36例儿童局灶节段性肾小球硬化的病因分析
・２７８・ Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｅｏｌ Ｐｅｄｉａｔｒ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎ Ｅｄ），Ｊｕｎｅ ２０１３，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．３
３６例儿童局灶节段性肾小球硬化的病因分析
李国民 徐虹 高学武 翟亦晖 沈茜 张晓娥 安宇 方晓燕
【摘要】 目的 探讨儿童局灶节段性肾小球硬化（ＦＳＧｓ）的病因。方法 选择１９７９年１月至２０１１年
１２月于复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科进行肾脏活检的３６例ＦＳＧＳ患儿的临床资料为研究对象，对其
临床特点进行回顾性分析，并经光学显微镜对其病理学结果进行分型。对坚持随访且病因不明的ＦＳＧＳ患
儿进行常见ＦＳＧＳ致病基因ＮＰＨＳ２全部外显子组和ｗＴ】外显子８，９测序，并采用Ｓｎａｐｓｈｏｔ技术对
ＮＰＨＳ１，ＣＤ２ＡＰ，ＰＬＣｅｌ，ＡＰＯＬｌ，ＴＲＰＣ６，ＩＮＦ２，ＭｙＨ９和ＭＹ０１Ｅ ８个相对少见致病基因的４２个突变位
点进行检测（本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，并与患
儿监护人签署临床研究知情同意书）。结果３６例ＦＳＧＳ患儿中，病因明确患儿为１Ｏ例（２７．８ ），其中病
因系低出生体重儿（ＬＢＷＩ）和微小病变肾病（ＭＣＤ）患儿各为２例（５．６ ），丙型肝炎、膀胱输尿管返流
（ＶＵＲ）、Ｇａｌｌｏｗａｙ－Ｍｏｗａｔ综合征（ＧＭＳ）、Ｄｅｎｙｓ－Ｄｒａｓｈ综合征（ＤＤＳ）、ＩｇＡ肾病和家族性ＦＳＧＳ患儿各为
１例（２．８ ）；病因不明患儿为２６例（７２．２ ）。对坚持随访且病因不明的６例ＦＳＧＳ患儿和１例ＤＤＳ患儿
（共７例）进行相关基因和其突变位点分析发现，发生ｗＴＩ突变患儿为２例（５．６ ，包括１例ＤＤＳ患儿），
均为杂合性ＡＲＧ３９４ＴＲＰ突变。结论ＦＳＧＳ病因较为复杂，ＬＢＷＩ是ＦＳＧＳ重要病因之一，应引起重视
病因不明患儿仍占ＦＳＧＳ患儿主体，部分病因不明ＦＳＧＳ患儿可能系相关致病基因突变引起，临床应利用
遗传分子技术对该类患儿进行相关致病基因分析。
【关键词】局灶节段性肾小球硬化；病因； 儿童；ｗＴｌ；低出生体重儿
Ｃａｕｓｅｓ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ３６ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ Ｗｉｔｈ Ｆｏｃａｌ Ｓｅｇｍｅｎｔａｌ Ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｅｌｅｒｏｓｉｓ ＬＩ Ｇｕｏ—ｒａｉｎ，ＸＵ Ｈｏｎｇ，ＺＨＡＩ 一
ｈｕｉ，ＧＡ０ Ｘｕｅ—ｗｕ，ＳＨＥＮ ｑｉａｎ，ＺＨＡ０ Ｘｉａｏ—ｅ，ＡＮ ｌ ，ＦＡＮＧ Ｘｉａｏ—ｙａｎ． Ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ
Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０１１０２，Ｃｈｉｎａ．（Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＸＵＨｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｈｘｕ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．
ｃｎ）
［ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｆｏｃａｌ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ
（ＦＳＧＳ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ １９７９ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２Ｏ１１，３６ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ＦＳＧＳ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｈｏ ｔｏｏｋ ｒｅｎａ１
ｂｉｏｐｓｙ ｗｅｒｅ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ，ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒ０ｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｓｅｑｕｅｎｃｉｎｇ ｏｆ ａｌｌ
ＮＰＨＳ２ ｅｘｏｎｓ．ＷＴｌ ｅｘｏｎ ８，９ ａｎｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ４２ ｍｕｔａｔｉｏｎ ｓｐｏｔｓ ａｂｏｕｔ ＮＰＨＳ１，ｃＤ２ＡＰ，ＰＬＣｅｌ。ＡＰ０Ｌ１，
ＴＲＰＣ６．ＩＮＦ２，ＭＹＨ９ ａｎｄ ＭＹ０１ Ｅ ｂｙ Ｓｎａｐｓｈｏｔ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
ｕｎｋｎｏｗｎ ｃａｕｓｅ ＦＳＧＳ．Ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｗａｓ ａｐｐｒｏｖｅｄ ｂｙ ｔｈｅ Ｅｔｈｉｃａｌ Ｒｅｖｉｅｗ Ｂｏａｒｄ ｏｆ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ｉｎ
Ｈｕｍａｎ Ｂｅｉｎｇ ｏｆ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ １０ ＦＳＧＳ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｃｌｅａｒ
ｃａｕｓａｔｉｖｅ ｌｅｓｉｏｎ（２７．８ ），ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｌｏｗ ｂｉｒｔｈ ｗｅｉｇｈｔ ｉｎｆａｎｔｓ（ＬＢＷＩ，２ ｃａｓｅｓ），ｍｉｎｉｍａｌ ｃｈａｎｇｅ ｄｉｓｅａｓｅ
（ＭＣＤ，２ ｃａｓｅｓ），ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ（１ ｃａｓｅ），ｖｅｓｉｃｏｕｒｅｔｅｒａｌ ｒｅｆｌｕｘ（ＶＵＲ，１ ｃａｓｅ），Ｇａｌｌｏｗａｙ－Ｍｏｗａｔ ｓｙｎｄｒｏｍｅ
（ＧＭＳ，１ ｃａｓｅ），Ｄｅｎｙｓ—Ｄｒａｓｈ ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＤＤＳ，１ ｃａｓｅ），ＩｇＡ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ（１ ｃａｓｅ）ａｎｄ ｆａｍｉｌｉａｌ ＦＳＧＳ
（１ ｃａｓｅ）．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ２６ ＦＳＧＳ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｕｎｋｎｏｗｎ ｃａｕｓｅ（７２．２ ）．Ｇｅｎｅ ａｎｄ ｉｔｓ ｍｕｔａｔｉｏｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗｅｒｅ
ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ｉｎ ６ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ＦＳＧＳ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｕｎｋｎｏｗｎ ｃａｕｓｅ ａｎｄ １ ＤＤＳ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．２ ｃｈｉｌｄｒｅｎ（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ
ｌ ＤＤＳ ｃｈｉｌｄ）ｈａｖｅ ＷＴＩ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｂｏｔｈ ｈｅｔｅｒｏｚｙｇｏｕｓ ＡＲＧ３９４ＴＲＰ ｍｕｔａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ
Ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ＦＳＧＳ ａｒｅ ｄｉｖｅｒｓｅ，ＬＢＷＩ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ＦＳＧＳ．ＦＳＧＳ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｕｎｋｎｏｗｎ
ｃａｕｓｅ ａｒｅ ｓｔｉｌｌ ｔｈｅ ｍａｊｏｒｉｔｙ．ｂｕｔ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｍａｙ ｂｅ ｆｏｕｎｄ ｂｙ ｇｅｎｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｉｎ ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｗｅ
ｓｈｏｕｌｄ ｕｓｅ ｇｅｎｅｔｉｃ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｕｎｋｎｏｗｎ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ＦＳＧＳ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．
Ｉ）ＯＩ：１０．３８７７／ｅｒｎａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—５２５Ｏ．２０１３．０３．０１０ 基金资助项目：复旦大学附属儿科医院人才工程一学科带头人（１１２５）培育计划项目（ＥＫＹＹ一１１２５—０１）；２０１２复旦大学
附属儿科医院科研项目（ＥＫＹＹ－２０１２—０５） 作者单位：２０１１０２上海，复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科（李国民、徐虹、翟亦晖、张晓娥、沈茜、方晓燕）；复旦大学
生物医学研究院和复旦大学附属儿科医院儿童发育与疾病医学转化中心（高学武、安字）
通信作者徐虹（Ｅｍａｉｌ：ｈｘｕ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ） ・论著・
中华妇幼临床医学杂志（电子版）２０１３年６月第９卷第３期
［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ｆｏｃａｌ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ； ｃａｕｓｅ； ｃｈｉｌｄ； ＷＴＩ；ｌｏｗ ｂｉｒｔｈ ｗｅｉｇｈｔ ｉｎｆａｎｔｓ
＊Ｐｒｏｊｅｃｔ Ｎｏ．ＥＫＹＹ一１１２５—０１，ｓｕｐｐｏｒｔｅｄ ｂｙ Ｔａｌｅｎｔ Ｐｒｏｊｅｃｔ ａｎｄ Ａｃａｄｅｍｉｃ Ｌｅａｄｅｒｓ（１１２５）Ｎｕｒｔｕｒｉｎｇ
Ｐｒｏｊｅｃｔｓ ｏｆ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ；Ｐｒｏｊｅｃｔ Ｎｏ．ＥＫＹＹ－２０１２—０５，ｓｕｐｐｏｒｔｅｄ ｂｙ Ｓｃｉｅｎｃｅ
Ｐｒｏｊｅｃｔｓ ｏｆ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
局灶节段性肾小球硬化（ｆｏｃａｌ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ
ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＦＳＧＳ）属于肾小球疾病，是一种
临床病理综合征，其发病率约为７／（１×１０ ）Ｅ１ ３，该病以
蛋白尿、血尿与肾病综合征（ｎｅｐｈｒｏｔｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，
ＮＳ），高血压，易进展为终末期肾病（ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ
ｄｉｓｅａｓｅ，ＥＳＲＤ）和对皮质醇激素耐药为主要特点。无
论成年人或儿童，ＦＳＧＳ是激素耐药ＮＳ（ｓｔｅｒｏｉｄ－
ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｎｅｐｈｒｉｔｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＲＮＳ）最主要病理学类
型［２］。美国５ ～２Ｏ ＥＳＲＤ由ＦＳＧＳ进展引起，
ＦＳＧＳ居肾小球疾病性成年人ＥＳＲＤ病因的首位，且
仅次于先天性尿路和肾脏发育畸形，居肾小球疾病性
儿童ＥＳＲＤ病因的第２位Ｌ３ ］。由于多种因素累及肾
脏时，均可发生ＦＳＧＳ，因此ＦＳＧＳ被认为是各种因素
累及肾脏的最后通路［５３。近年研究发现ＮＰＨＳ１，
ＮＰＨＳ２和ＷＴｌ等多个足细胞基因与ＦＳＧＳ发病有
关［６。 。由于不同病因的ＦＳＧＳ的患儿对治疗反应均
不同，因此积极寻找病因和深入研究其发病机制可能
是解决ＦＳＧＳ治疗难题的关键，也是预防慢性肾脏疾
病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）和ＥＳＲＤ的一项重
要措施。本研究对本院临床资料完整的３６例ＦＳＧＳ
患儿的病因进行回顾性分析，旨在加强对ＦＳＧＳ病因
的认识，为临床治疗提供帮助。现将研究结果，报道如
下。
１对象和方法
１．１研究对象
选择１９７９年Ｏ１月至２０１１年１２月于复旦大学附
属儿科医院肾脏风湿科进行肾脏活检的３６例ＦＳＧＳ
患儿的临床资料为研究对象，其住院次数为１～２３次，
平均住院次数为７次。纳入标准：具有保存完整的肾
脏活检有效切片，有光学显微镜、电子显微镜和免疫荧
光显微镜诊断结果，临床资料完整。排除标准：切片中
肾小球＜１５个或切片目前无法诊断（时间较长），临床
资料不完整（本研究遵循的程序符合本院人体试验委
员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准）。
１．２方法
１．２．１诊断标准 ＦＳＧＳ组织的病理学诊断标准包
括光学显微镜、电子显微镜和免疫荧光显微镜３方面
病理学改变。ＦＳＧＳ光学显微镜病理学改变为肾小球
系膜基质增生所致的肾小球毛细血管闭塞、血浆蛋白 渗出包裹呈现透明样变性和硬化，以及足细胞出现空
泡样改变和病变区肾小球与鲍曼囊黏连，上述损害系
局灶性（仅累及部分肾小球）和节段性（仅累及肾小球
的部分小叶或毛细血管袢）。ＦＳＧＳ依据其光学显微
