多地医保基金面临穿底风险
疾病诊断相关分组付费对医疗机构经济行为的影响
广"#$2021年1月第43卷第2期255卫生管理疾病诊断相关分组付费对医疗机构经济行为的影响▲范乐勇彭玲骆国盛张树芳钟媛林美言唐宗英（桂林医学院附属医院医保管理科，广西桂林市541001,电子邮箱:****************）【提要】疾病诊断相关分组！DRG）付费是通过按病组打包付费制度设计，将医保基金的“穿底”风险从医保部「1转移至医疗机构#为规避医保超支拒付风险，医疗机构主要从控制成本、增加收益和优化收治结构三方面对其经济行为进行调整。
本文主要对DRG付费体系下医疗机构经济行为变化及其影响机制进行综述#【关键词】疾病诊断相关分组付费；医疗机构；经济行为；影响机制；综述【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】0253-4304（2021）02-0255-03DOI：10.11675/j.issn.0253-4304.2021.02.31我国疾病诊断相关分组（diagnosis-related gwup, DRG）的付费改革已迈入快车道，继2019年6月国家医保局等四部委公布了30个DRG付费国家试点城市名单后［1］,2020年2月出台的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》［2］要求进一步推广DRG付费。
然而,国内外研究表明，尽管DRG付费有助于节约医疗资源（3］和降低医疗费用⑷，但在实施过程中,医疗机构存在挑选患者、分解住院、削减必要的医疗服务、高编码、重复入院率上升、院内死亡率上升、医疗服务向门诊转移等非预期经济行为或现a［5—7］，这在一定程度上阻碍了医疗质量和效率的提升，同时也浪费了大量的医保基金。
因此，在国家大力推进DRG付费改革的同时,加强对医疗机构经济行为的研究和监管具有重要意义&1DRG付费1.1DRG付费的核心要素DRG付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，在将其分入若干诊断组的基础上,对各疾病诊断相关组制订付费标准,预付医疗费用的付费方式［8］&DRG付费在制度设计上主要有两个核心要素:一是预先设定付费标准，即根据医疗费用（成本）历史数据和医保基金支出预算,DRG的基费,然用DRG组的权重乘以基础费率而得到每个DRG组的付费标准,以此作为补偿医疗机构资源消耗的主要依据⑼；二是预先设定极值标准，即根据历史数据设定住院天数或医疗费用的极值标准，作为对极高、极低住院天数或医疗费用等特殊病例的判定依据,并对其资源消耗的补偿进行调整［10］&这两个核心要素基本上决定了医疗机构收治每例住院病例所能获得的收益，或者超支（实际发生医疗费用高于DRG付费标准），或者结余（实际发生医疗费用低于DRG付费标准）&实际上,DRG付费是通过按病组打包付费制度设计将医保基金“穿底”风险从医保部门转移至医疗机构，旨在引导医疗机构规范医疗服务行为，提高医疗质量，减少医疗资源消耗，提高医保基金使用效率& 1.2DRG付费的应用与发展DRG付费最早起源于20世纪70年代的美国，截至目前已有40多个国家将DRG付费应用于医保支付&近10年来,我国北京、玉溪、柳州、金华、三明、深圳等地已相继实施DRG付费，上海、天津、武汉、沈阳等30个国家试点城市也将于2021年启动DRG付费&实施DRG付费的主要目标是控制医疗成本和提高医疗质量,围绕这两个主要目标，各国根据自身条件和实践情况逐步对DRG付费制度进行了优化（8，11-15）：（1）对DRG分组方案进行调整，例如增加疾病严重程度作为分组依据,不定期更新合并症和并发症清单&（2）对权重、费率、调节因子进行动态调整，例如，根据分组方案和历史数据,对各DRG组的相对权重进行调整;根据医保基金支出预算对基础费率进行调整;综合考虑政策目标及患者、医疗服务和医疗机构特征（所属地域、教学任务、等级）等因素对调节因子进行调整&（3）对离群值标准和特殊病例补充结算办法进行调整，即才未入组、医疗费用极高（低）、住院天数极高（低）、新技术、特定疾病、高价药等特殊病例作为例▲基金项目：广西医药卫生科研课题（Z20190861）作者简介:范乐勇（1985-），男，硕士，经济师，研究方向:医院医保管理&通信作者:彭玲（1964-）,女，本科，副主任医师，研究方向：医院医保管理，电子邮箱:************256Guang/MPical Journal Jan・2021$Ql.43$Nv・2补充结算。
