石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案(试行)和基本医疗保险实施细则

石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）和基本医疗保险实施细则 2011-12-31 14:02:34

石家庄市人民政府办公厅文件

石政办发[2011]55号 ------------------------------- 石家庄市人民政府办公厅

关于印发石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹 实施方案（试行）和石家庄市城镇职工基本医 疗保险实施细则石家庄市城镇居民 基本医疗保险实施细则的通知

各县（市）、区人民政府，市政府各部门，市属各单位： 《石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）》和《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》已经市政府研究同意，现印发给你们，望认真遵照执行。

二○一一年十二月三十日

石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案 （试行）

为进一步完善医疗保险制度，提高保障能力，提升服务水平，扎实做好我市城镇基本医疗保险市级统筹工作，根据《社会保险法》有关规定及《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔2011〕53号）、《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市医药卫生体制改革五项重点改革2011年度主要工作安排》（石政办发〔2011〕27号）文件精神，结合我市实际，现就城镇基本医疗保险市级统筹提出如下实施方案。 一、基本原则 按照“市级统筹、分级分层管理、风险调剂、分步实施”的原则，从2012年开始，在全市

逐步实现保障范围统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一和实行风险调剂金制度的城镇基本医疗保险市级统筹体系。同时建立城镇基本医疗保险大额补充医疗保险和意外伤害保险。 二、缴费标准 （一）城镇职工基本医疗保险 1 缴费基数。按照河北省最低工资标准及实施地区的规定，将市区和各县（市）、矿区缴费基数设为四个档次。

全市用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额为缴费基数。 （1）市区用人单位职工年度工资总额低于全市上年度在岗职工平均工资的，以全市上

年度在岗职工平均工资为缴费基数。灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数。 （2）正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市用人单位职工年度工资总额，低于全市上年度

在岗职工平均工资80%的，以全市上年度在岗职工平均工资的80%为缴费基数。灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资的80%为缴费基数。 （3）矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县用人单位职工年度工资总额，低于全市上年度在岗职工平均工资65%的，以全市上年度在岗职工平均工资的65%为缴费基数。灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资的65%为缴费基数。 （4）赞皇县用人单位职工年度工资总额低于全市上年度在岗职工平均工资55%的，

以全市上年度在岗职工平均工资的55%为缴费基数。灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资的55%为缴费基数。 2缴费比例。全市统一按缴费基数的10%确定缴费比例，其中，用人单位按8%缴纳；

在岗职工个人按2%缴纳。灵活就业人员统一按8%缴纳。 （二）城镇居民基本医疗保险 居民基本医保费由个人缴费和政府补助资金构成，其中每年每人10元用于意外伤害保险。政府补助资金标准，按中央、省、市有关规定确定。 参保居民中低保对象、重度残疾人及低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人，个人不缴纳基本医保费，按筹资标准由各级财政根据有关规定补助。其他参保居民个人缴费标准如下： 1 市区缴费标准 （1）在校中小学生及18周岁及以下非在校居民为每年每人40元。 （2）女50周岁、男60周岁以上居民为每年每人200元。 （3）其他参保居民为每年每人250元。 （4）高校在校大学生为每年每人20元。 2 县（市）、矿区缴费标准 （1）在校中小学生及18周岁以下非在校居民为每年每人30元。 （2）女50周岁、男60周岁以上居民缴费标准： 正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市为每年每人160元； 矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县为每年每人120元； 赞皇县为每年每人80元。 （3）其他参保居民缴费标准：

正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市为每年每人210元； 矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、

晋州市、新乐市、灵寿县为每年每人170元。 赞皇县为每年每人130元。 市人社部门可根据基本医保基金的收支情况和河北省最低工资标准及实施地区调整情

况，会同市财政部门提出城镇职工基本医保费率、基数和城镇居民医保个人缴费标准调整方案，报请市政府批准后实施。 三、医疗保险待遇 各县（市）、矿区纳入市级统筹后，统一享受市级有关医疗保险待遇。 在过渡期内的，可暂时执行当地政策，其缴费标准和待遇水平应逐步与市级政策接轨，2015年起执行市级医疗保险政策规定。 四、实行分级分层管理 市级统筹后，参保扩面和基金征缴方式不变、责任主体不变。市县两级要继续扩大参保覆盖面，做到应保尽保、应收尽收。 各级医疗保险经办机构隶属关系不变，市、县分级经办管理。市级经办机构负责制定全市统一的经办业务流程、内控机制和管理制度、财务会计和统计制度，统一账、表、卡、册格式，并进一步加强业务指导和监督检查。 基本医疗保险基金实行统一的预决算制度，按照“收支平衡、略有结余”的原则，制定年度基本医疗保险基金收支计划，对完不成年度征缴计划的，由当地政府补足；对不按市级政策执行，造成基金超支的，由当地政府解决。城镇基本医疗保险基金实行“收支两条线”，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。 对各类参保人员实行分层管理，按规定执行相应的医疗保险政策。参保人员就医，原则上以参保当地定点医疗机构为主，但因病情需要转诊的，按有关规定办理，具体办法由人社部门制定。 五、医疗保险信息系统管理

