为规范心衰患者的诊疗过程,提高我国心衰的综合防控水平
中国基层心衰中心认证标准（第一版）
为规范心衰患者的诊疗过程，提高我国心衰的综合防控水平，中华医学会心血管病学分会、中国心血管健康联盟、中华医学会心血管病学分会心力衰竭组联合开展中国心衰中心建设项目。心衰中心建设以“规范心衰的诊治，让每一位心衰患者均能接受到最恰当的治疗，最大限度降低心衰再住院率和死亡率”为目标，通过组建多学科管理团队，推行分级诊疗和双向转诊模式，实施以心衰指南为依据的规范化诊疗和患者长期随访管理，提高心衰的整体诊治水平。项目发起后得到各医疗机构积极响应。但我国现阶段医疗资源分布不均，很多基层医院尚不具备开展冠脉介入治疗、CRT及ICD、外科手术能力的条件。对于这些医院，建立心衰中心对心衰患者进行早期识别、规范诊断与治疗、进行双向转诊和长期有效随访，以降低心衰再住院率和死亡率，具有重要的意义，是构建我国心衰区域分级诊疗体系的重要组成部分。为引导基层医院进行规范化心衰中心的建设，特制订认证标准。标准共包含四大部分，分别是：第一部分基本条件与资质（15.5分）、第二部分心衰患者的诊治（47.5分）、第三部分培训与教育（24.5分）、第四部分持续改进（12.5分）。
中国心衰中心专家委员会
2018-10-7
第一部分：基本条件与资质(15.5分)
（一）、心衰中心的管理团队（3分）
心衰中心的最佳方案是组建一个由多学科人员共同工作的实体单元，也可以仅是多学科功能上的整合，在心内科病房和门诊提供一个可以治疗、随访、评估患者的场所。各医院可依据实际情况选择合适的模式开展中心建设，但无论何种形式，首先需要心内科内部人员的积极参与，要求心衰中心的人数占心内科人数的30%，并且包括社区医疗机构的医生和护士，多学科心衰管理团队人员配置及职责：
（1）中心主任；
（2）心脏内科专科大夫；
（3）护士或医生助理；
（4）社区医生和护士；
（5）临床药师；
（6）康复治疗师；
（6）秘书
(1)明确中心主任职责的文件（1.10）（1分，资料）
(2)明确相关人员职责的文件（1.11）（1分，资料）
(3)相关人员的专业资格证书及职称证书的扫描件（1.12）（1分，资料）
（二）、心血管专科条件（4分）
（1）专科已经与上级医院建立固定的转运渠道，对于危重症心衰患者能有效转运至上级医院治疗；（1.13）（2分，资料+现场）
（2）具备心内科病房或相对固定的病床；（1.14）（1分，资料+现场）
（3）配备有急危重症监护室（ICU），具备呼吸机、除颤器等生命支持系统能满足抢救心衰患者治疗需要；（1.15）（0.5分，现场）
（4）具备N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)或B型利钠肽(BNP)检测条件,有超声心动图机等心脏影像检查技术，能满足心衰患者治疗需要；（1.16）（0.5分，现场）
（三）、随访数据库的填报与管理（8.5分）
（1）已开始启用中国心衰中心认证云平台随访数据库，录入患者临床资料和随访资料，并至少提供3-6个月的数据供认证时评估；（1.18）（3分，资料）
说明：需上传本单位云平台首页的截图以及概要信息中从启用云平台到当前时间的心衰病例统计饼图。
（2）制定了数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并有数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、准确；（1.19）（1.25分，资料）
说明：需上传数据管理制度的扫描件。
（3）应有专职或兼职的数据管理员；（1.20）（1分，资料）
说明：需上传数据管理员的相关资料，包括医学相关教育背景、接受心衰知识培训的证书。（4）对相关人员进行了数据库使用方法和相关制度的培训；（1.21）（1.25分，资料）说明：需上传1、培训课件2、培训记录3、签到表的扫描件
（5）数据的溯源性：患者的诊断、用药情况、检测、随访事件等可以溯源；（1.23）（1分，资料+现场）
（6）应有专职或兼职的系统管理员；（1.25）（1分，资料）
第二部分：心衰患者的诊治（47.5分）
建设心衰中心的目标是规范我国心衰诊治和改善心衰患者的管理，强化以指南导向的心衰评估和管理（guideline-directed evaluation and management,GDEM），降低心衰再住院率和死亡率。本部分主要包括心衰的诊断和评估、慢性心衰的治疗、急性心衰的治疗、合并症的治疗等，要求将当前专业学术组织制定的指南流程化，通过制定标准流程图来规范和指导一线医护人员的诊疗过程，促进医生遵循最新治疗指南施治，有效改善患者的症状和预后，减轻社会经济负担。
一、规范心衰患者的诊断（7分）
（一）心衰患者的诊断流程（2分）
1、已制定心衰的诊断流程（2.10）（1分，资料）
2、心衰中心的一线医护人员熟悉慢性心衰的诊断流程，并将标准诊断流程上墙。（2.11）（1分，现场）
（二）心衰的分类及诊断标准（1分）
1、已制定心衰的分类及诊断标准（2.12）（0.5分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉心衰的分类及诊断标准（2.13）（0.5分，现场）（三）心力衰竭的分期（1分）
1、已制定心力衰竭的分期标准（2.14）（0.5分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉心力衰竭的分期标准（2.15）（0.5分，现场）
（四）心力衰竭的心功能分级（1分）
1、已制定心力衰竭的心功能分级标准（2.16）（0.5分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉心力衰竭的心功能分级标准（2.17）（0.5分，现场）（五）心衰的诊断和评估内容（1分）
1、已制定心衰的诊断和评估内容（2.18）（0.5分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉慢性心衰的诊断和评估内容（2.19）（0.5分，现场）（六）心衰的辅助检查（1分）
1、已制定心衰的辅助检查（常规检查+特殊检查）内容及适应症（2.20）（0.5分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉心衰的常规检查内容和特殊检查的适应症（2.21）（0.5分，现场）
二、规范心衰的治疗（２９分）
（一）慢性HF-REF患者的治疗流程（3分）
1、已制定慢性HF-REF患者的治疗流程（2.22）（1分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉慢性HF-REF患者的治疗流程，并将标准治疗流程上墙（2.23）（2分，现场）
（二）慢性HF-REF患者的ACEI使用的适应症、禁忌证、使用方法（2分）
1、已制定慢性HF-REF患者ACEI使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.24）（1分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉慢性HF-REF患者ACEI使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.25）（1分，现场）
（三）慢性HF-REF患者的ARB使用的适应症、禁忌证、使用方法（2分）
1、已制定慢性HF-REF患者ARB使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.26）（1分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉慢性HF-REF患者ARB使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.27）（1分，现场）
（四）慢性HF-REF患者的ARNI使用的适应症、禁忌证、使用方法（1分）
1、已制定慢性HF-REF患者ARNI使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.28）（0.5分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉ARNI使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.29）（0.5分，现场）
（五）慢性HF-REF患者的β受体阻滞剂使用的适应症、禁忌证、使用方法（2分）
1、已制定慢性HF-REF患者β受体阻滞剂使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.30）（1分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉β受体阻滞剂使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.31）（1分，现场）
（六）慢性HF-REF患者的安体舒通使用的适应症、禁忌证、使用方法（2分）