医保窟窿该由谁来补
第一期 《求是 》杂 志发表 文章称 ，要 深
化 社 保 制 度 改 革 ，研 究 实 行 职 工 医 保 退
休人 员缴 费 政策 。这一 消息一经 曝 出，
为之后 ，社会各界对医保基金管理成效的 对 医 保 制 度 设 计 进 行 优 化 。进 一 步 完 善
质疑声就再 也没有停止过 ，何 况还有过度 新 医 改制度设计 。包 括全面 推进分级 诊 医疗 、虚假医保 、联手骗保等医保黑洞 、 医保丑闻的存在呢 ！
显然这是一个下下策。且 不说对广大退休
职工增加了不小负担以及造成 了生活影响
（ １ ８ ０ 元 左右的缴 费额 对某 些退休职 工来 说并不是一 个， Ｊ 、 数 目 ），而且不从根子上
解决问题 ， 医保亏空就 会始终存在。这一 次用退休职 工堵住了亏空的窟窿 ，如果再
出现新 的窟窿 ，又用谁去堵呢？
避免条款 分割与地 方保 护主 义 ：其 四 。
不 仅 要 重 视 医 保 基 金 的 安 全 ．更 要 采 取
保基金正面临越来越大的亏空压 力，用通
俗的 兑 就 是：人活着 ， 但 钱可能或者说
将要没了…… 为摆脱 这一 困境 ，有关 部 门提 出了
有效手 段、得 力措施 把 巨额 资金盘 活 ，
解 决 医 保 亏 空 的 根 本 之 策 在 于 对
但收 入增 幅低 于支 出增幅 的苗头 在２ ０ １ ２ 医 保基 金的统 筹 、使用 、管理 、审计 等
年开始出现 ，从２ ０ １ ３ 年开始明显。据统 全 流程进 行全 面改 革 。首 先 。必须加 大
７
大窘境。 国医疗保险基金账户上 ，医
国有２ ２ ５ 个统筹地 区的职 工医保资金 出现 政 府 的 考 核 审 计 与 问 责 项 目 ；其 三 。加
城镇职工基本医疗保险个人账户改革路径研究--以山西省X市为例
城镇职工基本医疗保险个人账户改革路径研究--以山西省X市为例孙向谦;王志中【摘要】我国城镇职工基本医疗保险个人账户的建立顺应了经济社会发展和医疗保障改革的需要，有效减轻了国家和企业的负担，控制了医疗费用的膨胀和医疗资源的浪费，发挥了积极的作用。
然而随着医疗保险事业的不断发展，个人账户的问题也愈发凸显。
文章以X市为例，探讨了个人账户制度的人口老龄化风险、监督机制的缺失和运行效率低的问题，从改革筹资机制、完善功能定位和加强监督管理三个方面提出改革建议。
%The establishment of personal accounts of basic medical insurance for urban employees has complied with the economic development and social medical security reform .It plays the positive role in several aspects .For examples , it reduces the burden of our country and enterprises efficiently , and controls the expansion of the medical expenses and waste of medical resources .However , with the development of medical insurance , the problems of personal accounts are becom-ing more and more prominent .This paper , by taking X city as an example , discusses aging risks the personal accounts are faced with, the lack of supervision and low efficiency of operation .The paper also gives some advice from three aspects in-cluding reforming financing mechanism , improving functional orientation and strengthening supervision and management .