患者自费项目知情同意书
患者自费项目知情同意
书
Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品／材料／诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保、公
费医疗等报销范围，此种药品／材料／诊疗项目等费用须由患者个人承担。有关此种药品
／材料／诊疗项目等需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。患方可以
选择是否使用此种药品／材料／诊疗项目。
签署时间 项目名称 （包括包房间费） 患者意见 （填写同意或不同意） 患者或授权委托人或法定监护人
签名
护士签
名
自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书(2017.7月修订)
白沙黎族自治县人民医院
自费及限用药品/诊疗项目/医用材料使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：
入院时间：入院科室：诊断：
参保类型：现住址：联系电话：
使用以下自费/限用项目说明：
序号自费/限用项目名称规格、型号数量单价（元）总价（元）
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费及限用药品/自费项目/医用耗材时因为疾病诊治需要，而该药品/诊疗项目/医用耗材未列入基本医疗保险或属于限用药品，暂无其它药品/诊疗项目/医用耗材可替代。
2、该药品/诊疗项目/医用耗材的费用不在支付范围内，须病人自理。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：与患者关系：
日期：年月日
经治医师签名：科室主任签名：
日期：年月日日期：年月日
质控科/医务科签名：分管院长签名：
日期：年月日日期：年月日
注：此表存放于病历医嘱单后，便于检查对照。
医务科制。
特需医疗服务知情同意书
特需医疗服务知情同意书
特需医疗服务知情同意书
尊敬的患者、患者家属
您好！感谢您对我院的信任和支持，并向您表示最诚挚的问候，愿您早日康复！
为满足不同层次市民对特殊医疗的需求，我院在保证医疗基本服务的基础上，开展了门诊疑难病会诊特需医疗服务。
特需服务项目由患者自愿选择，属自费项目，不纳入社保报销范围。
为了便于您更详尽了解特需医疗会诊服务，现将服务项目及收费标准告知，希望得到您的理解和配合。
门诊疑难病会诊服务：指由我院高级职称的医生对门诊涉及多专科的疑难病病人进行协同会诊，并提供综合治疗方案的服务。
收费标准为：肿瘤疑难病病人会诊：600元/次；
其他疑难病病人会诊：300元/次。
医院医务人员已向本人及家属详细告知上述特需服务项目内容及服务费收费标准，本人及家属明白医学具有高度的技术性和专业性，但同时也有其固有的局限性及缺陷性，特需医疗服务并不能保证疾病的预后一定能达到预期的效果，也存在需进行再次会诊的可能。
经慎重考虑后，本人及家属同意进行门诊疑难病会诊特需医疗服务。
患者签名：
患者家属; 关系：
日期：年月日。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意手册
精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知
情同意书
标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：。
2016年居保自费项目知情同意书
宜宾县基本医疗保险自费项目
使用知情同意书
宜宾德康医院：
我是_________(县) 乡（镇）村（街）组（号）的村民。
现因患疾病在你院诊治。
根据我的病情需要，你院医生已详细告知了我使用
等自费药品和检查的必要性和紧迫性。
经我考虑成熟后，同意使用上述药品和检查，费用由我自行承担，不再纳入新型农村合作医疗范围报销。
同意人（签字）
住址联系电话
委托人（签字）
住址联系电话
年月日-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
宜宾县基本医疗保险自费项目
使用知情同意书
宜宾德康医院：
我是____________(县) 乡（镇）村（街）组（号）的村民。
现因患疾病在你院诊治。
根据我的病情需要，你院医生已详细告知了我使用
等自费药品和检查的必要性和紧迫性。
经我考虑成熟后，同意使用上述药品和检查，费用由我自行承担，不再纳入新型农村合作医疗范围报销。
同意人（签字）
住址联系电话
委托人（签字）
住址联系电话
年月日。
自费项目知情同意签字制度
美天医院
自费项目知情同意签字制度
为加强医保管理工作,提高医疗质量,严格执行告知制度。
医保患者因疾病诊疗需要使用目录外药品、医用耗材和诊疗项目时,经(诊)治医生要告知患者或家属(病人意识不清且家属不在场需要急救者除外),征得患者家属同意并签署告知同意书后方可施行,未经患者或家属签字认可造成的经济损失由该科室或经(诊)治医生承担。
操作流程
1.医保患者办理入院手续后到病区,由收治科室负责将《自费药品和诊疗项目知情同意书》夹入住院病历。
2.管床医师落实《自费药品和诊疗项目知情同意书》签署手续,要求管床医师必须把患者需用的自费项目名称填写在《自费药品和诊疗项目知情同意书》的空格上,并逐项履行患者或其家属签名手续。
3.患者出院时,住院科室负责将《自费药品和诊疗项目知情同意书》按住院病历知情同意书的管理办法要求,放在岀院病历归档保管。
