨折；⑦因针道感染而可使骨固定困难。

（2）外固定架使用后再用其它固定：

对骨折伴严重软组织损伤的病人使用外固定架固定，当软组织愈合后，医生面临两种选择，是继续使用外固定架直至骨愈合后拆除，还有随后更换成内固定。近期文献报告单独使用外固定架可使94%的骨折骨性愈合。对于前种选择具有下列优点:①无需二次手术；②感染危险小；③无需麻醉而拆除外固定。缺点是：①病人需要较长时间佩带笨重的外固定架；②有骨折延迟或不愈合的可能；③固定钢针松动和针道感染。对于后种选择其优点：①较短时间佩带外固定架；②能较早的实现骨愈合；③骨折假关节形成可能性小。缺点是：①内固定后有骨髓炎的可能；②需再次手术及拆除内固定。

大多数作者在拆除外固定后使用髓内针固定骨干骨折，因为：①无需在骨折部位局部切开而破坏血液循环；②穿髓内针可远离伤口部位进行；③穿髓内针后能比钢板固定更早地允许病人负重，这样对功能恢复非常有利。使用髓内针应注意：①对因使用外固定时有针道感染或有感染病史的病人绝对禁用任何髓内针；

②拆除外固定针架后应间隔一段时间再行髓内固定；③对开放骨折扩髓腔较危险，使用不扩髓带锁的髓内针(interlocking)更为安全。

拆除外固定后行钢板内固定可同时对骨缺损病人行植骨术。另外关节内骨折需钢板固定来达到解剖复位的要求。钢板固定更倾向于在软组织覆盖好的上肢进行。对于使用外固定架后再用其它固定D.Heim总结如下:①使用3个连接杆和两个固定夹所示的标准单边外固定架可对急诊未满意复位病人再调整；②根据局部的软组织条件，医生应估计病人是否需要Ⅱ期再做内固定，以便防止使将来钢板固定于针道上；③若软组织三周内愈合良好，拆除外固定更换内固定病人可能感觉方便；④若软组织愈合时间超过三周，维持使用外固定架更为安全，而且可行松质骨植骨以利骨折愈合。

（3）使用外固定后植骨：

骨折使用外固定架后植骨有两个目的，促进骨折延迟或停止骨愈合的骨折发

生愈合和加速骨早期愈合。Szyszkowitz和Fellinger报告早期植骨能使骨折更

早愈合。

（4）针道感染和钢针松动

固定针道感染和松动是外固定架使用中最常遇到的问题。Green 将针道感染

分为轻型和重型两种。重型者表现为针道附近有红肿，疼痛，并有分泌物沿针道

流出。上述症状较轻者称为轻型。外固定架使用时间愈长，针道感染及顽固化脓

的危除性愈大。轻型针道感染者可自愈或通过加强钢针护理治愈，针道护理措施

包括：穿针时皮肤应切开1cm左右，每日清洁针眼周围皮肤，及时清除针眼上的

疤痂，针眼以无菌敷料覆盖。重型针道感染病人需住院治疗，合理使用抗菌素，

扩创，开放引流和刮除坏死物等。虽然针道有分泌物及针周围有环形死骨常见，

但感染扩散不常见。Green报告针道感染导致慢性骨髓炎的发生率为0-4%。所有

感染病人均为皮质骨内的钢针引起，松质骨内钢针道无感染发生。固定钢针松动

是由于钢针与骨间的微小运动及外固定架不稳定而导致骨吸收。Eduard报告其临

床发生率约为60%。钢针松动，特别是松动并伴有慢性针道脓性分泌物者，需及

时拨除并更换新针。针松动并不是更换为内固定指征。X-ray显示钢针松动已经

是晚期，持续针眼分泌物的出现意味着钢针松动，需尽早处理，这样可使外固定

架保留较长时间直至骨折愈合。

（5）用外固定架对骨折端加压固定：

Hart等人分析了用外固定架加压与不加压固定狗的截骨后胫骨表明，加压固

定骨折端可以增加固定的牢固性，加压后骨折对抗扭转及抗侧方弯曲能力比不加

压增大。但愈合后骨折端的牢固性在固定90天后加压组未显示出优势。在组织学上,加压与不加压组骨折愈合形式无差别,Ⅰ期愈合中的接触愈合和间隙愈合均可

见到,骨质疏松的表现亦相同。通过同位素测定的骨折端血循环量两者无显著差别。加压后固定钢针的松动率与不加压组无明显不同。

（6）去除外固定的时间：

除非行II期骨折内固定或使用功能支具，外固定架的去除条件是骨折获得牢

固愈合。通常对骨折愈合的判断是基于Ｘ线片，但由于Ｘ线片的阅读水平不同，

使得外固定架的安置时间可有很大不同。另外还可以用应变测量仪来判断骨折愈

合的情况从而指导拆除外固定架，该仪器安装在外固定架上，通过测量骨折端的

活动度来做出判断。目前，此种应变测量仪的种类很多( Burny 1984, Hente 1988,Kenwright 1989)。Gerngross等报告了16 例骨折病人使用此种仪器能更早

地拆除外固定架。Terjesen等人对狗胫骨截骨后安装外固定架, 他们报告最佳拆

除外固定架的时间是六周,因为此时骨折端强度已达正常骨的50%, 刚度已达100%。这一动物试验结论不能直接用于人身上，因为人的骨折有多样性。但它可

提示如果骨折部位的刚度达到正常，外固定架可以在骨折完全愈合前拆除。若考

虑拆除外固定架后骨折不稳定，则需再使用功能支具或石膏夹板等对骨折端短时

间固定。

(三). 髓内针治疗胫腓骨骨折

髓内针治疗胫骨骨折的魅力在于它能采用闭合技术,保护了胫骨的软组织合页,以及操作简单并能使病人早期活动和负重。

治疗小腿骨折和髓内针有三种形式，多根弹性髓内针，不带锁中心型髓内针，带锁髓内针。以Ender针为代表的多根弹性针的使用流行于七、八十年代，从胫

骨近端内、外侧进针，通过针的弹性弧度控制骨折旋转稳定。但Ender 针的固定仅适用于稳定型的胫骨中段骨折, 适应症受到限制，目前已较少使用。胫骨中段髓腔是规则圆柱状，对横断或短斜等稳定型骨折也可使用较粗直径的中央型髓内针。由于胫骨的解剖位置，在插入髓内针时，其方向必须与骨干纵轴呈一定角度，而且插入后髓内针的尾部不能滑入髓腔内。根据上述要求，Herzog对Kuntscher 髓内针加以改造，在髓内针近端形成一轻度弯曲，不仅满足了上述要求，而且防止在插入针的操作中对髌骨及髌韧带的损伤。这一弯曲被称为Herzog 弯曲（Herzog Curvature)。