镜下，组织病理学特点，分为非特殊型（ｎｏｔ ｏｔｈｅｒｗｉｓｅ
ｓｐｅｃｉｆｉｅｄ ｖａｒｉａｎｔ）或经典型、门部型（ｐｅｒｉｈｉｌａｒ
ｖａｒｉａｎｔ）、细胞型（ｃｅｌｌｕｌａｒ ｖａｒｉａｎｔ）、顶部型（ｔｉｐ
ｖａｒｉａｎｔ）、塌陷型（ｃｏｌｌａｐｓｉｎｇ ｖａｒｉａｎｔ）５种亚型＿ｌ 。
ＦＳＧＳ组织切片的电子显微镜下可见足细胞足突广泛
融合或消失。ＦＳＧＳ免疫荧光显微镜下未见明显特
殊，可有补体Ｃ３和免疫球蛋白（ｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎ，Ｉｇ）
局灶节段性肾小球硬化的血液净化治疗
３９
讲座
局灶节段性肾小球硬化的血液净化治疗
邹和群刘新宇
局灶节段性肾小球硬化（ｆｏｃａｌ ｓｅｇｍｅｎｔＭ ｇ１ｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＦＳＧＳ）是临床上常见的肾小
球疾病，约占成人肾病综合征（ＮＳ）病因的 ２０％￣３５％。在难治性ＮＳ中，临床预后最差的也
是ＦＳＧＳ。其中部分激素抵抗病例，可能进展为
终末期肾衰竭。同时，ＦＳＧＳ也是移植肾后常见 的移植肾病。近２０年来，血液净化治疗范围不断
扩大，应用指征已放宽到临床２００余种疾病，瓜
液净化疗法也已逐步成为一种基础性的治疗于 段。已有不少：史献报道应用血浆鬣换（ｐｌａｓｍａ
ｅｘｃｈａｎｇｅ．ＰＥ）、双重 浆净化（ｄｏｕｂｌｅ ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ｐｌａｓｍａｐｈｅｒｅｓｉｓ．ＤＦＰＰ）、姐浆及全 吸附（又分 为物理化学吸附和免疫吸附）、自细胞去除疗法
（１ｅｕｋｏｃｙｔａｐｈｅｒｅｓｉｓ、ＬＣＡＰ）在ＦＳＧＳ的治疗中起 到了较好的效果。２０１０年卫生部《ＩｊＩ【液净化标准
操作规程》已明确将ＦＳＧＳ作为血浆鬣换、免疫
吸附治疗的适应症，日本更是早已将ＦＳＧＳ的皿 液净化治疗纳入医疗保险支付范围。
一、基本原理 液净化疗法可清除趣液中的多种致病介
质，包括ＦＳＧＳ的可能致病因子循环通透因子
（ｃｉｒｃｕｌａｔｉｎｇ ｐｅｒｍｅａｂｉｌｉｔｙ ｆａｃｔｏｒｓ，ＣＰＦ）、ＴＧＦ—Ｂ、 可溶性尿激酶受体、ＩＬ．２、呵溶性ｌＬ．２受体等。
３０年前国内外研究就发现ＦＳＧＳ患者皿液循环 中存在可溶性循环通透因子，町导致肾小球滤过 屏障对蛋白通透性增高，引起蛋白尿。含有ＣＰＦ
的ＦＳＧＳ患者ｊｆｌｌ清可造成实验动物足细胞骨架 结构的破坏并激活足细胞ＪＡＫ．ＳＴＡＴ信号通路
产生蛋白尿。Ｓｏｕｔｏ等用Ｅ乙ｌＳＡ检测发现激素抵
抗ＦＳＧＳ患者ＴＧＦ．Ｂ较激素敏感患者及正常入 水平明显增高。另外，ＦＳＧＳ的发病与疾病进展
与脂质代谢紊乱有关，改善高脂Ｉｆｌ＝【症状态能延缓 肾小球硬化的进展。以上研究为ＦＳＧＳ的各种ｌｆｌｌ
局灶节段肾小球硬化症的诊断与治疗
Ｊｏｕｒｎｃｄ ｏｆＣｈｉｎａ－Ｊａｐａｎ Ｆｒｉｅｎｄｓｈｉｐ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，２００９ Ａｕｇ，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．４中日友好医院学报２００９年第２３卷第４期 ２４１
局灶节段肾小球硬化症的诊断与治疗
徐潇漪 ，一．谌贻璞
（１．北京协和医学院研究生院，北京１００７３０；２．中日友好医院肾病中心，北京１０００２９）
中图分类号：Ｒ６９２．３ １ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００１—００２５（２００９）０４—０２４１—０３
ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００１—００２５．２００９．０４．０１７
局灶节段肾小球硬化症（ｆ０ｃａｌ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｅ．
ｃｒｏｓｉｓ，ＦＳＧＳ）是一组临床及病理表现都具有特点的肾小球
疾病，该病近年在世界范围内发病率有明显上升ｌｌｌ 。本病
临床以大量蛋白尿及肾病综合征为主要表现．病理呈现。肾
小球局灶节段性硬化。通常根据病因将其分为原发性和继
发性两大类，本文重点讨论原发性ＦＳＧＳ的表现、治疗和预 后
１ ＦＳＧＳ的病理表现
１．１ ＦＳＧＳ的病理分型演变过程
ＦＳＧＳ目前的病理分型是经历多年逐渐认识过程形
成的翻。早在１９２５年．Ｆａｈｒ在研究脂质肾病时，即观察到了
肾小球的局灶节段硬化表现。１９５７年．Ｒｉｃｈ在脂质肾病患
者的尸检过程发现了肾脏皮髓交界处的肾小球局灶节段
硬化。这种改变后被认为是“经典型ＦＳＧＳ”（ｃｌａｓｓｉｃ ＦＳＧＳ），
ＦＳＧＳ的病理类型分类诊断在上世纪８０年代以后逐步得
到细化【引。出现了如下变异型：①周缘型ＦＳＧＳ（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ＦＳＧＳ）。②顶端病变型ＦＳＧＳ（ｔｉｐ ｌｅｓｉｏｎ ＦＳＧＳ）。③细胞型 ＦＳＧＳ（ｃｅｌｌｕｌａｒ ＦＳＧＳ）。④塌陷型ＦＳＧＳ（ｃｏｌｌａｐｓｉｎｇ ＦＳＧＳ）。⑤
系膜增生型ＦＳＧＳ（ｍｅｓａｎｇｉａｌ ｈｙｐｅｒｃｅｌｌｕｌａｒ ＦＳＧＳ）。
１．２ ＦＳＧＳ的病理分型及诊断标准
利妥昔单抗治疗肾病综合征的研究进展
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－７３８６．２０２１．０５．０３０·综述与讲座·利妥昔单抗治疗肾病综合征的研究进展邱敏
作者单位：６５００００ 昆明市，云南省第三人民医院 【摘要】 肾病综合征是儿童时期最常见的肾小球疾病，也是导致儿童暴露于全身性糖皮质激素的主要病因之一。儿童肾病综合征是一种具有挑战性且经常持续存在的肾脏疾病，其发病率在不同种族和地区之间存在差异。皮质类固醇几十年来一直是主要的治疗方法，对大多数患有特发性肾病综合征的儿童有效，但仍有１０％～１５％的儿童对类固醇产生了耐药性。利妥昔单抗，是一种针对Ｂ淋巴细胞ＣＤ２０标记的单克隆抗体，可导致Ｂ细胞凋亡，并在儿童肾病综合征的治疗中显示良好的治疗效果。本综述中，我们总结利妥昔单抗在不同类型的儿童肾病综合征中的疗效，已知的和潜在的作用机制，治疗剂量下存在的不良反应和安全性，影响利妥昔单抗治疗的因素，以及利妥昔单抗的活性生物标志物。【关键词】 利妥昔单抗；肾病综合征；儿童【中图分类号】 Ｒ１９５ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００２－７３８６（２０２１）０５－０７６０－０６Ｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｒｉｔｕｘｉｍａｂｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ ＱＩＵＭｉｎ．ＴｈｅＴｈｉｒｄＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＹｕｎ’ｎａｎＰｒｏｖｉｎｃｅ，Ｙｕｎ’ｎａｎ，Ｋｕｎｍｉｎｇ６５００００，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｉｓｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｉｎｃｈｉｌｄｈｏｏｄａｎｄｏｎｅｏｆｔｈｅｍａｉｎｃａｕｓｅｓｏｆｓｙｓｔｅｍｉｃｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｅｘｐｏｓｕｒｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｉｓａｃｈａｌｌｅｎｇｉｎｇａｎｄｏｆｔｅｎｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄｉｔｓｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｖａｒｉｅｓｆｒｏｍｒａｃｅｔｏｒａｃｅａｎｄｒｅｇｉｏｎｔｏｒｅｇｉｏｎ．Ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓｈａｖｅｂｅｅｎｔｈｅｍａｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｄｅｃａｄｅｓａｎｄｈａｖｅｂｅｅｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｉｎｍｏｓｔｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｈｏｗｅｖｅｒ，１０％～１５％ｏｆｃｈｉｌｄｒｅｎｐａｔｉｅｎｔｓａｒｅｒｅｓｉｓｔａｎｔｔｏｓｔｅｒｏｉｄｓ．Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ，ａｍｏｎｏｃｌｏｎａｌａｎｔｉｂｏｄｙａｇａｉｎｓｔＣＤ２０ｌａｂｅｌｅｄＢｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓ，ｃａｎｉｎｄｕｃｅＢｃｅｌｌａｐｏｐｔｏｓｉｓ，ｗｈｉｃｈｓｈｏｗｅｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｓｏｎｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｒｉｔｕｘｉｍａｂｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｔｙｐｅｓｏｆｃｈｉｌｄｈｏｏｄｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｔｈｅｋｎｏｗｎａｎｄｐｏｔｅｎｔｉａｌａｃｔｉｏｎｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ，ａｎｄｔｈｅｓｉｄｅｅｆｆｅｃｔｓａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｒｉｔｕｘｉｍａｂｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｔｙｐｅｓｏｆｐｅｄｉａｔｒｉｃｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，ａｓｗｅｌｌａｓｔｈｅｆａｃｔｏｒｓａｆｆｅｃｔｉｎｇｒｉｔｕｘｉｍａｂｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｔｈｅａｃｔｉｖｅｂｉｏｍａｒｋｅｒｓｏｆｒｉｔｕｘｉｍａｂ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ；ｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ；ｃｈｉｌｄｒｅｎ 肾病综合征是儿童肾小球疾病最常见的肾小球疾病［１，２］。全世界的平均发病率为（２～１６．９）／１０万，不同种族和地区之间的发病率差异很大［３，４］。肾病综合征的特点是大量蛋白尿（２４ｈ蛋白尿＞１ｇ／ｍ２）、低蛋白血症、全身水肿和高脂血症。它可以是先天性的，也可以是后天的；后天的原因可以是特发性的（原发性），也可以是继发性的。并且相当大比例的患者会患上类固醇依赖型疾病或者频繁复发，并面临长期接触类固醇的高风险。这类患者会出现类固醇中毒，包括高血压和生长停滞［５］。１０％～２０％的肾病综合征患者对类固醇治疗（类固醇耐药疾病）没有反应；这类患者发展为终末期肾功能衰竭的风险很大［６，７］。目前，临床上根据患者对糖皮质激素的反应，将其分为激素敏感型肾病综合征（ｓｔｅｒｏｉｄｓｅｎｓｉｔｉｖｅｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＳＮＳ），激素依赖型肾病综合征（ｓｔｅｒｏｉｄｄｅｐｅｎｄｅｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＤＮＳ），激素耐药型肾病综合征（ｓｔｅｒｏｉｄｒｅｓｉｓｔａｎｔｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＲＮＳ）和频繁复发肾病综合征（ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙｒｅｌａｐｓｉｎｇｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＦＲＮＳ）。临床上针对治疗的药物有糖皮质激素和免疫抑制剂等，但这些药物在治疗肾病综合征时同样也存在一些不良反应。如８０％～９０％的ＳＳＮＳ患者在使用类固醇后病情得到缓解，而１０％～２０％的ＳＲＮＳ患者服用类固醇不能达到缓解。并且得到缓解的ＳＳＮＳ患者在后期有５０％会发展为ＦＲＮＳ［７］。本文就利妥昔单抗目前在治疗儿童肾病综合征的研究进展进行综述。１ 利妥昔单抗对肾病综合征的作用机制 利妥昔单抗是一种嵌合单克隆抗体，通过靶向ＣＤ２０＋淋巴细胞而导致Ｂ细胞衰竭而发挥作用。自１９９７年问世以来，首先在Ｂ细胞淋巴瘤和慢性白血病的治疗中取得巨大成功，其临床应用逐渐扩展至自身免疫性疾病［８，９］。利妥昔单抗通过对Ｂ细胞的抑制作用延长了缓解期，同时降低了疾病治疗所需的类固醇剂量，因此越来越多地用于难治性肾病综合征的治疗，并且在全球多个中心取得良好的疗效［１０］，同时也带来了新的临床困扰。 肾病综合征是一种免疫系统缺陷所致的疾病。目前，临床研究认为利妥昔单抗治疗肾病综合征的主要机制为Ｔ细胞，Ｂ细胞和对细胞因子的调节［８］。 Ｂ细胞也是强大的抗原提呈细胞，为Ｔ细胞提供共刺激信号，并产生调节Ｔ细胞分化的细胞因子。对自身免疫性疾病患者的研究表明，利妥昔单抗导致Ｔ细胞和Ｔ细胞亚群的绝对数量显著减少，特别是Ｔ辅助细胞［１１，１２］。有些Ｔ细胞ＣＤ＋２０受体呈阳性，因此利妥昔单抗也可能对Ｔ细胞有直接影响［１３，１４］。研究还表明，在利妥昔单抗诱导的Ｂ细胞耗尽后，在活动性膜性肾病患者中，以及成人狼疮性肾炎中，利妥昔单抗增加了调节性Ｔ细胞的数量［１５］。上述研究说明利妥昔单抗可能在调节Ｔ细胞中发挥着治疗特发性肾病综合征的作用。 利妥昔单抗与细胞因子紧密相关。有研究表明肾病综合征患者血清细胞因子水平异常，如ＩＬ１３，ＩＬ２和ＩＬ４水平显著升高［１６，１７］。Ｊｉａｎｇ等［１８］观察到ＳＲＮＳ与原发性或特发性肾病综合征儿童的血清白介素１８（ＩＬ１８）水平和外周血单个核细胞中ＩＬ１８（ｍＲＮＡ）表达升高，而利妥昔单抗可以降低特发性血小板减少性紫癜患者的ＩＬ１８水平［１９］。Ｌａｉ等［２０］发现在ＩＬ１３过表达的大鼠中表现出高水平的蛋白尿和足细胞足突融合。并且有研究证明利妥昔单抗可以降低特应性湿疹患者的ＩＬ１３水平［２１］，此外，其具体机制尚不清楚。由此可知利妥昔单抗可能通过调节细胞因子来治疗肾病综合征。２ 利妥昔单抗对肾病综合征的临床疗效研究 自利妥昔单抗在临床用于肾病综合征得到疗效，国内外对此药的研究就掀起了一番热潮。Ｂａｇｇａ等［２２］首次报道利妥昔单抗对难治性ＳＲＮＳ有效。在报告中，利妥昔单抗治疗５例难治性ＳＲＮＳ患儿，患者完全缓解达６０％，部分缓解率为４０％。Ａｈｎ等［２３］通过对韩国８个主要的儿科肾病中心６１例类固醇和类固醇和钙调神经磷酸酶抑制剂依赖肾病综合征患儿进行研究，以２∶１的比例随机分为对照组（２１例）或利妥昔单抗组（４０例）。