医院知情同意书-腹腔镜手术知情同意书
1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；
2)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
3)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
手术潜在风险和对策：
医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
腹腔镜手术知情同意书
****医院
腹腔镜手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科”的理念逐步深入人心。“微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。
腹腔镜手术的知情同意书
腹腔镜手术的知情同意书尊敬的患者：您好！在您即将接受腹腔镜手术之前，我们需要您充分了解手术的相关信息和可能的风险，并做出知情同意。
请您仔细阅读以下内容：手术目的腹腔镜手术是一种微创手术技术，通过腹腔镜器械，医生可以观察和操作腹部内脏器官，进行诊断和治疗。
本次手术的目的是为了[在此处填写手术目的]。
手术步骤腹腔镜手术将在全身麻醉下进行。
医生将在您的腹部进行小切口，然后插入腹腔镜器械和摄像头，以便观察和治疗所需的部位。
手术结束后，小切口将被缝合。
可能的风险和并发症腹腔镜手术是一种相对安全的手术技术，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于：- 出血：手术过程中可能出现出血，可能需要进行输血或其他止血措施。
- 感染：术后可能出现手术切口感染等感染并发症。
- 损伤：在手术过程中，可能会损伤到腹部器官、血管或神经，可能需要转为开腹手术进行修复。
- 血栓形成：手术后可能出现血栓形成导致深静脉血栓。
- 麻醉风险：全身麻醉有一定的风险，可能引发呼吸困难、心脏问题或过敏反应。
其他注意事项在手术前，您需要完成一系列的术前准备，包括禁食、停药等。
请您按照医生的指示提前做好准备。
请注意，以上仅介绍了部分可能的风险和并发症，实际情况可能因个体差异而有所不同。
如果您还有其他疑问或需要进一步了解，请随时向医生提问。
我已经充分了解并理解了以上内容，在理解手术目的、可能的风险和并发症的基础上，同意进行腹腔镜手术。
患者签名：________________ 日期：________________亲属或监护人签名（如适用）：________________ 日期：________________。
手术知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:术前诊断：子宫肌瘤拟行手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者因患上述疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案，由于疾病的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，实行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字：手术医师签字：年月日本人系患者(代理人)，(患者)因患子宫肌瘤疾病，在贵医院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页下面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系年月日本人因系患者(代理人)，(患者)因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我一充分理解以上说明及下页举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系年月日时分手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下：1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：单纯镜检；因血尿影响手术视野或结石质地过硬无法击碎，因尿道狭窄导致碎石镜无法置入，放弃经尿道手术方式，而改行开放取石术等；2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化，可危及生命；3、麻醉风险，心脑血管意外；4、术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；5、术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经等；6、手术中因剖解变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需相对应的器官进行修补或重建；1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；2、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等)或者发生难以预料的病情变化，可危及生命；3、麻醉意外、心脑血管意外；4、手术中可能发生大出血、失血性休克，危及生命；5、手术中因剖解变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需相对应的器官进行修补或重建；6、术中大出血、失血性休克，严重者死亡；肝脏、胰腺、胃肠道损伤；7、术中气腹有可能影响呼吸和循环功能，严重者可能导致呼吸和循环功能衰竭；8、根据术中具体情况改变术式，若为阑尾炎，则行阑尾切除术，病史较长，阑尾可能已经穿孔，手术难度大，术后并发症几率高；若为上消化道穿孔，则可能行胃大切手术或单纯穿孔修补术，并可能发生再穿孔或出血；腹腔脏器粘连重，术野显露不清，需终止手术；如为恶性溃疡或肿瘤穿孔，行根治或姑息性切除手术（胃空肠吻合,胃造瘘,空肠造瘘等）；如为小肠病变，肠切除吻合可能；如为侵犯结肠病变行一期结肠造瘘可能；术中发现污染重无法行根治性手术；因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；9、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；10、肿瘤患者因病情可能无法手术切除，后切除后复发转移，需进一步治疗；11、