特种设备作业人员复审申请表及填写说明
特种设备作业人员证复审表格填写样板
特种设备作业人员证复审办理指南：1、特种设备作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件；(需扫描)3、特种设备作业人员证原件；4、相片2张（近期2寸免冠白底彩照）；5、委托书；6、持证期间用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过一年的证明；9、医院提供的本年度体检报告（锅炉水处理及焊工项目需提交，其他项目不需要）；注：下附表格特种设备作业人员复审申请表兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技能的培训，共计20学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。
特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。
单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。
特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。
单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：从事相应特种设备作业，未发生超过12个月的间断作业现象。
特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。
单位（加盖公章）:年月日委托书本人，身份证号码，现委托江门市特种设备协会向江门市质量技术监督局申请办理特种设备作业人员证件的复审手续。
委托人：（签名并印上指模）年月日特种设备作业人员体检表注：1、请用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；2、此表格必须由镇级及以上医疗机构盖章。
湖北省特种作业人员操作证复审(换证)申请表
湖北省特种作业人员操作证复审(换证)申
请表
姓名：_______________ 性别：_____________
身份证号码：__________________ 证书编号：
________________
单位：_________________________ 通讯地址：
__________________
邮政编码：____________________ 手机号码：
__________________
特种作业人员证书核发单位：______________ 原证书核发日期：______________
申请事由
根据《特种设备安全法》第十二条和《特种设备作业人员管理办法》第十五条的规定，特种作业人员持证操作一定期限后应当参加复审(换证)。
特此申请办理湖北省特种作业人员操作证复审(换证)手续。
申请材料清单
- 申请表（本表）
- 身份证复印件
- 原特种作业人员操作证书原件和复印件
申请人声明
本人郑重声明所提供的材料以及填写的内容真实无误，对于因提供虚假材料或者填写虚假内容所引起的一切法律责任将由本人承担。
申请人签字：_____________________
日期：_______________________
------
注：请将申请材料邮寄至特种设备管理机构办公室，办理期限为收到申请材料之日起10个工作日内。
特种设备作业人员复审申请表
特种设备作业人员复审申请表
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
填表说明
（不用打印）
1.持证人员应当本人在持证项目有效期届满的一个月以前，向工作所在地或者户口（或者居住证）所在地的发证机关提交复审；
2.学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生；
3.证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写，一般为身份证号，请一定不要写成档案编号。
4.证书原件聘用记录一栏中，须有聘用单位填写记录：聘用单位，聘用项目，聘用起止日期，法定代表人一栏都要填写齐全，法人代表处盖法人章（或手写签字）和盖单位公章。
聘用起止日期一定注意时效，所从事持证项目的作业时间中断须未超过1年。
5.申请人签字：必须是本人签字。
6.依据《市场监管总局办公厅关于特种设备行政许可有关事项的实施意见》（市监特设〔2019〕32号）文件要求：
自2019年6月1日起，对下列已取消的作业项目不再复审，证书遗失、损毁的不再补发。
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特种设备作业人员复审申请表
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特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
申请考核作业种类及项目
关于学历：1、操作人员初中以上学历，管理人员高中以上学历；
2、操作工业锅炉以外的其他锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ级操作人员具
有高中以上（含高中）学历；Ⅱ级锅炉水处理具有高中以上（含高
中）学历；
特种设备作业人员培训记录表
培训签到表
合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名 通信地址 照 文化程度 身份证号 申请考核 作业种类 用人单位 单位地址 邮政编码 联系电话 类别、级别： 申请考核 作业项目 单位联系人 联系电话 片 性 别
工作简历
培训情况
1、申请人身体状况
（能、否）适应申请复审作业项目的需要； （有、无违规、违章行为； （有
2、在上一个持证有效期内 、无）发生过操作安全事故。
（公 年 月
章） 日
复审材料
1、《特种设备作业人员证》（原件）; 2、体格检查表（县级医院） 3、1寸正面免冠照片（2张）;4、身份证复印件;5、其它。 声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 申请人： 日期：
注：用人单位意见栏必须明确进行选择并加盖公章。
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
2寸照片
通信地址
邮政编码
学历
姓名