分别给予利妥昔单抗（３７５ｍｇ／ｍ２）和常规剂量的激素。治疗后６个月，利妥昔单抗组缓解率为７４．３％，对照组为３１．３％。利妥昔单抗组的平均缓解维持时间明显高于对照组［２３］。Ｇｕｌａｔｉ等［２４］报道３３例ＳＲＮＳ儿童在经过利妥昔单抗治疗６个月后，ＳＲＮＳ儿童的缓解率为４８．５％，其中大多数（１５例儿童，９４％）持续缓解。Ｐｒｙｔｕｌａ等［２５］进行了基于多中心问卷研究显示，２７例ＳＲＮＳ儿童中给予利妥昔单抗治疗后，ＳＲＮＳ儿童的缓解率达到６６％（有２２％完全缓解，４４％部分缓解）。提示利妥昔单抗对ＳＲＮＳ有明显治疗效果。 利妥昔单抗对ＳＤＮＳ和ＦＲＮＳ的治疗效果也得到了很好的研究。Ｒａｖａｎｉ等［２６］对３０例需要高剂量类固醇维持缓解的ＳＤＮＳ儿童进行了一项随机对照研究。１５例接受利妥昔单抗的儿童，治疗后６个月，其在１～２年复发的风险明显降低。Ｂａｓｕ等［２７］对１２０例非复杂ＳＤＮＳ的儿童进行随机临床试验，ＳＤＮＳ的儿童分别接受他克莫司治疗和利妥昔单抗输注（３７５ｍｇ／ｍ２）。并对其进行随访，结果显示与他克莫司相比，接受利妥昔单抗治疗的儿童无复发率更高。并且，接受他克莫司组的儿童感染数量是接受利妥昔单抗治疗组的２倍。总之，利妥昔单抗对非复杂性的ＳＤＮＳ和ＦＲＮＳ的患者具有良好的治疗效果［２８］。 除此之外，我们还发现６１％的类固醇依赖性ＭＣＮＳ患者对利妥昔单抗有非常好的反应，７８％的患者有临床反应［２９］。 综合所有这些研究，利妥昔单抗对于维持ＳＲＮＳ，ＳＤＮＳ和ＦＲＮＳ的缓解，降低复发频率似乎是一种非常有效的药物。３ 利妥单抗用于移植后局灶节段性肾小球硬化 通过使用利妥昔单抗来耗尽ＣＤ２０阳性的Ｂ淋巴细胞，从而使得由于局灶性节段性肾小球硬化而导致的肾病综合征的长期缓解。局灶性节段性肾小球硬化是终末期肾病的重要病因，也是评判儿童肾病综合征的一个主要因素之一。局灶性节段性肾小球硬化引起的肾小球损害会导致不可逆转的瘢痕形成，从而导致较差的预后，最终导致终末期肾病，并且局灶性节段性肾小球硬化患者对皮质类固醇耐药［３０］。临床研究发现，通常在移植后早期，２０％～５０％的儿童在肾移植后会导致原发性局灶节段性肾小球硬化发生。目前临床上对于局灶节段性肾小球硬化复发的治疗方针主要采用血浆置换等方法，其有效性已经有多个病例报告和小的病例得到证实［３１，３２］。有研究表明，利妥昔单抗与血浆置换联合使用，可使移植后局灶节段性肾小球硬化复发儿童的得到缓解，并帮助儿童摆脱血浆置换，总体有效率高［３３，３４］。Ｋｕｍａｒ等［３５］治疗８例移植后复发的局灶节段性肾小球硬化患儿，血浆置换反应差后采用１～４剂量利妥昔单抗治疗，其中６例在８个月时反应良好。在另一项研究中，５例儿童接受了２～４剂利妥昔单抗联合血浆置换和ＣＮＩｓ治疗，研究人员发现，获得完全缓解达到４０％，４０％儿童部分缓解［３６］。同样的，研究中也发现存在严重的并发症，包括血流感染和致命的利妥昔单抗相关的肺损伤。总体而言，除了血浆置换外，利妥昔单抗治疗移植后局灶节段性肾小球硬化复发是有效的，尽管从这些研究中仍然很难确定局灶节段性肾小球硬化的临床缓解是由利妥昔单抗还是血浆置换引起的，因为这些儿童接受了包括血浆置换、类固醇、等免疫制剂的联合治疗，未来还需进一步明确其机制以及探讨更好的替代治疗方案。 除此之外，利妥昔单抗单独应用局灶性节段性肾小球硬化也有良好的治疗效果。研究表明３９例移植后局灶性节段性肾小球硬化复发患者的１８例报告，发现利妥昔单抗治疗导致２５例（６４％）蛋白尿减少［３７］。Ｇｕｌａｔｉ等［２４］报道称针对仅由局灶性节段性肾小球硬化引起的ＳＲＮＳ的研究显示，使用利妥昔单抗治疗后，其缓解率为３１％～３７．５％。Ｎａｋａｙａｍａ等［３８］报道利妥昔单抗在２例患有难治性ＳＲＮＳ和局灶性节段性肾小球硬化的儿童中诱导完全缓解。综合以上数据表明，利妥昔单抗可有效改善局灶性节段性肾小球硬化从而发挥治疗儿童肾病综合征的效果。４ 利妥昔单抗各剂量之间治疗效果及不良反应的比较 不同患者其体质不一样，利妥昔单抗对其治疗的效果存在着差异性。若患者在后期治疗时，其治疗效果未达到前期治疗效果时，在没有咨询主治医生的情况下，最常见的选择是选择将药物加量。国内外研究中报道了一系列不同利妥昔单抗的剂量对儿童肾病综合征的治疗效果。在Ｇｕｌａｔｉ等［２４］研究利妥昔单抗治疗ＳＲＮＳ儿童的多中心报告中，其使用单剂量的利妥昔单抗（３７５ｍｇ／ｍ２），能对ＳＲＮＳ儿童起到有效缓解作用。与此同时，Ｇｕｌａｔｉ等［２４］发现使用单剂量治疗时，也会带来一定的不良反应，如患者出现轻微的输注反应（寒颤，肌痛）。Ｇｕｉｇｏｎｉｓ等［３９］报道２２例患有严重类固醇或环孢菌素依赖肾病综合征时，采用了２～４剂的利妥昔单抗治疗剂量得到有效缓解，并且有５例患者完全缓解。虽然也存在着一定的不良反应（腹痛，头痛或轻度低血压），但不影响后续输液。Ｍｏｒｉｔａ等［４０］报道了１例被确诊为难治性肾病综合征患儿在２年内接受了４剂利妥昔单抗的治疗剂量，使患儿的缓解到６个月，但在患儿１５岁９个月时，患者出现了严重的不良反应如腹痛，伴有频繁的水样便和快速的体重减轻，被确诊为克罗恩病。Ｐｒｙｔｕｌａ等［２５］观察了１～４例利妥昔单抗剂量对ＩＮＳ患者的影响，其有效缓解率为６６％，在得到有效治疗时同样也出现了不良反应，如发烧、腹痛、腹泻、呕吐、皮疹、支气管痉挛、心动过速和高血压。并且１例接受单次３７５ｍｇ／ｍ２的利妥昔单抗的患者出现严重的低血压，心动过缓和意识丧失，危及生命。３例患者发生了严重感染，其中１例患有粒细胞缺乏症并发展为脓毒症，２例患者引起肺炎。利妥昔单抗的治疗剂量这种可变性妨碍了直接比较利妥昔单抗疗效的能力。研究表明１～２剂和３～４剂对治疗肾病综合征在儿童之间的反应率无差异［４１］。综上所述，利妥昔单抗的剂量与副作用存在着相关性，因此在广泛推荐使用剂量治疗儿童肾病综合征之前，需进行进一步的研究。 利妥昔单抗在治疗时除了会带来上述的一些不良反应，可能还会存在一些严重的不良反应。利妥昔单抗通过靶向Ｂ细胞凋亡而发挥治疗作用。利妥昔单抗在导致Ｂ细胞的凋亡期间需要治疗的感染率高于Ｂ细胞未衰竭时的感染率，其会带来更严重的并发症如肺纤维化、腹膜炎、急性脱髓鞘神经病、肺孢子虫肺炎、心肌炎、心肌病、下肢广泛性皮疹、头发稀疏、胰腺炎和肾小球滤过率迅速下降，间质性肺炎，急性呼吸窘迫综合征或肺纤维化［２９，４２－４５］，甚至死亡。由于患儿的个人体质，治疗时间与地点的不一样，具体治疗方案应视情况而定。利妥昔单抗能有效缓解患有ＳＲＮＳ的儿童症状中，同时也需要密切监测可能的不良反应。 有关利妥昔单抗安全性的数据并不局限于肾病综合征的儿童患者。也有研究报告深入阐述了利妥昔单抗治疗在成人中的安全性问题。例如，利妥昔单抗在非霍奇金淋巴瘤患者中耐受性良好，通常被发现是安全的，很少有患者发生严重的不良事件。来自德国国家登记处的数据显示，在接受利妥昔单抗治疗的３７０名成人患者中，在利妥昔单抗治疗期间，总的严重感染率为每年５．３％［４６］。机会性感染在整个研究人群中很少见，主要发生在系统性红斑狼疮患者中。利妥昔单抗治疗后死亡率为３．０％。ＳｅｌｌｉｅｒＬｅｃｌｅｒｃ等［４７］报道了１例肾病综合征患儿在接受心脏移植后存活，在注射利妥昔单抗４个月后暴发性心肌炎的病例。除此之外，有大量研究报道利妥昔单抗治疗后的迟发性肺部毒性［３９］。这些多见于血液系统恶性肿瘤的成人患者。与利妥昔单抗相关的肺部毒性可以是严重的，并且具有显著的死亡率。５ 影响利妥昔单抗治疗肾病综合征临床疗效的因素 利妥昔单抗在儿童肾病综合征中的使用提供了大多数积极的结果，但不同研究的应答率存在显著差异。利妥昔单抗给药的时机可能对应答率有影响。研究表明，在大量蛋白尿期服用时，大量的利妥昔单抗会在尿液中丢失［４８，４９］。对于患有ＦＲＮＳ或ＳＤＮＳ的儿童，使用类固醇诱导缓解，然后在儿童缓解时给予利妥昔单抗，可能会减少尿液中丢失的药物量，并可能有助于提
