病历质控标准
病历质控标准2021
病历质控标准2021病历质控是医疗机构质量管理的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。
病历质控标准的制定和执行，对于规范医疗行为、提高医疗质量、降低医疗风险具有重要意义。
本文将对病历质控标准2021进行详细介绍，以期为医疗机构提供指导和参考。
一、病历书写规范。
1.1 病历书写应当清晰、工整、无涂改、无错别字、无遗漏，必须使用黑色水笔或打印机书写。
1.2 病历应当按照规定格式书写，包括病历首页、病程记录、查房记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等内容，确保内容完整、准确。
1.3 病历中的时间、剂量、频次等信息必须准确无误，不得模糊不清或者随意涂改。
二、病历内容规范。
2.1 病历中的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容必须详细完整，不得遗漏重要信息。
2.2 病历中的诊断、治疗方案、用药情况等必须科学合理，符合相关规范和指南。
2.3 病历中的医嘱必须清晰明了，不得存在歧义或者模糊不清的情况。
三、病历审核规范。
3.1 病历应当由主治医师审核签字，并在病历上注明审核意见和日期。
3.2 病历审核应当依据相关法律法规、规范和指南，确保医疗行为合法合规。
3.3 病历审核应当注重对病历内容的准确性、完整性和合理性进行审核，发现问题及时指出并要求修改。
四、病历存档规范。
4.1 病历应当按照规定时间存档，并严格按照规定流程进行存档管理。
4.2 病历存档应当保证病历的完整性和安全性，防止病历遗失、损坏或者被篡改。
4.3 病历存档管理人员应当严格按照规定权限进行操作，不得私自篡改或者销毁病历。
五、病历质控监督检查。
5.1 医疗机构应当建立健全病历质控监督检查制度，定期对病历质量进行检查和评估。
5.2 监督检查应当重点关注病历书写规范、内容准确性、审核规范、存档管理等方面，发现问题及时整改。
5.3 监督检查结果应当及时向相关部门和人员通报，对于存在严重问题的病历应当进行追责处理。
六、病历质控标准的执行。
病历质控检查
病历质控检查病历质控是医疗机构内部质量管理的重要环节，通过对病历的检查和评估，旨在提高医疗质量、确保医疗安全、规范医疗行为。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式，包括病历质控的目的、内容、方法和结果分析等。
一、目的病历质控检查的目的是评估医疗机构的病历质量，发现问题，提出改进措施，确保病历的准确、完整、规范和合法。
二、内容1. 病历书写规范性检查：检查病历书写是否规范，包括病历首页、门诊病历、住院病历等各部份的书写是否完整、清晰、准确。
2. 病历信息完整性检查：检查病历中的各项信息是否完整，包括患者个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
3. 病历诊断准确性检查：检查病历中的诊断是否准确，是否符合病情，是否有明确的诊断依据。
4. 病历治疗方案合理性检查：检查病历中的治疗方案是否合理，是否符合临床指南、规范和标准。
5. 病历医嘱执行情况检查：检查医嘱是否按照病历要求执行，是否存在医嘱执行不到位或者错误的情况。
6. 病历随访记录完整性检查：检查病历中的随访记录是否完整，是否包括患者的随访情况、治疗效果评估等内容。
三、方法1. 抽样检查：根据一定比例和随机原则，抽取一定数量的病历进行检查。
2. 定期检查：按照一定的时间间隔，对医疗机构的病历进行检查，确保检查的全面性和连续性。
3. 多学科评审：邀请多个科室的专家对病历进行评审，提高评估的客观性和准确性。
四、结果分析1. 发现问题：对检查中发现的问题进行记录，包括病历书写不规范、信息不完整、诊断不许确、治疗方案不合理等。
2. 提出改进措施：根据问题的性质和严重程度，提出相应的改进措施，包括加强培训、完善制度、优化流程等。
3. 跟踪改进效果：对改进措施的实施效果进行跟踪评估，确保问题得到解决和改进。
病历质控检查是医疗机构内部质量管理的重要环节，通过对病历的规范性、完整性、准确性和合理性进行检查，可以及时发现问题，提出改进措施，提高医疗质量和安全性。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构中非常重要的一项工作，旨在确保患者的病历记录准确、完整、规范，并符合相关法律法规的要求。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式，包括检查内容、流程和要求。