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
(代号)
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历安全教育培训和 Nhomakorabea实习情况
用人单位意见（注）
（公章）
年月日
复审资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章记录等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
宁波特种设备作业人员复审申请表
培训内容
311室
招宝山社区教育中心
用人单位
意见
1．身体健康状况是否适应所从事工作：是否□
2．是否经过安全教育和培训：是否□
3．有无违规、违法等不良纪录：是□否
4．证书有效期内从事该特种设备作业有无间断一年以上：是□否
（公章）
年月日
提交材料
特种设备作业人员证（原件）。2寸正面免冠照2张。安全教育记录原件。
宁波市特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
复审作业
种类ห้องสมุดไป่ตู้
场(厂)内专用机动车辆作业
复审作业
项目
N2
证书编号
发证日期
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
特种设备作业工作简历
工作时间
作业种类
工作单位
——至今
场(厂)内专用机动车辆作业
安全教育
培训情况
培训时间
培训地点
身份证复印件（正反面）和原件（原件交验）。□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
审核人：年月日
(完整word版)特种设备作业人员证复审表格填写样板
特种设施作业人员证复审办理指南：1、特种设施作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件； ( 需扫描 )3、特种设施作业人员证原件；4、相片 2 张（近期 2 寸免冠白底彩照）；5、拜托书；6、持证时期用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证时期用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证时期用人单位出具的中止所从事持证项目的作业时间未超出一年的证明；9、医院供给的今年度体检报告（锅炉水办理及焊工项目需提交，其余项目不需要）；注：下附表格特种设施作业人员复审申请表姓名性别通讯地点学历邮政编码照片身份证号联系电话申请复审申请复审作业作业种类项目（代号）证件编号初次领证日期能否拜托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位地点单位联系人联系电话自己从 XXXX年 XX 月至从 XXXX年 XX 月时期，在江门市X XXXXXXXX有限企业从事叉车驾驶工作简历作业工作。
安全教育和自己自上期持证书以来，每年参加本单位组织的该持证项目安全再教育培训和学习，年培训状况度培训学习时间许多于20 个学时。
复审资料√□《特种设施作业人员证》（原件）√□持证时期安全教育和培训证明√□持证时期没有违章作业等不良记录证明□其余（有关安全技术规范还有规定或查核纲领对身体状况有特别要求的）申明：自己对所填写的内容和所提交资料的真切性负责。
申请人（署名）：年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设施作业人员证书时期：接受特种设施及有关法律、法例、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技术的培训，合计20学时以上，知足相应项目查核纲领复审要求。
特此证明！申明：本单位对以上内容的真切性负责。
单位（加盖公章） :年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设施作业人员证书时期：恪守特种设施有关法律法例和规章制度，未发生违章作业等不良行为。
特此证明！申明：本单位对以上内容的真切性负责。
吉林市特种设备作业人员资格复审申请表
文章标题：深度剖析吉林市特种设备作业人员资格复审申请表一、前言在特种设备行业中，特种设备作业人员的资格复审是非常重要的环节。
特种设备作业人员需要定期进行资格复审，以确保其具备必要的技能和知识，从而保障设备操作的安全性和可靠性。
吉林市特种设备作业人员资格复审申请表是申请复审的重要文件，本文将从吉林市特种设备作业人员资格复审申请表的内容和要求、填写要点、申请流程和个人观点等方面进行深度分析。
二、吉林市特种设备作业人员资格复审申请表的内容和要求1.资格复审申请表的主要内容吉林市特种设备作业人员资格复审申请表主要包括个人基本信息、工作单位信息、原资格证书信息、复审申请理由、复审类别、复审项目等内容。
申请人需要如实填写自己的基本信息，包括尊称、性别、唯一识别信息号码等；填写所在单位的名称、位置区域、通信方式等；填写原资格证书的证书编号、发证日期等信息；说明复审申请的理由，选择复审的类别和项目等。
2.申请表的要求吉林市特种设备作业人员资格复审申请表要求申请人如实清楚地填写个人信息和相关信息，严格按照要求选择复审类别和项目，附上原资格证书复印件等材料，并在申请表上签名、单位盖章并加盖日期。
三、完成吉林市特种设备作业人员资格复审申请表的要点1.如实填写个人信息申请人在填写吉林市特种设备作业人员资格复审申请表时，需要如实填写个人的尊称、性别、唯一识别信息号码等基本信息，确保信息的真实性和准确性。
2.选择合适的复审类别和项目申请人需要根据自己的实际情况和原资格证书的内容，选择合适的复审类别和项目进行申请，避免填写错误或选择不当的情况。
3.附上原资格证书复印件等材料申请人在申请表上需要附上原资格证书的复印件等相关材料，以便复审机构核实申请人的资格情况。
4.签名、单位盖章并加盖日期完成申请表填写后，申请人需要在申请表上进行签名，并请所在单位盖章并加盖日期，以确认申请的真实性和完整性。
四、吉林市特种设备作业人员资格复审申请流程申请人按照吉林市特种设备作业人员资格复审申请表的要求填写完毕后，可以通过所在单位或者相关部门提交申请材料，并按照规定的流程进行后续的资格复审程序。
特种设备作业人员复审申请 表
P2
溶解乙炔气瓶充装
P3
液化石油气瓶充装
P4
8
压力管道作业 压力管道巡检维护
D1
关于学历：1、操作人员初中以上学历，管理人员高中以上学 历；
