ACEI真实世界研究
最新：SGLT2抑制剂在心力衰竭治疗中的研究进展
最新：SGLT2抑制剂在心力衰竭治疗中的研究进展心力衰竭，简称“心衰”，是心脏疾病的终末阶段，被称为“心血管病的最后战场”。
近期发表的研究[1－2]结果显示，在我国≥35岁居民中，加权后心衰患病率为1.3％，患病总人数高达1370万左右，相较2000 年增加了44％。
心衰的死亡率与常见的恶性肿瘤相当[3]。
虽然自20世纪90年代，“金三角”的出现降低了心衰患者的死亡率，数年前血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ANRI）对比血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)使心衰死亡率进一步下降[4]，但心衰死亡率仍很高，预后较差。
钠－葡萄糖协同转运体2抑制剂（SGLT2抑制剂）是一种新型降糖药，主要通过抑制SGLT2减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，从而发挥降糖作用。
越来越多的研究显示SGLT2抑制剂具有明显心血管获益，为心衰治疗带来了新的希望。
目前上市的SGLT2抑制剂主要有恩格列净、卡格列净和达格列净。
它们在上市前进行的心血管结局研究（CVOT）中均显示出心血管获益。
DAPA－HF研究进一步证实达格列净对不合并糖尿病的心衰患者也具有保护作用。
本文将对SGLT2抑制剂在心力衰竭治疗中的研究进展进行概述。
1、SGLT2抑制剂在糖尿病患者中的心血管获益口服降糖药种类繁多，但传统降糖药物中，仅二甲双胍具有明确心血管获益。
新型口服降糖药物中，二肽基肽酶4抑制剂（DPP4抑制剂）虽证实了心血管安全性，却未证实心血管获益。
胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP1受体激动剂）也仅有部分研究显示了其对心血管的保护作用。
但是，目前上市的所有SGLT2抑制剂相关研究却一致显示SGLT2抑制剂可带来明确心血管获益。
1.1 SGLT2抑制剂在糖尿病患者中的CVOT研究SGLT2抑制剂在糖尿病患者中的CVOT研究主要包括EMPA－REG OUTCOME[5]、CANVAS Program[6]、DECLARE－TIMI58[7]和CREDENCE[8]研究。
5.常用降压药物的选择及高血压联合治疗的原则
直 接 途 径
血管紧张素Ⅰ（AngⅠ） 非ACE途径 AT1
• • • 血管收缩 醛固酮分泌增加 水钠潴留 血压 升高 • • 血管舒张 水钠分泌 主要存在于肺部、在身体 其他部分也有存在，使缓 激肽失活
缓激肽
ACE
ACEI
ACE
降解产物
咳嗽、 血管神经性水肿
血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）
30
30
28
20
10
0 ARB+HCTZ ARB+CCB ACEI+HCTZ 回顾性研究，分析170000高血压患者血压达标率，显示， ARB+HCTZ联合降压达标率最高，优于其他联合治疗
Petrella R, et al. Clin Ther.2011;33(9):1190-203.
心房颤动预防
脑血管病 颈动脉内中膜增厚 蛋白尿/微蛋白尿 肾功能不全 老年人 糖尿病 血脂异常
+ + ± + ± ±
+
+ ± + + + + +
+
+ ± + + + + +
+ +d + ± -
± ± -
注：CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；+： 适用；-：证据不足或不适用；±：可能适用；a：冠心病二级预防； b：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；c：螺内酯；d：襻利尿剂 中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.
