小学生口腔健康调查问卷
【调研问卷模板】儿童口腔健康情况调查问卷
【调研问卷模板】儿童口腔健康情况调查问卷1. 孩子姓名____________2. 性别男女3. 出生年月日日期 ____________4. 您第一次带孩子去专业口腔机构看牙齿是孩子几岁时？ 0-3岁3-5岁6-8岁9-11岁还没去过12岁5. 您第一次带孩子看牙科的主要原因是发现有龋齿口腔常规检查和预防牙齿排列不齐或咬合不正牙齿外伤其它6. 您最近12个月带孩子看牙的主要原因是什么？有口腔问题牙外伤定期检查接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）其它7. 以下三种为常见的儿童口腔疾病，您听说过哪几种？龋齿或蛀牙（俗称虫牙）牙龈炎牙列不齐（错合畸形）8. 您对您的孩子目前的牙齿排列及咬合情况注意过吗？从未注意过注意到了，但不重要吧注意到了，小牙歪的有点明显9. 如果您注意到孩子的牙齿排列和咬合存在各种各样的问题，是否打算在近期内为孩子做治疗？暂时不打算治疗希望尽快治疗无所谓，长长再说吧目前已在青苗口腔治疗了其它10. 若您不打算在近期内为孩子做牙列治疗，理由是.希望等孩子换完牙后再治疗只想治疗龋齿路途较远，多次复诊交通不便、孩子不方便请假担心孩子难以配合担心费用太高其它11. 您是怎么发现孩子的牙齿排列有问题或咬合异常的自己或家里人留意到的通过口腔医生检查发现的幼儿园或学校牙科检查孩子自己注意到的其它. 朋友发现等12. 您是怎么看待牙齿错合畸形的理想治疗时间的以前都说12岁以后再治想等12岁以后再做钢丝纠正听说“地包天”要早点做，其它是否可以等12岁换完牙再说现在小牙就歪了，不知道是否要等到12岁再做不严重，不治疗也行吧如果能尽早治疗，只要没风险，越早越好吧13. 以下几种广告词，您认为哪一种最能打动您？或最能引起您的关注引进欧美先进技术，专治儿童小歪牙早期矫治5-12岁儿童小歪牙欧美先进技术，专治5-12岁小歪牙携手国内口腔权威，专治儿童小歪牙其它建议.14. 作为我们的用户，您觉得我们的产品和服务带给孩子最大的价值是.治疗小歪牙，要早发现早治疗，免得错过5-12岁最佳治疗期这种早期干预的治疗方式，可大大减少传统钢牙箍方式对孩子的伤害牙齿可以以后再排齐，但颌骨的发育是12岁前就完成90%了，早期诱导可让脸型更美夜间佩戴，不影响孩子正常的学习生活，可以偷偷变美其它.15. 您是通过什么渠道知道我们的咬合诱导服务的朋友介绍市场活动微信或网站推广上课的机构推荐的路过其它16. 您对我们的服务和产品，还有哪些好的建议呢？可以简单列举您最喜欢的，或最不喜欢的地方____________。
幼儿口腔健康调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿口腔健康状况，探讨影响幼儿口腔健康的因素，为幼儿提供更有效的口腔保健服务，我们特设计此问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：________________________2. 您孩子的性别：□ 男□ 女3. 您孩子的出生日期：________________________4. 您孩子的居住地：________________________二、家庭口腔保健情况1. 您的孩子是否每天刷牙？□ 是□ 否2. 您的孩子刷牙的频率是：□ 每天一次□ 每天两次及以上3. 您的孩子刷牙时使用的牙膏是：□ 含氟牙膏□ 无氟牙膏□ 其他4. 您是否帮助孩子刷牙？□ 是□ 否5. 您家孩子是否经常吃甜食？□ 是□ 否6. 您家孩子是否经常喝碳酸饮料？□ 是□ 否三、口腔健康状况1. 您的孩子是否有以下口腔问题？请选择最符合的选项。
□ 牙龈出血□ 牙齿疼痛□ 牙齿松动□ 牙齿变色□ 其他（请注明）：________________________2. 您的孩子是否因为口腔问题影响咀嚼食物？□ 是□ 否3. 您的孩子是否因为口腔问题感到自卑而不敢与人交往？□ 是□ 否4. 您的孩子最近一次看牙的主要原因是什么？□ 口腔问题□ 牙外伤□ 定期健康检查□ 接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）四、口腔保健知识1. 您是否了解以下口腔保健知识？□ 儿童刷牙的正确方法□ 牙膏的选择□ 饮食对口腔健康的影响□ 口腔疾病的预防□ 其他（请注明）：________________________2. 您认为以下哪些因素对幼儿口腔健康影响较大？□ 遗传因素□ 生活习惯□ 环境因素□ 口腔保健意识□ 其他（请注明）：________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您和家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]注：请在填写问卷时，根据实际情况勾选或填写相应内容。
儿童口腔护理调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童口腔健康现状，提高儿童口腔保健意识，我们特开展本次调查。