1、已制定慢性HF-REF患者安体舒通使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.32）（1分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉安体舒通使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.33）（1分，现场）
（七）慢性HF-REF患者的地高辛使用的适应症、禁忌证、使用方法（2分）
1、已制定慢性HF-REF患者地高辛使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.34）（1分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉地高辛使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.35）（1分，现场）
（八）慢性HF-REF患者的伊伐布雷定使用的适应症、禁忌证、使用方法（1分）
1、已制定慢性HF-REF患者伊伐布雷定使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.36）（0.5分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉伊伐布雷定使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.37）（0.5分，现场）
（九）心衰患者的利尿剂使用的适应症、禁忌证、使用方法（2分）
1、已制定心衰患者利尿剂使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.38）（1分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉利尿剂使用的适应症、禁忌证、使用方法（2.39）（1分，现场）
（十）慢性HF-REF患者心脏再同步化治疗（CRT）的适应症（1分）
1、心内专科医师熟悉慢性HF-REF患者心脏再同步化治疗（CRT）的适应症（2.40）（1分，资料）
（十一）慢性HF-REF患者ICD的适应症（1分）
1、心内专科医师熟悉慢性HF-REF患者ICD的适应症（2.42）（1分，资料）
（十二）急性心衰患者的治疗流程（2分）
1、已制定急性心衰患者的治疗流程（2.44）（1分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉急性心衰患者的治疗流程，并将治疗流程上墙（2.45）（1分，现场）
（十三）急性心衰患者出院标准、心衰分级诊疗的路径与双向转诊标准（2分）
1、已制定急性心衰患者出院标准（2.46）（1分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉急性心衰患者出院标准、心衰分级诊疗的路径与双向转诊标准（2.47）（1分，现场）
（十四）心衰合并高血压的治疗（1分）
1、已制定心衰合并高血压患者的治疗目标（2.48）（0.5分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉心衰合并高血压患者的治疗目标（2.49）（0.5分，现场）（十五）心衰合并心房颤动的治疗（1分）
1、已制定心衰合并心房颤动患者的治疗目标（2.50）（0.5分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉心衰合并心房颤动患者的治疗目标（2.51）（0.5分，现场）
（十六）心衰合并糖尿病的治疗（1分）
1、已制定心衰合并糖尿病患者的治疗目标（2.52）（0.5分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉心衰合并糖尿病患者的治疗目标（2.53）（0.5分，现场）（十七）心衰合并血脂异常的治疗（1分）
1、已制定心衰合并血脂异常患者的治疗目标（2.54）（0.5分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉心衰合并血脂异常患者的治疗目标（2.55）（0.5分，现场）
（十八）心衰合并冠心病的治疗（1分）
1、心内专科医师熟悉冠心病患者的治疗方案（药物治疗方案和进行血运重建治疗的适应症）（2.56）（1分，资料）
（十九）心衰合并心脏瓣膜病变的治疗（1分）
1、心内专科医师熟悉心衰合并心脏瓣膜病变患者的手术适应症（2.58）（1分，资料）
三、规范心衰的长期管理（11.5分）
（一）入选心衰患者及建立医疗健康档案（1分）
1、已制定入选心衰患者及建立医疗健康档案流程（2.60）（0.5分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉入选心衰患者及建立医疗健康档案（2.61）（0.5分，现场）
（二）专人负责患者医疗档案的管理，包括数据的录入、备份、更新、整理、统计。（0.5分，资料）
说明：需上传档案管理员的相关资料，包括工作职责、医学相关教育背景。
（三）随访计划（2分）
1、已制定本中心心衰患者门诊随访计划（频率、随访方式、随访提醒方式）（2.62）（1分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员熟悉心衰患者门诊随访计划（2.63）（1分，现场）
（四）随访内容（2分）
1、已制定本中心的门诊随访内容（2.64）（1分，资料）
2、心衰中心的心衰门诊医师熟悉心衰患者门诊随访计划（2.65）（1分，现场）
（五）心衰门诊（1分）
1、成立心衰门诊（2.66）（1分，资料+现场）
说明：上传心衰门诊时间和出诊人员，现场核查
（六）参与注册研究及数据库的建立及完成（5分）
1、完成中国心衰中心认证云平台数据库（质控指标）填报（2.67）（2.5分，资料+现场）
2、完成心衰临床数据库（临床资料：病史、症状、诊断、辅助检查、治疗、生活量表、随访事件）填报（2.68）（2.5分，资料+现场）
说明：1.需上传本单位云平台首页的截图以及概要信息中从启用云平台到当前时间的心衰病例统计饼图。2.需上传本单位心衰数据库截图以及概要信息中从启用心衰数据库到当前时间的心衰病例统计图。
第三部分：培训与教育（24.5分）
（一）、心力衰竭医师护理队伍的培训（3分）
采用科内讲课、外出进修学习等形式开展培训，要求覆盖本中心及相关的医师和护士（急诊室、普通内科、心脏专科）。
需上传
(1)科内讲课和外出培训的记录（3.10）（2分，资料+现场）
(2)签到表（3.13）（0.5分，资料+现场）
(3)能显示外出听课时间的听课照片，或科内讲课时显示授课时间、包括授课人及第一张幻灯片在内的照片以及包括听众在内的授课场景的照片或视频资料（3.14）（0.5分，资料+现场）
（二）、对社区医师护理人员的培训（4分）
1、与社区医疗机构建立长期稳定的合作关系，指导基层医疗卫生机构进行心衰预防宣教、高危及疑似患者识别、患者及家属教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访；（3.15）（1分，资料+现场）
2、定期对社区医疗机构的医师护理人员进行培训；（3.16）（1分，资料+现场）
3、与基层医疗卫生机构共同管理慢性心衰患者；（3.17）（1分，资料+现场）
4、有培训活动记录（0.5分，资料）
5、显示培训时间、讲课人和听众的照片（0.5分，资料）；
（二）、心力衰竭患者及家属的健康教育（3分）
1、建立统一的心衰患者教育材料并有专人负责管理和整理；（3.15）（1分，现场）
2、制定并实施多种宣教方式和患者教育计划，包括定期组织宣教、义诊活动或社区宣传栏宣传；（3.16）（0.5分，现场）
3、心衰中心的一线医务人员熟悉心衰患者教育的内容；（3.17）（0.5分，现场）
4、有宣教活动记录（0.5分，资料）；
5、有显示宣教时间、讲课人和听众的照片（0.5分，资料）
（三）、心脏康复教育（2分）
1、有宣教活动记录（1分）；
2、有显示宣教时间、讲课人和听众的照片（1分）
（四）、心衰规范化管理的评估（12.5分）
（一）住院心衰患者治疗评估内容（7.5分）
1、已制定住院心衰患者治疗评估内容表（3.19）（2.5分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员完成住院心衰患者治疗评估内容表（3.20）（5分，现场）（二）门诊患者心衰规范化管理评估内容（5分）
1、已制定门诊患者心衰规范化评估内容（3.21）（1.25分，资料）
2、心衰中心的一线医务人员完成门诊患者心衰规范化评估内容（3.22）（3.75分，现场）
第四部分：持续改进（12.5分）
持续改进是心衰中心认证的核心价值，要求心衰中心制订各类督促流程改进的措施和方法，并通过数据显示持续改进的效果。
一、医院应制订促进流程改进和质量改进的计划和措施。（7.5分）
