电子病历中引用检验报告
电子病历中引用检验报告
前言
在手工书写病历时，医生时常会将病人所做检验的结果摘抄至病历，常用的病历是入院病历和出院病历，用于表示辅助描述病人当前病情特征或历次检验结果特征对比；卫生部2010年出版的《病历书写基本规范》的住院病历例子中就有对使用检验结果的示例；电子病历引用检验结果也应按照手工书写时的要求，并成为常态。
导读
一病历中引用检验的原因
二病历中如何引用检验
1 检验信息解释
2 检验引用范例
三同行实现方法比较
总结
一病历中引用检验的原因
病历引用检验并非直接全文报告引用，检验报告作为病人诊疗过程中的一份记录，会随病人其它病历一并归档病案；所以引用检验的真实目的是为表现病情某些方面异常，同时如果发生医疗纠纷，要以以此证明患者就诊期间的各项生理指标情况，表明医方已对相关指标做过关注。
比如，通常因感冒入院或就诊时，医生都会要求抽无名指血查血常规，血常规共24项检验指标，各项指标在不同的病症场合应用，并且有不同的表现作用，以“白细胞计数”为例，在感冒时，白细胞计数低于正常值最大可能是病毒性流感，白细胞计数增高偏离正常则表明是细菌性感冒。
细菌是真正的细胞，有自我繁殖能力，显微镜可见；病毒极小，附着于细胞并进入细胞后增殖，需电子显微镜可见（这也是病毒性流感可轻易通过空气传播且不易被杀死的原因）。
病因不同，症状和治疗方法也不同，病毒性流感冒以常见的是喷嚏、清鼻涕、扁桃体急性发炎为症状，多采用抗生素（青霉素、阿莫西林）输液；而细菌性感则常见为嗓子疼、咳嗽、浓痰，多使用口服消炎药（阿司匹林、乙酰螺旋霉素、布洛芬－芬必得就含有该成份）。
由此可见检验报告并不需要全部引入病历中，而是引用部份指标，表明患者部份生理指标异常，用此作依据，并可以用此参考开展诊疗计划；同时病历中引用指标在某此场合下可以达到医疗举证的作用，用以证明患者就医期间，医方对患者的某方面病情予以过关注和核实。
比如肾功中的尿素偏高，将尿素结果值引入病历中，以辅助描述可能的病理性疾病（肾病晚期、肾衰、结石等）。
二病历中如何引用检验
检验信息中检验项目名称、指标名称、指标缩写、检验结果、是否异常、参考值范围。
1、检验项目名称是指我们平常所讲到的医嘱名称，包含多项目检验指标，比如血常规、肝
功。
2、指标名称是检验医技人员对标本具体进行仪器分析或生物反映时给定的名称，比如血常
规中的“血小板”、乙肝两对半中的“表面e抗体”；同时指标名称还会有英文缩写，在手工书写病历时医务人员常会使用缩写以加快书写。
3、检验结果是指相关指标通过仪器分析给出的结果数值及单位。
4、是否异常，综合参考检验结果计算并给出的参考提醒，比如是否阳性、偏高、严重超标。
5、根据病人性别、年龄、可能的仪器误差以及其它可能参与计算的条件给出的应该具备的
正常检验结果值。
由以上分析可见，引入病历的信息相对比较全面，但需要在简短的话语中包含这些信息，因此我们可能会使用不同的方式加以展现：自由文本、格式化文本、表格化。
自由文本通常言简意赅，比如肝生化(血液):ALB g/L↓参考值～ g/L、GPT U/L↑参考值～ U/L。
格式化文本则是通过将文本进行一定的排版，使之更直观、美化。
比如：
血常规(血液):
白细
胞10^9/L ↓
参考值～ 10^9/L
红细
胞 10^12/L ↓参考值～ 10^12/L
红细胞分布宽度
（CV） % ↑参考
值～ %
红细胞分布宽度
（SD） L ↑参考值～
fL
表格化则是对格式化文本的一种变像表现，对不同的数据行间加以表格线，让阅读感觉更加工整。
三同行实现方法比较
上面描述的三种形式，在同行的电子病历系统中都能看见。
曼荼罗使用的就是以自由文本形式引用检验结果。
嘉禾美康则使用的是格式化文本，在编辑器中可自行对指标数据进行增删。
相对而言，自由文本形式的引用，更快捷；而格式化文本的引用更直观、更适合进修、实习医生使用。
经过我们与多家渠道和医院的了解，自由文本形式的检验引用大多数医院更普及，同时也符合卫生部2010年出版的《病历书写基本规范》中给出的样式示范。
总结
由前面的分析可以看出，在病历中引用部份检验指标结果，主要是以表现患者当前病情特征为目的，起到参考做诊疗作用，同时在发生医疗纠纷时有举证效果；而引用的展现形式多以自由文本为主。