随着可曲杆髓腔锉（flexible reamer)及放射影像增强器的临床应用,插入髓内针的过程可闭合进行，使髓内针技术进入了闭合扩髓，插入髓内针的阶段。

胫骨中髓腔狭窄、规则部分的长度占全长的比例小，很多部位的骨折在使用髓内针固定后稳定性控制欠佳。为了增加骨折固定的稳定, 在髓内针远近端横穿螺钉，将其与骨锁定在一起，增加了稳定性，扩大了髓内针的使用范围，使髓内针进入“带锁”阶段，形成了带锁髓内针。

1 髓内针固定骨折的特点

任何内固定的目的都是为了增加骨折端之间的稳定性，传导骨折块间的应力，确保骨的解剖对线而利于骨折愈合。另外，内固定可使患肢尽早活动和功能恢复，防止所谓骨折病的发生。髓内针内固定技术完全符合了上述原则。使用髓内针固定骨折后，骨折获得了较好的对线、对位，但并非坚强的内固定，即在患肢早期主动活动时，骨折端间可产生微小活动，对骨块间组织产生有利的应变（strain），从而形成较多骨痂，引起所谓骨折II期愈合(secondary union)。这有别于钢板螺丝钉坚强内固定后，骨折端产生预应力（preload），当主动活动时，骨折块间无任何活动而引起无骨痂的I期愈合(primary union)。使用骨折远近端锁定，扩大了髓内针的使用范围。由于远近端锁定后，髓内针与髓腔接触面积已不再成为控制稳定的重要因素，所以，不仅在髓腔狭窄、规则的部位，即使在髓腔两端，锁定后，旋转和缩短畸形都可以得到控制，极大地提高了骨折的旋转稳定性，同时增加了抗压能力。即使在非常粉碎的骨折，锁定后骨的长度、对线、对位都将得到保证。使用骨折远近端锁定，髓内针可使用直径较小的。较细的髓内针可不扩髓腔而插入，对髓腔血液循环破坏小。由于采用闭合穿针技术，穿髓内针手术远离骨折端进行，对骨折处干扰小，保护了骨折块的血液循环，有利于骨愈合的实现。目前临床使用的不扩髓髓内针与髓腔内壁间有较多空隙，为重建髓内血循环提供了条件。这正是符合了AO/ASIF内固定的原则。

带锁髓内针打入髓腔后，对骨折稳定性的控制并不是由于针的弹性改变或针在髓腔内三点固定而形成。它是因为锁定螺钉通过髓内针上的孔直接将其锁定在骨折远近端双层骨皮质上，当患肢负重时，力量从完整的近端管状骨通过锁定螺钉传至髓内针，跨越骨折端再通过锁定螺钉传达到远端管状骨上。这样，使骨折处免受成角、压力、弯曲应力的影响。这种在骨折远近端分别锁定的方法称静力锁定（图2-2-12-9），一般用于粉碎型骨折。只锁定骨折近或远端，控制其旋转、成角应力，而另一端不锁定，这种方法称动力锁定（图2-2-12-9）。此时随着负重，骨折处不断产生加压作用。在使用静力锁定一段时间后，例如10到12周，将骨折一端锁定钉拔除而使之动力化，成为动力锁定，有利于骨折愈合。

临床使用的髓内针分为扩髓和不扩髓两种。同意扩髓腔的作者认为扩髓腔有着重要意义:1. 扩髓腔后，可以使用足够粗度的髓内针来替代骨折部位的功能。

2. 扩髓腔可以增加针与髓腔内壁的接触面积和接触精确度，使得力学稳定性提

高，同时也避免插针困难和骨劈裂。3. 扩髓后的骨屑在骨折处有植骨作用。Reichert 所做的实验室研究表明，扩髓腔后，骨皮质的血液供应由原来的离心型变成向心型，即由骨外膜代替骨内膜受损的血供，骨皮质的血流并未减少。但Klein 等人的实验结果却与之相反。他们指出，扩髓腔将破坏2/3皮质的血循环，在某些部位，损伤可达全层皮质。临床上治疗闭合不稳定骨折的愈合率，扩髓腔与不扩髓腔组并无明显区别。支持不扩髓的作者认为,用不扩髓技术不仅简化了扩髓的复杂步骤，更重要的是，它避免了扩髓造成的：1.对营养血管的破坏。2. 使髓腔内压力增高。3. 扩髓产生的热造成的骨坏死。4.脂肪或骨屑造成的血管栓塞等不良影响。由于锁定作用，使扩髓腔带来的力学稳定性并未显示出应有的优势。

2 髓内针使用的适应证

由于髓内针及其器械的不断改进，治疗骨折的适应证越来越扩大。最初髓内针只适用于股骨干及胫骨髓腔最为规则和狭窄的中1/3部位骨折。使用锁定螺钉后，在髓腔较宽的近、远1/3骨干的稳定性也能获得。所以，髓内针可适用于骨干全长。使用髓内针的适应证为：1.胫骨非感染性骨折不愈合。2.胫骨的病理骨折。3. 闭合的有移位的胫骨骨折。4. 腓骨完整的胫骨骨折。5.开放的胫骨骨折。