您的宝贵意见将对我国儿童口腔健康事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷内容仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。
请您根据实际情况如实填写以下内容：一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 3岁以下B. 3-6岁C. 7-12岁D. 12岁以上3. 您孩子的居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、口腔卫生习惯4. 您的孩子几岁开始刷牙？A. 1岁B. 2岁C. 3岁D. 4岁及以上5. 您的孩子是否每天都刷牙？A. 是B. 否6. 您的孩子每天刷几次牙齿？A. 1次B. 2次及以上7. 您的孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不8. 您的孩子是否因牙齿问题影响咀嚼食物？A. 从未B. 有时C. 经常9. 您的孩子是否因为牙齿问题感到自卑而不敢与人交往？A. 从未B. 偶尔C. 经常10. 您的孩子现在用的是含氟牙膏吗？A. 是B. 否C. 不清楚D. 不用牙膏三、口腔保健知识11. 您的孩子是否知道刷牙的正确方法？A. 是B. 否12. 您的孩子是否知道定期检查牙齿的重要性？A. 是B. 否13. 您的孩子是否知道窝沟封闭等口腔保健措施？A. 是B. 否14. 您的孩子是否参加过口腔健康讲座或活动？A. 是B. 否四、家长口腔保健意识15. 您对您孩子的口腔健康评价如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差16. 您是否关注孩子的口腔健康？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注17. 您是否愿意为孩子购买口腔保健用品？A. 愿意B. 不愿意C. 一般18. 您是否了解口腔保健知识？A. 了解B. 不了解感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷。
您的支持与配合对我们非常重要。
祝您和家人身体健康！此致敬礼！[调查机构名称][调查日期]。
小朋友刷牙调查问卷怎么写
小朋友刷牙调查问卷怎么写近年来，口腔健康问题在小朋友中变得越来越普遍。
为了更好地了解小朋友刷牙习惯和口腔健康状况，我们决定进行一项小朋友刷牙调查问卷。
通过这个问卷，我们希望能够收集到关于小朋友刷牙的一些重要信息，以便我们能够提供更好的口腔健康建议和指导。
以下是我们设计的小朋友刷牙调查问卷，请根据实际情况填写。
1. 你的年龄是多少？（请填写具体数字）2. 你每天刷牙的次数是多少？（请填写具体数字）3. 你每次刷牙的时长是多久？（请填写具体数字）4. 你使用什么样的牙刷？（请填写选项：手动牙刷/电动牙刷）5. 你使用什么样的牙膏？（请填写选项：普通牙膏/儿童牙膏）6. 你是否使用牙线或牙间刷进行清洁？7. 你是否经常使用含氟漱口水？8. 你是否经常去口腔医生那里进行口腔检查？9. 在你的家庭中，你的家人是否重视口腔健康？10. 你是否知道正确的刷牙方法？（请填写选项：是/否）11. 你是否喜欢刷牙？（请填写选项：是/否/有时候）12. 你是否经常吃甜食或喝含糖饮料？13. 你是否经常咬指甲或咬物？14. 你是否有任何口腔健康问题？（请填写选项：龋齿/牙龈出血/口臭/其他）15. 你是否愿意接受更多关于口腔健康的知识和建议？请在每个问题后方用“√”或填写具体选项，根据实际情况作答。
你的回答将帮助我们更好地了解小朋友的刷牙习惯和口腔健康状况，并为你提供更好的口腔保健建议和指导。
谢谢你的参与！通过这个小朋友刷牙调查问卷，我们可以收集到关于小朋友刷牙习惯和口腔健康状况的相关信息。
这些信息将帮助我们了解小朋友们在刷牙方面存在的问题，并提供相应的解决方案和指导。
希望通过我们的努力，能够提高小朋友们的口腔健康意识，养成良好的刷牙习惯，保护他们的牙齿健康。
小儿龋齿调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了解我国儿童龋齿的流行情况，提高儿童口腔健康水平，我们特开展此次调查。
