工伤认定申请新表格
职工工伤认定申请表
申请类型：□单位□个人 □直系亲属 □工会组织 □代理人
单位名称 法定代表人
单位地址 邮 编
委托代理人 联系电话
是否参加工伤保险 事故类型
受伤职工姓名 联系电话
家庭住址 邮 编
身份证号 工 种
委托代理人 联系电话
事故发生或职业病确诊时间 年 月 日
就诊医院 医疗费用
受伤部位及诊断
宿迁市人力资源和社会保障局 印制
填表要求及重要提示
一、用钢笔、签字笔填写申请表，字体工整清楚，不得复写；写清事故发生的详细经过，包括：事故发生的时
间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位和程度以及对照
《工伤保险条例》条款等基本情况。
二、除了工伤认定申请表外，提出工伤认定申请还应当提交下列材料：
（一）受伤职工身份证，事故现场2名以上证人证词和证人身份证复印件。
（二）劳动关系证明（劳动合同）。未签订劳动合同的，提交与劳动关系相关的证明材料，如：1.加盖用人单
位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡等；2.用人单位与受伤者签
订的书面协议；3.当事人无法提供上述证明材料的，建议向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并提供生效
的劳动关系仲裁裁决。
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门诊治
疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具
出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务处章”。
（四）申请因工死亡认定，应当提交医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记
或火化证明等。
（五）不同伤（亡）事故情形还应分别提交以下相应材料。1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营
业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；2.发生交通事故而伤（亡）的，应提交公安交通管理
部门制作的《交通事故认定书》或人民法院关于事故责任的生效裁决、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位
与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证正本、副本）；3.因工外出发生事故伤（亡）
的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议、调研、座谈会等通知）；4.职工为维护国家
利益、公共利益而伤（亡）的，应提交公安机关或有关部门的认定或结论意见；5.诊断为职业病的，应提交职工职
业病证、职业史、职业健康监护档案等；6.职工因工作原因下落不明的，应提交公安部门的证明或者人民法院宣告
死亡的判决书；7.因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等
证据材料予以证明。
（六）申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理
人的，还应当提交有关律师事务所出具的公函。
（七）所有证据材料同时提供复印件和原件以供核对（复印件使用A4纸），对于所提交的所有材料，申请人应
当在《工伤认定申请证据材料清单》上签名确认。
三、申请人应当认真填写各项信息并对信息的真实性负责。因申请人填写的信息有误导致工伤认定文书的相关
信息错误或无法向相关单位、个人送达工伤认定文书的，由申请人承担相应后果。
受伤经过陈述：
劳动关系或承担工伤保险责任单位意见：
年 月 日（单位公章）
申请人或委托代理人签名：
工伤认定申请证据材料清单
序号 材料名称 材料性质 数量（页） 备注
1 工伤认定申请表 □原件
2 受伤职工身份证 □原件 □复印件
3 劳动关系合同书或者劳动关系证明 □原件 □复印件
4 工伤保险参保证明 □原件 □复印件
5 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书） □原件 □复印件
6 用人单位的营业执照或工商行政管理部门出具的合法登记查询证明 □原件 □复印件
7 交通事故认定书 □原件 □复印件
8 用人单位上下班作息时间证明 □原件 □复印件
9 因工外出工作证明及相关材料（会议、调研、座谈会等通知） □原件 □复印件
10 用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证正本、副本） □原件 □复印件
11 证人证言（证人身份证复印件） □原件 □复印件
12 其他 □原件 □复印件
其他
文件 说明
申请人或委托代理人签名（盖章）：
接收人（签名）：
工伤认定申请证据材料清单
序号 材料名称 材料性质 数量（页） 备注
1 工伤认定申请表 □原件
2 受伤职工身份证 □原件 □复印件
3 劳动关系合同书或者劳动关系证明 □原件 □复印件
4 工伤保险参保证明 □原件 □复印件
5 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书） □原件 □复印件
6 用人单位的营业执照或工商行政管理部门出具的合法登记查询证明 □原件 □复印件
7 交通事故认定书 □原件 □复印件
8 用人单位上下班作息时间证明 □原件 □复印件
9 因工外出工作证明及相关材料（会议、调研、座谈会等通知） □原件 □复印件
10 用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证正本、副本） □原件 □复印件
11 证人证言（证人身份证复印件） □原件 □复印件
12 其他 □原件 □复印件
其他
文件 说明
申请人或委托代理人签名（盖章）：
接收人（签名）：
事 故 见 证 人 笔 录
伤（亡）职工姓名：
见证人签名
见证人身份证复印件粘贴处
时间
工作单位
工作部门
联系电话
事 故 见 证 人 笔 录
伤（亡）职工姓名：
见证人签名
