支原体肺炎临床路径

支原体肺炎临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为支原体肺炎的轻症患者。 一、支原体肺炎轻症中医实施性临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为支原体肺炎（？？）。 西医诊断：第一诊断为支原体肺炎（ICD-10：J15.7）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 1.1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》( ZY/T001. 4-94)。 1.2西医诊断标准：参照第八版《儿科学》 1.2.1 .年龄为 6 月-14 岁。 1.2.2.咳嗽突出而持久。 1.2.3.肺部体征少而 X 线胸片改变出现早且明显。 1.2.4使用青霉素无效，大环内酯类抗生素治疗效果好。 1.2.5外周血白细胞数正常或升高。 1.2.6.血清肺炎支原体 IgM 抗体阳性，可作为临床确诊的依据。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。 肺炎喘嗽（肺炎）轻症临床常见证候： 风寒犯肺？ 风热闭肺证：初起时症候较轻，见发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰粘稠或黄，口渴，咽红，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数。重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌质红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。 痰热闭肺证：发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉中痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰延，舌质红，苔黄，脉弦滑。 毒热闭肺证：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚至喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。 阴虚肺热证：病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花剥，苔少或无苔，脉细数。 肺脾气虚证：低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。 （三）治疗方案的选择 参照国家中医重点专科协作组制定“支原体肺炎诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为支原体肺炎。 2．患儿适合，监护人同意接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断为支原体肺炎（ICD-10：J15.7）。 2．符合轻度社区获得性肺炎的患者。 3．患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查的项目： 1.1血常规、尿常规、粪常规 1.2肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP) 1.3)肺炎支原体、衣原体检测、PPD试验 1.4胸片（1周后重复）、心电图 2．可选择的检查项目：根据患儿的病情需要而定，如肺部CT、血气分析、心肌酶谱、支气管镜检查、肺功能、人型PPD、感染性疾病筛查，血液T淋巴细胞亚群及血清免疫球蛋白、痰培养+药敏、咽试子培养+药敏等。 （八）治疗方法 中医治疗方法：参照《中医儿科学》 1．辨证选择口服中药汤剂或中药颗粒剂或中成药 1.1风热闭肺证 治法：疏风清热，宣肺开闭 方剂：银翘散合麻杏石甘汤加减。