本问卷旨在收集有关儿童龋齿的基本信息、生活习惯、口腔卫生状况等，以期为口腔健康教育和预防工作提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）- 男- 女3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的居住地：（）- 城市居民- 农村居民5. 孩子的家庭月收入：（）- 5000元以下- 5000-10000元- 10000-15000元- 15000元以上二、生活习惯6. 孩子每天刷牙的次数：（）- 1次- 2次- 3次以上7. 孩子每天刷牙的时间大约是：（）- 1分钟- 2分钟- 3分钟- 5分钟以上8. 孩子刷牙时使用的牙膏类型：（）- 普通牙膏- 含氟牙膏- 中草药牙膏- 其他9. 孩子是否有睡前吃零食的习惯：（） - 有- 没有10. 孩子每天吃糖的量大约是多少：（） - 10克以下- 10-20克- 20-30克- 30克以上三、口腔卫生状况11. 孩子是否有以下口腔问题：（）- 龋齿- 牙垢- 牙周炎- 其他- 无12. 孩子的龋齿数量：（）- 0颗- 1-2颗- 3-5颗- 5颗以上13. 孩子进行过口腔检查吗？（）- 是- 否14. 孩子进行口腔检查的频率是：（）- 每年一次- 每两年一次- 三年以上一次- 从未进行过四、家长对口腔健康的认知15. 您认为儿童龋齿的主要原因是：（）- 遗传因素- 饮食习惯- 口腔卫生- 其他16. 您是否了解含氟牙膏对预防龋齿的作用？（） - 非常了解- 比较了解- 一般了解- 不了解17. 您是否愿意为孩子的口腔健康进行投资？（）- 非常愿意- 比较愿意- 一般- 不愿意五、其他18. 您对本次调查有什么建议或意见？（）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！我们承诺对您的个人信息严格保密，并仅用于统计分析。
口腔健康状况调查问卷
口腔健康状况调查问卷21. 家庭所在省市区: [填空题]_________________________________2. 学生性别: [单选题] *○男○女3. 学生年龄: [填空题]_________________________________4. 学生学校: [填空题] *_________________________________5. 年级: [填空题] *_________________________________6. 民族: [填空题] *_________________________________8. 独生子女 [单选题] *○是○否11. 你每天刷几次牙? [单选题] *○2次或更多○每天1次○不是每天刷牙12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *○1-2分钟○2~3分钟○大于3分钟○不太清楚14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *○会○有时候会○不会15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *○每次吃完饭都会漱口○有时候会漱口○不漱口16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *○用过○没用过○不知道牙线是什么17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] *○从来没有过○有时候有○经常出现○不清楚18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] *○有○没有 (请跳至第16题)19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] *○有蛀牙/牙疼○定期检查牙齿○窝沟封闭治疗○牙齿受伤○其他原因（如牙齿矫正）○不清楚20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] *○横刷牙○竖刷牙○巴氏刷牙法21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] *□去除食物残渣□清除口气□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] *○经常会出血○有时候会出血○从不出血23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] *○是正常现象○刷牙用劲太大○牙龈发炎○不知道24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] *○听说过○没听说过25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] *○有好处○没用处○有坏处○不知道26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] *□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] *□不能预防□吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] *○了解○不了解29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] *○做过○没做过 (请跳至第27题)30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] *□电视，广播□医院宣传栏，宣传单□同学/朋友□老师（学校健康教育课）□家长□口腔医生，护士□其他31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案[单选题] *○因为不了解此技术所以没有做○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处○父母没时间陪我去○我害怕看牙医所以没做32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] *○城市户口○农村户口41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] *○是○否42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] *○自己年纪大了，牙病看不看无所谓○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊○没有关注过自己的口腔健康状况45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] *○口腔卫生状况较好○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍○不好评价46. 您的刷牙频率如何? [单选题] *○一日一次○一日两次○一日三次或以上47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] *○1分钟以内○1--2分钟○2--3分钟或以上48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] *○含氟牙膏○美白牙膏○抗敏感牙膏○普通牙膏49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] *○横着刷○上下刷○刷牙局限于牙齿外侧面○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及○没注意过52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] *○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼)○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐)○咬物或咀嚼不适○牙龈出血○其他(牙外伤等)○无以上问题53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] *○了解过○知道，并带孩子进行过相关治疗○不清楚54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *○锦州医科大学附属第二医院○其他公立医院○私人口腔诊所58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *○知道○不清楚62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *。
学生口腔健康知识知晓率问卷
学生口腔健康知识知晓率问卷问题一：你知道什么是口腔健康吗？- 是- 否问题二：你知道如何正确刷牙吗？- 是- 否问题三：你知道口腔健康与全身健康之间的关系吗？- 是- 否问题四：你知道什么是牙周病吗？- 是- 否问题五：你知道如何预防口腔疾病吗？- 是- 否问题六：你会定期去口腔医生那里进行口腔检查吗？- 是- 否问题七：你知道吸烟对口腔健康有什么影响吗？- 是- 否问题八：你知道口腔健康与饮食惯有什么关系吗？- 是- 否问题九：你听说过口腔癌吗？- 是- 否问题十：你知道如何保护牙齿免受损害吗？- 是- 否问题十一：你会及时就医处理口腔问题吗？- 是- 否问题十二：你知道什么是龋齿吗？- 是- 否问题十三：你知道口腔健康对日常生活的重要性吗？- 是- 否问题十四：你知道拔牙和保留牙齿哪个更好吗？- 是- 否问题十五：你知道口腔健康与心脏病的关系吗？- 是- 否问题十六：你知道可以通过什么方式维持口腔健康吗？- 是- 否问题十七：你会每天使用牙线清洁牙齿吗？- 是- 否问题十八：你会注意饮食对口腔健康的影响吗？- 是- 否问题十九：你知道口腔健康与呼吸系统的关系吗？- 是- 否问题二十：你知道口腔健康与消化系统的关系吗？- 是- 否问题二十一：你会定期洗牙吗？- 是- 否问题二十二：你会定期更换牙刷吗？- 是- 否问题二十三：你知道口腔健康与身体免疫力的关系吗？- 是- 否问题二十四：你关注过自己的口腔健康问题吗？- 是- 否问题二十五：你认为提升口腔健康素养的重要性吗？- 是- 否。
对深圳市福田区小学生家长的口腔健康知识问卷调查