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏，吻合口漏以及其他病情变化，可能危及生命，必要时需再次手术；12、术后低血糖反应、倾倒综合症，胆汁反流性胃炎，营养不良，贫血，吻合口溃疡（发生率2-3%）；13、术后出血、吻合口狭窄、梗阻，输入袢或输出袢梗阻，二次手术可能；14、术后胃排空障碍，需长期放置胃管，营养支持；15、术后伤口感染、腹腔感染，伤口裂开，延迟愈合；16、术后肿瘤复发或转移，预后不良；17、术后腹腔感染，腹盆腔脓肿，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、切口感染(3.6～14.7%)；18、阴性探查可能，即未能发现病因；19、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭；术后应激性溃疡；粘连性肠梗阻；20、术后切口积液、血肿、感染，愈合延迟，长期不愈合；切口疝，切口裂开，二次缝合可能；21、术后卧床，下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，肺部感染，呼吸衰竭，肺脓肿；22、二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；23、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
腹腔镜阑尾切除术(LA)手术同意书
15)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
16)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
17)术后深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
19)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
医生签名签名日期年月日
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20)其它目前无法预计的风险和并发症。
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。
4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。
XXXXXX医院医院
腹腔镜阑尾切除术（LA术）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹腔镜阑尾切除术手术。
手术潜在风险
医生告知我腹腔镜阑尾切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出：
一、我理解任何手术麻醉都存在风险。
二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
三、我理解此手术可能发生的风险：
1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；
2)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
3)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：髂血管、胃肠道等；
5)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
腹腔镜手术同意书卵巢囊肿
腹腔镜手术同意书卵巢囊肿腹腔镜手术前知情同意书患者姓名性别年龄床位住院号手术日期术前诊断手术指征手术方式麻醉方式患者须知：腹腔镜手术是一种微创手术。
它通过在腹壁穿刺2～4个5～10mm的小孔，将腹腔镜及手术器械放入腹腔进行同开腹手术相同的手术过程。
手术后医师可能会用抗生素类药物预防感染。
腹腔镜手术虽然是微创手术，但手术后的数小时内仍需要避免任何活动，休息1～2天，一般情况下，可以在手术后第三天恢复较轻松的工作，可以适度活动。
完全恢复到正常人的活动水平大概需要1～3周。
同所有常规手术一样，腹腔镜手术术中术后也有发生并发症的可能，这些可能包括：1.麻醉意外：呼吸、心跳骤停，恶性高热等抢救无效。
2.出血：失血性休克，严重时导致死亡。
3.腹腔脏器损伤：大血管、肠管、输尿管等4.气体栓塞，皮下气肿。
5.术中如粘连重需中转开腹手术。
6.术中如发现恶性有扩大手术的可能，遇特殊情况有切除子宫及双卵巢的可能。
7.术后感染，包括腹腔、腹壁，致腹壁切口不愈合；切口疝。
8.术后可能有肩部酸痛和腹胀、喉部不适。
偶尔会有恶心、呕吐。
9.术后病理为恶性，需根据病人具体情况决定是否再次手术及手术范围。
10.术后有复发的可能。
同任何常规手术一样，手术中、术后可能出现的并发症严重时可导致永久性残废甚至死亡。
当手术中因为严重并发症或发现肿瘤时，存在立即中转为经腹手术的可能。
尽管这些可能极为罕见。
患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。
我的签字证明：①我已经详细读过本协议所述；②我同意进行手术；③我充分理解协议书及对我解释的手术方案，包括手术及术后的危险性及可能发生的并发症；④因此我签字如下：时间患者签名患者家属签名医师签名。
腹腔镜妇科肿瘤手术知情同意书
腹腔镜妇科肿瘤手术知情同意书尊敬的患者：您好!根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
帮助您了解相关知识，做出选择。
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】【建议拟行手术名称】【替代医疗方案】保守治疗优点：无创伤缺点：无法去除病灶【拟行手术的目的】□切除病灶□明确诊断【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□麻醉意外及麻醉相关的其他并发症、后遗症（详见麻醉同意书）。
药物过敏反应，过敏性休克危及生命；□心脑血管意外，如心肌梗塞、心衰、脑血栓、脑梗塞、脑出血等；□术中或术后出血、必要时输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意书），必要时再次手术止血。
肿瘤手术范围大，淋巴清扫时可能损伤大血管，发生严重出血，危及生命，需外科协助手术；□术时可能损伤邻近脏器，如血管、神经、膀胱、肠管、输尿管等，术后出现肠梗阻、肠（粪）瘘、尿痿及相应器官功能障碍如尿潴留、便秘、淋巴囊肿等。