麻黄、杏仁、生石膏、甘草、金银花、连翘、薄荷、桑叶、桔梗、前胡。发热、头痛、咽痛加牛蒡子、蝉蜕、板蓝根清热利咽；咳嗽剧烈痰多者加瓜蒌皮、浙贝母、天竺黄清化热痰；热重者，加黄芩、栀子、鱼腥草清肺泄热。 1.2痰热闭肺证 治法：清热涤痰，泄肺开闭 方剂：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。麻黄、杏仁、前胡、生石膏、黄芩、鱼腥草、甘草、桑白皮、葶苈子、苏子。热甚者加栀子、虎杖清泄肺热；热盛便秘，痰雍喘急加生大黄，或用牛黄夺命散涤痰泻火；痰盛者加浙贝母、天竺黄、鲜竹沥清化痰热；喘促而面唇青紫者，加紫丹参、赤芍活血化瘀。 1.3毒热闭肺证 治法：清热解毒，泄肺开闭 方剂：黄连解毒汤合三拗汤加减。炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、生石膏、知母、生甘草。热毒重加虎杖、蒲公英、败酱草清热解毒；便秘腹胀加生大黄、玄明粉通腑泄热；口干鼻燥，涕泪俱无贾生地、玄参、麦冬润肺生津；咳重加前胡、款冬花宣肺止咳；烦躁不宁加白芍、钩藤清心宁神。 1.4阴虚肺热证 治法：清热宣肺，养阴益胃。 方剂：沙参麦冬汤加减。沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑白皮、炙冬花、扁豆、甘草。余邪留恋低热反复者加地骨皮、知母、黄芩、鳖甲滋阴退热；久咳者，加百部、百合、枇杷叶、诃子敛肺止咳；汗多加龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子敛阴止汗。 1.5肺脾气虚证 治法：健脾益气，宣肺化痰。 方剂：人参五味子汤加减。人参、茯苓、炒白术、炙甘草、五味子、百部、橘红。咳嗽多痰去五味子加半夏、陈皮、杏仁化痰止咳；咳嗽中者加紫苑、款冬花宣肺止咳；虚汗多，动则汗出加黄芪、龙骨、牡蛎固表止汗，若示汗出不温加桂枝、白芍温卫和营；大便不实加怀山药、炒扁豆健脾益气；纳差加焦山楂、焦神曲和胃消食。 2、中成药：小儿咳喘灵颗粒、二陈糖浆、三拗片等 3．中医特色疗法： 3.1药物穴位敷贴疗法：(住院期间也可以选择穴位贴敷)选用自制止咳平喘方,定穴双肺腧、膻中、天突等穴，以达到止咳平喘、温阳化痰之功。“三九”“三伏”帖： 3.1.1选穴：定喘、风门、肺俞、天突穴等； 3.1.2时间：最佳时间为每年"头九”、"二九"、"三九"及"头伏”、"二伏"、"三伏"的每一九或每一伏期间选择一天来进行贴敷治疗，每次贴敷最好间隔7-10天，一次是贴6至8个穴位，连续贴敷3年至5年，病情重、病程长者，可终身贴敷； 3.1.3药物：延胡索：白芥子：甘遂：细辛按照4：4：1：1比例研成细粉，用生姜汁调和成糊状，做成lcm×lcm×lcm的药饼，每贴含生药1.5g。 3.1.4辨证穴位敷贴，如下：

风热咳喘敷贴方 药 物：地龙 白芥子 玄胡 甘遂 细辛 胆南星等 功 效：:疏风清热 止咳平喘。 适 应 证：外感风热、痰湿蕴肺所致咳嗽、气喘、痰多而粘、面黄胸闷，舌淡、苔黄、脉浮数、弦滑。 痰喘咳嗽敷贴方 药 物：麻黄 甘草 五味子 朱砂 细辛等 功 效：化痰平喘止咳法。 适 应 证：外邪袭肺所致咳痰、咳嗽、气喘、胸闷、气急气逆、咳痰不爽、痰粘、喘促、舌淡、苔白腻、脉弦滑等。 体虚咳喘敷贴方 药 物：党参 北沙参 炒白术 徐长卿 炒白术 白芥子等 功 效：益气养阴 止咳平喘。 适 应 证：体虚外感所致咳嗽、气喘、痰多而粘、面黄胸闷，舌淡、苔白、脉浮、弦滑。 3.2物理降温 3.3雾化吸入疗法 风热咳嗽（地龙 白芥子 玄胡 甘遂 细辛 胆南星等） 痰热咳嗽 (川贝、百部、桑白皮、杏仁、天竺黄、胆南星、鱼腥草等) 体虚咳喘（党参 北沙参 炒白术 徐长卿 炒白术 白芥子等） 3.4酒精搽浴 3.5小儿发热推拿。以达到解表除烦之功，轻（37.5℃-38℃）清肺平肝，天河水重（38.5℃-40℃）清肺平肝，六腑，提捏大椎或揉大椎加减；无汗拿列缺，头痛鼻塞加阳池，呕吐纳呆加清胃，咳嗽加八卦，烦恼发惊加小天心 3.6振动排痰（不算中医操作）拔罐疗法：选取肺俞、阿是穴，促进肺部炎症吸收，治疗肺部啰音吸收不良。 3.7中药肺部离子导入 3.8小儿咳嗽推拿：清肺平肝10分钟、清天河水10分钟、清胃15分钟等手法，以达到宣肺散寒，清热平喘之功，从而减轻病症。 3.9耳穴贴压，选穴胃、脾、交感、神门等以减轻大环内酯类药物引起的胃肠道不适感。 4.院内制剂

