移植物抗宿主病
肝脏移植术后移植物抗宿主病的诊断和治疗
关键词 ： 肝脏 移植 ： 移植 物抗宿 主病 中图分类号 ： ６ ７３ Ｒ５． 文献标 志码 ： Ａ 文章 编号 ：６ ２ ３ ５ （ ０ １ ０ — ７ ８ ０ １７ — ５ ４ ２ １ ）６ ０ ６ — ４
（ ｅａｔ ｅ ｔｆ ｒａ ｒｎｐａ ｔ ｉ ， ｈｒ ｆｌ ｔ ｏｐｔ ， ｕ ａ— ｎＵ ｉ ｒ ｔ， ｕ ｎｚｏ １６ ０ Ｃ ｉａ Ｄ ｐｒ ｎ ｇｎ ａ ｓｌ ａ ｏ Ｔ ｉ Ａ ｉ ｅ Ｈ ｓｉ ｌ Ｓ ｎＹ ｔ ｅ ｎｖ ｓｙ Ｇ ａｇｈ ｕ５ ０ ３ ， ｈｎ ） ｍ ｏＯ Ｔ ｎ ｔｎ ｄ ｉ ａｄ ａ ｓ ｅｉ
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移植物抗宿主病防治进展
去Ｔ细胞处理Ｔ淋巴细胞在ＧＶＨＤ的发生
中起关键作用，Ｔ细胞去除可以预防ＧＶＨＤ的发生。
实际应用的去Ｔ细胞策略主要有三种：①体外阴性 选择去除Ｔ细胞；②体外阳性选择ｃＤ五干细胞；③
体内应用抗Ｔ细胞抗体。
性，使活化的活化Ｔ细胞核因子迅速磷酸化，与胞 核中的靶基因脱离而回到胞浆中，从而使诸多与Ｔ 细胞分化发育相关的细胞因子（ＩＬ－２、ＩＬ－２受体、
了对ＧＶＨＤ的预防作用，并且有效保留了ＧＶＬ效
快很容易导致ＧＶＨＤ复燃。临床研究发现：非血缘
相关供体中约有２５％，血缘全相合供体中约有４０％ 的患者可获持久的完全缓解。 急性ＧＶＨＤ的预后与ＧＶＨＤ发生时的严重程 度和对皮质激素的治疗反应明显相关。早期研究显 示Ｏ—Ｉ度ＧＶＨＤ者可获５０％以上的长期存活，而
ｒａｔｉｏｎ ｏｆ
ａｃｕｔｅ
ｇｒａｆｔ－ｖｅｌｐｓｎｓ—ｈｏｓｔ
ｄｉｓｅａｓｅ
ａｆｔｅｒ
万方数据
中国Ａ，ＪＬ血液与肿瘤杂志２００９年６月第１４卷第３期Ｊ Ｃｈｉｎａ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｂｌｏｏｄ Ｃａｎｃｅｒ，Ａｕｇｕｓｔ ２００９，Ｖｏｌ １４，Ｎｏ．４
ＦＫ５０６组相比，雷帕霉素＋ＦＫ５０６组急性ＧＶＨＤ发
激素应用后４８小时后评估疗效，皮肤ＧＶＨＤ往往
生率低，移植相关毒性减少，生存期延长一Ｊ。
去除了具有抗肿瘤作用的ＮＫ等所有其它细胞。为 了在去Ｔ细胞的同时保留这些细胞，目前多采用体 外阴性选择去Ｔ细胞的方法…。近年来国内成功 采用让移植患者接受抗Ｔ细胞抗体的体内去Ｔ单 倍体移植方法，开创了ＨＳＣＴ的新天地［２】。 多种药物都可以达到体内去Ｔ细胞的作用。 非特弄性Ｔ细胞去除中应用最多的是抗胸腺球蛋
作者单位：２００１２７上海儿童医学中心
能耐受ＣｓＡ或ＦＫＳ０６时。ＭＭＦ在体内脱酯后形成 具有免疫抑制活性的代谢物霉酚酸，能明显减少外
干细胞移植后常见的并发症及处理方法
干细胞移植后常见的并发症及处理方法干细胞移植是一种重要的临床治疗手段，可以用于治疗许多疾病，包括白血病、淋巴瘤和骨髓功能不全等。
然而，干细胞移植并非没有风险，一些常见的并发症可能会出现。
在本文中，我将介绍干细胞移植后常见的并发症以及处理方法。
首先，干细胞移植后最常见的并发症是移植物抗宿主病（GVHD）。
GVHD 是一种由移植来的免疫细胞攻击受体机体组织引起的疾病。
GVHD 可以分为急性GVHD 和慢性 GVHD 两种类型。
急性 GVHD 通常在移植后 100 天内发生，症状包括皮肤瘙痒、恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。
慢性 GVHD 则在移植后 100 天后可能出现，患者可能出现瘢痕增生、眼部干燥、关节痛等症状。