局灶性节段性肾小球硬化怎样治疗？
第 1 页 局灶性节段性肾小球硬化怎样治疗？
*导读：本文向您详细介绍局灶性节段性肾小球硬化的治疗方法，治疗局灶性节段性肾小球硬化常用的西医疗法和中医疗法。局灶性节段性肾小球硬化应该吃什么药。
*局灶性节段性肾小球硬化怎么治疗？
*一、西医
*1、治疗
对FSGS的治疗尚存争议，以往认为本病疗效差，治疗比较困难，也无成熟有效的治疗方法，患者一般5～10年即进入肾衰竭期。近年来，大量回顾性研究结果显示，积极去除及治疗导致FSGS的病因，并进行利尿、降压等对症治疗，可以促使肾病综合征的缓解，阻止和延缓病情发展。临床观察发现延长激素疗程可增加FSGS的缓解率。目前对于FSGS患者的治疗方法为：
1.糖皮质激素 应在出现激素抵抗前及时用泼尼松(强的松)治疗，剂量0.5～2.0mg/(kg·d)，6个月。诱导缓解剂量至少为60mg/d，3个月后可减量至0.5mg/(kg·d)，一般获得完全缓解的平均时间为3～4个月。因此成人FSCS所导致的NS在经过6个月的泼尼松治疗1mg/(kg·d)仍未缓解者，才称之为激素抵抗。对于老年人，大部分学者主张隔天泼尼松治疗1.0～1.6mg/(kg·d)。持续3～5个月。对于激素依赖、抵抗和复发者， 第 2 页 泼尼松加间断环磷酰胺冲击治疗可增加缓解率，环磷酰胺总量不宜超过12g。
2.环孢素(CsA)和可乐必复(FK506) 环孢素(CsA)常用剂量5mg/(kg·d)治疗6个月后可减少尿蛋白并诱导缓解，但减量或停药时常复发，所以，维持缓解应长期应用。因该药有肾毒性，使用过程中应注意监测血肌酐，根据情况调整药量。可乐必复的作用机制与环孢素(CsA)相似，剂量为0.3mg/(kg·d)，可与激素合用。常用于环孢素(CsA)治疗无效或依赖者。
3.细胞毒类药物(环磷酰胺和苯丁酸氧芥) 可作为二级疗法，但有待临床观察证实其疗效。Banfi等在对FSGS伴NS患者的回顾性研究中，把患者分为3组，A组单用泼尼松(强的松)，B组泼尼松(强的松)1mg/(kg·d)与苯丁酸氮芥、环磷酰胺或硫唑嘌呤联用，C组用小剂量[0.2～0.3mg/(kg·d)] 泼尼松(强的松)与硫唑嘌呤或环磷酰胺联用。三组缓解率分别为74%、58%和38%。但A组复发率高，而应用细胞毒类药治疗的复发率低。Tarshish等报道了一个前瞻性的研究，比较了60例患儿，单用泼尼松(强的松)与泼尼松(强的松)加环磷酰2.5mg/(kg·d)的疗效，两组有效率无差异。这些资料提示：单独使用激素或激素与细胞毒药物合用，两者之间无显著差别。
复肾丸治疗局灶性节段性肾小球硬化的机理探讨
ｔ 盎 ・证治探讨・ ９中目中医悬癌 第１１卷第３期 ２００２年６月 复肾丸治疗局灶性节段性肾小球硬化的机理探讨 于敏 刘平夫‘ 刘 彬 张波。 指导孙凌彪 中图分类号：Ｒ６９２ ６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００４—７４５Ｘｌ２００２）０３ ０１９４—０２ 【关键词】局灶性节段性肾 聋硬化复哥丸溢 、肝肾 活血化痰机理探讨 局灶性节段性肾小球硬化（以下简称ＦＳＧＳ）是一种 常见的肾小球疾病，发病率高，预后较差，并易发展为肾 功能不全Ｉ 据统计，约５０％一６０％的患者在确诊后１０ 年内即发展为终末期肾功能衰竭－．Ｉ。本病属中医学“水 肿 、“尿血”、“尿浊”、“眩晕 、“关格 等范畴，以肝肾阴 虚证在临床上较为常见 我们在总结前人论述的基础 上，结合导师孙凌彪教授多年的临床经验，通过系统的 观察和分析，认为肝肾阴虚、热瘀互结是本病的主要病 机 现就复肾丸（本院制剂，主要成分为女贞子、益母草、 旱莲草、枸杞子、丹参、黄芪等，功效为滋补肝肾、活血化 瘀）治疗ＦＳＧＳ的机制试探讨如下。 １ 肝肾阴虚在ＦＳＧＳ病理机制中的意义 根据ＦＳＧＳ临床上以大量蛋白尿、血尿、高血压、进 行性肾功能损伤、对激素抵抗为主要表现，属于肾病综 合征Ⅱ型范畴，中医辨证属肝肾阴虚 肝肾不足，水液 代谢失常，泛于肌肤则见水肿；清浊不分，精微出于膀胱 而成蛋白尿，即尿浊；阴虚则火热灼伤脉络，故尿血：肝 风内动，虚阳上扰则眩晕；肝肾阴虚日久，阴损及阳，水 津失于气化，水毒蓄积，瘀血内生，浊腐内蕴，虚实夹杂， 肾脏衰竭而终成关格： １．１ 蛋白尿的形成 ＦＳＧＳ最主要的临床表现即为蛋 白尿，蛋白质即相当于中医学所谓的“阴精 。阴精化生 于脾、封藏于肾、疏泄于肝，其异常的代谢则为水液代谢 失常的一种形式，与肝、肾、脾、三焦的关系极为密切。 【１）肾在蛋白尿形成过程中的作用：肾为先天之本．主藏 精，主水液，对于体内津液的输布和排泄起着极为重要的 调节作用。肾中精气是生命活动之本，可概括为肾阴和肾 阳两方面，故肾的阴虚或阳虚实质上均是肾中精气不足 的表现：肾中精气的蒸腾气化实际上主宰着津液的代谢， 所以肾阴亏损，则肾中精气的蒸腾气化失常，即可引起关 门不利而发生尿少、水肿等，又可导致肾气不固，开阖失 司，精微下泄，渗于小便而成蛋白尿。（２ Ｊ肝在蛋白尿形 成过程中的作用 肝主疏泄，调畅气机，是推动血和津液 运行的一个重要环节。肝失疏泄，同样可致肾关不利、水 液代谢失常，出现蛋白尿。故《温热经纬》说：“治下焦者， 责之肝肾及八脉之气”。现代医学认为．肝在免疫方面有 ｌ长春中医学院附属医院（长春１３００２Ｉ１ ２吉林大学第四医院（长春１３００ｌ１１ 其独特作用，而ＦｓＧｓ的发生亦与免疫炎症性反应有 关，同样说明肝与ＦＳＧＳ之间有某种联系 由此可见，无 论从中医还是从西医角度来讲，蛋白尿的形成均与肝有 着密切的关系。（３）肝与肾的关系：肝肾同居下焦，肝藏 血，肾藏精，精和血之间存在着相互滋生和相互转化的 关系，故有“肝肾同源”之说。在两者病理上也常相互影 响。肾阴不足，可致肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢；肝阴 不足，亦可致肾阴亏虚．相火Ｅ炎；另外，肝火亦可下劫 肾阴．致肾阴不足 １．２ 血尿的产生中医学认为血屎产生的主要病机 不外虚、热、瘀三者，虚是出血的基础，热（火）是出血的 条件，瘀血是血尿发展的结果 。血尿是热邪伤络和瘀 血阻络的标志，而在热邪伤络和瘀血阻络两者之中，前 者是血尿发作的病机关键．后者则是血尿迁延不尽的病 机根源 Ｉ。 ２ 滋补肝肾、活血化瘀法则的确立 此法的确立，是根据ＦＳＧＳ肝肾阴虚、热瘀互结的 病机而设：若单纯滋补肝肾，则补而无功，尚有碍邪留瘀 之弊；一味活血化瘀，则有伤正之虞；只有标本兼顾，滋 补肝肾、活血化瘀并用，方能达到治疗目的。 ２ １ 滋补肝肾以求本 “治病必求于本” ＦＳＧＳ之本 为肝肾阴虚，本着“虚则补之“、“损其肾者，益其精“、“损 其肝者，缓其中”的理论，通过滋补肝肾．才能使肾中精 气复旺．肝之阴血充盛，令肝肾得以重新主持水液代谢 从而缓解病情乃至扭转病势： ２．２ 活血化瘀治标 ＦＳＧＳ由于病程较长，一般均有 不同程度的瘀血存在，即所谓“久病人络为瘀血 。瘀血 的存在可加重脏腑功能的失调，使疾病迁延难愈．同时 也加重了水液代谢失常的程度 现代医学认为．肾小球疾病以免疫眭炎症和肾血流 障碍为两犬发病机制。有人对微循环血液流变学的研究 表明，各型肾小球疾病均有不同程度的微循环障碍和血 液流变学改变，如高牯血症 微循环管襻模糊不清、数目 减少或异形管襻增多 血液呈高凝状态 肝肾阴虚患者 血浆牯度增高的主要原因是血脂增高所致．符合中医学 “阴液亏损、血脉不充、血行不畅而致瘀”的理论。亦有研 究发现，阴虚及气阴两虚患者肾小球内的纤维蛋白相关 抗蹲ｌＦＲＡ 的沉积 羽ｉ担患晶肾 、球内｝、ＲＡ的沉积显 著得多，揭示阴虚者易ｒ央杂嬲血 ‘。
特发性局灶性节段性肾小球肾炎31例临床特点分析