必要时需再次手术或加用其他治疗。
□术后全身感染或伤口液化、感染、化脓、愈合不良，必要时需行II期手术。
切口疝可能。
□术后肠粘连、肠梗阻，必要时需再次手术治疗。
术后盆腔包裹性积液形成。
□术后脑、心、肺并发症：如脑血管意外，心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停，肺栓塞及多脏器功能衰竭危及生命。
诱发或加重潜在疾病。
□术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、栓塞等，严重者危及患者生命。
□精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。
□必要时使用贵重药品、器械或仪器。
□术中使用二氧化碳（C0,）形成气腹：中可致高碳酸血症、气体栓塞形成，严重者危及患者生命。
术后上腹、肩背部疼痛等。
□腹腔镜探查术在腹壁穿刺形成气腹过程中可能出现皮下和/或腹膜外气肿或血肿、肠管或大血管损伤，严重者需改行开腹手术，甚至危及患者生命。
□腹腔镜探查出现下述情况时需改开腹手术：①盆、腹腔严重粘连造成穿刺、置镜或手术困难：②病情变化需更改手术方案：③术中出现难以通过镜下操作补救的出血、损伤等并发症：④其他。
宫腹腔镜联合手术知情同意书
宫腹腔镜联合手术知情同意书
宫\腹腔镜联合手术知情同意书
病员姓名：性别：年龄：科别：住院号：
手术前诊断：
拟行手术名称：
宫\腹腔镜联合手术是综合运用宫腔镜及腹腔镜系统进行的微创手术，是一种比较安全的手术方式，但在极少数情况下可能出现：
1、麻醉意外
2、术中、术后大出血，休克，DIC，心脑血管意外。
3、术中副损伤：膀胱、肠管、输尿管、神经、血管等。
4、腹腔镜并发症：水中毒或子宫穿孔、烧灼伤、穿刺孔疝等，可能需要住院观
察治疗，如穿孔开腹修补。
5、术后感染：伤口延期愈合，肠粘连，肠梗阻、子宫或盆腔感染，出现发热、
腹痛、阴道流血等。
6、术后栓塞：肺、脑、下肢静脉栓等，术后可能复发需要进一步治疗。
7、视术中情况，有改变术式可能。
8、因医疗需要中转开腹手术。
9、以病理诊断为准，必要时行相关疾病等二次扩大范围手术、放、化疗等。
10、如因不孕而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功。
11、术后应适当休息。
遵医嘱进行继续治疗，禁性生活、盆浴4周。
出血超过2周或大于经量的及时来诊。
如因病情需要放环的，一般在3个月经周后取出。
12、对某些诊断不明的疾患，宫腔镜下也可能出现仍无阳性发现，仅作探查术。
13、由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的难以预料的医疗并发症和意外。
14、上述并发症严重者可危及生命。
15、其他：
如您对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：家属（签字）：
谈话医生：
时间：。
医院妇科腹腔镜探查术知情同意书
________________医院妇科腹腔镜探查术知情同意书1、医师与家属知情沟通书姓名___________性别____年龄____ 病区_____ 床号_____ 住院病历号_______________ 尊敬的_______________女士：感谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的诊断______________________________________________________,需拟行手术（名称）__________________________________________________。
本医师已将您的病情、预后向您说明，并说尽告知了目前可行的治疗方案、各种方案的优点、缺点以及相关的不良反应、并发症等。
经过充分的医患沟通、达成一致意见，选择上述治疗方案。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，实施该手术可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的亲属(或代理人)交代并说明。
一旦发生所述情况，可能导致手术失败、病情加重，甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名__________ _______年____月____日_____时___分2、妇科腹腔镜探查及手术谈话内容因病情需要，建议您采用腹腔镜探查术，并准备行以下手术：口卵巢囊肿剔除术口输卵管造口成形术口广泛子宫切除术口患侧卵巢切除术口骶前神经切除术口盆腔淋巴结清除术口___侧附件切除术口子宫骶骨韧带神经去除术口腹主动脉旁淋巴结节除或活检术口对侧卵巢切开活检术口子宫圆韧带缩短悬吊术口肿瘤细胞减灭术口子宫内膜异位病灶清除术口子宫肌瘤剔除术口大网膜切除术口___侧输卵管切除术口次全子宫切除术口阑尾切除术口输卵管切开取胚术口筋膜内子宫切除术口腹腔化疗术口粘连松解术口全子宫切除术口其他________________________ 口输卵管通液术口次广泛子宫切除术________________________ 现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的不良反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上慎重选择并积极配合治疗，以便提高疗效，减轻不良反应，减少并发症和后遗症。
腹腔镜胆囊切除术 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
住院号:
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：女年龄：54岁
科室：普外科病房：普外科床号：36
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：胆囊结石伴胆囊炎。
拟行手术名称：腹腔镜胆囊切除术
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈
术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1、麻醉意外。
2、术中损伤血管、神经及邻近组织器官等。
3、术中、后隐蔽性疾病发作危及生命。
4、术中探查依医疗原则行相应手术治疗。
5、术中探查如腹腔粘连严重或其他阳性发现则中转开腹可能。