电子病历规章制度
第一章总则第一条为规范电子病历的管理和使用，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于我院所有使用电子病历的医务人员、管理人员和相关部门。
第三条电子病历是指以电子形式存储的病历资料，包括病历记录、检查检验报告、影像资料、医嘱等。
第二章电子病历的建立与管理第四条电子病历的建立应遵循真实、完整、准确、及时的原则，确保病历内容的完整性和连续性。
第五条电子病历的建立应当由医务人员在患者入院时开始，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗等全过程。
第六条电子病历的录入应使用规范的医学术语，确保信息的准确性和可理解性。
第七条电子病历的修改、删除应严格限制，修改前应保留原始记录，修改原因和日期需由修改人签字确认。
第八条电子病历的备份应定期进行，确保数据安全。
备份文件应存放在安全的地方，并采取必要的安全措施。
第九条电子病历的查阅、借阅应严格按照相关规定执行，未经批准不得随意查阅、借阅。
第三章电子病历的使用与保密第十条电子病历的使用应遵循以下原则：（一）医务人员应当熟练掌握电子病历的操作技能，确保病历内容的准确性和完整性。
（二）医务人员应保护患者的隐私，不得泄露患者个人信息。
（三）医务人员应遵守国家有关电子病历的法律、法规，不得利用电子病历从事非法活动。
第十一条电子病历的保密：（一）医院应建立健全电子病历的保密制度，确保病历信息的安全。
（二）医务人员不得擅自将电子病历中的患者个人信息提供给无关人员。
（三）医院应定期对电子病历进行安全检查，防止泄露、篡改、丢失等事故发生。
第四章电子病历的审核与归档第十二条电子病历的审核：（一）病历内容应经上级医师审核签字。
（二）病历书写规范应符合《病历书写基本规范（试行）》的要求。
第十三条电子病历的归档：（一）病历归档前，应由病案室对病历进行审核，确保病历内容的完整性和准确性。
（二）病历归档后，病案室应按照规定进行分类、编目、存放。
电子病历操作手册
1.1 电子病历1.1.1功能说明电子病历是指基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。
它建立在医院医疗活动全面信息化的基础上，提供主动的、智能化的服务。
根据医生在病历输入过程中的实际要求，将病历分成以下几个类别，各类别病历的基本操作是相似的，增加各病历的方法不太一样，下面把各类别的病历做简单说明。
●入院病历每次引入的病历都是以一份新的病历为单位存放在系统中的。
●病程病历病程则是以段落为单位将病程内容存放在一份病历中。
●会诊病历会诊病历则是在操作之前，要增加病历主题。
如下图5-3-1-1所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用会诊】功能按钮将会诊申请中的内容作为病历主题。
图5-3-1会诊病历●特殊诊疗病历特殊病历则是在操作之前，要增加病历主题。
如下图5-3-1-2所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用手术】功能按钮将手术申请中的内容作为病历主题。
图5-3-1-2 特殊诊疗病历其他病历其他病历的方法同入院病历一样。
1.1.2操作步骤选择某一个病人，点击业务工作站图5-0-2中入院记录，进入默认第一份电子病历主界面，如图5-3-2-1所示：图5-3-2-1入院记录1.1.2.1 新病历点击【新病历】按钮，弹出如下图5-3-2-2所示窗口。
窗口右边有三个TAB页，其中病历模版中显示的是当前用户所在科室的公用模版；个人模版显示的是当前用户自己定义的模版，是用户通过导出模版功能给自己维护的模版，此列表中的内容不受科室限制；病种模板是有病种关联的病历模板。
图5-3-2-2新增病历选择某个模板类型，然后选择相应科室，如上图5-3-2-2所示。
选择“科室模板|住院内科”，列表中将显示科室模板中住院内科下属的病历模板，选中要引入的模板，点【确定】按钮，则增加的新的病历显示在入院记录树型结构下，显示如下图5-3-2-3所示。