山西医药杂志２０１２年１月第４１卷第１期上半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２，Ｖｏ１．４１，Ｎｏ．１ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ
特发性局灶性节段性肾小球肾炎３ １例临床特点分析
柳林县人民医院（０３３３００） 刘奶花李 彦
局灶性节断性肾小球肾炎（ＦＳＧＳ）在任何年龄都可以
发病，而儿童的发病高发年龄在２～３岁。慢性肾功能衰竭
是ＦＳＧＳ的最常见结局，甚至会导致终末肾的出现¨１］。
１资料与方法 １．１临床资料：收集我院自１９９８－－２００９年６５例确诊特发
性局灶性节段性肾小球。肾炎患者的临床资料并进行随访，
收集资料包括病史、临床表现、血液检查和肾脏活检检查。 ３１例患者完成随访。所有患者接受泼尼松或者泼尼松龙２
ｍｇ・ｋｇ－１・ｄ～，口服４周；然后２ ｍｇ／ｋｇ隔日口服４周，然
后在３～６个月逐渐减量。１１例患者在开始治疗之前接受
了肾脏活检，发病之初有肉眼血尿，持续的高血压，氮质血
症或者年龄＜１岁。其余接受活检的患者均为激素耐药，或
者环磷酰胺疗效差者。对于激素耐药的患者，使用环磷酰
胺。患儿父母不同意使用环磷酰胺者使用环孢素Ａ，并使
用泼尼松０．１～０．５ ｍｇ／ｋｇ，隔日服。对于环磷酰胺耐药或
者复发的患者（环磷酰胺撤药后）使用环孢素Ａ。
１．２缓解标准：尿蛋白阴性，分３ ｄ测定。慢性肾病定义为
肾功能异常持续３个月以上。
１．３激素敏感类型：①泼尼松或泼尼松龙２ ｎａｇ・ｋｇ ・ｄ－ ，
口服４周，缓解。②环磷酰胺（２ ｎａｇ／ｋｇ，１２周或３ ｎａｇ／ｋｇ，８
周，缓解；③环孢素Ａ ５ ｎａｇ／ｋｇ，１２月，缓解。
１．４统计学处理：采用关联性分析， 检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差
异具有统计学意义。
２ 结 果 ３１例患儿，男性１７例，女性１４例。其中≤６岁的患
儿有２Ｏ例，占６４ （２ｏ／３１），＞６岁的患儿１１例，占
３６ （１１／３１）。平均随访时间６．４年（４个月至１１．３岁）。
36例IgA肾病临床表现与病理类型分析
河北联合大学学报（医学版） ２０１２年３月第１４卷第２期Ｊｏｕｍ￣ｏｆ Ｈｅｂｅｉ Ｕｎｉ￣ｄ Ｕｎｉｖｅｍｉｔｙ（ＨｅＭｔｈ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）２０１２ Ｍａｒｃｈ，１４（２） ’１９９。 ３．４介绍相关的药物知识宣教应充分考虑患者的接受能力， 教育计划应针对用药知识、特别是正确用药方法、不良反应的观 察和预防 ］。对患者进行药物知识的教育，在药名、作用、不良 反应、剂量、使用方法等方面给患者及家属以指导，如服用阿司 匹林，易引起牙龈出血，指导患者平时用软毛牙刷刷牙，降脂药 需定期复查肝功能等。部分患者因害怕药物的不良反应而自行 停药，应同时告诫患者不可自行停药，如有不适，应及时就诊。 让患者知道坚持服药的重要性，消除顾虑，增强治疗的信心。 ３．５心理疏导告诉患者躯体和心理的放松可以减少焦虑、愤 怒，使患者保持稳定的情绪和健康的心态 ，通过让患者更多地 了解自身病情，加强患者的自我保健意识。观察结果也提示，长 期的疏导能明显改善患者心理健康状况，使患者能更积极、乐观 地配合治疗和康复计划。 ３．６社会支持家庭支持除提供经济和物质等有形的支持直 接影响患者的治疗依从性外，还使患者相信其被关心爱护，从而 帮助患者克服因冠心病折磨而产生治疗依从性差的懈怠情绪。 家庭关爱是患者坚持治疗、取得良好依从性的关键环节。家庭 和社会的支持对帮助患者按医嘱用药有着积极的作用。 依从性对临床治疗效果以及患者的健康恢复影响很大，在 冠心病介入治疗中有着极其重要的意义。为了支架植人患者能 改善心脏功能，减少冠脉再狭窄和心血管事件，提高患者的生存 质量，出院后的实际随访和有效指导是可行和必要的。 参考文献 ［１］张旭，林平，赵振娟．重复住院冠心病病人健康教育认知缺陷 的调查［Ｊ］．护理研究，２００８，２２（２Ｃ）：４９９ ［２］耿智慧．浅谈青光眼患者的健康教育［Ｊ］．中国医学研究与临床， ２００８，６（５）：８４ ［３］ 杨敏，黄爱华，袁文霞，等．冠心病Ａ型行为研究进展［Ｊ］．护理 研究，２００７，２１（１２Ｂ）：３２０７ （２０１１—１０—１８收稿）（岳静玲编辑） ３６例ＩｇＡ肾病临床表现与病理类型分析 吴志超 （山西省西山煤电职工总医院肾内科 山西太原０３００５３） ［关键词］ｌｇＡ肾病临床表现病理类型 ［中图分类号］Ｒ ６９２［文献标识码］Ｂ ［文章编号］２０９５—２６９４（２０１２）０２—１９９—０２ ＩｇＡ肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，是肾小球源性 血尿最常见的原因。在我国，ＩｇＡ肾病占原发性肾小球疾病的 ４０％～４７．２％，且资料显示其发病率仍有上升趋势…。其临床 表现多样，主要为血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压及肾 功能损害，是导致终末期肾脏病的常见原发性肾小球疾病之一。 ＩｇＡ肾病特征是肾活检免疫病理显示肾小球系膜区ＩｇＡ为主的 免疫复合物沉积，以肾小球系膜增生为基本组织学改变。我科 近３年确诊ＩｇＡ肾病共３６例，现将其临床和病理特点报告如 下。 １资料与方法 １．１一般资料选取２００８年６月一２０１０年１２月我院８８例经 皮肾活检患者中的３６例为调查对象，均经肾活检确诊为原发性 ＩｇＡ肾病，占同期肾活检病例的４０．９％，男２３例，女ｌ２例，男女 发病之比为１．９：１，年龄ｌ６—５２岁，平均３２岁。 １．２方法肾组织分别作光镜、免疫荧光及电镜检查。‘肾脏病 变采用１９９７年Ｈａｓｓ分级系统，将ＩｇＡ肾病分为５级，依次为：轻 微病变、局灶节段性肾小球硬化样病变、局灶增生性肾小球病 变、弥漫增生性肾小球病变以及晚期慢性肾小球病变。根据尿 检异常特点分组：单纯血尿组、血尿伴蛋白尿组（尿蛋白低于 ３．５ｇ／２４ｈ）、肾病综合征组。常规检查肾功能、尿常规、尿蛋白定 量等。所有病例在研究前均未使用激素及免疫抑制剂治疗。 １．３诊断依据免疫荧光以ＩｇＡ为主的免疫球蛋白呈颗粒状 或团块状，在肾小球系膜区或伴毛细血管壁分布，且临床及实验 室检查排除过敏性紫癜、肾小球系膜区继发性ＩｇＡ沉积的疾病 及其他全身系统性疾病。 ２结果 ２．１临床分型３６例ＩｇＡ肾病Ｉ十１单纯血尿ｌ３例（３６．１％），血 尿和蛋白尿１５例（４１．７％），肾病综合征８例（２２．２％）。３种临 床类型与病理间相关性，见表１。 表１ ３种临床类型与病理间相关性（例）
局灶性节段性肾小球硬化
局灶性节段性肾小球硬化
【病因】
(一)发病原因
FSGS有多方面的致病因素。如中毒损伤、体液免疫及血流动力学改变等，均可导致毛细血管壁损伤，使大分子蛋白产生并滞留，免疫球蛋白沉积后再与C1q和C3结合，引起足突细胞退变并与基膜相脱离。研究发现，足突细胞的表型在原发性FSGS时发生了改变。但上皮细胞的这些损伤如何导致毛细血管襻塌陷及硬化尚不清楚，FSGS也许是上皮细胞病变加重以后组织修复的一种表现。局灶硬化病变在肾移植后的迅速复发，表明在FSGS的发病机制中有全身性因素存在。
残余肾单位血流动力学发生改变，引起肾小球毛细血管代偿性高血压、高灌注及高滤过，造成上皮细胞及内皮细胞损伤，系膜细胞功能异常，从而导致进行性局灶性节段性硬化。这种病理过程可因摄入大量蛋白而加重，限制蛋白摄入和降血压治疗而减轻。内皮细胞损伤引起血小板聚集及微血栓形成，而加重病变的发展;许多FSGS的发生与这种发病机制有关，如“慢性”链球菌感染后肾炎、慢性移植肾排异、反流性肾病及镇痛药肾病等。此外，还观察到近髓肾小球的肾小球滤过率比皮质区肾小球为高，也支持血流动力学改变是FSGS的发病因素。