【期刊名称】《山西高等学校社会科学学报》【年(卷),期】2016(028)010【总页数】4页(P28-31)【关键词】城镇职工基本医疗保险;个人账户;改革路径【作者】孙向谦;王志中【作者单位】山西医科大学人文社会科学学院，山西太原 030001;山西医科大学人文社会科学学院，山西太原 030001【正文语种】中文【中图分类】C913.7;F840.61320世纪90年代，为解决计划经济条件下公费医疗、劳保医疗存在的国家、企业负担重，医疗卫生资源浪费严重的问题，建立符合社会主义市场经济体制的医疗保障制度，国务院于1998年颁布实施了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围内实施社会统筹和个人账户相结合的医疗保险模式。
DRG疾病诊断相关组医保支付培训
2 DRG的相关指标概念-6
二、DRG相关知识简介
8.入组率:充分反映医院的管理水平,入组率太低会明显降低总权重。 入组率 = 入组病历数/(病例总数-排除病例数)*100
9.入组准确率:高倍率、低倍率入住，均会影响最终医保最终拨付金额。
2 DRG的相关指标概念-7
二、DRG相关知识简介
举例：某疾病点数120分，点值1分=100元； 患者赵某住院总花费15000元；组人政策性自付1000元，自费项目600元，门
2 DRG的相关指标概念-5
二、DRG相关知识简介
7. 低风险组死亡率： 导致住院患者死亡的原因大致可以分为两类： 一是疾病本身很严重难以救治（比如晚期的恶性肿瘤、严重的心脑血管疾病
等）； 二是临床过程中出现了失误和偏差。 所谓“低风险组”是指疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型，比如年轻
患者的单纯性阑尾炎、人工流产等。
2 DRG的相关指标概念-1
二、DRG相关知识简介
1.DRG组数:代表治疗病例所覆盖疾病类型的范围，体现医疗服务的广度。 如在某一时间段内，某医院的住院病例经过DRG分组器的运算可以分入n组DRG
组，那么这组医院的“DRG组数”即为“n”。
2.权重（RW）:根据医疗费用越高消耗的资源越多，病情相对越严重的总体思路，计
2 DRG的相关指标概念-4
二、DRG相关知识简介
6.费用消耗指数：费用消耗指数，则反应出治疗同类疾病所花费的费用。医院治疗某 类疾病的例均住院费用越高，说明该医院的费用消耗指数的值越大。下面用“C”代 表费用消耗指数。 C = 1，表示医院的例均住院费用与全市（地区）的平均水平相当。 C > 1，表示医院治疗同类疾病所需费用高于全市（地区）的平均水平。 C < 1，表示医院治疗同类疾病所需费用低于全市（地区）的平均水平。
新常态下完善医保基金监管的具体对策分析
公共管理GONGGUONGGUANLI63新常态下完善医保基金监管的具体对策分析刘小问遵义市医保服务中心贵州遵义摘要：医疗保险制度是我国社会保险体系中非常重要的组成部分，随着社会经济的不断发展与进步，医疗保险基金的规模也在随之而不断扩大，其资金的来源、使用也逐渐朝着多元化的方向发展，在很大程度上使得医保基金监管难度显著加大。
本文首先对新常态下我国医保基金监管之中存在的问题进行剖析，然后提出了如何加强医保基金监管，旨在为提高医保基金监管提供切实可行的参考依据。
关键词：医保基金；监管；问题；具体对策一、医保基金监管存在的突出问题全国医疗保障局自成立以来，全面推进了我国基本医疗保险保障制度改革，在广大群众看病难、看病贵等问题上取得了一定程度的进展，但新常态下医保基金监管过程中尚存很多突出性问题，具体包括如下几个方面。
1.缺乏完善的医保基金监管法制体系虽然我国医保制度历经了数十年的发展，然而预期配套的医保基金监管方面的立法还不够完善，医保基金监管的相关制度刚起步。
但是当前我国区域性地方政府的医保监管办法尚未出台，从而使我国医保基金监管行为不得不遵照相关部门的其他方面的规章制度来加以落实，甚至未能实现奖罚分明，这在很大程度上影响了医保基金的监管。
2.医保基金监管水平整体较低（1）基金监管信息化水平低。