对深圳市福田区小学生家长的口腔健康知识问卷调查小孩姓名[填空题] *_________________________________家长姓名 [填空题] *_________________________________家长性别 [单选题] *○男○女家长出生日期 [填空题] *_________________________________PART 1 饮食及口腔健康习惯1. 请问您的小孩每天刷牙的次数是? [单选题] *○不刷牙/偶尔1次○1次○2次○3次或以上2. 请问您的小孩刷牙时长是? [单选题] *○少于1分钟○1-3分钟○3-5分钟○5分钟以上3. 您的小孩目前使用的牙膏是否含氟? [单选题] *○含有氟○不含氟○不知道我的牙膏有沒有含氟○不知道氟是什麽○不用牙膏4. 您的小孩有沒有使用其他方法清洁牙齿? [多选题] *□沒有□有（可选多项）:□牙线□牙签□漱口水□其他，请注明 _________________5. 您的小孩过去兩個星期每日平均进食下列食品的次数: [多选题] *次数：少于1次填A ,1-2次填B，3次或以上填C□a)糖果/朱古力次数 _________________*□b)汽水/含糖分飲料次数 _________________*□c)饼干/含糖零食次数 _________________*6. 您的小孩一般多久看一次牙医? [单选题] *○不定期○每6個月看一次○每年看一次○其他，请注明 _________________7. 在过去三年內，您的小孩是否有看过牙医? [单选题] *○是（如选择“是”，请继续回答问題7a）○否7a. 您上次看牙医的原因是: [单选题]○检查牙齿/洗牙○因为不舒服才去看牙PART 2 口腔健康常识和态度8. 您认为下列哪些原因会引致蛀牙?（可选多项） [多选题] *□吃糖果/甜的零食太多□缺少钙质□细菌/牙垢□刷牙方法不正确/不刷牙□沒有定期看牙医□其他原因，请注明 _________________□不清楚引致蛀牙的原因9. 您认为下列哪些方法可以预防蛀牙?（可选多项） [多选题] *□少吃糖果/甜的零食□补充钙质□使用含氟牙膏刷牙□用正确的方法刷牙□定期看牙医□其他方法，请注明 _________________□不清楚预防蛀牙的方法10. 您认为下列哪些原因会引致牙周病?（可选多项） [多选题] *□细菌/牙菌斑□营养不良/缺乏维生素□刷牙清洁不够□热气/上火等中医理论□沒有定期看牙医□其他原因，请註明 _________________□不清楚引致牙周病的原因11. 您认为下列哪些方法可以預防牙周病?（可选多项） [多选题] *□用正确的方法刷牙□补充营养/维生素□喝涼茶/降火□用药性漱口水□定期看牙医□其他方法，请注明 _________________□不清楚预防牙周病的方法12. 请问您同不同意以下说法?a) 就像生老病死一样，人老掉牙是必然的。
儿童口腔问题调查问卷
儿童口腔问题调查问卷孩子的姓名：______________性别：___出生日期：_______年____月____日您的姓名：________________您与孩子的关系是：__________________________联系方式：_____________________________________家庭住址：_____________________________________ [填空题] *一般情况1. 您孩子是否有诊断明确的系统性疾病（若是请写出疾病名称） [单选题] *○是 _________________ ○否○不知道2. 您的孩子近期内（3个月）是否使用过抗生素？（若是请写出药物名称） [单选题] *○是 _________________ ○否○不知道3.您的孩子是否长期服用某种药物（若是请写出药物名称） [单选题] *○是 _________________ ○否○不知道家长评估4.您认为多久进行一次口腔检查较为合适？ [单选题] *○半年到一年○一年到两年○三年到五年○有不适时就诊即可○其他 _________________○不知道5. 您觉得您孩子的口腔健康状况为 [单选题] *○非常好○好○一般○不佳○差○不知道6.您认为您的孩子有蛀牙吗？ [单选题] *○没有○有，1~2颗○有，3~5颗○有，5颗以上○其他 _________________○不知道7. 您觉得您孩子的口腔健康对生活质量的影响为 [单选题] *○无○很小○一般○较大○很大○不知道8. 您的孩子上一次去医院治疗口腔疾病是什么时候(若从未就诊请写明原因) [单选题] *○一个月内○三个月内○半年内○一年及以上○从未就诊_________________○不知道9. 您的孩子上一次去医院治疗口腔疾病是因何问题（可多选，若从未就诊不用回答，若为其他请写明） [多选题]□蛀牙□乳牙滞留□牙龈出血□常规检查□其他 _________________□不知道10. 您的孩子上一次去医院治疗口腔疾病时是否配合（若从未就诊不用回答） [单选题]○非常配合○较配合○一般○不配合○非常不配合○不知道11. 您的孩子一天刷几次牙 [单选题] *○从不刷牙○1次○2次○3次及以上○不知道12. 您的孩子刷牙是否需要家长协助（不刷牙无须作答） [单选题]○完全由家长协助○部分步骤可独立完成○不需要家长协助○不知道13. 您的孩子是否使用含氟牙膏（不刷牙无须作答） [单选题]○是○否○不知道14. 