6. 需要延长肢体，纠正短缩、旋转、成角等畸形愈合的截骨后固定。

使用髓内针的禁忌证为：1. 感染性骨折不愈合。2. 近端1/4胫骨骨折。3. Gustilo 三度开放骨折。对开放骨折的髓内针固定是有异议的。在使用扩髓髓内针时，因扩髓而使本来就受损的骨内膜血循环进一步破坏，增加了形成死骨的机会，使得骨不愈合率和感染率增高。此外，由于开放骨折常伴有严重的软组织损伤、缺损，污染较重，故使用扩髓髓内针感染的危险较大。 Wiss 报告高达24%。使用不扩髓的髓内针时，由于其最大程度地减少了对髓腔的干扰，而

且操作简化，在治疗I、II度开放骨折时将取得良好效果。 Chapman, Ruedi 指出，不扩髓胫骨髓内针治疗开放骨折，可以获得与外固定架相同的良好效果。带锁不扩髓髓内针的使用并不能促进骨愈合，减少伤口感染率，这两者取决于骨与软组织损伤程度及其治疗方法。在III度开放骨折中，更多人主张使用外固定架固定骨折。开放骨折做髓内针手术的时间，取决于病人受伤机制、软组织损伤情况、伤口污染程度和病人一般状况。一期进行髓内针固定只适用于伤口污染轻微，清创后仍然有较好软组织条件的病人，否则应待有较好软组织条件，无坏死组织和感染发生时进行。此间可使用石膏托或外固定架临时固定。

3 髓内针的临床应用

目前临床使用的带锁髓内针品种很多，但设计原理是相同的。髓内针包括近端尾部与插入手柄相接的螺旋部分、近端锁定孔、针体、远端锁定孔及稍尖的针头部（图2-2-12-10）。锁定孔的方向可以是冠状面，也可有矢状面或斜面的，使用时根据骨折类型及软组织条件决定。针体的横断面有三角形、三叶草型、圆形、多凹槽型等，目的在于尽可能地增强针与髓腔内部的稳定接触，同时更多地保留针与髓腔间的孔隙，从而尽量减少对髓腔内血循环的干扰。直径逐渐变小的针头部有利于插入和通过骨折端。胫骨髓内针在近端约1/3处有一弯曲，最早由Herzog 设计，故称为Herzog 弯曲（Herzog bending），一般为 9-12度左右，其作用一是有利于髓内针打入，并防止针尾滑入髓腔内，其次它可以防止对髌骨下极和髌韧带的干扰损伤。锁定螺钉是带螺纹的自攻型，先以较小直径的钻头钻孔后，再拧入有较大螺纹直径的锁定螺钉，这样螺钉能放射状地向皮质加压，从而稳定于皮质上。

带锁髓内针器械一般包括骨锥、插入手柄、近端瞄准器、远端瞄准装置、打

出器和扩髓腔使用的导杆及可曲杆髓腔锉（flexible reamer）等。C型臂影像增强器和牵引床是手术必备的，但由于使用不扩髓技术，可不再使用牵引床。

做完髓内针手术的病人无需再使用牵引和外固定，邻近关节的活动，术后即刻就可以进行。对于横断的稳定骨折，术后1—2周即可完全负重。粉碎骨折的病人术后即可部分负重，但完全负重应待复查X线片，有明确骨痂形成时方可进行，一般为6—8周。在静力锁定的病人，若8—10周仍无明显骨痂形成，可将离骨折端最远一侧的锁定螺钉拆除而将其动力化，随着活动和负重，骨折处可产生不断加压，促进骨愈合的实现。髓内针可于术后1—1.5年，骨坚强愈合后拔除。

4 使用髓内针的并发症

使用髓内针的并发症包括：感染、筋膜间隔综合征、骨折延迟或不愈合、锁定螺钉及针折断、畸形愈合等。对于闭合骨折，使用髓内针内固定与其它内固定方法感染率并无明显差异。对于开放骨折，以往认为是使用髓内针的

禁忌症，特别是扩髓腔，其感染率可达24%。近年来由于使用不扩髓的治疗技术，其效果与外固定架治疗开放骨折相同。而且病人更易接受，同时也便于医生对软组织的进一步处理。对闭合及I度Gustilo开放胫骨骨折感染率。Court-Brown 报告为1.8%（ 391例中有7例），II度开放伤为 3.8%，III度为 9.5%。而外固定架用于III度开放胫骨骨折的感染率为17.6%。开放骨折的感染发生率，一方面决定于软组织的受损程度及污染程度，更重要的是对伤口软组织是否做到了正确的处理。而Court-Brown 指出使用髓内针治疗胫骨骨折，并不象人们常认为的那样，有较高的感染发生率、感染会累及全胫骨、彻底治愈较困难。髓内针术后感染往往是局部的，位于骨折处，无异于其它内固定术后的感染。即使沿髓内针道均有脓性分泌物，也并不意味着感染累及全胫骨，通过正确治疗可以治愈。首先进行扩创，清除脓腔及坏死组织，充分引流，保留髓内针固定，只要没有积脓，即使有少量分泌物，骨折愈合仍可实现。骨折愈合后，去除髓内针的同时扩髓，清除脓性膜，切除窦道。对有较多积脓及死骨形成的病人，应行扩创、死骨去除及扩髓腔更换髓内针。

I度和闭合小腿骨折，其筋膜间隔区综合征的发生率为1%。扩髓及打入髓内针使小腿的间隔压力均有所增加，但术后24—36小时即恢复正常。不论急诊行手术，还是伤后二期手术，这一现象均不改变。使用压力测定仪可以在临床出现症状之前，发现筋膜间隔综合征，此时应积极行筋膜切开术，防止发生筋膜间隔综合征。