近年来，各种新兴信息概念不断涌现，互联网、信息技术等种种新事物迅猛发展，各级医保基金监管机构也开始逐渐将信息化技术应用于基金监管行为当中。
在这个应用过程当中，普遍存在的问题主要有：一方面未构建完善和健全的监控网络，如监控网络未布设到所有涉及医保基金使用的环节，在一些缺乏条件的地区依然采用人工开展核算工作；另一方面是目前全国各地使用不同的医保基金监管系统，这对已经向全民开放的医疗机构在网络连接、数据交换等过程中出现数据无法完整上传以及上传数据不够完整等问题。
医保基金监管务必要保持与时俱进，当新技术应用于医保基金监管过程当中，除了使监管工作更加便捷与高效，同时面临着信息技术在运营中存在的高风险。
重磅!多地社保费率与缴费基数双调整,执行期限至2025年12月
重磅!多地社保费率与缴费基数双调整,执行期限至2025年12月一、社保费率调整1.养老、失业、工伤保险费率降低根据多地发布的社保费率调整方案，养老、失业、工伤保险费率将有所降低。
具体来看，养老保险费率降低0.5个百分点，失业保险费率降低0.25个百分点，工伤保险费率降低0.2个百分点。
此次费率调整预计将为企业和职工减轻负担数百亿元。
2.医疗保险费率稳定此次调整中，医疗保险费率保持稳定，不进行调整。
这主要是考虑到我国医疗保险基金运行总体平稳，保障能力较强。
同时，各地也在积极采取措施，加强医疗保险基金管理，确保基金安全。
二、缴费基数调整1.调整缴费基数上下限多地社保缴费基数调整方案明确，将调整缴费基数上下限。
具体来看，缴费基数上限将根据当地上年度在岗职工平均工资的300%确定，缴费基数下限则根据当地上年度在岗职工平均工资的60%确定。
这一调整将使社保缴费基数更加合理，有利于减轻企业和职工的负担。
2.完善缴费基数调整机制在调整缴费基数的同时，各地还将完善缴费基数调整机制。
一方面，加强缴费基数核查，确保缴费基数真实、准确。
另一方面，建立缴费基数调整与经济发展、工资水平等因素挂钩的机制，使缴费基数调整更加科学合理。
三、执行期限及影响1.执行期限至2025年12月本次社保费率与缴费基数调整的执行期限为即日起至2025年12月。
这意味着在未来五年内，我国社保体系将保持相对稳定的费率和缴费基数。
2.影响分析（1）减轻企业负担：社保费率降低和缴费基数调整将直接减轻企业负担，有利于企业降低成本、提高效益。
（2）保障劳动者权益：调整后的社保缴费基数更加合理，有利于保障劳动者权益，提高劳动者待遇。
（3）促进经济社会健康发展：社保费率与缴费基数调整有助于优化我国社保体系，促进经济社会持续健康发展。
总结：多地社保费率与缴费基数双调整，既体现了国家对企业和劳动者权益的关心，也彰显了我国社保体系改革的决心。
在未来五年内，这一政策将为我国经济社会稳定发展提供有力保障。
基本医疗保险控费模式比较研究
卫生经济研究2019年10月第36卷第10期总第390期医保基金的收支失衡恰恰与医疗费用的不合理增长过快密切相关。
2017年与2008年相比，我国医疗卫生总费用由14535.4亿元增长到51598.8亿元，远远超出同期经济发展速度；卫生总费用占GDP 的比重由2008年4.83%提高到2017年的6.20%。
导致基本医保相关医疗费用快速增长的原因是多近年来，我国基本医疗保险相关医疗费用呈现快速增长的态势。
数额巨大的不合理医疗费用支出，不仅影响了医保基金安全、加大了基金管理难度，同时也增加了参保群众负担，给政府带来了巨大的压力，控制相关医疗费用过度增长迫在眉睫。
1基本医保相关医疗费用的现状近年来，我国医保基金支出快速增长，从2008年的2084亿元增长到2017年的14422亿元，增加了近6倍。
与此同时，医保收入虽然也以较快速度增长，但增长速度低于支出。
如果扣除财政补贴，医保收入的增长速度则更低（见表1）。
除少数年份外，基金结余率下降明显，从长远来看，医保基金可能面临当期收不抵支甚至“穿底”的风险。
1.江西中医药大学经济与管理学院，江西南昌330004基金项目：江西省社会科学研究“十三五”规划项目（16YJ24）阶段性研究成果；2019年度江西省社会科学规划项目“城乡失能人员护理服务等级评定与质量标准研究”（19GL29）。
资料来源：根据历年《中国卫生统计年鉴》编制而成。
基本医疗保险控费模式比较研究吴海波1，刘统银1，朱文芝1[摘要]近年来，我国基本医疗保险相关医疗费用支出快速增长，医保控费刻不容缓。