处理 GVHD 的方法包括使用免疫抑制剂，如环孢素和他克莫司，以抑制免疫细胞的攻击。
另外，可以使用激素类药物，如泼尼松，来减轻炎症反应。
对于急性GVHD 患者，使用免疫抑制剂和激素类药物的联合治疗效果更好。
其次，感染是干细胞移植后最常见的并发症之一。
由于干细胞移植后患者的免疫系统受损，因此容易受到各种细菌、病毒和真菌的感染。
感染可以影响移植的存活和康复。
处理感染的方法包括使用抗生素、抗病毒药物和抗真菌药物来控制病原体的生长。
此外，合理的卫生措施也是预防感染的重要手段，如勤洗手、避免接触患者的体液和提高个人卫生水平。
另一个常见的并发症是移植相关性血管炎（TRV）。
TRV 是由移植后的放疗或化疗导致的血管内皮细胞损伤所致。
TRV 可能导致肺部炎症、积液和肺动脉高压等症状，严重时甚至可导致呼吸衰竭。
处理 TRV 的方法包括使用免疫抑制剂和抗炎药物来减轻血管炎症。
对于肺动脉高压的患者，可能需要额外的治疗，如使用肺动脉扩张剂和血管紧张素转换酶抑制剂等。
此外，干细胞移植后还可能出现骨髓抑制、输液反应和移植物排斥等并发症。
骨髓抑制是因为放疗和化疗的毒性作用导致造血功能抑制。
处理方法包括输注造血干细胞或使用促造血药物来刺激骨髓功能恢复。
移植后排异反应GVHD
GVHD发生的条件
1.移植物必须含有免疫活性细胞 2.受者必须表达供者没有的组织相容性抗原(主要或次要) 3.受者必须无力发动摧毁植入细胞的相关反应 (Billingham，1966)
GVHD的遗传学基础
1.主要组织相容性抗原(MHC) 2.次要组织相容性抗原(MiHA) 3.其它非HLA基因 KIR遗传多态性 细胞因子基因多态性
1.重度aGVHD患者多出现一- 系、两系甚至全血细胞减少，对造血刺激因 子治疗反应欠佳，治疗上依赖成分输血。
2.aGVHD是造血功能低下的主要危险因素，血小板减少是影响预后的因 素之一。
急性GVHD的治疗
急性GVHD的治疗指征: 常定为II 度GVHD，但需全面考虑病情;通常认为当皮疹面积)>50%，或有肝 脏、，胃肠损害 持续48小时或在24h内迅速进展，就 应开始GVHD治疗。 一线治疗 甲基强的松龙(MP): MP是治疗息性GVHD的常用药物,治疗剂量从1mg- -20mg(kg 'd)均有使用 临床多采用2mg(kg .d)剂量并分次(1次/6h-12h)给予;通常与CsA联用。 一线治疗MP如何减药 ●治疗有反应: 5天后剂量减半至1mg/kg; 1mg/kg之后减药: 10- 30天him Deeg. BLOOD, 2019,109:4119-4226】
四、慢性移植物抗宿主病
1. 口腔：是临床最早发现c GVHD的窗口，最重要的体征是伴有溃疡引起 疼痛的干燥表现
2. 皮肤：最易受累，约90%以上的cGVHD患者皮肤受累，通常以全身红 斑伴有斑块状及波纹状脱皮出现，最终结果是皮肤及关节色素沉着或色素减退 （类似于白化病）
3. 肝脏：cGVHD主要表现为胆汁瘀积 4. 肺脏：最常见的表现是阻塞性细支气管炎 5. 胃肠道：受累不常见，然而分泌性腹泻及脂肪吸收异常导致体重减轻 6. 免疫缺陷：几乎所有患者反复发生感染
输血相关性移植物抗宿主病
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移植物抗宿主病的免疫干预药物及机制研究