一、检查内容1. 病历基本信息核对：核对病历中患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等，确保准确无误。
2. 病情描述和诊断准确性检查：检查病历中的病情描述和诊断是否准确、清晰，是否符合医学常识和临床实际。
3. 病历记录完整性检查：检查病历中是否包含了患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、治疗方案、用药情况、手术操作记录等必要信息，并确保记录完整、连贯。
4. 医嘱的合理性检查：检查医嘱的合理性，包括用药剂量、频次、疗程等是否符合规范，是否有重复、冲突的医嘱。
5. 护理记录的规范性检查：检查护理记录的规范性，包括护理措施的执行情况、患者的病情观察与评估、护理措施的效果评价等。
6. 病历书写规范性检查：检查病历书写的规范性，包括书写字迹是否清晰、用词是否准确、格式是否规范等。
7. 病历签名和审核检查：检查病历的签名和审核情况，确保病历的签名和审核人员符合相关规定，且签名和审核时间明确。
二、检查流程1. 确定检查范围：根据医疗机构的具体情况，确定本次病历质控检查的范围，可以选择某个科室、某个时间段或者特定类型的病历进行检查。
2. 抽取样本：从确定的范围内随机抽取一定数量的病历作为样本，确保样本的代表性。
3. 开展检查：根据病历质控检查的标准格式，逐一对样本病历进行检查，记录检查结果。
4. 汇总分析：将检查结果进行汇总分析，统计出存在问题的病历比例，找出问题的主要原因。
5. 提出改进措施：根据检查结果和问题原因，提出相应的改进措施，包括加强培训、完善流程、优化系统等。
6. 实施改进措施：根据提出的改进措施，制定改进计划并实施，确保问题得到解决和改进。
7. 定期复查：在一定的时间间隔后，对改进后的病历进行复查，评估改进效果，并及时调整和完善改进措施。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构对病历文书进行审核和评估的过程，旨在确保病历的准确性、完整性和规范性，提高医疗质量和安全性。
本文将详细介绍病历质控检查的标准格式和内容要求。
一、病历质控检查的标准格式病历质控检查的标准格式一般包括以下几个部分：1. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2. 就诊信息：包括就诊日期、科室、主治医师、诊断等相关信息。
3. 病程记录：包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。
4. 医嘱信息：包括医嘱单、药物医嘱、检查医嘱、护理医嘱等。
5. 检查结果：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
6. 护理记录：包括护理评估、护理措施、护理效果等。
7. 病历签名：包括医生签名、护士签名等。
二、病历质控检查的内容要求病历质控检查的内容要求主要包括以下几个方面：1. 病历的完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录、出院记录等内容，确保信息的完整性和准确性。
2. 病历的规范性：病历应按照医疗机构的规范要求进行填写，包括书写规范、用词准确、格式统一等，避免出现错别字、缺漏项、混乱格式等问题。
3. 病历的逻辑性：病历应按照时间顺序进行记录，各项内容之间应有逻辑关联，避免出现矛盾、重复或漏洞。
4. 病历的科学性：病历应基于医学理论和临床实践，诊断和治疗方案应合理、科学，并符合相关的指南和规范。
5. 病历的安全性：病历应保护患者隐私，不得泄露个人敏感信息，如姓名、身份证号等，确保患者的隐私权。
6. 病历的可读性：病历应清晰易读，字迹工整，避免出现模糊、涂改、划掉等情况，以确保病历的可读性和可理解性。
7. 病历的签名：病历应有医生和护士的签名，签名应真实可靠，确保病历的责任和可追溯性。
三、病历质控检查的实施方法病历质控检查的实施方法可以采用以下几种方式：1. 定期抽查：医疗机构可以定期抽查一定比例的病历，对其进行审核和评估，发现问题及时纠正。
病历质控考核奖罚标准
医院医疗病历质量控制及奖罚标准
（第二版）
为了规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》的规定，结合医院董事会对医疗质量管理的要求，特制订《医院医疗病历质量控制及奖罚标准》，请各临床科室严格遵照执行。
一、医疗病历质控分为四个部分：1、病历质控；2、病历归档时限质控；3、出院病人回访质控；4、传染病、院感上报质控。
二、质控标准：