6、术后肠粘连，肠梗阻、胆瘘、腹腔感染等并发症发生可能。
7、术后切口感染、延期愈合可能。
8、术中医疗材料应用，如超声刀、血管结扎夹应用等；
9、其他意外等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：_
主任或主治医师签字: 经治医师签字:
2019 年10 月11 日。
宫腹腔镜手术同意书
宫腔镜手术知情同意书患者：性别：女年龄：岁床号：住院号：术前诊断：拟手术方式：宫腔镜探查术+刮宫术医方告知：根据《医疗机构管理条例》，现就上述手术相关事宜告知如下：一、宫腹腔镜手术虽然属微创手术，但鉴于患者个体差异等因素，手术仍可能发生如下风险：1.麻醉意外及相应并发症、后遗症等（详见麻醉同意书）。
2.术中可能发生空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡等。
3.手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常、损伤子宫内膜血管等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有可能损伤、切除邻近脏器或组织。
4.术后可能发生感染、形成瘘或窦道、组织和器官粘连等，也可能因术后出血需要再次手术。
5.术后有可能发生心、肝、肺、肾、脑等器官的并发症，或其它严重不良后果。
6.术中、术后有可能因出血需要输血，从而导致血源性疾病（详见输血同意书）。
7.宫腔镜手术中可能发生子宫穿孔，水中毒导致出现低钠血症，也可能出现月经紊乱，宫腔粘连及其它严重不良后果。
8.术中可能因子宫牵拉引起神经反射引起不适，重者可引起心跳、呼吸骤停，危及生命，需抢救治疗。
9.如果病检回报为恶性病变，则需进一步治疗，如再次手术、扩大手术范围或放疗、化疗等10.其它不可预知或无法预料并发症发生。
二、上述手术风险发生的可能性虽然很小，但我院仍将采取充分的预防措施，万一发生意外风险，将启动预先制定的救治预案，最多程度的降低风险的后果。
患方承诺：经医生的详细讲解，我们已充分理解上述告知的内容，在对利弊全面权衡之后，一致决定同意院方拟定的手术方案。
患者对上述承诺确认后签字：患者关系人（与患者属关系）对上述承诺确认后签字：经治医生签字：签署时间：年月日。
腹腔镜胆囊切除术知情同意书
XXXXXXXX医院腹腔镜胆囊切除术知情赞成书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已见告我患有，需要在麻醉下进行手术。
□胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常有病、多发病，主要见于成年人，女性常有。
胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。
约 20%-40%的胆囊结石病人可一生无症状，也能够表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，关于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；关于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等情况下也应试虑手术治疗。
□胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，能够是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。
大部分胆囊息肉为体检时 B 超检查发现，多无症状，少许患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。
少许胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险峻素：直径大于 1cm ；年龄高出 50 岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等，存在上述危险峻素时应试虑手术切除胆囊。
手术潜藏风险和对策医生见告我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详尽的手术术式依照不同样病人的情况有所不同样，医生告诉我可与我的医生谈论相关我手术的详尽内容，若是我有特其他问题可与我的医生谈论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)因病情复杂、有其他病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；3)术中因解剖地址及关系变异改正术式；4)术中伤害神经、血管及周边器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；5)伤口积液、感染、裂开、延缓愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6)术中、术后伤口渗血、出血；7)手术不能够切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；8)术前诊断不明，或不消除恶性肿瘤可能，详尽术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；9)如术中快速冰冻病理结果与白腊切片结果有出入，以白腊切片结果为准，可能需要行二次手术；10)术后手术部位出血，可能需要行二次手术；11)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；12)心脏并发症；心律失态、心肌梗死、心衰、心跳骤停；13)血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；14)多脏器功能衰竭（包括洋溢性血管内凝血）；15)水电解质平衡凌乱；16)引起原有疾病恶化；17)因病灶或患者健康的原因，停止手术；18)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；19)术中大出血，以致失血性休克，严重者死亡；20)胆道伤害，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；21)术后结石复发；22)肿瘤切除术后复发、远处转移；23)若是卧床时间较长可能以致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。