4.医保科根据病案管理科提供的未签《自费药品和诊疗项目知情同意书》的名单反馈给各相关科室,并对其按违反管理规定进行处理。
医院参保人员自费项目知情同意签字管理制度
医院参保人员自费项目知情同意签字管理制度第一章总则第一条为了规范医院参保人员自费项目的知情同意签字管理，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院参保人员在使用自费药品、自费医疗器械、自费诊疗项目等方面涉及的知情同意签字管理工作。
第三条医院应当建立健全参保人员自费项目知情同意签字管理制度，确保患者在知情、自愿的基础上作出决定。
第二章知情同意签字要求第四条医院应当向患者提供关于自费项目的相关信息，包括药品、医疗器械、诊疗项目的名称、作用、风险、费用等，并告知患者及家属自费项目的不确定性和可能产生的后果。
第五条患者及家属有权了解并决定是否使用自费项目。
医院应当尊重患者及家属的意愿，不得强迫或诱导患者选择自费项目。
第六条患者及家属在了解自费项目相关信息后，如同意使用自费项目，应当在《自费项目知情同意书》上签字确认。
第七条《自费项目知情同意书》应当由患者本人或其法定代理人签字，如患者无法签字，可由家属代签。
第八条医院应当保存《自费项目知情同意书》原件，并将其纳入患者病历。
第三章监督管理第九条医院应当设立专门机构或指定专人负责自费项目知情同意签字的管理工作。
第十条医院应当定期对自费项目知情同意签字管理工作进行自查，确保制度的执行。
第十一条医院应当对医务人员进行培训，提高其对自费项目知情同意签字管理的重要性的认识，确保医务人员按照规定程序进行操作。
第四章违规处理第十二条医院违反本制度的，由卫生行政部门责令改正，并可处以罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证。
第十三条医务人员违反本制度的，由医院依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五章附则第十四条本制度自发布之日起施行。
第十五条本制度的解释权归医院所有。
知情同意书--埋线治疗1
我院目前尚无医保资质，穴位埋线治疗暂时属于自费项目。
三、患者（监护人）意见：
在我明确表示接受埋线治疗方案之前，医师已经将诊断和治疗方案、穴位埋线治疗可能发生的并发症、注意事项等，向我做了告知。本人对医师告知的内容已经清楚并完全理解。我同意接受穴位埋线治疗，并愿承担相应后果。
四、双方签字：
北京医大中西医结合医院
穴位埋线治疗知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：
一、病史陈述：
（有无）心、肝、肺、肾病史；（有无）高血压病史；（有无）手术史；（有无）糖尿病史；
（有无）血液病史；（有无）精神病史；（有无）传染病史；（有无）瘢痕病史；
（有无）遗传病史；（有无）烟酒嗜好；（有无）服用活血化瘀、抗凝类药物。
3.术后异常反应：在治疗后3--4天出现局部红肿、疼痛加剧，伴有发热，可局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。
4.其他并发症或不良反应：。
（四）注意事项
1.患者或其监护人必须向医生如实告知患者的病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2.患者应严格按照医嘱（含口头医嘱）进行治疗。
3.女性穴位埋线治疗应避开月经期。
患者（监护人）签字：签字日期：年月日
医师签字：签字日期：年月日
过敏史：（有无）皮肤、药物过敏史。
二、医师告知：
（一）诊断和治疗方案
患者目前诊断为。对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向患者（监护人）作了介绍，结合患者的具体情况和医师的建议，患者（监护人）最终考虑接受穴位埋线治疗。
（二）穴位埋线治疗的效果
1.一般会有一定的治疗效果。
2.由于个体差异和不同病情，可能会出现治疗效果不理想的情况。
（三）穴位埋线治疗可能发生的并发症
医院目录外药品使用知情同意书
医院目录外药品使用知情同意书目录外药品、项目、高值医用耗材
使用知情同意书
尊敬的患者或患者家属：
根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列城镇医疗保险目录外药品（诊疗项目、医用耗材），由于上述属自费药品（项目、医用耗材），城镇医保不予(部分)报销。
现根据医保有关政策规定，告知如下：
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：
1、2、3、4、5、6
1）使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入城镇医疗保险用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。
2）该药品、项目的费用不在城镇医疗保险住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3）使用该药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4）使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
我已详细浏览以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意利用，并承担所有公费费用。
被告知患者（或家属）签字：
被告知患者（或家属）签字：。