1、心衰中心应根据当前的实际情况确定本中心关键监控指标及质量改进计划，例如：超声心动图使用率、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)或B型利钠肽(BNP)使用率、ACEI/ARB 出院使用率、β受体阻断剂出院使用率、醛固酮受体拮抗剂使用率、房颤抗凝治疗率、出院后1周电话随访率、随访率（1月、3月、1年）、院内死亡率、30天、1年再入院率及死亡率等，并确立关键性效率指标和预后指标的近期奋斗目标值，原则上应每年修改一次奋斗目标值以体现持续改进的效果；申请认证时应提交所确立的监控指标及奋斗目标值。（4.10）（2.5分，资料）
2.制订了促进心衰中心质量改进的重要管理制度并付诸实施。（5分）
(1)质量分析会制度：质量分析会的主要内容是通过对心衰中心运行过程中的阶段性宏观数据分析，肯定工作成绩、发现存在问题并制订改进措施。由心衰中心的核心科室人员参加。该制度必须为质量分析会制定出标准的规则，包括主持及参加人员、频度、时间、参加人员、主要分析内容等，原则上质量分析会的时间间隔不得超过3个月；（4.11）（2.5分，资料）(2)典型病例讨论会制度：典型病例讨论会是改进心衰中心工作质量最有效的工作形式之一，可与质量分析会同时举行，但主要是针对心衰中心的实际工作人员。一般是从质量分析会中发现宏观问题，再将存在救治延误或决策错误的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将多学科团队集中进行讨论和分析。典型病例讨论会制度就是为病例讨论会制定规则，主要内容包括会议主持人、参与讨论的人员范围、举行会议的频度、时间、会议流程等，原则上典型病例讨论会的时间间隔不得超过2个月；（4.12）（2.5分，资料）
说明：申请认证时应提交上述制度原件的扫描件，落实制度的客观证据（流程及制度的培训、质量分析会、典型病例讨论会的会议记录、签到表、显示活动时间、内容和场所的现场照片、视频等资料），上述资料应在举办活动后5天内及时上传至云平台系统的相应文件夹保存，系统不支持补充性提交上述资料。
二、持续改进效果。（5分）
1、ACEI/ARB/ARNI出院使用率、β受体阻断剂出院使用率呈现增加趋势。（4.13）（1.25分）
2、出院后1周电话随访率、门诊随访率（1月、3月、1年）有提高趋势。（4.14）（1.25分）
3、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻断剂达标率有提高趋势。（4.15）（1.25分）
4、30天、1年再入院率有下降趋势。（4.16）（1.25分）
基层心衰中心质控指标要求
考核指标对象心衰管理中心
建设单位
改进趋势
（3个月）
心衰中心
心衰患者诊治例数心衰患者>70例>100例诊断使用超声心动图心衰患者>60%升高15%>85%诊断使用BNP或
NT-proBNP
心衰患者>60%升高15%>85%出院前使用
ACEI/ARB/ARNI
HFREF>70%升高10%>80%出院前时使用β受体阻断
剂HFREF>80%升高10%>80%
出院前使用醛固酮受体
拮抗剂有适应症的
HFREF
>50%升高10%>60%
有房颤的心衰患者使用
抗凝治疗
心衰患者>40%升高10%>60%出院后一周电话随访率心衰患者>50%升高20%>80%一月随访率心衰患者>40%升高10%>60%三月随访率心衰患者>40%升高10%>50%一年随访率心衰患者>30%升高15%>50%门诊患者使用
ACEI/ARB/ARNI
HFREF>60%升高10%>80%门诊患者使用β受体阻断
剂HFREF>70%升高10%>80%
门诊患者使用醛固酮受
体拮抗剂有适应症的
HFREF
>50%升高10%>60%
ACEI达标率HFREF>30%升高10%>45%β受体阻断剂达标率HFREF>10%升高10%>25%院内死亡率心衰患者下降出院后30天死亡率心衰患者下降
30天再入院率心衰患者下降5%
1年再入院率心衰患者下降5%
1年死亡率心衰患者下降
注：BNP：B型利钠肽；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；HFrEF：射血分数降低的心衰
说明：持续改进的效果评价是根据云平台数据库中该申报中心上报的数据。
急性心力衰竭诊疗规范
急性心力衰竭诊断和治疗常规 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。 一、分类 1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。 2.急性右心衰竭。 3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。 二、诊断 1．基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩型心肌病、急性重症心肌炎等所致。2．诱发因素：常见的诱因有：（1）慢性心衰药物治疗缺乏依从性；（2）心脏容量超负荷；（3）严重感染，尤其肺炎和败血症；（4）严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧与波动；（5）大手术后；（6）肾功能减退；（7）急性心律失常如室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等；（8）支气管哮喘发作；（9）肺栓塞：（10）高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；（11）应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等；（12）应用非甾体类抗炎药；（13）心肌缺血（通畅无症状）；（14）老年急性舒功能减退；（15）吸毒；（16）酗酒；（17）嗜铬细胞瘤。这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。 3．症状及体征： （1）早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。 （2）急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。 （3）心原性休克：主要表现为：①持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上。②组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速>110次/分；尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。③血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。④低氧血症和代性酸中毒。
慢性心衰诊疗规范
慢性心力衰竭诊疗规范（老年医学科） 心衰的诊断和评估 慢性心力衰竭的诊断流程 一、病史采集、心衰的症状和体征 1、常见症状：①呼吸困难；②疲劳和虚弱；③咳嗽；④夜尿
和少尿；⑤胃肠道症状 2、常见体征：①心血管检查有心脏增大、第三心音、第四心 音、奔马率、交替脉；②可出现静脉压升高表现，如颈静 脉明显充盈；③肝肿大；④外周水肿 二、常规检查 1、心电图 2、X线胸片/胸部CT 3、生物标志物：（1）BNP/NT-proBNP；（2）心脏肌钙蛋白； （3）反应心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可 溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15 4、经胸超声心动图 5、实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、生化全套（或 血钠、血钾、血糖、肌酐、尿素氮、肝酶、胆红素、血清 铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、血糖分开化验）、糖化 血红蛋白、甲功三项（或TSH）、利钠肽为心衰常规检查。 临床怀疑某种特殊病因导致的心衰（如心肌淀粉样变、嗜 铬细胞瘤等）时，应进行相应的筛查和诊断性检查 三、特殊检查 1、心脏磁共振 2、冠状动脉造影 3、心脏CT 4、负荷超声心电图
5、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像 6、心肺运动实试验 7、6min步行试验 8、有创血流动力学检查 9、心肌活检 10、基因检测 11、生活质量评估：明尼苏达心衰生活质量量表或堪萨斯城心 肌病患者生活质量量表 慢性HFrEF的药物治疗 一、一般治疗 1、消除心衰的诱因，如感染、心律失常尤其是快速型心房颤 动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当； 2、调整生活方式，限钠（<3g/d）有助于控制NYHA心功能Ⅲ -Ⅳ心衰患者淤血症状和体征，心衰急性发作伴有容量负 荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d，一般不主张严格限 制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。低脂饮 食。戒烟。肥胖患者减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心 脏恶病质）者应给与营养支持。失代偿期应卧床休息，多 做被动运动以预防深部血栓形成。临床症状改善后在不引 起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。 二、药物治疗（药物适应症、禁忌症、应用方法、不良反应略）