1、病历质控：每份病历预设100分：91～100分为优秀病历，80～90分及以上为合格病历，80分以下为不合格病历。
2、病历归档时限质控：出院病历要求在出院后5天以内（含节假日）归档，归档前科室须做好医疗、护理、院感等质控。
3、出院病人回访质控：根据出院病人回访制度按时进行回访。
4、传染病、院感上报质控：在院感与传染病的法定上报时间的一半时间以内上报至医院院感负责人。
三、奖惩规定：
（一）、管床医师：负责所管床位病人的病历质量。
1、病历质控：优秀病历每份奖励100元；不合格病历80分以下每少1分罚5元，每份病历质控处罚最高200元。
2、病历归档时限质控： 5天以上归档的每延长1天罚10元，病人出院15天以上病历仍未归档的，视为管床医师擅自离职，自动解除劳动合同。
3、出院病人回访质控：缺回访罚款20元/例，超时罚款10元/次。
4、传染病与院感质控：漏报罚款50元/例，迟报罚款20元/例。
（二）、科室正副主任：按照全科室管床医师奖惩金额的50%执行。
四、本规定自2020年4月1日起执行。
医院 2020年3月27日
医院医疗病历质量控制标准。
质控科输血病历质控项目及标准
质控科输血病历质控项目及标准
一、输血申请单
输血申请单项目填写是否完整规范：
1、“急救用血”是否注明
2、申请备血成分及数量（单位计量是否正确规范∶混悬红细胞和冷沉淀用“单位u”，血浆用“毫升”、血小板用“治疗量”）
3、是否按照临床用血管理制度进行申请和签名：同一患者同一天备血量少于800毫升的，由经治医师申请，主治医师及以上职称医师核准并签名;同一患者同一天备血量在800-1600毫升的，由主治及以上医师申请，科主任审核签发;同一患者同一天备血量达到或超过1600毫升的，由主治及以上医师申请，科主任审核签发，医政科审核备案。
二、病历书写
1、输血前检查项目否符合规范要求，交叉配型、传染病检查项目。
2、病程记录是否完整详细：至少包括输血原因，输血成分、血型和数量，输血过程观察情况，有无输血不良反应等内容。
3、要注明输血方式的选择（自体或异体输血）。
4、要有输血前病情评估与输血后疗效评价（要根据实验室检查数据进行评价）。
5、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、
术后记录中出血量与输血量要完整一致，输血量与发血量要一致。
6、血液成分的书写是否正确规范（成分的“单位”使用）。
7、输血知情同意书是否规范签署。
8、输血条形码是否规范粘贴。
9、若出现输血不良反应，是否规范上报。
三、要求
1、质控科每月对归档病历进行质控。
2、准确记录病历号及存在的问题。
3、依据质控结果进行处罚。
病历质控检查
病历质控检查病历质控检查是医疗机构为了提高医疗质量和服务水平，保障患者权益而进行的一项重要工作。
通过对病历的规范化、完整性、准确性和合规性进行检查，可以及时发现和纠正存在的问题，提高医疗质量和安全性。
一、病历规范化检查1. 病历书写规范：检查医生是否按照规定的格式和要求书写病历，包括病历的页眉、页脚、病历号、患者基本信息等是否齐全、准确。
2. 病历内容完整性：检查病历是否包含患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要内容。
3. 病历时间顺序：检查病历中的记录是否按照时间顺序罗列，确保医生的诊疗过程能够清晰展现。
4. 病历签名和盖章：检查医生是否在病历中签名并盖章，确保病历的真实性和合法性。
二、病历准确性检查1. 诊断准确性：检查医生对患者的诊断是否准确，是否符合临床表现和实验室检查结果。
2. 治疗方案准确性：检查医生对患者的治疗方案是否科学合理，是否符合相关的指南和规范。
3. 用药准确性：检查医生对患者的用药方案是否准确，包括药物的名称、剂量、用法和疗程等是否符合规范。
三、病历合规性检查1. 法律合规性：检查病历是否符合相关的法律法规要求，包括病历的保密性、患者知情允许、医疗纠纷处理等方面。
2. 医保合规性：检查病历是否符合医保政策的要求，包括医保病种、医保支付标准、医保报销材料等方面。
3. 医疗机构内部规范性：检查病历是否符合医疗机构内部制定的规范和流程，包括病历书写规范、病历审核流程、病历归档等方面。
四、病历质控检查结果分析和处理1. 分析检查结果：根据病历质控检查的结果，分析存在的问题和不足，找出问题产生的原因。
2. 制定改进措施：针对存在的问题，制定相应的改进措施，包括加强医生培训、完善病历规范、优化工作流程等方面。
3. 跟进改进效果：对改进措施进行跟进和评估，确保问题得到有效解决和改善。
病历质控检查是医疗机构不可或者缺的一项工作，通过对病历的规范化、准确性和合规性进行检查，可以提高医疗质量，减少医疗事故的发生，保障患者的权益。