吸毒及艾滋病都可引起典型的FSGS性肾病综合征及进行性肾功能衰竭，它可以是大部分增生型肾小球肾炎的最终结果。然而，大部分的病例都是特发的，是在首次肾活检时发现组织病理型呈FSGS。
节段性硬化除了可见于FSGS之外，也可以是增生性肾小球肾炎的最终结果(如感染后肾小球肾炎)或与高滤过性肾病综合征有关，有些病人经过一个局灶节段性增生期后，形成节段性坏死及瘢痕，这一情况常见于继发性肾小球肾炎。
(二)发病机制
本病的发病机制尚无定论，只有一系列观察和推断：
1.系膜对大分子的摄取过度 研究发现，给受试动物静脉注射外源性蛋白，可引起类似本病的变化，提示长期大量蛋白尿可导致上皮细胞损害，肾小球系膜细胞过度负荷即可发展为肾小球局灶、节段硬化。
36例儿童局灶节段性肾小球硬化的病因分析
・２７８・ Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｅｏｌ Ｐｅｄｉａｔｒ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎ Ｅｄ），Ｊｕｎｅ ２０１３，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．３
３６例儿童局灶节段性肾小球硬化的病因分析
李国民 徐虹 高学武 翟亦晖 沈茜 张晓娥 安宇 方晓燕
【摘要】 目的 探讨儿童局灶节段性肾小球硬化（ＦＳＧｓ）的病因。方法 选择１９７９年１月至２０１１年
１２月于复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科进行肾脏活检的３６例ＦＳＧＳ患儿的临床资料为研究对象，对其
临床特点进行回顾性分析，并经光学显微镜对其病理学结果进行分型。对坚持随访且病因不明的ＦＳＧＳ患
儿进行常见ＦＳＧＳ致病基因ＮＰＨＳ２全部外显子组和ｗＴ】外显子８，９测序，并采用Ｓｎａｐｓｈｏｔ技术对
ＮＰＨＳ１，ＣＤ２ＡＰ，ＰＬＣｅｌ，ＡＰＯＬｌ，ＴＲＰＣ６，ＩＮＦ２，ＭｙＨ９和ＭＹ０１Ｅ ８个相对少见致病基因的４２个突变位
点进行检测（本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，并与患
儿监护人签署临床研究知情同意书）。结果３６例ＦＳＧＳ患儿中，病因明确患儿为１Ｏ例（２７．８ ），其中病
因系低出生体重儿（ＬＢＷＩ）和微小病变肾病（ＭＣＤ）患儿各为２例（５．６ ），丙型肝炎、膀胱输尿管返流
（ＶＵＲ）、Ｇａｌｌｏｗａｙ－Ｍｏｗａｔ综合征（ＧＭＳ）、Ｄｅｎｙｓ－Ｄｒａｓｈ综合征（ＤＤＳ）、ＩｇＡ肾病和家族性ＦＳＧＳ患儿各为
１例（２．８ ）；病因不明患儿为２６例（７２．２ ）。对坚持随访且病因不明的６例ＦＳＧＳ患儿和１例ＤＤＳ患儿
（共７例）进行相关基因和其突变位点分析发现，发生ｗＴＩ突变患儿为２例（５．６ ，包括１例ＤＤＳ患儿），
均为杂合性ＡＲＧ３９４ＴＲＰ突变。结论ＦＳＧＳ病因较为复杂，ＬＢＷＩ是ＦＳＧＳ重要病因之一，应引起重视
病因不明患儿仍占ＦＳＧＳ患儿主体，部分病因不明ＦＳＧＳ患儿可能系相关致病基因突变引起，临床应利用
儿童局灶节段性肾小球硬化临床与病理分析
实用医学杂志２００８年第２４卷第２２期 儿童局灶节段性肾小球硬化临床与病理分析 叶 红 高 岩 熊小燕 摘要 目的：加深对儿童局灶节段性肾小球硬化的临床与病理特点的认识。方法：对９例儿童原发性局 灶节段性肾小球硬化患儿的临床和病理资料进行回顾性分析。结果：临床上多表现为肾炎性肾病综合征，以大 量蛋白尿为主，血尿常见．尿蛋白、血肌酐水平和肾小管间质受损程度是影响局灶节段性肾小球硬化预后的重 要因素。口服常规激素无效，采用甲基泼尼松龙配合环磷酰胺冲击治疗总有效缓解率７８％，完全缓解４例 （４４％），部分缓解３例（３３％），无效２例（２２％）。结论：局灶节段性肾小球硬化是儿童原发性肾病综合征的常见 病理类型之一，预后差，危险性高，早期开展和重视肾活检，早期诊断，及时治疗，对改善病情、延缓局灶节段性 肾小球硬化的发展有重要意义。 关键词 肾小球硬化症．病灶性儿童病理学 局灶节段性肾小球硬化（ＦＳＧＳ）是儿童难治性肾病 的常见病理类型之一。也是ｄ，ＪＬ时期严重的慢性进行 性肾小球疾病，是ｄ，ＪＬ终末期肾脏病（ＥＳＲＤ）的主要原 因ｌ１。近年来，随着肾脏穿刺活检病理技术的广泛开展， 人们对肾脏病理的研究逐渐增多和重视。国内外报道 原发性ＦＳＧＳ发病有增多趋势 ］。但是在儿科方面的 报道较少。本研究回顾性分析总结我院诊治的９例儿 童原发性ＦＳＧＳ病例，以提高对儿童该类疾病的认识。 １资料与方法 １．１ 一般资料９例儿童原发性ＦＳＧＳ病例均为 １９９５—２００７年在我院诊治的原发性肾病综合征患儿． 全部为男性，起病年龄平均为６（１．９～１２．６）岁，病程 ｌ一６年。单纯性肾病２例，肾炎性肾病７例。所有病 例均常规使用泼尼松１５服治疗，６例初治耐药（原发 耐药），３例初治缓解，复发后再治疗均出现耐药（继 发耐药）。 １．２诊断标准诊断符合２０００年珠海会议制定的 儿科肾小球疾病临床分类标准［６］，肾脏穿刺病理活检 证实为ＦＳＧＳ，全部除外继发性因素如紫癜性肾炎、系 统性红斑狼疮性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎、ＩｇＡ肾 炎、血管炎和先天性因素等局灶节段性硬化改变。 １－３治疗方法９例患儿全部在初治耐药和初治复 发后，采用Ｍｅｎｄｏｚａ甲基泼尼松龙冲击治疗方案，同 时配合冲击环磷酰胺（ＣＴＸ）治疗。Ｍｅｎｄｏｚａ甲基泼尼 松龙冲击治疗方案：第１、２周，甲基泼尼松龙３０ ｍｇ／ ｋｇ，加入１０％葡萄糖液１００～２００ ｍＬ中滴注，每周３ 次；第３～１０周，每周１次；第１１～１８周，每２周１ 次；第１９～５０周，每４周１次；第５１～８２周，每８周 １次。口服泼尼松的用法第ｌ、２周不用，第３～８周 隔日２ ｍｇ／ｋｇ顿服，以后逐渐减量。总疗程１年半。 ＣＴＸ治疗方案：ＣＴＸ ８～１２ ｍｇ／ｋｇ，加人生理盐水静 滴，每２～４周连用２ ｄ，以后每１～３个月连用２ ｄ， 作者单位：５１０１２０广州市儿童医院 １年６～８次，总剂量少于１５０～２００ ｍｇ／ｋｇ。 １．４疗效判断完全缓解：临床症状消失，血生化 及尿检完全正常：部分缓解：临床症状消失．尿蛋白 （＋）～（＋＋）；无效：尿蛋白（＋＋＋）。 ２结果 ２．１ 临床表现９例患儿全部为原发性肾病综合 征，单纯性肾病２例，肾炎性肾病７例。全部有大量 蛋白尿，镜下血尿６例，肉眼血尿４例，高血压２例， 肾功能血肌酐升高４例。 ２．２ 肾活检病理检查病理诊断及肾小管问质分 级参照ＷＨＯ诊断标准。肾小管间质受损Ｉ级２例， Ⅱ级２例．Ⅲ级２例，Ⅳ级３例。 ２－３治疗结果完全缓解４例（４４％），部分缓解３例 （３３％），无效２例（２２％），总有效缓解率７８％。有效７ 例在反复呼吸道感染后多次复发（复发率６７％），再间 断冲击甲基泼尼松龙和ＣＴＸ，或将泼尼松再重新加 量１５服至１．５～２ ｍｇ／ｋｇ，逐渐减量。随访９个月一５ 年，无效２例在４年后发展为ＥＳＲＤ（２２％）。 ２．４副作用全部病例均出现库欣面容。在治疗过程中 所有病例均出现呼吸道感染，７例（７８％）有反复呼吸道 感染，２例（２２％）出现高血压。未见血白细胞减少、出血 性膀胱炎、肝功能损害。全部病例存在生长发育迟缓。 ３讨论 ＦＳＧＳ是儿童原发性肾病综合征常见的病理类 型之一，占３５％ｅ ，仅次于微小病变居第２位［ ］，有日 益增多趋势［ｚ ］，治疗困难，预后较差，发生ＥＳＲＤ的 危险性极高［ ，是小儿ＥＳＲＤ的主要原因之一［ 。近 几年来国内外学者逐渐重视到该类疾病在儿童和青 少年的表现，积极开展和重视肾脏穿刺活检病理检 查．对该类疾病的治疗进行了积极的探索。 ＦＳＧＳ患儿大部分平均年龄为５～６岁，男多于 女，病程１ ６年，临床上绝大部分病例表现为肾病 综合征，特别是肾炎性肾病，以血尿常见，本组病例