急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年完整版)
急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年完整版） 一、概述 （一）定义 急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征[1]。急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 （二）流行病学 急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰[1]。 （三）病因及诱因 新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等）和急性血液动力学障碍（如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等）[2]。此外，中国心衰注册登记
研究分析结果显示，心肌缺血（30.1%）是引起新发心衰的主要原因，而在高血压引起的心衰中有74.5%为新发心衰[3]。 慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，中国心衰注册登记研究分析结果显示，感染是促使心衰患者住院的主要诱因（45.9%），其次为劳累过度或应激反应（指情绪激动、饱食及外伤等原因)（26.0%）及心肌缺血（23.1%），有25.9%的患者存在2种或2种以上心衰诱因。合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染（83.2%）而诱发心衰[3]。 二、病理生理机制[4] 1．急性心肌损伤和坏死 2．血流动力学障碍 （1）心排出量下降。 （2）左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高。 （3）右心室充盈压升高。 3．神经内分泌激活： 交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度兴奋。
慢性心衰：规范诊断与全面评估(全文)
慢性心衰：规范诊断与全面评估（全文） 心衰的分类 根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》的定义，当患者出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢水肿，体检闻及双肺湿啰音、见颈静脉充盈或怒张，肝颈回流征阳性等体征，同时伴有生物学标志物升高，即B 型利钠肽（BNP）＞35 pg/ml或N末端B型利钠肽原（NT－proBNP）＞125 pg/ml时，即诊断为慢性心力衰竭（慢性心衰）。按照超声心动图检测左室射血分数（LVEF）的不同界值，分为射血分数下降的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值心衰（HFmrEF）。 其中对于HFmrEF的界定，主要是因为这一类心衰的发病特点、病理生理、疾病过程、治疗方案，跟HFrEF有很大的区别，目前还未完全清楚，需要更多的研究。
慢性心衰的诊断流程和一般检查项目 图慢性心衰诊断流程 病史及查体
从慢性心衰的诊断流程（图）中可以看到，对于疑诊心衰的患者，首先需要根据病史和体格检查，初步判断患者有无心衰的症状和体征，包括阵发性呼吸困难、端坐呼吸、腹胀、尿少、踝关节水肿，查体见心脏扩大、心脏杂音、肺部湿啰音、颈静脉充盈或怒张、肝脏肿大、肝颈回流征阳性等。 心电图 心衰患者的心电图均有异常表现，如心房和（或）心室增大、肥厚，心律失常等。 胸片 胸片是判断心衰最简单易行的影像学检查，通过胸片，可判断心脏大小、肺淤血、肺水肿等，不建议以胸部CT替代胸片。 BNP/NT－proBNP BNP/NT－proBNP是目前常用的生物学标志物，可用于心衰的筛查、排除诊断、危险分层、预后判断，当BNP＜35 pg/ml或NT－proBNP ＜125 pg/ml时，应考虑患者呼吸困难由心外原因所致。 超声心动图
心力衰竭的诊断标准(Framingham标准)
心力衰竭的诊断标准(Framingham标准) 心力衰竭心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。中文名：心力衰竭外文名：heart failure别名：充血性心力衰竭、心功能不全原因冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和中国的情况相似。据中国42家医院在1980、1990、2000年3个全年段对部分地区心力衰竭住院病例所做的回顾性调查，冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首。在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：（1）心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。（2）后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。（3）前负荷增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）。[1] 诱因（1）治疗不当：主要为洋地黄用量不当（过量或不足）。以及合
并使用了抑制心肌收缩力（异搏定、β阻滞剂）或导致水钠潴留（大剂量非甾体抗炎药）的药物。（2）感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。（3）心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。（4）肺动脉栓塞。（5）体力或精神负担过大。[1]临床分型心脏结构(一)按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。(二)根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。(三)收缩性或舒张性心力衰竭因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心力衰竭为收缩性心力衰竭。临床特点是心腔扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低。绝大多数心力衰竭有收缩功能障碍。充血性心力衰竭时舒张功能异常的重要性，近年来日益受到重视。它可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在。舒张性心力衰竭是由于舒张期心室主动松弛的能力受损和心室的顺应性降低以致心室在舒张期的充盈受损，心室压力—容量曲线向左上方移位，因而心搏量降低，左室舒张末期压增高而发生心力衰竭，而代表收缩功能的射血分数正常。舒张性心力衰竭的发生机制有：①左室松弛受损。特别如在心肌缺血时，心肌肌浆网摄取钙离子的能力减弱，心肌细胞内游离钙离子的水平降低缓慢，致主动松弛受损；②心肌肥厚和心肌僵硬度增加(伴有心
慢性心力衰竭的规范化治疗
慢性心力衰竭的规范化治疗 一、心力衰竭易患阶段的治疗 （一）心脏病危险因素的控制 1、降压达标在校正其他危险因素以后，收缩压每增加20mmHg，慢性心衰的危险性增加56％；脉压每增加16mmHg，慢性心衰的危险性增加55％。积极降压治疗将降低心衰的发生率，降压达标可使新发心衰的危险性降低50％，同时也降低高血压心脏病、冠心病、脑卒中等的发生率。降压目标：一级目标血压<140/90mmHg；高危人群（合并糖尿病、肾功不全或脑卒中史）血压<130/80mmHg。 2、调脂治疗目标水平：无动脉粥样硬化、无冠心病危险因素的人群， TC<220mg/dl、LDL-C<140mg/dl;无动脉硬化，有冠心病危险因素人群TC<200mg/dl,LDL-C,120mg/dl,动脉粥样硬化人群，TC<180mg/dl、LDL-C<100mg/dl。 3、糖尿病的防治糖尿病患者应将血糖控制到正常或接近正常的水 平：餐前血糖5.0-7.2mmol/L，餐后血糖<10mmol/L；糖化血红蛋白<7％。 4、防止动脉粥样硬化主要包括：1）完全戒烟。2）控制血压。3） 调脂治疗。4）体育锻炼。5）控制体重。6）控制血糖；7）抗血小板聚集或抗凝。8）ACEI。9）β受体阻滞剂 5、防治代谢综合征关于腹型肥胖我国的诊断标准是：腹围男性≥ 90cm，女性≥80cm；其余指标TG≥150mg/dl；HDL-C男性＜40mg/dl，女性＜50mg/dl；血压≥130/85mmHg；空腹血糖≥