且效率更强 。Ｆ ５ ６可与 Ｔ细胞 胞浆 内的 ｃ “ 一 调蛋 白依赖 激酶 ， Ｋ０ ａ 钙 在淋巴细胞的共刺激活化和细胞 周期 过程 中均存在 。西 罗 性磷酯酶活性蛋 白即一种钙神 经素 （ ａ ｉｅｒ ） ｅｌｎ ｕｉ 结合 ， ｅ ｎ 明显 抑制 莫司 一Ｆ Ｂ Ｋ Ｐ一１ ２复合物与 ｍ Ｏ Ｔ Ｒ的结合物可阻断 Ｉ ２， Ｌ一 Ｉ ５ Ｌ一１ 磷酯酶活性 ， 抑制钙离 子 内流 ， 而使激 活 的 Ｔ细胞核 因子 （ Ｆ 或 Ｃ Ｂ 从 Ｎ Ｄ ／ ７共刺激途径激活 ｍ Ｏ Ｔ Ｒ所 引发 的免疫反应 ， 产生免疫
一
些植 物来 源含免疫 抑制作用 的 中药 制剂 ， 具有 副作用小 、 效 裂原或异体抗原刺激后抗体和细胞 毒性 Ｔ细胞 的产 生 Ｊ 疗 。ＭＭＦ
显著的特点 ， 在临床及实验研究上取得 了令人满 意的效果 。
１ Ｇ Ｈ Ｖ Ｄ概 述
也能抑制粘附分子的糖基化作 用 ， 下调 白细胞粘 附分子 的表 达 ，
激活。１８ ９４年 １本藤 泽药 品公 司从 筑波链 霉菌 的发 酵液 中分离 素结合 ， ３ 它与哺乳类 西罗 莫司靶 分子 （ Ｔ Ｒ） ｍ Ｏ 结合 ， 阻断 Ｔ淋 巴 得到他克莫司（ Ｋ ０ ） ， Ｆ ５６ 后 人们发现其免疫抑制特性 与 ＣＡ相似 细胞及其他细胞 由 Ｇ 期至 Ｓ期 的进程 。ｒ Ｏ ｓ ｏ Ｒ是一种多功能 Ｔ
干细胞移植手术后常见并发症处理方法
干细胞移植手术后常见并发症处理方法干细胞移植手术作为一种新兴的治疗方法，已经在多个领域展示了令人瞩目的疗效。
然而，类似于其他手术，干细胞移植手术也存在一定的风险和并发症。
了解常见并发症以及相应的处理方法对于患者的恢复和康复非常重要。
本文将介绍一些干细胞移植手术后常见并发症及其相应的处理方法。
1. 移植物抗宿主病（GVHD）移植物抗宿主病是干细胞移植手术后最常见的并发症之一。
它是由于供体的免疫细胞攻击受体的组织引起的。
常见症状包括皮肤瘙痒、皮疹、黄疸、腹泻、发热和全身不适。
治疗方法主要包括使用免疫抑制剂，如环孢素、皮质类固醇等，同时进行对症治疗。
2. 感染感染是干细胞移植手术后另一个常见的并发症。
由于免疫系统受到抑制，患者对细菌、病毒和真菌感染更容易发生。
常见的感染包括呼吸道感染、尿路感染和血流感染等。
治疗方法主要包括合理使用抗生素和抗真菌药物，并加强预防措施，如手卫生、合理饮食和避免接触患者。
3. 输液反应在干细胞移植手术过程中，患者接受输液是必不可少的。
但是，有时患者对输液过程中使用的血液制品产生过敏反应。
常见症状包括发热、寒战、皮疹、呼吸急促等。
处理方法主要包括停止输液并立即补充抗组胺药物、皮质类固醇等。
4. 内脏并发症干细胞移植手术后，患者可能出现多种内脏并发症。
这包括肝脏、肾脏、心脏和肺部等器官的损害。
治疗方法主要根据损害的病理过程，采取相应的针对性治疗，如肝保护药物、血液净化治疗等。
5. 充血性心力衰竭干细胞移植手术后，患者可能因为充血性心力衰竭而出现呼吸困难、水肿等症状。
治疗方法主要包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂等药物治疗，同时进行心脏康复和改善生活方式。
6. 骨髓抑制干细胞移植手术后，可能出现骨髓抑制现象，导致患者的造血功能暂时受损。
治疗方法主要包括补充造血因子和输注输血制品，如红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆等。
7. 移植物器官损伤干细胞移植过程中，有可能发生移植物器官的损伤，如移植物肾损伤、移植物肝损伤等。
移植物抗宿主病的细胞治疗
３ ． ３４
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疾病名：移植物抗宿主病