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长安医院病历质控标准更改说明
长安医院及2012年8月6日制定出我院的《住院病历评价标准》，已经执行了一年，对提高我院的病历书写规范有很大的帮助。
但是2013年7月5日西安市卫生局对我院进行2013年卫生局医疗质量中期医疗质量检查时，提出我院现使用的《住院病历评价标准》及西安市卫生局的要求标准不一致，经医务部领导指示，病案室通过多方咨询和网络查询《三级综合医院评审标准实施指南》，制定出我院新的病历评价标准：
1、《住院病历质量评价表》
2、《病历重大缺陷判断（丙级）40条》
3、《长安医院环节（运行）病历质控标准》
新的病历质控标准比我院以前使用的标准更加精细化，对病历首页的填写、病程记录、对知情告知书、手术护理麻醉资料等的要求更高。
希望大家认真学习，领会精神，从现在开始用新《标准》要求，使我院的病历书写质量达到《三甲》医院的要求。
新住院病历质量评价用表
医院科别：病案号：科主任住院医师
总分100分 97-100分优秀 90-96分甲级 80-90分乙级 79分以下为丙级。
新病历重大缺陷判定（丙级）40条
1、病历缺页或不完整。
2、首页基本信息、医疗信息填写不全；血型书写错误。
3、漏报传染病（在临时医嘱中体现）。
4、入院记录未在24小时完成。
5、入院记录缺初步诊断。
6、首次病程记录未在入院后8小时内完成。
7、首次病程记录内容缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者。
8、48小时内无上级医师查房或缺主治以上医师签名确认的诊疗方案；
72小时内无高职查房记录。
9、住院一周以上病历无主（副）任医师查房记录；
住院超过30天要有科主任重点查房记录，（分析、评价）。
10、疑难或危重病历无科主任或主（副）任医师查房记录。
11、缺抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。
12、抢救记录内容有缺陷（病情变化、抢救措施、结果）；
抢救记录中缺参加抢救者的姓名、职称及指导抢救的上级医师姓名、
职称和意见。
13、无死亡抢救记录（放弃抢救需记录经过）。
14、无死亡病例讨论记录
15、无交、接班记录、转科记录、阶段小结、或未在规定时间内完成。
16、交、接班记录、转出及转入记录雷同。
17、会诊未在发出申请后48小时内完成或病程中未记录会诊意见。
18、手术、麻醉、输血、及有创检查（治疗）病历中；
缺患者或被委托人及医师签字的知情同意书。
19、有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。
20、择期手术缺术前小结；手术记录未在24小时内完成。
21、中等以上、病情危重、手术难度和风险较大的手术缺术前讨论。
22、缺麻醉记录、缺术前、术后麻醉师查看病人记录。
23、植入体内的人工材料的条形码未扫描到病历中。
24、特殊情况下由一助书写的手术记录术者未签字。
25、手术风险评估单及安全核对表医、麻、护三方未核对签名。
26、开展新手术技术及大型手术无高职医师确认签名。
27、产科病历无婴儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符。
28、出院或死亡记录未在24小时内完成。
29、自动出院、放弃抢救、进一步诊疗患者缺患者或被委托人意见及签名。
30、放弃抢救无患者法定代理人签署意见及签名的医疗文书。
31、缺对诊断及治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
32、病历有涂改及伪造行为或临摹他人签名；
33、医嘱有涂改；手术时间超过3小时，临时医嘱中要有术中追加抗菌素的记录，
并及手术记录、术后当日病程记录一致。
34、医疗记录及护理记录内容不一致。
35、缺护理记录。
35、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
36、错别字或书写错误导致病历内容严重错误（如左右侧、上下部位等）。
37、使用自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书。
38、输血病历中无输血前9项检查报告单或化验结果记录。
39、使用特殊级抗菌药物，缺药剂科、感染办、检验科三科领导同时签署意见的会诊单、
缺临时医嘱下三个科室领导会诊、病程记录中缺相应的会诊意见。
40、病历中记录内容相互矛盾。
新长安医院环节（运行）病历质控标准（满分100）评分：分
长安医院病案室 2013-07-19。