图5-3-2-3新增病历1.1.2.2 编辑点击【编辑】按钮，则将会始具有“查看”状态的病历变为“书写”状态。
电子病历基础
1、电子病历数据存储
重点病历数据、主要医疗记录和图像可供全院使用并可集 中统一长期存储（4级要求） 重点病历数据：病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报 告、门诊处方。 集中统一长期存储：不是按科室存储，是全院统一的系统； 长期：对于门诊，不能只指保存当天数据，对于住院，不 能只指保存住院期间的数据。 系统不能是科室级的系统，例如：放射科的PACS不行 系统数据可供全院使用，例如：
33
09.01.8
基本
2、电子认证与签名
34 34 34 09.02.0 09.02.1 09.02.2 无电子身份认证 电子认证与 签 名 专用的医疗信息处理系统有身份认证 （ 有效应用按 1 各个系统均有身份认证功能 系统数考察：1 2临床应用的电子病历系统（住院医师站、门诊医师 站 4、 6 、 7级以全 、护士站）可用相同用户与密码进行身份认证 部子系统为基 数；2 、 3、 5 级 重点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统 以相关子系统 对同一用户可用相同用户与密码进行身份认证 为基数） 统计 各个需要独立 医疗相关的所有系统对同一用户可采用相同的用户与密 认证系统达到 码进行身份认证 相应级别要求 的 系 统 数 ， 计 基本 1重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验 科 室产生的医疗记录）有统一的身份认证功能 算与总系统数 2重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验 科 的比例 室产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实 现可靠电子签名功能 基本 （1）所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可 靠电子签名 （2）最终医疗档案的电子签名记录中有符合电子病历应 用管理规范要求的时间戳 基本 1全部电子病历系统在数据产生过程可实现可靠电子 签 名，如每个医嘱、每段病程记录、每个阶段的检查报 告等 2全部医疗记录的电子签名记录中有符合电子病历应 用 管理规范要求的时间戳 0 1 2
电子病历1
什么是结构化
医嘱：5%葡萄糖500ml静滴，2次/日 药品： 5%葡萄糖药品名称分类字典编码 剂量：500ml剂量单位字典编码 频次： 2次/日频次字典编码 途径：静滴给药途径字典编码
什么是结构化
医嘱：明日全麻下行右肾肿瘤切除术 时间：明日标准时间 麻醉方法：全麻麻醉方法字典编码 手术名称：肿瘤切除术手术编码 部位：右肾解剖部位字典编码
（2） 采集和管理就诊和长期的健康记录信息； （3）起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用； （4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗； （5） 采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、
资源计划和业绩管理的数据； （6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息； （7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共
院间集成 ：
不同医院的各种系统里的病历信息， 各种卫生服务系统（计划免疫、妇幼保健、社区卫
生）的健康信息
跨地域集成：
不同地区系统里的健康信息
电子病历的信息集成
界面集成 点对点接口
电子病历的信息集成
数据集成
HIS EMR PACS LIS 社区卫生 病案 ….