药物对肾脏功能的影响及其药物肾毒性研究
药物对肾脏功能的影响及其药物肾毒性研究药物对肾脏功能产生的影响是一个重要的研究领域，并且药物肾毒性的研究也是临床医学中的重点之一。
药物的肾毒性主要指药物对肾脏产生的不良作用，可导致肾脏损伤、功能障碍甚至肾衰竭。
本文将从药物对肾脏功能的影响以及药物肾毒性的研究两个方面进行论述，以探讨药物与肾脏之间的关系。
药物对肾脏功能的影响可以分为有益和不良两种情况。
有益的影响主要是指一些药物能够通过改善肾脏血流、调节水电解负荷、抗炎等作用来改善肾脏功能，例如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能够改善肾脏血流，利尿剂能够减轻水肿和降低血压等。
但是，不良的影响也是不可忽视的，不少药物会导致肾脏功能的损害，例如非甾体抗炎药（NSAIDs）和紫杉醇等。
药物肾毒性研究是通过对药物对肾脏的直接或间接作用进行评估。
直接作用主要指药物对肾脏的细胞或组织直接产生损害，导致肾小管损伤、间质性肾炎等。
间接作用则是指药物通过其他途径而不是直接作用于肾脏细胞，间接导致肾脏损害，例如药物引起的血管收缩、肾动脉狭窄等。
常见的评估方法包括临床观察、实验动物模型和体外试验。
在临床观察方面，研究人员会通过回顾病例或进行前瞻性临床研究来评估药物的肾毒性。
这种方法的优点是能够提供真实世界中的数据，但是也会受到其他因素的干扰，如患者基础疾病、其他药物的影响等。
实验动物模型也是评估药物肾毒性常用的方法之一。
研究人员可以使用小鼠、大鼠、猪等动物模型，通过给动物灌胃或注射药物来观察其对肾脏的影响。
这种方法的优点是可以更好地控制其他因素的影响，但是由于动物模型与人类的差异，所得到的结果需要进一步验证。
体外试验主要是使用细胞培养或肾脏切片等方法来评估药物的肾毒性。
细胞培养可以模拟药物对肾脏细胞的直接作用，而肾脏切片可以提供对药物对肾脏组织的影响的直接观察。
这种方法的优点是具有较高的准确性和可重复性，但是与体内情况不完全一致。
总结起来，药物对肾脏功能的影响是一个复杂的过程，既有有益的作用也有不良的影响。
2022治疗心力衰竭的药物对肾脏功能影响(全文)
2022治疗心力衰揭的药物对肾脏功能影响（全文）新的药物治疗方案以真高成本效益的方式降低心力衰竭（HF）患者的死亡率和发病率［1］。
毫无疑问，这些药物的高效实施是良好｜｜伍床实践的基本要素，获得了各国急性平日慢性HF指南的推荐［2］。
然而，医生难以实施这些疗法，因为他们必须在临床实践中判断这些治疗HF药物的获益和风险［坷。
肾功能生物标志物的任何恶化通常被认为是不利的，并且在｜｜笛床实践中是药物实施无效的最常见原因之一［4］。
事实上，肾素－血管紧张素也怪固自用系统（RAAS）仰制剂，例如血管紧张素转换酶抑制剂（A CEI ）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、盐皮质激素受体措抗剂（MRA）相血管紧张素受体－脑啡肤酣肺恻（ARNI）和钢葡萄糖协同转运蛋白2 ( SG L T2）抑制剂都会对肾功能产生急性和慢性影响［5］。
此外，RAAS抑制剂还可诱发高佣血症，这是导致RAAS抑制剂不使用、下调和停药的常见诱因［6］。
然而，即使在这种情况下，官们明显降低了射血分数降低( HFrEF）患者的死亡率和发病率，即使在肾功能较差的患者中也是如此。
此外，这些药物对射血分数轻度降低（HFmrEF ）的HF也有益，而SGLT2抑制剂最近证明对射血分数保留（HFpEF）的时有益［7］。
2021年ESC 急性和慢性HF诊断和治疗指南推荐了几种新的治疗HF药物（ARNI、SGLT2仰制剂、vericigu挝、omecamtiv mecarbil ），此外，阜期启动和滴定四架马军治疗HFrEF的疗法（ARNI/ACE-I＋β受体阻滞剂＋MRA 和SGLT2抑制剂）也增加了治疗引起的肾功能变化的可能性。
因此，有必要重新评价治疗HF药物对肾功能的影响。
1血筐紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血筐紧张素雯体阻滞剂（ARB)1.1血管紧张素II( A T2）对’昌脏病理圭学的影响AT2可以作用于A T2受体引起血管收缩导致全身动脉高血压和肾小球高血压，从而引起压力性肾小球损伤［8］。