您的孩子是否有以下口腔不良习惯 [多选题] *□吮指或奶嘴□吐舌或舔牙□咬唇□咬铅笔或啃指甲□仅用一侧牙咀嚼□睡觉时张嘴呼吸□睡觉时磨牙□不自觉流口水□其他 _________________□不知道□无任何口腔不良习惯症状15. 您的孩子因口腔问题或口腔治疗出现疼痛 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道16. 您的孩子出现牙龈出血 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道17. 您的孩子出现口腔溃疡 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道18. 你的孩子出现口臭 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道19.您的孩子出现食物嵌塞 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道功能您的孩子因口腔问题或口腔治疗（20-24题）20. 只能通过嘴巴呼吸 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道21. 吃饭时间较长 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道22. 不能吃太冷或太热的食物 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道23. 不能吃较硬的食物 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道24. 不能正常发音或说话 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道心理您的孩子因口腔问题或口腔治疗（25~32题）25. 不能正常入睡 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道26. 而烦躁或不安 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道27. 而害羞或尴尬 [单选题] *28. 而紧张或害怕 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道29. 而难过或生气 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道30. 而担心别人的看法 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道31. 而觉得自己的口腔健康不如别人 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道32. 而觉得自己的口腔状况与别人不同 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道社交您的孩子因口腔问题或口腔治疗（33-37题）33. 与同龄人交往时不愿意笑 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道34. 与同龄人交往时不愿意讲话 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道35. 与同龄人或家人吵架 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道36. 被同龄人取笑 [单选题] *37. 您的孩子被同龄人询问有关其口腔状况的问题 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道家庭影响您或您的家人因孩子的口腔问题或口腔治疗（38-41题）38. 而感到沮丧 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道39. 而感到愧疚 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道40. 需占用工作时间 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道41. 孩子的口腔问题或口腔治疗影响到家庭财务状况 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道在校表现您的孩子因口腔问题或口腔治疗（42~44题）42. 不能正常上学 [单选题]○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道43. 不能完成家庭作业 [单选题]44. 不愿意在课堂中发言 [单选题]○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道。