4.1膏方 4.1.1贝草清肺止咳膏 药物：川贝 鱼腥草 百部 地骨皮 桑白皮 罗汉果 知母等 功效：清肺泄肺 化痰平喘 主治：热邪闭肺证：高热壮热，咳嗽气急，喘促痰黄而稠、咽痛、舌红苔黄或黄腻，脉滑数，指纹紫。 4.1.2参冬润肺止咳膏 药物：南沙参 麦冬 天冬 百合 北沙参 杏仁 川贝等 功效：养阴清肺 润燥止咳 主治：阴虚肺热证：低热干咳无痰，面色潮红，舌淡、苔光、脉数。 4.2 丸方 4.2.1 风热闭肺（桑花止咳丸） 组成：桑 叶 菊 花 杏 仁 金银花 连 翘 牛 子 薄 荷 桑白皮 地骨皮 黄 芩 川 贝 百 部 玄 参 桔 梗 生甘草 4.2.2 痰热闭肺 (桑地止咳丸) 组成：桑白皮 地骨皮 黄 芩 百 部 山 栀 百 合 贝 母 鱼腥草 知 母 茯 苓 金荞麦 杏 仁 天花粉 瓜蒌皮 竹 茹 枳 壳 桔 梗 甘 草 沙 参 麦 冬 生甘草 4.2.3毒热闭肺（连虎泻肺丸） 组成：黄连 虎杖 川贝 麻花 石膏 杏仁 葶苈子 射干 大枣 山栀子 竹茹 黄芩 玄参 生地 麦冬 冬花

4.2.4 阴虚肺热证（合冬润肺丸） 组成：百 合 麦 冬 南沙参 天花粉 玉 竹 白扁豆 桑 叶 杏仁 川贝 五味子 黄 芩 生甘草 生 地 玄 参 薏苡仁 地骨皮 4.2.5肺脾气虚证（参豆补气丸） 组成：党参 白扁豆 薏苡仁 山药 石莲子 茯苓 陈皮 砂仁 黄芪 百合 玄参 紫苑 冬花 红枣 炙甘草 白芍 5．西医治疗方法及药物选择：参照第八版《儿科学》 治疗原则：控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。 5.1一般治疗； 5.2抗感染治疗: 抗生素治疗:根据病原类别选择抗生素治疗（肺炎链球菌感染者，首选青霉素或阿莫西林等；肺炎支原体和衣原体感染者，首选大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等）。 抗病毒治疗：病毒唑、α-干扰素肌注等。 5.3对症治疗：根据病情给予氧疗、气道管理等。 5.4糖皮质激素：根据病情需要给予糖皮质激素治疗。 6、护理： 6.1发热、咳喘严重者，应卧床休息，减少活动。喘憋明显者，取半卧位，保持呼吸道通畅，痰多时，轻拍背部，促使痰液排出。 6.2）饮食调护：饮食宜清淡、易消化的半流质，发热患儿可适度多饮水。阴虚肺热者，可予牛奶、瘦肉、及蔬菜等；肺虚不足者，可食梨汁、橘子汁以助养肺生津止渴。 6.3做好病情观察，若患儿出现面色灰暗、烦躁不安、肢冷汗出、呼吸急促、脉细微时，应报告医师，并配合处理。 6.4做好基础护理，汗出及时擦干，更换衣物。 6.5辨证施护，遵医嘱完成各种中医外治疗法。 （九）出院标准 1．咳嗽明显减轻，无气急，无气喘，一般状况良好。 2．连续3天腋温<37.5℃。 3．肺部啰音消失，X线胸片显示炎症消失或吸收好转。 （十）变异及原因分析。 1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2．肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。 3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 4．因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、肺炎喘嗽（肺炎）中医实施性临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为支原体肺炎轻症（？？，ICD-10：J15.7） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 实际住院日： 天