心衰的最佳治疗方法
心衰的最佳治疗方法心衰是由于人体心脏结构或者心脏的功能受到损害后，引发患者心室出现充盈或者患者体内射血能力受到损害所导致的一组综合症。
目前来说，临床上将心衰分成了三个部分，分别为射血分数降低所导致的心衰、射血分数在中间所导致的心衰以及射血分数保留导致的心衰。
在过去的医学发展中，我们在治疗射血分数降低导致的心衰方面取得了较为显著的效果，但是即便如此，心力衰竭在临床上仍然是一种较为致命性的疾病。
前些日子，在外国著名杂志中发表了一篇关于总结心衰药物治疗进展的文章，文章内容包括对于急性心衰治疗的药物、预防心衰的药物以及临床上正在研发的一些新药物。
临床上认为，目前治疗心衰的主要目的为减轻患者出现的症状，延长患者生存的周期，以此来提高患者的生活质量，防止疾病的继续蔓延。
如此来看，增加患者心脏功能和患者血管扩张能力的第一步就是减少钠潴留现象。
所以，利尿剂、血管扩张剂等药物可以作为一线用药来稳定患者的失代偿体征。
如果患者的症状出现改善，此时就需要考虑如何对患者的生存周期进行延长，所以血管紧张素转换酶抑制剂等药物就是治疗HFrEF的首选。
一、急性心衰的管理1.利尿剂临床上对于减轻急性心衰症状的首选药物之一就是利尿剂[1]。
它可以通过增加人体内水钠离子的排泄情况来增加患者的尿量，以此来降低患者体内血浆和细胞外液量，减少周围的充血情况。
利尿剂治疗的目的是在可达到的最低剂量的患者中实现并维持正常的血容量。
利尿剂是众所周知的副作用，包括电解质和代谢紊乱，体积减少和氮质血症。
袢利尿剂最常见的副作用是钾缺乏，医生通常建议维持血清钾浓度在4.0-5.0 mEq/L之间。
每当补充钾时应尝试使用KCl缓释片或可溶性溶液。
当利尿剂过量时，患者有发生低血压和氮质血症的风险，通常在剂量减少或使用频率后缓解。
在一些晚期患者中，可能需要可接受的血清肌酸酐水平升高来维持心力衰竭症状。
2.血管扩张剂血管扩张剂可分为三类：减少预负荷的静脉扩张剂，减少后负荷的动脉扩张剂和平衡的血管扩张剂（作用于动脉和静脉系统）。
循证医学(3)
４、循证医学先驱人物
• （１）Archie Cochrane • 英国医师 • 主要著作及贡献：
Archie Cochrane பைடு நூலகம்1909-1988）
①1971年，在《Effectiveness and
Efficiency: Random Reflections on Health Services》中明确提出：“由 于资源终将有限，因此应该使用已 被恰当证明有明显效果的医疗保健 措施”，“应用随机对照试验证据 之所以重要，是因为它比其他任何 证据更为可靠。” --《疗效与效益， 健康服务中的随想》
循证医学的产生
1、循证医学的产生与随机对照试验的问世 和临床研究方法学的发展密切相关
2、相关学科学术思想的发展，为循证医学 的产生奠定了学术基础
1、循证医学的产生与随机对照试验的问世 和临床研究方法学的发展密切相关
（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不 仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察 性试验引入医学领域。
（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干 预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性 试验、定量试验研究引入内科学和外科学。
（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试 验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对 照组的最早记载之一。
循证医学的发展
（3）循证医学与医学各领域结合，产生了EvidenceBased Health Care、Evidence-Based Diagnosis、 Evidence-Based Decision-making、Evidence-Based Purchasing