根据金保工程建设规划，市人社部门建立市级中心数据库、信息交换和结算平台，使用统一的管理软件，为城镇基本医疗保险服务、管理、决策提供技术支撑。参保人员凭社会保障卡（医疗保险IC卡），逐步实现全市医疗保险“一卡通”结算。 纳入市级统筹后，各级医疗保险经办机构对当地的定点机构实行实时联网结算，参保人员

持社会保障卡（医疗保险IC卡）在定点机构结算按规定需个人负担的医药费用，其余应由城镇基本医疗保险统筹基金支付的医药费用在定点机构实时记账，由医疗保险经办机构与定点机构定期结算。 六、建立风险调剂金制度 本着“预算管理、基金调剂、风险共担”的原则，建立市级医疗保险风险调剂金制度，市区 及纳入市级统筹的县（市）、矿区，按当年应征缴统筹基金总额的5%上解调剂金，市级在社会保障资金财政专户下设立“医疗保险风险调剂金”专户，实行收支两条线管理，专款专用。 建立调剂金制度后，市区、各县（市）、矿区历年滚存的医疗保险基金结余仍留在当地管理。如当年医保基金发生超支，对合理超支部分，由市人社部门会同市财政部门根据情况进行调剂，调剂金支付50%，当地支付50%。具体调剂办法，由市人社部门会同财政部门制定。 七、实施步骤 从2012年起，市区与四组团县（市）、矿区进行市级统筹试点，先期运行一年，视试点情况，对市级统筹有关政策进行适当调整。其他县（市）设立三年过渡期，从2012年至2014年，要逐步与市级政策接轨，成熟一个纳入一个。2015年起，全部执行市级政策。 八、加强组织领导 各县（市）、矿区政府要把城镇基本医保市级统筹工作列入重要议事日程，切实加强组织和领导，确保顺利实施。各级人力资源和社会保障部门要认真组织实施，做好各项协调工作；各级财政部门要做好工作经费的安排、拨付和基金的监管工作；审计部门要定期对全市城镇基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。 按照本意见精神，《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》和《石家庄市城镇居民基

本医疗保险实施细则》另行制定。

石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则 第一章总则 第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔2011〕53号）、《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市医药卫生体制改革五项重点改革2011年度主要工作安排》（石政办发〔2011〕27号）等文件精神，结合本市实际，制定本细则。

第二章实施范围和对象 第二条本辖区国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位，均列入城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医保）实施范围。 第三条本辖区所有具有城镇常住户籍并与当地用人单位存在劳动关系的在职职工、退 休、退职人员（以下统称职工）以及个体经济组织从业人员、灵活就业人员，均为职工基本医保的实施对象。非本辖区城镇常住户籍职工，初次申请参加职工基本医保的，应具备在申请参保前与本辖区用人单位存在劳动关系12个月以上，并同时在该单位已参加本辖区基本养老保险12个月以上两个条件。 符合上述两个条件的进城务工农村居民可自愿选择参加城镇职工基本医保。 在我市辖区就业的外国人列入职工基本医保实施范围。 第四条灵活就业人员是指具有本辖区城镇常住户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。 有下列情形之一的灵活就业人员，暂不列为本辖区职工基本医保实施对象： （一）未在档案寄存机构存档或登记的人员； （二）未办理就业失业登记的未就业人员； （三）超过法定退休年龄不符合退休条件的人员； （四）患有严重疾病完全丧失劳动能力的人员。

第三章医疗保险登记 第五条新建用人单位应于取得营业执照或获准成立30日内,凭营业执照、登记证书、组织机构代码证书、社会保险登记证、银行开户许可证、开户银行及账号、财务报表、托管本单位职工人事档案的证明、职工基本养老保险花名册、身份证、劳动用工备案手续、劳动合同等到同级经办机构办理单位和职工的基本医保登记。 用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。 工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向经办机构通报用人单位

的成立、终止情况，公安机关应当及时向经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。 第六条用人单位新增工作人员、职工调入、调入本市，职工退休、职工死亡，个人或

单位应及时到同级经办机构办理参保人数增减和终止基本医保关系手续。 第七条灵活就业人员，可以由代办机构向同级医疗保险经办机构申请办理医疗保险登