异构系统
异构系统信息集成平台
电子病历目标：智能化主动服务
纸质病历
是医生的自然语言的文字记录，对病情类似的病人， 由不同的医生会书写出两份完全不同的病历，目前 的计算机技术难以处理。
“结构化”的电子病历
按照医学专业要求尽可能地将病历中的知识点及其 逻辑关系提炼出来，在使用统一的医学专业术语的 基础上进行编码，满足计算机处理的要求。
数据集成
抽取各系统的数据，重新组织后统一存储，安全性好，便于后 续处理，但无互操作性（interoperability）。
疾病编码在电子病历中的病例分析与报告生成
疾病编码在电子病历中的病例分析与报告生成在现代医疗领域中，电子病历已经逐渐取代传统的纸质病历成为主流。
电子病历的使用可以提高医疗信息的整合和共享，并且减少因手写病历而产生的错误和歧义。
而对于电子病历中的疾病编码，它在病例分析和报告生成中发挥着重要的作用。
本文将探讨疾病编码在电子病历中的应用，并对其在病例分析和报告生成中的意义进行分析。
一、疾病编码的基本概念疾病编码是将医学术语和分类标准转化为数字或字母代码的过程。
它可以准确地表示患者的诊断和手术信息，为医生、研究人员和医保机构提供了便利。
常见的疾病编码系统包括国际疾病分类（ICD）和美国医疗保险支付系统（ICD-10-CM）等。
二、疾病编码在电子病历中的应用在电子病历中，疾病编码的应用主要包括两个方面：病例分析和报告生成。
1. 病例分析在病例分析中，通过对病历中的疾病编码进行统计和分析，可以得到一些有用的信息。
例如，可以统计某种疾病在某一地区或某一时间段内的发病率，为疾病的预防和控制提供依据。
同时，还可以对疾病的病因、病理和治疗方法进行深入研究。
通过对不同疾病编码之间的关联性进行分析，可以揭示潜在的病因和治疗方案。
2. 报告生成在报告生成中，疾病编码主要用于生成规范化的医疗报告。
医生可以通过选择合适的疾病编码，对患者的诊断和治疗过程进行准确而全面的描述。
这不仅可以提高医疗信息的可读性和可理解性，还可以为研究和决策提供基础数据。
此外，还可以将报告与其他患者的病历进行比对，以找出相似案例，并借鉴相应的诊疗经验。
三、疾病编码在病例分析和报告生成中的意义疾病编码在病例分析和报告生成中具有重要的意义。
1. 提高诊断准确性疾病编码的使用可以帮助医生进行准确的诊断和治疗。
通过标准化的疾病编码系统，医生可以对病历中的疾病进行细致而全面的描述，避免了因语言表达不准确或不完整而产生的误读和误解。
同时，通过疾病编码的统计和分析，医生可以了解到更多关于某种疾病的知识和研究进展，提高了诊断的准确性和科学性。
电子病历数据库
1.1.1.1.1电子病历数据库电子病历主要存储居民进行医疗行为过程的数据，内容涵盖了医疗业务和临床信息的整合。
医疗业务与临床信息是采用一体化的方式来采集和整合的。
具体来说，整个医疗业务和临床信息是从两个维度来贯串的，横向维度是“人”，纵向维度是“时间”。
“人”具体来说就是就诊患者基本信息，所有的医疗业务与临床数据都与患者唯一索引关联。
“时间”具体来说就是就诊患者每次的就诊行为,一次就诊对应一个就诊流水号。
所有的医疗业务和临床实践都与就诊流水号关联。
这样患者的任何一次挂号、收费、处方、化验、医学影像均可唯一定位。
电子病历数据库中，主要是电子病历摘要信息，至少包括：诊断、处方、检验结果、检查结果、影像图像以及住院病案、出院小结等内容。
其中病历概要的主要记录内容包括：患者基本信息、基本健康信息、卫生事件摘要、医疗费用记录等内容。
病历记录按照医疗机构中医疗服务活动的职能域划分，病历记录可分为：门（急）诊病历记录、住院病历记录和健康体检记录等业务域。
以患者为中心、标准化的数据格式、关联历次门诊和住院就诊数据、整合包括体检、HIS.EMR.1ISsPaCS等各个系统、跨主院区、分院区、社区医院集中存储临床数据，用于临床数据共享和智能化应用。
数据存储：为对患者检查检验的数据存储，随时调阅，系统支持住院诊疗、门诊诊疗、体检等结构化数据的存储。
通过电子病历浏览器，条件查询，搜索存储的数据。
结构化EMR是指在对临床信息进行记录时，所包含的临床信息包含各种可识别的临床知识内容，每一个元素节点都有对应的清楚临床知识定义，能够被临床知识分析或科研作为一个临床信息进行分析。
文档存储：对于非结构化电子病历，支持PDF格式的病程记录文档、体检报告、检验报告、手术记录、出院记录等文档的存储。
功能特点如下：（1）电子病历数据主要从全市各医疗机构的业务系统中采集，动态更新管理，整合医院HIS系统、电子病历系统、1IS系统、PACS系统等；（2）符合国家相关标准体系规范，包括：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成；（3）支持电子病历信息包括：诊断、处方、检验结果、检查结果以及住院病案、出院小结等内容。