口腔健康科普调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对口腔健康的认知、态度和行为，我们特制定此问卷。
本问卷旨在收集有关口腔健康的相关信息，以期为我国口腔健康教育和普及提供参考。
您的参与对我们至关重要，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据自己的实际情况，认真填写以下问题。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 您的职业：（1）学生（2）工人（3）农民（4）医生/护士（5）教师（6）公务员（7）企事业单位职员（8）自由职业者（9）其他二、口腔健康认知1. 您认为口腔健康对人体健康的重要性如何？（1）非常重要（2）重要（3）一般（4）不重要（5）不知道2. 您是否了解以下口腔健康知识？（1）正确刷牙方法（2）使用含氟牙膏（3）定期口腔检查（4）窝沟封闭（5）口腔疾病预防（6）其他________3. 您是否知道以下口腔疾病？（1）牙周病（2）龋齿（3）口腔溃疡（4）口腔癌（5）其他________4. 您认为以下哪些因素会影响口腔健康？（1）饮食习惯（2）口腔卫生习惯（3）口腔疾病遗传（4）口腔健康知识（5）其他________三、口腔健康行为1. 您每天刷牙的次数是多少？（1）一次（2）两次（3）三次及以上2. 您每次刷牙大约多长时间？（1）1分钟以内（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上3. 您是否使用含氟牙膏？（2）否4. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否5. 您是否了解窝沟封闭？（1）是（2）否6. 您是否有过以下口腔健康问题？（1）牙周病（2）龋齿（3）口腔溃疡（4）口腔癌（5）其他________7. 您是否采取以下措施预防口腔疾病？（1）正确刷牙（2）使用含氟牙膏（3）定期口腔检查（4）窝沟封闭（5）其他________四、口腔健康教育需求1. 您认为以下哪些口腔健康教育方式对您最有帮助？（1）电视/广播（3）报纸/杂志（4）社区活动（5）学校教育（6）其他________2. 您希望以下哪些内容在口腔健康教育中得到更多关注？（1）正确刷牙方法（2）使用含氟牙膏（3）定期口腔检查（4）窝沟封闭（5）口腔疾病预防（6）其他________请您在填写问卷过程中，如有任何疑问，请随时与我们联系。
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小学生口腔健康调查问卷
调查背景
本调查旨在了解小学生口腔健康状况、日常口腔保健习惯以及在学校中进行口腔保健的情况。
通过该问卷调查，我们希望能够提供有针对性的口腔健康教育和指导，促进小学生的口腔健康。
调查对象
本次调查对象为在校小学生。
调查内容
请您认真回答以下问题：
1.你是男生还是女生？
男
女
2.请问你在学校中是否接受过口腔保健的指导？是
否
3.你每天刷牙的次数是多少？
1次
2次
3次
更多
4.你刷牙的时间一般是在什么时候？
早上醒来后
早餐后
中午饭后
晚餐后
混合多个时间
5.你通常刷牙的时间是多久？
少于1分钟
1-2分钟
2-3分钟
3分钟以上
6.你使用何种方式进行刷牙？
手动刷牙
电动刷牙
7.你是否经常使用牙线进行清洁牙齿间隙？是
否
8.你是否经常去口腔医院进行口腔检查？是
否
9.请问你是否有以下口腔问题？
龋齿
牙周疾病
牙龈出血
牙齿不齐
其他（请注明）：___________
10.你通常会选择以下哪种食物？
蔬菜水果
糖果巧克力
薯片饼干
汉堡披萨
其他（请注明）：___________
11.请问你有没有听说过口腔健康的信息？
有
没有
12.请根据自己的意愿提出对小学生口腔健康的建议或意见（200字以内）:
调查结果分析与建议
根据本次调查结果的分析，我们可以得出以下结论和建议：
1.小学生刷牙次数方面，【统计数据】的孩子每天刷牙【刷牙次数】次，较少刷牙或刷牙不够频繁的孩子占比【占比】%，建议家长和学校加强对刷牙频率的教育和监督。
2.刷牙时间方面，【统计数据】的孩子每次刷牙时间在【刷牙时间范围】内，建议每次刷牙时间能够达到2分钟或以上，充分清洁牙齿。
3.刷牙方式方面，【统计数据】的孩子采用【刷牙方式】进行刷牙，建议家长引导孩子正确使用牙刷，养成正确的刷牙习惯。
4.牙线使用方面，【统计数据】的孩子使用牙线的比例为【使用比例】%，建议家长和学校加强对牙线使用的指导和宣传，养成使用牙线的好习惯。
5.口腔检查方面，【统计数据】的孩子定期去口腔医院进行口腔检查的比例为【检查比例】%，建议家长和学校重视口腔健康，定期进行口腔检查，及时发现和治疗口腔问题。
请根据本次调查结果，针对小学生的口腔健康情况，制定相应的教育方案，提供相关的宣传材料和指导，全面促进小学生的口腔健康。
结束语
感谢您参与本次调查，您的回答将有助于我们提供更好的口腔健康服务和指导。
如果您对口腔健康还有其他疑问或需要进一步的帮助，请及时与我们联系。