2、操作工业锅炉以外的其他锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ 级操作人员具有高中以上（含高中）学历；Ⅱ级锅炉 水处理具有高中以上（含高中）学历；
管理
电梯安全管理
A4
起重机械安全管理
A5
场（厂）内专用机动车辆安全管理 A8
2
电梯作业 电梯机械安装维修
T1
电梯电气安装维修
T2
电梯司机
T3
3
起重机械作业 起重机械机械安装维修
Q1
起重机械电气安装维修
Q2
起重机械指挥
Q3
桥门式起重机司机
Q4
塔式起重机司机
Q5
门座式起重机司机Q6缆索式起重机司机Q7
流动式起重机司机
特种设备作业人员复审申请表
姓
性别
名
通信
地址
学 历
邮政编码
身份 证号
联系电话
申请
复审
申请复审作业项
作业
目(代号)
种类
证件 编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□ 是
用人单
位
单位地
址
单位联 系人
联系电话
照片 □否
工作 简历
安全 教育 和 培训 情况
□《特种设备作业人员证》(原件) □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 □没有违章作业等不良记录的证明 复审 □其他 资料
声明：本人对所填写的内容和所提交资料 的真实性负责。
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申请人姓名
性别
照片
文化程度邮政编码ຫໍສະໝຸດ 通信地址身份证号联系
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
投用日期
安装地址
使用状态
定 期 检 验 记 录
检验日期
下次检验日期
检验情况记录
检验报告编号
检验结论
检验单位
检验员
备注
表F.2：
安全附件定期检验记录
安全附件名称
型号
出厂编号
所属特种设备名称（型号）
所属特种设备出厂编号
安全附件安装位置
使用状态
定 期 检 验 记 录
检验日期
下次检
验日期
检验情况记录
检（校）验报告
申请人（签字）：*日期：*
带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件
特种设备使用变更申请表
使用单位名称：
设备名称
使用地点
使用证号
注册代码
变更项目
有关说明
□安全状况变化
□改变用途： □改变介质：
□改变使用参数： □安全等级变化：
□停用
停用原因：
预计停用时间：
设备封存情况：
□移装
6
安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表2）
7
安全附件校验、检验报告
8
保养维修记录（附表3，电梯的日常维保记录由维保单位提供，使用单位保存维保记录）
9
设备运行故障和事故记录（附表4）
特种设备定期检验记录
设备注册代码
使用证
编号
设备名称（型号）
出厂编号
单位内部编号
序号
设备注册代码
使用证编号
设备名称
型号
单位内部编号
制造单位名称
使用状态
设备地点
出厂编号
检验单位
检验日期/下次检验日期
安全管理
人 员
档案号
填表人：_______填表时间：__________共页，第页
特种设备作业人员管理台账
单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员：.
序号
姓名
性别
身份证号
所在车间
资格证号
特种设备定期检验计划明细表（共 页）
序号
设备名称
单位内部
编号
注册代码
检验有效期
计划检验日期
填报人： 联系 ：
单位地址： 邮政编码：
（公章）
年 月 日
特种设备安全管理台账
单位名称： 地址： 安全管理部门： 安全管理人员：
特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆 辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、 条、m 。
□其他
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申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表填写说明
申请人姓名
*
性别
*
*照片
文化程度
*
邮政编码
*
通信地址
*
身份证号
特种设备安全技术档案
单位名称：
设备名称：
设备型号：
注册代码：
档案建立日期：
归档号：
建档人：
序号
文 件 名 称
页码
1
随机资料（由设备制造方和安装方提供）
2
特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理）
3
特种设备定期检验记录（附表1）
4
检验合格报告（特种设备监督检验所出具）
5
日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定）
持证项目
有效期
复审记录
填表人：_______ 填表时间：__________共页，第页
安全阀管理台账
单位名称： 安全管理部门：安全管理人员：.
序号
名称
制造
单位
出厂
编号
规格
型号
公称
压力
安装
位置
安装位置最高工作压力
整定
压力
校验
单位
校验
日期
校验
报告编号
下次校验日期
使用
状态
填表人： ______ 填表时间：__________共页，第页
*
联系
*
申请复审
作业种类
*
申请复审
作业项目
类别、级别：*
证书编号
*
发证日期
*
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
*
单位联系人
*
单位地址
*
联系
*
工作简历
*
培训情况
*
用人单位
意见（注）
（公章）*
*年*月*日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
新安装地点：
□过户
拟过户单位：
□报废
□重新启用
停用时间：
启用时间：
重新检验情况：
提交的有关资料
□使用证 □检验报告 □注册表 □其他资料
使用单位意见
(章)
经办人： 年 月 日
登记机构意见
(章)
经办人： 年 月 日
注：多台设备可另加附页
特种设备定期检验申请表
：
我单位 台在用特种设备的检验有效期将于 年 月 日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。
编号
检验结论
检验单位
检验员
备注
表F.3:
特种设备保养维修记录
设备名称（型号）： 所在地点：
保养日期
保养维修内容
维修单位
维修人员
设备管理人员