100mg/dl或明确诊断糖尿病。 6、控制其他危险因素 （二）早期发现和干预心脏重塑初始环节 定期随访和评估高危人群，包括明确心肌病家族史或接受心脏毒性物质的人群，必要时行超声心动图检查和检测BNP水平。二、有器质性心脏病，无症状心力衰竭阶段的治疗 （一）针对病因治疗 1、冠心病急性心肌梗死的患者，简化为ABCDE方案：A，抗血小板聚集或抗凝，ACEI；B，β受体阻滞剂，控制血压；C，禁止吸烟，调脂治疗；D，治疗糖尿病，健康饮食；E，卫生宣教，运动。 2、高血压合并左室肥厚 3、瓣膜性心脏病严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄或关闭不全，即使没有心衰的症状，也应考虑行瓣膜置换或修复手术。 （二）逆转或延缓心室重构 必须使用ACEI和β受体阻滞剂，除非有禁忌症。心肌梗死患者，无论射血分数是否下降，必须应用ACEI和β受体阻滞剂。 三、有症状的心力衰竭阶段的治疗 （一）左室射血分数下降，有症状心力衰竭阶段的治疗 1、一般治疗中度限盐，禁烟限酒，重度心衰患者限制液体量（1.5-2L/d），避免感冒，预防感染。 2、运动训练鼓励慢性稳定性心衰患者作适度的动态运动，重度心衰患者，可在床边小坐。其他不同程度的心衰患者，可每日多次步行，
中国急性心力衰竭急诊临床实践指南教学提纲
中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017） 心力衰竭（heart failure，简称心衰）是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和或）体循环淤血、以及组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（外周水肿）。 急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征并伴有血浆利钠肽水平的升高，既可以是急性起病，也可以表现为慢性心力衰竭急性失代偿（acute decompensated heart failure，ADHF），其中后者更为多见，约占70%～80%。临床上最为常见的AHF是急性左心衰，急性右心衰虽较少见，但近年有增加的趋势。基于右心从胚胎起源、结构及功能皆不同于左心，本指南主要述及急性左心衰竭的相关内容。 AHF是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。AHF预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。近年来，绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治，而目前我国尚缺乏急诊统一规范的AHF 诊断及治疗指南，基于此，中国医师协会急诊分会组织相关专家复习国内外相关学术文献，反复讨论，形成具有我国急诊特色的诊治指南，期望能更好的指导急诊医师对AHF诊治的临床实践。 本指南按国际通用的方式，标示了诊断方法、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平。推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；II类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的IIa类，尚不充分的为IIb类；Ⅲ类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为A级，证据来自单
慢性心力衰竭治疗的一般原则
1.慢性心力衰竭治疗的一般原则 （1）对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少或者有害无益。（2）对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗。 （3）应避免并用非甾体类抗炎药，因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果。 （4）应严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人。 2.利尿剂使用原则 （1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与（或）β－阻滞剂合用。 （2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱。（3）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻～㎏）。 （4）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加β－阻滞剂治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应。 （5）利尿剂抵抗的对策有： ①静脉用药；②联合用药；③短期并用多巴胺，多巴酚丁胺； ④应停用非甾体类抗炎药。 使用原则 （1）左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益。 （2）应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。 （3）部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命， （4）ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。 （5）为达到延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量（卡托普利50ml，1日3次；依那普利20mg／日），对收缩压（BP）<80mmHg、肌酐>3mg/dl、血钾≥L者使用ACEI应十分谨慎。（6）使用方法： 开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药1～2周后复查血钾、肾功能。血钠<130mmol/L者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反应，应予注意。 （7）少数病人出现首剂低血压反应者，在适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受。 （8）疗效一般在用药1～2个月后才显现。 4.洋地黄应用的近代观点 （1）目前尚无证据表明适用于有充血症状的心力衰竭病人，无症状性心功能不全者用药后可延缓病情发展。 （2）应与利尿剂，ACEI或和β阻滞剂合用。 （3）特别适用于快速性房颤并心力衰竭者，用药后安静时目标心室率应在70次／分左右。 （4）对窦性心律伴心脏扩大与S3奔马律者亦有效。 （5）一般开始量为d，维持量为~d。高龄（>70岁）或肾功能不全者剂量要减少，但少数房颤病人可能每日需～才能满意控制心室率。 5.肼肽嗪－硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位 （1）适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者。 （2）两药应联合使用，单一用药无效。 6.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与醛固醇拮抗剂的应用 （1）目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI，故使用ACEI能够耐受且有效者，不需换用ARB。 （2）ACEI应用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经性水肿者应换用ARB。 （3）螺内酯（安体舒通）可降低Ⅳ级心功能患者死亡率，且无严重肾功能不全的心力衰竭病人耐受良好（每日25mg），故推荐使用。 7.β－阻滞剂治疗心力衰竭 （1）所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功能不全患者如无禁忌症均应给予β－阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI 合用。 （2）应使病人了解①开始服用时可有副作用，但大部分病人（约90%）可耐受长期用药；②要治疗2～3个月才可出现临床好转；③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展。 （3）切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用。 （4）应很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效。 （5）注意三种副反应，即①低血压；②体液滞留心力衰竭恶化；③心动过缓和心脏阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI、β－阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应。适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应。心动过缓<50次／分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用β－阻滞剂。（6）宜选用亲脂性β－阻滞剂（Bisoprolol，Metoprolol，Carvedilol），因其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲水性Atenolol则无此作用。 意大利专家组“5个W”的意见 意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用β－阻滞剂提出“5个W”的意见，这对临床选择病人和预测治疗效果很有帮助（Maggioni AP，Heart81：453，1999）。 （1）哪种（WHICH）病人合适使用
【总结】心衰患者临床评估“四步法”
【总结】心衰患者临床评估“四步法” 心力衰竭（以下简称：心衰）为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。对心衰患者做出正确的临床评估是有效治疗的前提。通过临床评估，需要：①确定是否存在心衰；②确定心衰的病因和诱因； ③评估病情的严重程度及预后；④是否存在并发症。那么，如何对心衰患者进行完整、正确的临床评估呢？可参照以下4个步骤。 第一步：判断心脏病的性质及程度1.详细的病史采集及体格检查这是临床评估的第一步，也是非常关键的一步。心衰患者多因运动耐量降低、液体潴留及其他心源性或非心源性疾病3种原因就诊，均会出现相应症状和体征。接诊时应注意这些症状/体征出现时间、程度、持续时间以及缓解和加重的因素。 此外，在询问病史时还应注意了解有无引起心衰的基础疾病、各种并发症（如心律失常、慢性肾脏病、贫血、慢性阻塞性肺疾病、抑郁等）以及其他心血管危险因素等（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、高龄）。注意有无累及心脏的全身性 疾病（如淀粉样变、结节病、遗传性神经肌肉疾病等）、心 衰或心脏性猝死家族史、心脏毒性药物使用史、吸毒史、可能间接影响心脏的非心脏疾病（如贫血、甲亢、动静脉瘘等）。
查体时需注意评估患者的生命体征、容量状态、体重、颈静脉压、水肿及严重程度、呼吸困难及严重程度。颈静脉压的测量可反映患者的容量状态，其测量方法很重要，要求上身呈30°～45°，颈静脉与胸骨角的垂直距离为颈静脉压，加5cmH2O为右房压。 2.心衰的常规检查 每位心衰患者都应当做以下几项检查： （1）超声心动图：①诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。②定量分析心脏结构及功能各指标：左室射血分数（LVEF）可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，但不推荐常规反复测量。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。 （2）心电图：心衰患者一般均有心电图异常。可提供陈旧性心肌梗死、心肌缺血、左心室肥厚、心房扩大、心肌损伤、心律失常、心脏不同步等信息。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应行24小时动态心电图监测。 （3）实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等，应列为常规。在寻找心衰的可能病因时，对某些患者应进行血色病、HIV筛查，当疑有风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤时，应进行相关诊断性检查。
心衰患者评估标准[详]
心衰患者的评估标准 一．临床状况评估 （一）心脏病性质及程度判断 收缩性心衰的临床表现为：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF<40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。 1．病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如葸环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。 2．二维超声心动图(2DE)及多普勒超声：可用于①诊断心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定性房室径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒末期和收缩末期容量( LVEDV，LVESV)。③区别舒功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。 推荐采用2DE的改良Simpson泫测量左室容量及LVEF，和造影或尸检比较，相关性较好。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以此法最为普遍。 3．核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF
及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和MI，并对鉴别扩型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。 4．X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。 5．心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。 6．冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑CHD的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。 7．心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。 （二）心功能不全的程度判断 1．NYHA心功能分级：I级，日常活动无心衰症状；II级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；III级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 2.6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后[4]。SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距离短的和距离长的患者，在8个月的随诊期间，死亡率分别为10.23%和 2.99%(P=0.01)；心衰的住院率分别为22.16%和l.gg% (P
心衰治疗指南
急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭的机械支持策略 作者:陈玉国(山东大学齐鲁医院) 顽固性心力衰竭或难治性心力衰竭是指经适当病因治疗和常规抗 心衰处理（如吸氧、限盐、利尿、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂类药物等）后，心衰症状和体征仍然持续存在或进行性恶化。急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭预后凶险，属于心脏重症的范畴，其发生与患者心肌梗死面积大、存在多支病变、既往心衰病史、高龄等因素密切相关。广泛前壁心肌梗死（左冠状动脉前降支根部或左主干病变）患者如未能在发病后及时开通梗死相关动脉（infarction related artery, IRA）常可导致难以纠正的心力衰竭。 顽固性心力衰竭患者通常要进行指南导向的药物治疗 （guideline-directed medical therapy, GDMT），但一般收效不大，而机械支持的作用和地位不断提高，目前在心脏重症监护病房主要使用的机械支持手段如下： 1 IABP 主动脉内球囊反搏（Intra-aortic balloon pump, IABP）的基本原理：主动脉内气囊在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气，增加冠状动脉血流灌注，在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积及室壁张力，减少心脏做功及心肌氧耗，增加心输出量。 主动脉内球囊反搏的应用目前较为广泛，2013年ACCF/AHA发布的ST段抬高型心肌梗死指南推荐急性心肌梗死合并心源性休克患者应用