使用扩髓带锁髓内针治疗骨折，其愈合率可达97—100%，使用不扩髓带锁髓内针也有相当的愈合率。对于不愈合病人，可以采用动力化、更换较大直径的针、植骨等措施来进一步治疗。锁定螺钉和髓内针折断是一个常见的并发症。Cole, Latta, Whittle等报告，使用不扩髓、实心、直径8mm或9mm的髓内针，其针的折断率为0—6%，锁定螺钉折断率为6—14%。粉碎型骨折及延迟愈合是髓内针及锁定螺钉折断的主要原因。Henley等在胫骨截骨髓内针固定后测量其稳定性表明，针与远近端皮质接触时，其稳定性与完整胫骨比较，轴向为117%，旋转为6.5% ；无接触时，轴向仅为55%，旋转为3.1%。任何减低髓内针强度的因素，如使用直径小的针；增加负重周期（例如过多负重或延迟愈合），和降低针与髓腔整体稳定的因素，如粉碎性骨折、干骺端骨折、动力化髓内针、同一水平腓骨骨折等，都将增加针和锁定螺钉折断的可能性。Hutson 等的体外实验显示，在骨干中段缺损的情况下，单次过大负重（例如再次创伤），往往会造成在无保护的工作长度内，髓内针的折断；而周期性负重将造成远端锁定螺钉折断。在骨远端缺损的

情况下，单次或周期负重将造成髓内针经远端锁定孔处弯曲或折断。延迟愈合是髓内针折断的主要因素，可以采用植骨、动力化髓内针等措施来促进骨折愈合。较早的拆除一端锁定螺钉而使之动力化，不仅使骨折端接受动力加压而有利于骨愈合，同时，也可将髓内针由静力锁定式的应力遮挡型，转化为动力锁定式的应力分享型，从而减少髓内针所受的应力。另外，对于粉碎骨折，可采用晚负重的方法，待骨痂形成，即可分担髓内针所承受的应力

(四). 钢板螺丝钉内固定治疗胫腓骨骨折

随着对骨折周围软组织更加重视以及对内植物特性的深入研究，钢板螺钉固定骨折趋向于有限地显露骨折而间接复位，尽量地减少紧密接触骨而造成的坏死以及促进骨痂形成。

胫骨远近干骺端部以及涉及膝、踝关节内有移位的骨折，大多数学者主张使用加压钢板和螺钉做内固定。此外纠正畸形愈合及治疗不愈合也是使用钢板螺钉的适应症。对胫骨骨折行钢板螺钉内固定可选用前外侧切口。

胫骨骨折行切开复位钢板螺钉内固定的缺点一般认为有皮肤易坏死从而形成伤口感染，过长时间地限制负重。

很多学者致力于更有效和合理的钢板螺钉研制，例如AO/ASIF推出的LC-DCP(限制接触性动力加压钢板), PC-P(点接触钢板)等, 但这里需强调的是,不论对骨折以什么种类固定, 包括外固定架，钢板、髓内针固定,或者对骨折固定以什么方式，例如骨折端加压或不加压固定，骨折的固定绝没有再生骨作用。任何固定的作用是尽可能地维持骨折复位，缩小骨折端的间隙以增加稳定性，传导通过骨折部位的应力直到骨自身愈合的实现。骨折端接触以及加压从而增加稳定性的目的就是使骨也能传导应力，延长固定物的疲劳寿命。

（五）小腿开放骨折的治疗

小腿是最易形成开放骨折的部位之一，如何治疗小腿开放骨折，是骨科医生日常工作中经常面临的问题。骨折治疗应考虑到原始损伤，软组织情况，对骨折将采用何种固定方式。治疗开放骨折包括下列5项原则：第一，多次彻底清创和充分灌洗以稀释细菌浓度，切除可作为细菌繁殖培养基的坏死组织。第二，尽量减少进一步地破坏软组织而对骨折进行固定，为软组织修复提供稳定的力学环境. 第三，合理应用抗生素。第四，尽可能地在４－７天内以各种方法关闭伤口，皮肤覆盖的完整对防止细菌污染有重要作用。第五, 早期功能恢复及早期植骨以延长内、外固定物的疲劳寿命。

1清创

彻底清创是预防感染的最主要的步骤。随着显微外科对软组织缺损修复技术的提高，对严重污染伤口多次扩创不再象从前那样顾虑。对大块无血运骨块常予以保留以维护骨结构，但随着抗生素链及骨延长再生技术的临床应用，使医生有了更多的选择。清创后创面组织中细菌数量与感染的发生有明显联系。ＧｒｉｓｔｉｎａＡＧ．认为感染是否发生取决于伤口组织与细菌之间的比赛，如果组织细胞增长快，将创面及固定物表面覆盖，且表面有中性粒细胞浸润，伤口将不发生感染，如果在组织细胞覆盖创面及固定物表面之前细菌吸附在坏死失活组织及内固定物表面并繁殖，则结果是发生感染。彻底清创去除坏死失活组织减少细菌的数量、降低细菌的附着、刺激组织细胞的增生，从而降低了伤口感染的发生。在伴有严重的软组织损伤的Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折中，由于一次不能完全区别出

坏死失活的组织，故一次清创不能完全清除所有的坏死和失活组织，需要在以后的４８—７２小时内反复多次清创才能得到一个干净的创面，所以反复彻底的清创是预防伤口感染的首要的和最根本的方法。.