英文名：graft-versus-host disease
缩写：GVHD
别名：
ICD号：K22.8
分类：消化科
概述：移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)是骨髓移植(BMT)后出现的多系统损害(皮肤、食管、胃肠、肝脏等)的全身性疾病，是造成死亡的重要原因之一。
有急性(aGVHD)和慢性(cGVHD)之分，前者发生在BMT后3个月内，后者发生在BMT 3个月以后。
免疫功能低下者输入HLA不同的血液也会发生GVHD，并可能是致死性的。
流行病学：GVHD临床有急性(aGVHD)和慢性(cGVHD)之分，前者发生在BMT后3个月内，后者发生在BMT 3个月以后。
免疫功能低下者输入
HLA不同的血液也会发生GVHD，并可能是致死性的。
病因：移植物抗宿主反应是一种特异的免疫现象，是由于移植物组织中的免疫活性细胞与免疫受抑制的、组织不相融性抗原受者的组织之间的反应。
因此，GVHD的发生必须具备以下条件
1.移植物必须具有免疫活性的淋巴细胞。
2.宿主必须含有移植物中所没有的组织相容性抗原，因此宿主对移植物
来说是异己的。
3.宿主必须无力对移植物发动一个有效的免疫攻势。
发病机制：BMT后由于供受体之间存在着免疫遗传学差异，移植骨髓中的免疫活性细胞(主要是T淋巴细胞)识别了受体的不同组织相容性抗原而增生分化，在受体内增生到一定程度后把受体的某些组织或器官作为靶目标进行免疫攻击产生损害。
C D D C D D C D D C D
D
临床表现：GVHD是一种免疫反应性异常的全身性疾病，临床表现较为复杂，主要受累器官是皮肤、消化道和肝脏。
aGVHD皮肤损害最早出现的症状有红斑、丘疹、水疱，甚至皮肤剥脱，严重者皮损可在数天内扩展至全身。
cGVHD皮损的突出表现是色素沉着、脱屑增厚或角化不良、苔藓样皮疹等，晚期出现皮肤硬化或关节挛缩。
肝脏亦是GVHD的靶器官，aGVHD较多见，轻者无临床症状，重者肝区不适、脾大、黄疸等。
肝功能异常是GVHD的重要表现，ALT、AKP、胆红素等均有不同程度增高。
口腔黏膜可发生溃疡或片状剥脱，晚期可发生口腔干燥，当BMT后外周血象恢复时出现与大剂量射线照射和CTX预处理无关的恶心、呕吐、腹泻等症状时是GVHD胃肠黏膜损害的表现。
aGVHD小肠黏膜损害突出，无论aGVHD或cGVHD均可出现食管损伤。
食管GVHD发生率高于胃，低于小肠，通常上中段病变较下段多见和严重。
正常人食管上皮是由复层扁平上皮构成，故aGVHD病变与皮肤相近
似，有变性坏死乃至溃疡。
溃疡多是局灶性，少数严重者是大片状甚至累及全食管。
BMT后不论食管GVHD发生与否，其黏膜表面均常见细菌、真菌(尤其是念珠菌、酵母菌，也可有毛霉菌)和病毒感染，需要指出的是cGVHD发生时食管常被广泛累及并引起严重症状，尤其是真菌感染性假膜更多见。
并发症：
1.aGVHD皮肤损害最早出现的症状有红斑、丘疹、水疱，甚至皮肤剥脱，严重者皮损可在数天内扩展至全身。
cGVHD皮损的突出表现是色素沉着、脱屑增厚或角化不良、苔藓样皮疹等，晚期出现皮肤硬化或关节挛缩。
2.肝脏亦是GVHD的靶器官，aGVHD较多见，轻者无临床症状，重者肝C D D C D D C D D C D
D
区不适、脾大、黄疸等。
肝功能异常是GVHD的重要表现，ALT、AKP、胆红素等均有不同程度增高。
3.口腔黏膜可发生溃疡或片状剥脱，晚期可发生口腔干燥。
4.当BMT后外周血象恢复时出现与大剂量射线照射和CTX预处理无关的恶心、呕吐、腹泻等症状时是GVHD胃肠黏膜损害的表现。