当前，我国主要采取基于知识库的智能控费、PBM 控费、DRG 控费和AI 控费等模式，各有优势与特色，但同时都存在不足。
单纯依托一种控费模式是不够的，必须在加强分工协作的基础上，构建多元控费机制，形成全方位、多层次的控费体系，实现各控费模式的互补与衔接。
[关键词]基本医疗保险；过度医疗；医保控费中图分类号：R197.1文献标识码：A文章编号：1004-7778（2019）10-0036-04表1我国医保基金收支发展情况项目2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年收入/亿元3040367243095539693982489687111391308417932增长速度/%34.720.817.328.625.318.917.415.517.037.0支出/亿元208427973538443155446801813493121067614422增长速度/%33.434.226.525.225.122.719.614.515.633.9结余/亿元9568757711108139514471553182724083510结余率/%31.423.817.920.020.117.516.016.418.419.6[医保天地]A Comparative Study of Basic Medical Insurance Control ModelsWU Hai-bo ，LIU Tong-yin ，ZHU Wen-zhiAbstract ：In recent years ，China's basic medical insurance-related medical expenses have grown rapidly ，and medical insurance feescontrol cannot be delayed.At present ，China mainly adopts the knowledge base based on intelligent fees control ，PBM fees control ，DRG fees control and AI fees control ，each with its own advantages and characteristics ，but at the same time there are deficiencies.It is not e -nough to rely solely on one modes.On the basis of strengthening the division of labor and cooperation ，we must build a multi-fee control mechanism to form a comprehensive and multi-level fees control system ，and realize the complementarity and convergence of the various control modes.Key words ：basic medical insurance ；over-medical ；medical insurance fees controlFirst-author's address ：School of Economics and Management ，Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine ，Nanchang Jiangxi330004，China卫生经济研究圆园员9年10月第36卷第10期总第390期方面的。
DRG与DIP支付方式改革行到深处下一步如何
DRG与DIP支付方式改革行到深处下一步如何到2023年了，在医疗行业不得不提的一场改革--DRG/DIP支付方式改革，它对医院有什么影响呢？对每一个患者有什么影响呢？对医保经办机构有什么影响呢？对软件服务公司又有什么影响呢？对医药产商有什么影响？我们每一个人/角色又需要如何做呢？笔者接下来会连续几期对于这场支付改革进行深度剖析解答，以期为祖国的DRG/DIP支付方式改革贡献上自己的一份绵薄之力，为不知所错、四处茫然的医疗参与者注入一股“鲜活”的动力。
首先，我觉得第一个需要提的是“改革”二字。