2伤口闭合

早期闭合伤口的方法很多，包括植皮术，局部转移皮瓣，远端转移及游离血管蒂皮瓣。对闭合伤口的时间过去曾强调所有开放性骨折都应力争Ⅰ期闭合伤口，目前认为对Ⅰ度和部分Ⅱ度开放骨折，软组织损伤轻，污染不重，应力争Ⅰ期关闭伤口。在伴有严重的软组织损伤的Ⅲ型和一部分Ⅱ型开放性骨折中，延迟一期闭合伤口有其明显的优越性。这些开放性骨折的软组织损伤重，污染严重，有些病例在就诊时已经是在伤后６～８小时以上，故一次清创不能完全清除掉所有的坏死和失活组织，需在以后的４８～７２小时内反复多次清创才能得到一个干净的创面，加之软组织缺失多，肢体肿胀等原因，故这些病例不具有一期闭合伤口的条件，在反复清创后力争７天内闭合伤口, 在此过程中，伤口应保持湿润并用无菌敷料或人工皮覆盖伤口。

3骨折固定

对高能量的严重开放骨折很少使用石膏和牵引作用为最终治疗方法。使用外固定架对严重开放骨折固定，对已损伤的软组织干扰和损伤小，操作方便，易于伤口处理，其稳定性又可通过使用方法不同而可以调节，是治疗III度开放小腿骨折的首选方法。应用外固定架治疗开放骨折仍存在一些问题，例如固定钢针道感染，延迟愈合，成角畸形，关节僵硬等。在开放性骨折治疗中使用带锁髓内针来固定骨折逐渐增多，在Ⅰ型和Ⅱ型甚至在III型开放性骨折的治疗中均有满意的效果。在开放性骨折中一期使用扩髓髓内针固定有很高的感染率，且感染非常严重，认为是损扰了髓内血供，故主要在Ⅰ型开放性骨折中使用。非扩髓带锁髓内针在开放性骨折治疗中取得很好效果。在Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折中使用不扩髓内锁髓内针取得了与其他固定方法相近的感染率，但其畸形愈合，不愈合的发生率却很低,便于软组织的处理和早期植骨，且易于被患者接受。缺点是手术时间长且需要放射设备。ＡＯ／ＡＳＩＦ认为在开放性骨折中使用较细实心的不扩髓的内锁髓内针可提供足够的稳定，没有髓内针被卡住的危险。由于髓内针为实心，提供给细菌生长的死腔很小。所以，非扩髓的带锁髓内针可能会成为外固定架以外的治疗严重开放性骨折的另一个好的选择方法。但使用较细的不扩髓的髓内针有其相应的缺点，主要是骨折固定不十分稳定，有时需石膏外固定，髓内针体断裂和内锁螺钉断裂也是常见的并发症。带锁髓内针III型开放性骨折中的使用，还需进一步临床资料来证实。

钢板螺钉固定主要应用于Ⅰ、Ⅱ型和关节内的开放骨折中。行钢板螺钉固定的骨折局部操作是有限的，钢板螺钉固定确实，对位准确。在治疗胫骨开放性骨折时，钢板常置于胫骨外侧，该局部有充分的软组织覆盖钢板. 但是钢板螺钉固定骨折加重了骨折部位软组织的破坏。

综合开放性骨折内固定方法，在过去Ⅰ型开放性骨折使用髓内针和钢板螺钉，Ⅱ型开放性骨折中主要使用钢板螺钉固定，髓内针较Ⅰ型开放性骨折使用少，III 型开放性骨折中主要使用外固定架，钢板螺钉使用较Ⅱ型开放性骨折有减少，很少使用髓内针。但近年，这种状况发生了变化，在Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折中使用髓内针固定取得了与钢板螺钉固定相似的感染率，在III型开放性骨折中使用内锁髓内针固定有逐渐增多的趋势，一期应用非扩髓带锁髓内针有可能与外固定架一样成为治疗III型开放性骨折的方法之一。

4应用抗生素

抗生素的使用极大地降低了开放性骨折的感染率。Ｐａｔｚａｋｉ等在其前瞻性的随机研究中发现在一期闭合的开放性骨折中未使用抗生素的感染率为２４％，使用青链霉素者为１１％，而使用头胞菌素者仅为６％。但反复彻底清创、适当的伤口闭合及骨折端的稳定是预防感染的最根本和首要的步骤，因为决定感染发生的最主要的因素是开放性骨折的损伤程度和伤口污染的程度。Ｄｅｌｌｉｎｇｅｒ在２４０例开放性骨折的回归分析中发现与感染的发生关系最密切的前三位因素是：骨折的类型、内固定和外固定、小腿骨折，而预防感染最有效的方法是伤口的处理。

早期使用广谱抗生素３～５天是在开放性骨折中使用抗生素的原则。ＷｏｒｌｏｃｋＰ．的实验证明在清创术后４小时内应用抗生素是有效的，ＢｏｗｅｒｓＨ．报道在术后６小时应用抗生素不能降低感染的发生。故应用抗生素应在急诊室内，最迟也要在手术室内应用抗生素。在开放性骨折病人就诊时，大约７０％的伤口已经受到污染，在过去致病菌主要是革兰氏阳性菌，而现在致病菌主要是革兰氏阴性菌，在细菌培养报告前，不能确定伤口污染的具体细菌，故应使用广谱抗生素，待细菌培养结果得出后，可根据细菌培养的结果调整使用抗生素。Ｇｕｓｔｉｌｏ、Ｐａｚａｋｉｓ及Ｄｅｌｌｉｎｇｅｒ等许多作者均认为在开放性骨折中应用广谱抗生素３～５天已足够，无必要长期使用抗生素。Ｇｕｒｔｉｌｏ建议在Ⅰ型及Ⅱ型开放性骨折中最初使用２ｇｍ头胞菌素，以后每８小时注射一次（持续三天）。在III型开放性骨折中使用Ａｍｉｎｏｇｌｙｃｏｓｉｄｅ３～５ｍｇ／Ｋｇ／日，对于来自农场的病人加用青霉素１０００～１２０００万单位／日。抗生素应用三天，但在伤口闭合，内固定和植骨时重复使用。Ｏｓｔｅｒｍａｎｎ．Ｈｅｒｒｙ．Ｅｃｋｍａｎ等许多人强调在开放性骨折中，特别是在伴有严重软组织损伤的开放性骨折中局部应用

含有抗生素的菌株（ＰＭＭＡ）。ＯｓｔｅｒｍａｎｎＰＡ．等总结了共１０８５例开放性骨折使用抗生素的情况，在清创后伤口内放置ＰＭＭＡ并结合全身使用抗生素，减少了抗生素的用量及其副作用，伤口局部抗生素浓度升高，使感染率自１２％降至３.７％。ＳｅｌｉｇｓｏｎＤ．在治疗IIIＣ型开放性骨折中使用ＰＭＭＡ也取得了满意结果。

