电子病历中引用检验报告

电子病历中引用检验报告

前言

在手工书写病历时，医生时常会将病人所做检验的结果摘抄至病历，常用的病历是入院病历和出院病历，用于表示辅助描述病人当前病情特征或历次检验结果特征对比；卫生部2010年出版的《病历书写基本规范》的住院病历例子中就有对使用检验结果的示例；电子病历引用检验结果也应按照手工书写时的要求，并成为常态。

导读

一病历中引用检验的原因

二病历中如何引用检验

1 检验信息解释

2 检验引用范例

三同行实现方法比较

总结

一病历中引用检验的原因

病历引用检验并非直接全文报告引用，检验报告作为病人诊疗过程中的一份记录，会随病人其它病历一并归档病案；所以引用检验的真实目的是为表现病情某些方面异常，同时如果发生医疗纠纷，要以以此证明患者就诊期间的各项生理指标情况，表明医方已对相关指标做过关注。

比如，通常因感冒入院或就诊时，医生都会要求抽无名指血查血常规，血常规共24项检验指标，各项指标在不同的病症场合应用，并且有不同的表现作用，以“白细胞计数”为例，在感冒时，白细胞计数低于正常值最大可能是病毒性流感，白细胞计数增高偏离正常则表明是细菌性感冒。细菌是真正的细胞，有自我繁殖能力，显微镜可见；病毒极小，附着于细胞并进入细胞后增殖，需电子显微镜可见（这也是病毒性流感可轻易通过空气传播且不易被杀死的原因）。病因不同，症状和治疗方法也不同，病毒性流感冒以常见的是喷嚏、清鼻涕、扁桃体急性发炎为症状，多采用抗生素（青霉素、阿莫西林）输液；而细菌性感则常见为嗓子疼、咳嗽、浓痰，多使用口服消炎药（阿司匹林、乙酰螺旋霉素、布洛芬－芬必得就含有该成份）。

由此可见检验报告并不需要全部引入病历中，而是引用部份指标，表明患者部份生理指标异常，用此作依据，并可以用此参考开展诊疗计划；同时病历中引用指标在某此场合下可以达到医疗举证的作用，用以证明患者就医期间，医方对患者的某方面病情予以过关注和核实。比如肾功中的尿素偏高，将尿素结果值引入病历中，以辅助描述可能的病理性疾病（肾病晚期、肾衰、结石等）。

二病历中如何引用检验

检验信息中检验项目名称、指标名称、指标缩写、检验结果、是否异常、参考值范围。

1、检验项目名称是指我们平常所讲到的医嘱名称，包含多项目检验指标，比如血常规、肝

功。

2、指标名称是检验医技人员对标本具体进行仪器分析或生物反映时给定的名称，比如血常

规中的“血小板”、乙肝两对半中的“表面e抗体”；同时指标名称还会有英文缩写，在手工书写病历时医务人员常会使用缩写以加快书写。

3、检验结果是指相关指标通过仪器分析给出的结果数值及单位。

4、是否异常，综合参考检验结果计算并给出的参考提醒，比如是否阳性、偏高、严重超标。

5、根据病人性别、年龄、可能的仪器误差以及其它可能参与计算的条件给出的应该具备的

正常检验结果值。

由以上分析可见，引入病历的信息相对比较全面，但需要在简短的话语中包含这些信息，因此我们可能会使用不同的方式加以展现：自由文本、格式化文本、表格化。

自由文本通常言简意赅，比如肝生化(血液):ALB g/L↓参考值～ g/L、GPT U/L↑参考值～ U/L。

格式化文本则是通过将文本进行一定的排版，使之更直观、美化。比如：

血常规(血液):

白细

胞10^9/L ↓

参考值～ 10^9/L

红细

胞 10^12/L ↓参考值～ 10^12/L

红细胞分布宽度

（CV） % ↑参考

值～ %

红细胞分布宽度

（SD） L ↑参考值～

fL

表格化则是对格式化文本的一种变像表现，对不同的数据行间加以表格线，让阅读感觉更加工整。

三同行实现方法比较

上面描述的三种形式，在同行的电子病历系统中都能看见。

曼荼罗使用的就是以自由文本形式引用检验结果。

嘉禾美康则使用的是格式化文本，在编辑器中可自行对指标数据进行增删。

相对而言，自由文本形式的引用，更快捷；而格式化文本的引用更直观、更适合进修、实习医生使用。经过我们与多家渠道和医院的了解，自由文本形式的检验引用大多数医院更普及，同时也符合卫生部2010年出版的《病历书写基本规范》中给出的样式示范。

总结

由前面的分析可以看出，在病历中引用部份检验指标结果，主要是以表现患者当前病情特征为目的，起到参考做诊疗作用，同时在发生医疗纠纷时有举证效果；而引用的展现形式多以自由文本为主。