根据百度“改革，汉语词语，现常指改变旧制度、旧事物。
变更，革新”。
其实，毫无疑问，改革的本身就是改变，而改变本身就是人类社会进步的一个典型特征。
为什么我们需要改变以往的项目付费？在既往的项目付费时代，对于医疗机构和医务人员而言，是存在“过度诊疗与无意浪费”以及“违规收费”等违规行为，这也是造成我国医疗费用支出迅速增长的原因之一。
当然导致医疗费用增长最主要的原因还是，人民群众对于健康和医疗的需求是无限的，且呈持续升高的趋势，医学诊疗技术也在不断地提高，诊疗成本也在上升，但医保基金（这里需要给患者和医务人员普及一下，医保基金在本质上应该是所有参保人的钱，是大家共同出资构成的这个“盘子”）却是有限的。
只是就产生了最核心的“有限的医保基金与无限的医疗服务需求之间的矛盾”。
对于如何来解决这个矛盾，无疑就两条路“开源和节流”。
“开源”--所以我们能看到国家对于医保基金的财政支持逐年上升，参保人保费也在逐年提高；“节流”--国家医保局成立之后，除了药品耗材集中带量采购以外，另外一项大的工程就是DRG/DIP付费。
医疗从业者一定不要对DRG/DIP付费产生“抗拒与敌对”心态。
在这里举例，比如部分地区之前基金穿底（简单的讲没钱了），最后是所有的医疗机构都拿不到全量的补偿，而这中间无非是有不规范的医疗机构浪费了医保基金。
而DRG/DIP付费之后，由于“平均定价”的机制，这种行为无异于自掘坟墓。
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多地医保基金面临穿底风险
2014-12-02 22:18浏览数:19次
经济参考报
记者近日在北京、天津、辽宁等地调研了解到，在推进公立医院改革的浪潮中被寄予厚望的
医保制度，由于相关体制机制尚未完善，医疗、医药、医保三医联动的改革未能协同推进，
导致医保本应在促进分级诊疗、控制医疗费用、防止过度医疗等方面的作用未能得到有效发
挥，医保的制度红利远未被充分释放。
医保基金结余严重不平衡，部分地区面临透支风险
上世纪90年代末至今，我国先后在全国范围内建立了城镇职工医疗保险制度、新型农村合
作医疗制度(简称新农合)和城镇居民医疗保险制度(简称城居保)，基本建立起全面覆盖城乡
居民和职工的医疗保险体系，广大人民群众特别是基层困难群众的医疗保障水平获得历史性
的改善，基本消除了困难群众“有病不敢看”“因病致贫、因病返贫”的现象。
但由于医疗、医保、医药三大领域的改革没有实现“并驾齐驱”、协同推进，单兵推进的医保
改革也因此暴露出种种问题。其中最迫切需要解决的，就是医保基金结余严重不平衡，部分
地区医保基金面临较大的“穿底”风险。
国家统计局数据显示，截至2012年底，全国城镇基本医疗保险基金(含城镇职工医疗保险
基金和城居保基金)累计结余达到7644.5亿元。舆论普遍质疑，在“看病贵”问题仍未得到有
效缓解，医保报销比例偏低，患者看病负担依然沉重的现实背景下，为何医保基金依然大量
结余，并进一步质疑有关部门的管理水平滞后，要求提高医保报销比例。
然而，不为公众所知的是，在全国形势“一片大好”的同时，许多地区医保基金的日子并不好
过，甚至面临医保基金“穿底”的风险。
天津市人社局副局长于瑞均介绍，2013年天津市医保基金收入159亿元，同比增加15.5%;
支出159亿元，同比增加20%。“2014年，我们医保基金的预算是195亿元，同比增加22.6%;
但预计支出的增长速度更快。人社部提出，医保基金结余要够支付6个月的量才比较安全，
但我们现在的结余水平不到2个月。”于瑞均说。
天津的情况并非个例。记者调研了解到，2012年内蒙古自治区医保基金当期结余仅3.6亿
元，结余率为4.8%;湖北省仙桃市城镇职工医保2013年的当期结余率为5.3%;吉林省2013
年新农合资金的使用率占全年筹资额的近100%，当期几乎没有结余。
“我们的医保基金连年负增长，前年赤字是3700万元，去年赤字是7000万元，今年赤字预
计过亿，现在都是靠医保成立之初时那点„家底‟过日子。如果不提前采取有效措施，基金一
旦出现风险，市级财政根本不具备兜底能力，三四年后恐怕要出大问题。”一位东北某地级
市人社局副局长说。
记者了解到，各地医保基金结余不平衡的主要原因，是各地区间人口结构的较大差异。人社
部医保司一位领导透露，医保基金结余较多的，主要是东部沿海发达地区，这些地区居民收