5有关截肢

由于骨科手术技术的发展，使过去常需采用截肢术的肢体得以保留。造成截肢术的主要原因是不可恢复的肢体血液循环和不可控制的感染。ＨａｎｓｏｎＳＴ．Ｊｒ认为虽然科技发展了内、外固定技术及显微外科技术，临床上越来越多地保留肢体，但最终结果与人们所期望的目标相差很大，保留的肢体功能不能达到令人满意的结果。ＬａｎｇＲＨ建议对于挤压伤、多段骨折、受伤至血管重建时间＞６小时的肢体应行截肢术。Ｂｏｎｄｕｒａｔ等认为目前还没有一个较明确的截肢适应症标准，需要一个客观的对肢体估价的方法以明确是否行截肢术。在他的文章中延迟截肢的残废率、手术次数、医疗费用、住院天数是一期截肢术的２倍，死亡率是一期截肢术的２０.７倍。并且延迟截肢的截肢水平比一期截肢术的肢体平面高。Ｇｅｏｒｇｉａｄｉｓ等比较了共１６例用先进的游离皮瓣技术挽救的肢体与１８例一期行膝下截肢的病例。发现前者的并发症、手术次数、住院时间、医疗费用、肢体完全负重行走时间均明显高于后者。前者的踝关节活动受限，不愿工作，认为自己是残废人及认为在工作及娱乐活动时困难多的人数也高于后者。结论是一期截肢的功能恢复令人满意。由于目前没有一个客观

的截肢估价标准，使医生在做出截肢决定时医生常需要在感性和理性中做出选择，有时免强保住肢体，到出现危及生命时再行截肢，造成不必要的损失。Heltet等和Mc Namara等根据多方面因素制定了MESS和NISSA评分系统指导医生对是否行Ⅰ期截肢做出判断。

（六）小腿骨折的预后

对于低能量的闭合胫骨骨折，愈合时间一般为10-14周。高能量闭合骨折一般需12-26周愈合。开放骨折平均需12-26周愈合。而IIIB和IIIC开放骨折往往需要30- 50周才能获得稳定愈合。由于对原始损伤的分类缺乏统一的标准，所以对延迟愈合的诊断很难做出明确规定。过去的文献中提出9个月做为不愈合的诊断时间, 这一标准也有人为性。一般认为经治疗后如果3个月没有任何愈合迹象。则骨折不愈合发生可能性大，需要进一步治疗来促使骨愈合实现。感染、骨端分离及骨缺损的预后较差。膝、踝关节功能的恢复对远期疗效影响较大，制动是否是影响关节活动恢复的主要因素目前尚有争议。如果不发生感染、不愈合、血管损伤或反应性交感神经性骨萎缩(reflexible symphathetic atrophy) 患者能恢复原来从事的工作。体育活动的恢复有赖于病人灵活性和力量的恢复。

[合并症]

(一).骨折延迟愈合和不愈合

局部疼痛和反常活动是骨折延迟愈合和不愈合病人的临床症状。X光片上显示骨折线清楚,无连续骨痂通过骨折线。在肥大型不愈合的患者六个月时X片可显示骨折端有硬化和骨痂生长; 在萎缩型则骨端骨质减少无骨痂生长。骨折延迟愈合和不愈合的原因很多，但主要决定骨折本身，例如高能量的骨折，有皮肤、软组织缺损的开放性骨折，有100%移位的骨折, 这些骨折比低能量损伤造成的骨折更易形成延迟和不愈合。如果有感染发生，形成不愈合的可能性大。骨折端分离移位或有完整的腓骨均能阻碍负重时骨端接触，可形成延迟或不愈合。不稳定的内或外固定使骨折端过量的活动得不到控制，易形成延迟和不愈合。

胫骨骨折不愈合可分为生物性和力学性。对生物性不愈合患者可采用植骨、扩髓、电刺激，软组织或带血管的组织转移，或者按lizarov法进行骨延长再生骨。如果骨不愈合与开放伤口有关，或者皮肤条件差，可行局部皮瓣或游离带血管蒂的皮瓣移植促进愈合。如果胫骨骨折纤维愈合对线、对位良好，通过骨折周围植骨可有利于骨愈合。使用电刺激治疗骨折延迟愈龠呈不愈合仍有争议，目前电刺激仅用于有手术禁忌症的病人。有明确假关节及明折端有大于1cm 间隙的病人不能使用电刺激。 Basett等利用脉冲电磁场和直流电刺激及石膏外固定成功治疗127 例胫骨骨折不愈合病人。这种非创伤性的方法治疗内固定难以实施的感染性不愈合较为有效。

如果胫骨髓腔连续性存在，使用不植骨闭合扩髓带锁髓内针方法治疗不愈合取得满意效果，如果行切开复位打髓内针则应加自体松质骨植骨，若有旋转不稳定则使用静力锁定，否则使用动力锁定较好。Court-Brown等人分析了33 例非感染性胫骨不愈合的病例, 这些病人均为首先采用扩髓髓内针固定。治疗采用重新扩髓，更换新髓内针，对原闭合骨折Gustilo Ⅰ、Ⅱ、IIIA 型开放骨折未行植骨，对于Gustilo B骨折并伴有2cm或周径1/2骨短损者应行自体骨移植以促进骨愈。Wiss等对50 例首先采用外固定架治疗原始骨折而不愈合的病人进行了切开复位加压钢板内固定, 他们指出在对外固定架或石膏固定骨折而发生不愈合时

病人使用加压钢板螺钉内固定,松质骨植骨及早期负重有很好结果。llizarov的distraction histogenesis 理论和临床经验为治疗不愈合提供了另一有价值的方法, 特别是对骨缺损、感染及短缩方面的，使更多的肢体免遭截肢。尽管llizarov方法常常较长时间和费用, 而且医生也需专用训练, 但此法已成为治疗胫骨骨折的一种有价值方法之一。