IABP作为暂时性循环支持（IIa类推荐，B类证据），但是IABP对患者远期预后的作用仍值得商榷。IABP-SHOCKII研究认为应用IABP不会降低心源性休克患者早期血运重建后30天的死亡率，然而，尚需要设计更为严格的临床试验来肯定或否定IABP的应用价值。目前心脏重症监护室对于尚未进行再灌注治疗的心肌梗死合并心功能不全患者（Killip III～IV级）短期内行床旁IABP支持以改善心功能，提高冠脉灌注压，改善微循环，或是在IABP支持下进行冠脉血运重建。 应注意IABP的主要并发症：出血，动脉夹层，球囊位置不佳引起的上肢缺血（少见）或急性肾前性肾功能衰竭，（部分为肝素相关性）血小板减少症，下肢动脉血栓栓塞等。注意穿刺的熟练程度，及时行床旁胸片以及血常规检查。目前IABP支持应用时间尚无明确规定，通常在病情（如血压水平、尿量等）好转后及早撤出，以3～5天为宜。 2 机械通气 机械通气主要包括无创机械通气和有创机械通气（经口或经鼻气管插管、气管切开）。通常在鼻导管或面罩吸氧不能满足SpO2＜90％或出现急性左心衰竭后应用。2012年ESC发布的急、慢性心力衰竭的诊断和治疗指南中推荐应用机械通气改善急性心衰患者氧合及肺水肿（IIa类推荐，B级证据），大部分患者需要无创机械通气即可，小部分患者需要进行气管插管及有创机械通气。最新一项大规模RCT研究认为无创机械通气与传统药物（如硝酸酯类药物及阿片类药物）相比较，在降低患者死亡率及气管插管率上无明显获益，但可改善患者肺水肿及呼吸窘迫的症状。目前机械通气存在的问题较多，主要有：
急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)
急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年) 一、概述 (一)定义 急性心力衰竭(心衰)是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征[1]。急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 (二)流行病学 急性心衰已成为年龄＞65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰[1]。 (三)病因及诱因 新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤(如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等)和急性血液动力学障碍(如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等)[2]。此外，中国心衰注册登记研究分析结果显示，心肌缺血(30.1%)是引起新发心衰的主要原因，而在高血压引起的心衰中有74.5%为新发心衰[3]。 慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，中国心衰注册登记研究分析结果显示，感染是促使心衰患者住院的主要诱因(45.9%)，其次为劳累过度或应激反应(指情绪激动、饱食及外伤等原因)(26.0%)及心肌缺血(23.1%)，有25.9%的患者存在2种或2种以上心衰诱因。合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染(83.2%)而诱发心衰[3]。 二、病理生理机制[4] 1.急性心肌损伤和坏死 2.血流动力学障碍 (1)心排出量下降。 (2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高。 (3)右心室充盈压升高。 3.神经内分泌激活：交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度兴奋。 4.心肾综合征 三、诊断、病情评估
慢性心衰的规范化诊疗
慢性心力衰竭病因、病理生理及 规范化诊疗 心衰：CVD领域尚未被征服的“挑战”：在过去半个世纪，心血管疾病（CVD）预防、诊断和管理进步明显，发达国家CVD死亡率降低2/3，急性冠脉综合征（ACS）、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率显著降低，只有心衰领域是个例外。 心衰治疗策略几经变迁，当前处于神经内分泌阶段：20世纪70年代以前处于解剖学阶段：认为心衰史心肌收缩力减弱的结果，治疗的核心力量为洋地黄强心药及利尿剂，70年代-----90年代处于血流动力学阶段：认为心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力的变化，治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物；90年代至今处于神经内分泌阶段：认识到心衰时交感神经和副交感神经特别是RAS系统的作用，认识到心衰的本质是心室重塑，神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为不利因素，而治疗核心则以ACEI、β受体阻滞剂等神经内分泌为主。 中国心衰诊断和治疗指南2014：慢性心力衰竭自20世纪90年代以来已有重大变化，从主要改善短期血液动力学状态变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂。 心衰的类型 根据临床表现分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。 左心衰竭：由于左心室代偿功能不全所致，以肺淤血为主，临床上较为常见。右心衰竭以体循环淤血为主，主要见于肺心病及某些先天性心脏病。当左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，右心衰竭继之出现，即为全心衰。单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰，不涉及左心室的收缩功能，直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。 根据心衰发生的时间、速度、严重程度分为慢性心衰和急性心衰。急性心衰因急性的严重心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷、使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或慢性心衰急剧恶化。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。慢性心衰有一个缓慢的发展过程，有代偿性心脏扩大及其他代偿机制参与。 根据射血分数可分为射血分数降低性心衰（HFrEF）和射血分数保留性心衰（HFpEF）。 对于心衰的描述主要基于左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。LVEF 40%称为射血分数降低性心衰（HF with reduced EF,HFrEF），即传统概念中的收缩期心衰。LVEF≥50%的心衰称为射血分数保留性心衰(HF with preserved EF ,HFpEF)，通常存在左室肥厚或左房增大等充盈压升高，舒张功能受损的表现，以前称为舒张期性心衰。LVEF在40%-49%之间的称为中间范围射 1
心力衰竭的诊断和评估(完整版)
心力衰竭的诊断和评估（完整版） 心力衰竭（心衰）的准确诊断和全面评估是有效治疗的前提。评估目标包括：是否存在心衰、心衰的病因及诱因、严重程度和预后。首先，应根据症状体征、心电图和胸片判断心衰的可能性；然后，检测利钠肽和超声心动图明确心衰诊断及分类，再进一步检查确定心衰的病因和诱因；最后，评估病情的严重程度及预后。 一、症状和体征 全面而细致的病史采集及体格检查是心衰诊断的基础，可提供病因线索、发现诱因、指导检查手段的选择以及对检查结果做出合理的判断。纽约心功能分级（NYHA）是根据心衰症状制定的一个简单的心衰严重程度分类方法，可初步指导治疗及判断预后，随着心功能分级的增加，相应的死亡风险也增加。 心衰的症状和体征可分为四大方面：1、体循环淤血，包括全身下垂部位水肿、胸腹水、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，其中肝颈静脉回流征对右心衰诊断较特异；2、肺循环淤血，包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沬痰，双肺底干湿性啰音等，对心衰诊断具重要意义；3、心输出量不足，包括：乏力、腹胀、纳差、