实验室检查：组织病理学检查可见上皮脱落性食管炎中有数量较多的淋巴细胞及少量浆细胞、中性粒细胞及嗜酸性细胞浸润于食管壁。
其他辅助检查：内镜检查常有困难，不能显示广泛剥脱。
食管上段发生广泛性上皮脱落性食管炎、食管上段形成的蛛网状增厚及相互粘连而引起食管狭窄、食管蠕动异常。
诊断：最常见的症状是由于吞咽困难热量摄入不足引起的体重下降，部分病人出现吞咽时的剧痛和难以忍受的胸痛，产生上述症状的原因包括食管上段发生广泛性上皮脱落性食管炎、食管上段形成的蛛网状增厚及相互粘连而引起食管狭窄、食管蠕动异常、涎腺受累口腔干燥、酸清除变得很差以及反流所致。
当然此时期过频应用诊断性X线检查也加重上述损伤。
食管气钡双重造影可显示上述病变，但内镜检查常有困难，不能显示广泛剥脱。
组织病理学检查可见上皮脱落性食管炎中有数量较多的淋巴细胞及少量浆细胞、中性粒细胞及嗜酸性细胞浸润于食管壁。
在非炎症性的食管黏液中混杂有坏死脱落的复层鳞状上皮细胞，但食管壁组织中通常查不到病
原体。
黏膜下层常有纤维组织增生及纤维化形成，食管壁肌层细胞和神经节细胞仅发生轻微的营养不良性改变。
上皮脱落性食管炎确切机制尚不清楚，有学者认为可能与细胞和体液免疫功能障碍有关。
鉴别诊断： 1.化脓性食管炎 化脓性食管炎以异物所致机械损伤最为常见。
细菌在食管壁繁殖，引起局部炎性渗出、不同程度的组织坏死及脓液形成，也可呈C D D C D D C D D C D
D
较为广泛的蜂窝织炎。
2.食管结核 食管结核患者一般多有其他器官结核的先驱症状，特别是肺结核。
食管本身症状往往被其他器官症状混淆或掩盖，以至不能及时发现。
按照结核的病理过程，早期浸润进展阶段可有乏力、低热、血沉增快等中毒症状，但也有症状不明显者。
继之出现吞咽不适和进行性吞咽困难，常伴有持续性咽喉部及胸骨后疼痛，吞咽时加重。
溃疡型的病变多以咽下时疼痛为其特征。
食物溢入气管应考虑气管食管瘘的形成。
吞咽困难
提示病变纤维化引起瘢痕狭窄。
3.真菌性食管炎 真菌性食管炎的临床症状多不典型，部分病人可以无任何临床症状。
常见症状是吞咽疼痛、吞咽困难、上腹不适、胸骨后疼痛和烧灼感。
重者胸骨后呈刀割样绞痛，可放射至背部酷似心绞痛。
念珠菌性食管炎可发生严重出血但不常见。
未经治疗的病人可有上皮脱落、穿孔甚至播散性念珠菌病。
食管穿孔可引起纵隔炎、食管气管瘘和食管狭窄。
对持续高热的粒细胞减少病人应检查有无皮肤、肝脾、肺等播散性急性念珠菌病。
4.病毒性食管炎食管的HSV感染常同时有鼻唇部疱疹。
主要症状为吞咽疼痛。
疼痛常于咽下食物时加剧，患者吞咽后食物在食管内下行缓慢。
少数病人以吞咽困难为主要症状，轻微感染者可无症状。
治疗：皮肤损伤局部用可的松软膏有效，全身治疗包括营养支持、泼尼
松、环磷酰胺、抗淋巴细胞球蛋白、环孢素、硫唑嘌呤等。
食管扩张和抗反流治疗可有效缓解症状。
扩张时有发生穿孔的危险。
预后：目前尚无相关资料。
预防：防治GVHD的发生重要的是在于预防，尽量减少GVHD的危险因素是最重要的措施。
在移植后用环孢素A、甲氨蝶呤、皮质类固醇可使C D D C D D C D D C D
D
GVHD的发生率降低，也可对早期发生的GVHD和皮疹有一定的治疗作用。
近几年来新的免疫抑制药如他克莫司(tacrolimus)正在试用。
此外，对骨髓移植者用抗淋巴细胞血清或抗胸腺细胞球蛋白或血清，有一定的预防作用。
对免疫缺陷或免疫抑制者输血及血制品时，要先将血液或血制品经过放射线照射后再应用。
D
D
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