(二)感染

胫骨骨髓炎及感染性不愈合是胫骨骨折最为严重的并发症，常导致截肢。感染易发生于下列情况下台小腿骨折型式，高能量损伤，有皮肤坏死的，开放损伤或切开复位内固定术后有皮肤缺损或皮瓣失败。术前、术中及术后使用抗生素是降低深部感染有效的方法。然而最重要的预防感染措施还是彻底的清创、灌洗和尽可能地保护骨膜。治疗感染的一般原则包括感染局部切开引流，扩创清除所有无血供的骨及软组织，稳定固定骨折，选择合适时间关闭伤口，合理应用抗生素，断层Ｘ线法有助于确定死骨，窦腔Ｘ线片有助于确定感染范围。放身性同位素扫瞄也可有效地用于感染程度的判断。MRI （核磁共振）技术是最有效和特异性的放射诊断方法，但往往内固定物妨碍了使用MRI。

治疗感染性不愈合常需分步进行，一般采用先使骨愈合再消除感染，有皮肤缺损的需

以软组织覆盖。对于对线好的不愈合可采用后外侧入路植骨以减少对不愈合处的干扰。使用外固定架能很好地固定骨折而且便于伤口观察处理。在骨缺损或腔隙处放置抗生素链有帮助控制感染而且能为晚期自体植骨提供空间。

使用内固定后感染者若内固定仍稳定，则可以保留内固定物到骨愈合实现，然而去除内固定同时切除坏死组织。如内固定已失效则需尽早取出并使用外固定架固定骨折。

(三)骨缺损

自体松质骨植骨是治疗骨缺损的有效方法，Harmon报告在胫骨特别是前方缺损的病人使用后外侧入路植骨, 植骨后胫腓骨之间能形成骨性连接。McMaster和 Hohl报告用腓骨钉能成功治疗有严重骨缺损病人。Chacha 等报告用带血管蒂游离腓骨移植治疗骨缺损有满意结果。llzarov 技术使用环形带张力钢针外固定架行骨延长治疗骨缺损被很多学者提倡。在此项技术中，远离骨缺损处干骺端行皮质截骨，将一段骨逐渐向缺损处转移，而新形成之骨缺损由新生骨充填。 Cierny和 zorn等报告使用lizarov技术取得治疗胫骨缺损良好结果，但此项技术需有专门经验的医生使用。

(四)畸形愈合

对于胫骨干畸形愈合需要手术矫正的标准至今尚无无明确定义。有很多没有解剖复位的骨折同样获得满意功能恢复和外观结果。没有一个明确的移位比例来判断畸形愈合。完全移位的骨折可以牢固愈合，对线良好无成角，肢体功能恢复佳，但肢体外观有问题，这种情况往往不需手术治疗以获得解剖复位。判断畸形时需考虑下面四个方面：矢状面和冠状面上的成角畸形，旋转畸形和移位。大于15°-20°的畸形且临床上膝踝关节有症状时常需手术纠正畸形。外旋畸形比内旋畸形更能接受，例如10°内旋畸形可以造成行走困难，而20°的外旋畸形将不造成明显步态异常。

胫骨近端1/3处骨折使用带锁髓内针固定易形成成角畸形,这常与近端胫骨髓腔宽而只用一个锁定钉, 进钉入点偏内,髓内针方向指向后外方有关。因此近端1/3胫骨骨折使用髓内针应注意成角畸形问题。

胫骨骨折后短缩较为常见，特别在早期负重时，短缩后骨折端相接触、加压，促进了骨折愈合。Samiento指出矫缩在8mm内不会造成功能妨碍，而大于2CM的短缩将使病人出现症状,常用穿矫形鞋, 对侧肢体短缩纠正。使用Ilzarov外固定架做肢体延长,有取得良好结果的报道。

Teitz等报告有腓骨完整的胫骨骨折更易形成延迟愈合, 但另外作者指出胫骨骨折同时腓骨完整说明暴力能量小, 预后较好。一般讲治疗主要根据胫骨骨折移位、不稳定程度等来决定，腓骨情况只做参考。

截骨、内固定和植骨是治疗造成功能障碍的畸形愈合的方法。加压钢板和髓内针是最为常用的内固定方法。

(五)皮肤缺损

胫骨前内侧仅位于皮下，所以骨折往往造成皮肤损伤或缺损。首先应对皮缘和骨折周围软组织清创。对Ⅱ度和III度开放骨折，需要多次扩创来确定失活坏死软组织范围，此时往往开放伤口以便引流，3-5天后关闭伤口。常用皮肤移植、局部皮瓣或带血管蒂游离皮瓣覆盖创面，较少使用交腿皮瓣。在暴露胫骨上直接植皮很少成功。如果Ⅰ期使用内固定稳定骨折，则大于7-10天关闭伤口感染率较高。

(六)血管损伤

高能量损伤所致粉碎、移位的开放胫骨骨折、特别是近1/3 处的胫骨骨折, 常易造成血管损伤,这是由于在胫骨近端胫前动脉从后方穿过骨间膜。动脉损伤常由于骨块直接刺伤，或由于骨块压迫及软组织肿胀阻塞血管。不可修复的动脉损伤将导致在损伤平面水平的截肢。下肢骨折时都应注意是否有血管损伤。有时我们只注意明显的骨折畸形或开放伤口而忽略血管损伤，所以应注意足背和胫后动脉的检查。可用局部修补或大隐静脉移植来修补动脉，但是否进行治疗取决于肢体的血供情况，因为只损伤胫前和胫后动脉中的一条肢体仍能存活，应注意胫前动脉与腓动脉有交通支，所以胫前动脉损伤后足背动脉搏动仍然可及，此时应检查足趾是否有颜色变化，毛细血管充盈情况等。有时可用血管造影来判断。胫后动脉不易损伤，小腿后室内压力的增高可导致胫骨动脉的阻塞。后室肌肉缺血可造成爪形趾畸形。如果胫前动脉完全阻塞，而胫后动脉正常，肢体仍可存活，但前室肌，肉可有坏死。一般来讲骨折先予固定后再行血管修复，但如受伤时间较长，则应先修复血管再对骨折进行内或外固定，同时应做筋膜减张术。