肢端发冷等；4、心脏的表现，包括：心慌、心率快、第三心音奔马律，心尖搏动弥散，后二者对心衰诊断具特异性。 病史采集主要包括既往心脏疾病史、心衰的危险因素（高血压、糖尿病）、累及心脏的全身疾病（如淀粉样变性、遗传性神经肌肉疾病、结节病）、有无使用心脏毒性药物、药物依赖、近期有无病毒感染等，这对心衰病因诊断具有重要的价值。 根据典型的症状、体征、结合病史，即可做出临床疑诊。但对于老年人、肥胖和慢性肺疾病的患者，诊断的可靠性较差。由于心衰的症状和体征具有较大的个体差异，还需借助辅助检查明确诊断。 二、心电图 心衰患者一般均有心电图异常，完全正常的可能性极低，故心电图是心衰的首选评估措施。心电图异常对心衰不具备确诊意义，但可提供病因线索及合并症诊断。比如左室高电压提示高血压、瓣膜性心脏病或者肥厚型心肌病。右室高电压，提示原发性或继发性肺动脉高压。低电压提示心肌浸润性疾病或心包积液。病理性Q波提示陈旧性心肌梗死的可能。新发或可逆性ST段改变提示急性心肌缺血。窦性心动过速见于严重心衰交感神经异常激活。QRS时限是确定心脏同步化治疗的适应症和心电图标准。
2015心衰指南
欧版| 2015急性心衰院前和院内管理指南 发布于:2015-06-01 11:00点击下载 5月21日，《European Heart Journal》刊发了由欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的《急性心力衰竭院前和院内管理指南》。该指南实用性强，特摘取指南的要点进编译如下。 一、病房治疗 该部分介绍了急性心衰患者的病房治疗要点，其中包括心源性休克处理原则。 （一）病房及ICU/CCU治疗要点 1.若患者存在显著呼吸困难或血流动力学不稳定状态，应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所。 2.急性心衰患者需针对性专科护理及诊疗。 3.推荐高危患者入CCU专科治疗，另外急性心衰伴急性冠脉综合征患者亦需转诊入CCU治疗，具体内容如下： （1）临床风险评估可辅助确定患者急诊之后是否需最高水平入院诊疗； （2）急诊特定评估法可进一步确定患者是否需要入ICU/CCU； （3）入ICU标准包括呼吸频率＞25、SaO2＜90%、存在辅助肌呼吸现象、收缩压＜90mmHg； （4）需转诊ICU标准包括需气管插管（或已插管）或低灌注征象，后者包括少尿、四肢厥冷、精神状态异常、乳酸＞2mmol/L、代谢性酸中毒及SvO2＜65%。 4.若患者进入ICU/CCU治疗，其后续治疗（ICU/CCU之外的治疗）尽可能在心内科病房完成。 5.应设置急性心衰患者绿色通道。 （二）院内监测注意事项 1.患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表。 2.给予标准无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压。 3.每天检测肾功能及电解质情况； 4.出院前检测钠尿肽有助于制定出院后治疗方案。 （三）出院标准及高危患者随访 1.下列急性心衰患者符合出院标准： （1）出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常； （2）已被告知自我护理相关内容。 2.对于出院的急性心衰患者，应做到以下几点： （1）入组疾病管理系统； （2）出院一周内主治医生随访； （3）如有条件，出院两周内心脏病学的团队随访。 3.慢性心衰患者应给与多专科心衰随访。 （四）心源性休克诊疗要点
心衰诊疗规范080530
心衰（慢性心力衰竭）中医诊疗规范 中医心衰病属西医慢性心力衰竭范畴，慢性心力衰竭是由于心脏结构异常或功能性疾病导致心室泵血和（或）充盈功能受损而引起的一组复杂的临床症候群，是多种心脏疾病自然发展的最终阶段和主要死亡原因，其发病率高，死亡率高，5年的存活率与恶性肿瘤相仿。 1.标准标准： 1.1中医诊断标准：执行中医证候疗效判定标准：《中药新药临床研究指导原则（2002年版）》和《中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分）》（中华人民共和国国家标准GB/T16751.1－1997） 1.2西医诊断标准：执行中华医学会心血管病学分会制定的《慢性心力衰竭诊断 与治疗指南》（2007年12月） 心功能判定标准：按纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级方法判定 生活质量评定标准:明尼苏达心衰生存质量表计分 1.3临床表现：因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血 瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。 1.4实验室检查：血、尿、便常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、脑纳肽检测、 凝血功能、甲状腺功能等； 1.5其他检查：心电图、心脏彩色多普勒超声，胸片，腹部超声、动态心电图等。 2.鉴别诊断： 2.1气短 两者同有呼吸异常，心衰发作时主要表现为呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。相同点是：两病同为呼吸异常；不同点是：心衰以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征；而气短则呼吸微而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，可平卧。 2.2哮病 哮病多有先兆症状，发作前常有鼻痒、咽痒、喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状。痰伏于肺是关键，每因外感，饮食情志，劳倦而诱发，是发作性的痰鸣气喘疾患，哮声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病，多属实证。 3.中医治疗 3.1内治法：
2020年执业药师继续教育专业答案心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗
2020年执业药师继续教育专业答案 心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 A .降低血压，减轻后负荷 B .增加心肌收缩力 C .降低心脏前后负荷 D .减少回心血量 2 . （单选题）洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 A .急性心肌炎 B .重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 C .重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 D .急性广泛心肌梗死48小时后 3 . （单选题）用于改善心衰患者症状的最常用药物是 A .多巴胺 B .ACEI C .利尿剂 D .β受体阻滞剂
4 . （单选题）急性左心衰的抢救措施哪项不妥 A .根据氧饱和度调整吸氧 B .急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 C .快速利尿 D .根据血压情况酌情应用血管扩张剂 5 . （单选题）急性左心衰竭的主要临床表现不包括 A .突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 B .咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音 C .皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 D .下肢水肿 6 . （单选题）下列哪项不是急性左心衰竭的病因 A .急性广泛前壁心肌梗死 B .高血压性心脏病，高血压危象 C .感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者 D .急性肺源性心脏病 7 . （单选题）下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉
A .硝普钠 B .肾上腺素 C .异丙肾上腺素 D .多巴胺 8 . （单选题）左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 A .肝肿大压痛 B .心率增快 C .胃肠道淤血 D .肺淤血症状 9 . （单选题）男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。该患者的最佳治疗药物是 A .多巴酚丁胺 B .硝普钠 C .西地兰 D .氨茶碱 10 . （单选题）一风湿性二尖瓣狭窄患者，近一月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