入较高，缴费基数和比例也普遍较高，加之外来青壮年劳动力多，花钱治病的少，医保基金
自然用不完。广东省医保中心提供的数据显示，2012年广东基本医疗保险收入765.63亿元，
支出550.24亿元，当期结余215.39亿元，当期结余率为28.1%。专家介绍，在广东部分
地市，基金累计结余达18个月。
与广东等沿海地区相比，天津、东北等老工业基地离退休职工比例高，医保基金压力大。据
天津市人社局医保处处长金吕平介绍，天津城镇职工医疗保险参保人员中，在职职工数量不
足离退休职工数量的两倍，而随着老龄化社会的到来，这一比例还会进一步缩小。“老龄人
口比例逐年提高至少导致两方面的变化，一是缴纳医保的人口在减少，二是看病花钱的人在
增加。这两方面都给医保基金带来沉重的压力，未来我们的负担会更为沉重。”金吕平说。
分级诊疗杠杆作用不理想，患者蜂拥三级医院
记者调研了解到，目前医保在鼓励患者分级诊疗方面的作用不理想。为了缓解城市公立医疗
资源过度紧张的问题，许多地方纷纷探索通过医保报销比例的调节杠杆，鼓励患者在基层看
小病，实现分级诊疗。例如，沈阳市医保患者，在市属医院住院的起付标准是700元，患
者自付比例30%;省属医院起付标准是1200元，患者自付比例为40%。
但是，如此的报销比例政策并不能让更多的患者主动选择市属医院，目前在沈阳市，各大省
属、三甲医院人满为患，而市属医院门庭冷落，更别提社区一级医院了，这种强烈的反差并
非沈阳独有，北京、上海等特大城市更是如此。“究其原因，主要是由于人们对基层医疗机
构的水平不信任，即使社区医院报销比例高，也只能吸引一些患者到这里买药，真正有病的
患者宁可自费也要上三级医院看，难以真正实现分级诊疗的目的。”于瑞均说。
采访中，很多患者反映，基层医疗水平太低，如果不提高基层医疗机构的诊疗能力，不到万
不得已，谁会为了省钱而选择基层医院看病呢。
有专家表示，在当前的医疗水平下，如果进一步拉大不同层级诊疗机构的报销比例差距，还
可能会加剧真正重病患者的诊疗负担。“如果不彻底解决提升基层医疗机构的诊疗水平问题，
单纯依靠医保支付比例，分级诊疗的目标很难实现。”国务院医改专家咨询委员会委员、北
京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩说。
总额预付遭遇大病亏空，医院抱怨患者不满
为了控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险的保障绩效，人社部、财政部、卫生部于
2012年联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(简称《意见》)。根据《意
见》，医保管理部门在做好医保基金年度预算的基础上，向当地定点医疗机构预付全年的医
保费用，并按照“结余留用、超支分担”的原则，确定医保基金和定点医疗机构对结余资金和
超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。
“从理论上说，这一制度确实能够起到控制医疗费用的作用。”北京一家三甲医院负责人说，
“但在实践操作中，这一制度遭遇了不少医院或明或暗的抵制。”
调研中，多地多家医院负责人向记者表达了对总额控制制度的不满。他们普遍认为，对医院
全年的医保费用“一刀切”，往往会罔顾患者的实际情况，导致诊疗支出超过医保预付费用，
造成医院亏损。
大连医科大学附属第一医院介入治疗科主任王峰告诉记者，实行总额控制后，当地医保部门
对心脑血管疾病手术按照8400元/例的标准进行报销。“但事实上，不少心脑血管手术花费
动辄上万元，我们介入科还会更高一些，8400元的标准远远不够，而超出部分只能医院承
担，医院对我们科还算是很照顾，但是相比其他科室，我们的资金还是少很多。”
据介绍，2013年底，由于医保资金使用逼近超额底线，在全国许多省市都出现了只收自费
患者不收医保病人的现象。“这种现象，很容易造成医患矛盾，特别是花费较高的重病患者，
如果不能及时就诊，还会带来不可想象的严重后果，由此引发医疗纠纷。”上述北京三甲医
院负责人说，“在总额控制制度下，原先的„过度医疗‟可能变为„医疗不足‟，这更加需要警惕。”
一位人社系统干部表示，推行医保总额控制制度后，还有一些医院开始给患者更多地开自费
药品，进一步加剧了患者的诊疗负担。