(七)筋膜间隔综合症

闭合骨折中前室筋膜间隔综合症发生率较高，在开放骨折中也可发展成此症，Blick报告开放骨折中发生率为9%。筋膜间隔综合症的发生是由于在密闭的前室中因出血、软组织水肿而压力增高，使得静脉回流受阻，进而供应肌肉的小动脉和毛细血管阻塞。密闭的前室壁是由胫骨、筋膜、腓骨和骨间膜构成。病人在受伤后的24小时常无症状，在此期间受伤肢体常有石膏外固定，更加重了前室压力的增加。有报告说使用髓内针治疗骨折后可出现筋膜间隔综合症。 McQueen 等报告,室内压力增高发生于闭合或切开复位的时候。出现筋膜间隔综合症的病人在复位和石膏固定后疼痛加重，前室肌肉压痛较骨折处更明显，而且肌肉触之坚硬，被动活动足趾病人疼痛加剧，腓神经支配的第Ⅰ、Ⅱ趾间皮肤感觉障碍，最终伸长肌，伸趾长肌和胫前肌的功能丧失。如怀疑有筋膜间隔综合症的病人可使用压力测定仪测量前室内压力,明确诊断后应立即行筋膜减张术，因为肌肉组织只能耐受6-8小时的缺血, 减张要彻底，皮肤待Ⅱ期关闭，骨折则以外固定架或

不扩髓髓内针固定。

后室发生筋膜间隔综合症率比前室低，但后果同样严重，特别是深后室。病人小腿后方剧痛，跖侧感觉减弱，足趾跖屈力弱，被动背伸痛疼加剧。后室的筋膜综合症将造成足爪形畸形。后室压力测量与前室相同，一旦确诊后应彻底减张，常使用内侧切口，切断筋膜和间隔。

前外室筋膜间隔综合症常与其它室同时发生，单独出现很少。对于筋膜间隔综合症，最重要的是早期诊断和及时处理。

(八)神经损伤

在小腿由于创伤造成的原发神经损伤不常见。高能量损伤造成的胫腓骨近端骨折伴有严重内翻畸形或直接暴力作用于腓骨颈可以损伤腓神经。继发的神经损伤较为常见例严重软组织肿胀，石膏压迫腓骨颈部，应认真检查胫后、腓深和腓浅神经的功能，让病人做

主动背伸和跖屈动作，检查第Ⅰ、Ⅱ趾间区域的皮肤感觉，骨折复位石膏固定时应在腓骨

头颈部加软垫以防腓总神经受压。石膏固定后48小时内每隔4小时应检查足趾背伸和跖屈活动, 确定没有石膏压迫情况。神经受压1小时将出现功能障碍，但如及时解除压迫则神经功能可以恢复。神经受压6-12 小时将出现永久性损害。当怀疑有腓总神经受压时应立即拆除石膏并在腓骨颈处加软垫，如神经功能已出现损害，则足踝应以石膏后托固定维持中立位以等待神经功能的恢复，6周后开始定期行肌电图检查已明确神经恢复情况，如10-12周内无恢复迹象，例如Tinel 征无变化,肌电图无改变, 则应考虑行神经探查和松解或切除腓骨头以减压。如果足背伸活动完全丧失，行胫后肌前移能获得满意的功能恢复，而大多数病人可使用踝足肢具。

(九)关节僵硬和强直

胫骨骨折后产生关节的骨性或纤维性强直较少见，但膝、踝及距下关节僵硬可见。关节僵直的病因有人认为是由于固定时间过长所致。另外有人认为是由于原始软组织损伤或继发感染造成。往往上述病因共同作用，因为原始软组织损伤重的或感染的需要更长的关节固定时间。踝关节较膝关节更易强直。手术内固定的优点就是让病人尽早主动活动关节防止其僵硬。

创伤性关节炎：除非涉及关节内骨折，胫骨骨折后形成创伤性关节炎者少见。目前仍无法确定对线畸形与膝、踝关节创伤性关节炎的关系。Merchant和 Dietz 随访了108例胫骨骨折病人中的37例,平均随访时间为29年, 这些骨折均为闭合骨折或GustiloⅠ度开放骨折,并以保守治疗，结果发现对线畸形与创伤性关节炎的关系没有统计学意义。

(十)反射性、交感性萎缩(Sudek's atrophy)

Sudeck萎缩多见于胫骨骨折后不能早期负重及石膏固定过长的病人, 这些病人往往骨折及软组织损伤严重。其临床表现为早期肢体肿胀、痛疼，后期发生肢体萎缩，X线表现为足和胫骨远端斑点状脱钙。治疗Sudek's萎缩的方法首先应消除肿胀和疼痛,可采用弹力绑带包扎肢体, 间断抬高患肢，肌肉主动收缩的方法，随后拄拐部分负重，用支具、矫正器来纠正足畸形，如马蹄内翻足。随着负重逐渐增加，Sudek's萎缩现象逐步消失。早期活动关节及负重可以减少Sudek 萎缩的发生。

(十一)再骨折

再骨折发生于石膏固定过早拆除或过大应力作用于胫骨强度未完全恢复的病人，常见于喜爱运动的年轻人。坚强固定的钢板下骨质疏松是钢板螺钉固定的并发症，去除内固定后9个月内在此薄弱区域内可发生再骨折，此外螺钉及钉孔可成为应力集中点而造成再骨折，螺钉孔往往需要６个月的时间才能充填以正常骨。大多数再骨折可采作石膏外固定并早期负重，如果出现延迟愈合则需内固定及植骨。

(十二)爪形趾畸形

后室肌肉缺血可以造成较严重的爪形趾畸形，胫骨前方的伸肌粘连一般不造成爪形趾畸形。无论治疗方法如何，病人应鼓励伸屈足趾活动，被动活动也应每日至少一次。