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历评级5级内容整理
LIS
门诊诊间 住院医生站 门诊诊间 住院医生站
LIS
LIS 住院医生站 住院医生站
LIS
住院医生站 住院医生站 住院医生站 住院医生站
手麻系统
调用知识库接口
调用处方点评接口 调用处方点评接口 调用配伍禁忌接口 调用配伍禁忌接口 调用HIS提供的统一数 据字典
调阅LIS接口 提供危急值接口
调用知识库接口
有全院统一的手术名称表、手术编码
在手术室登记手术安排，信息供手术室其他环节使用 术后能够校正记录信息 有已定义的手术名称表 在临床科室申请手术 手术室安排后信息与全院共享 有全院统一的手术名称表、手术编码 麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口 可提供1种以上自动风险评分功能 麻醉记录数据纳入医院医疗记录 在麻醉过程中出现危急生理参数时，根据知识库进行自动判断并给出提示
电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗
电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗一、电子病历怎么打印，电子病历能作为证据吗电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
电子病历据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。
电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。
电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。
电子病历是可以进行打印的，打印的时候需要医生去打印，一般病历是属于病人的隐私，需要经过病人本人的同意。
目前，南海、深圳等地一些医院推行的患者处方电脑处理，属于国家电子病历的试点地区。
电子病历和纸病历在打医疗官司中，法律效力其实是一样的，只不过记录方式不同而已。
目前法院在庭审时，要求提供的庭审证据须为书面的，因此若要将电子病历作为法院庭审采信的证据，患者应即时要求打印病历，同时别忘了找当事医生签名和医院盖章，这样电子病历就具备了手写病历的功能。
患者打医疗官司时，可以作为举证证据向法院或是医疗事故鉴定部门出示。
二、实施电子病历基本条件医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
三、电子病历及计算机打印病历的证据效力认定电子病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及而出现的新生事物，对传统病历书写和管理带来很大挑战。
电子病历基本规范《解读》
电子病历基本规范《解读》本文旨在解读电子病历基本规范，旨在为医护人员和相关从业人员提供指导和参考。
引言电子病历在医疗行业中的使用越来越普遍，并在提高医疗工作效率和质量方面发挥了重要作用。
为了确保电子病历的有效使用和信息安全，出台了电子病历基本规范，本文将对该规范进行解读。
规范内容电子病历基本规范包含了以下几个方面的内容：1. 病历信息完整性：电子病历应包含患者的基本信息、就诊历史、诊断意见、治疗方案等关键信息，确保病历的完整性和准确性。
2. 病历格式标准化：电子病历应按照规范的格式进行编写，包括病案首页、病程记录、检验报告等各个部分，以便于医护人员进行查阅和使用。
3. 信息安全保护：电子病历中的患者隐私信息应得到有效保护，包括密码保护、权限管理等措施，防止未授权人员访问和使用病历信息。
4. 数据共享与互通：电子病历应支持数据的共享和互通，以促进不同医疗机构之间的信息流动，提高诊断和治疗的效果。
解读说明电子病历基本规范的出台，对于规范电子病历的管理和使用具有重要意义。
通过遵循规范要求，医疗机构可以提高信息的共享性和互通性，从而更好地为患者提供医疗服务。
然而，需要注意的是，电子病历的编写和管理需要医护人员和相关从业人员具备一定的专业知识和技能，以确保病历的准确性和完整性。
同时，信息安全也需要得到高度重视，保护患者的隐私和个人信息。
结论电子病历基本规范的解读对于医护人员和相关从业人员具备重要的指导意义。
通过遵循规范要求，医疗机构可以提高电子病历的管理水平，保障患者的利益和信息安全。
在实际应用中，医护人员和相关从业人员应充分理解并遵守电子病历基本规范，以推动电子病历的规范化和标准化发展，为医疗服务的提供和改进做出贡献。
*以上为规范解读，供参考。
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