见证人身份证复印件粘贴处
时间
工作单位
工作部门
联系电话
工伤认定申请表最新版本
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：劳动关系填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
甘肃职工工伤认定申请表
编号：甘肃省职工工伤认定申请表申请人：受伤害职工姓名：受伤害职工单位名称：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：甘肃省人力资源和社会保障厅印制填表说明1．用钢笔或签字笔填写字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章；申请人为职工个人或其亲属的加盖指印。
3．企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏职业病者按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7．工伤医疗机构一栏应填写受伤职工选择的两家医疗机构但必须从劳动和社会保障行政部门公布的工伤医疗机构名单中选择。
8．用人单位未参加工伤保险的个人电脑号、社保登记证号两栏不填。
9．受伤害经过简述应写清事故时间、地点当时所从事的工作受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业起止时间确诊结果。
10．申请人提出工伤认定申请时应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其它建立劳动关系的证明。
有下列情形之一的还应分别提交相应证据：（一）用人单位未参加工伤保险的提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（二）职工死亡的提交死亡证明；（三）工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的提交事故的相关证据材料；（四）在工作时间和工作场所内因履行工作职责受到暴力等意外伤害的提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（五）因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（六）上下班途中受到机动车事故伤害的提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的提交相关部门的证明；（七）在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在小时之内指从初次治疗到死亡时间经抢救无效死亡的提交医疗机构的抢救证明；（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
最新工伤认定申请表范本
最新工伤认定申请表范本申请人：受害职工：是否参加工伤保险:社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：送达地址：填表日期：职工姓名：性别：出生年月：身份证号码：家庭住址：邮政编码：联系电话：工作岗位，参加工作时间：申请工伤或视同工伤：事故时间：诊断时间：伤害部位：受伤害经过简述。
工伤认定是确定职工伤残等级的首要程序。
职工出现工伤以后需要再到相关部门进行工伤认定。
但是，很多人可能不知道怎么写一份规范的工伤认定申请书。
下面，小编为您整理了一份最新工伤认定申请表的范本供您参考。
▲最新工伤认定申请表范本申请人：受伤害职工：是否参加工伤保险:社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：法律文书送达地址：填表日期：年月日劳动和社会保障部制职工姓名：性别：出生年月：身份证号码：联系电话：家庭住址：邮政编码：工作单位：邮政编码：法定代表人：联系电话：单位地址：职业、工种或工作岗位：参加工作：时间：申请工伤或视同工伤：事故时间：诊断时间：伤害部位或疾病名称：接触职业病危害时间：接触职业病危害岗位：职业病名称：受伤害经过简述(可附页)：用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。
如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见：本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定，应认定为。
(工伤或视同工伤)本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。
(注：请在您选择的□内打√并摁手印。
)签字：年月日用人单位意见：法定代表人签字：印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日小编在上文为您提供了一份▲最新工伤认定申请表的范文，希望为您提供一个参考。
工伤认定申请表
申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码: 联系电话：
用工单名称： 用工单位地址：
填表日期： 人力资源和社会保障部 制
工伤认定申请表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
用人单位
用工单位
用工单位电话
职工电话
职业、工种或工作岗位
参加工伤保险时间
年月日
事故发生时间
年 月 日 时 分 诊断时间
伤害部位及疾病名称
接触职业病危 害时间 家庭详细地址
接触职业病 危害岗位
申请工伤或视同工伤 职业病名称
受伤害时详细住址 受伤害经过简述（可转备注栏或另加附页）
证明人(签字按手印):
受伤害职工或亲属意见：
用人单位意见： 法定代表人签字：
申请人签字: 年月 日
单位盖章： 年月 日
人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年月 日
备注：
事故时间
工伤事故证明材料
事故地点 厂内
证
人
以上证言属实，本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人 签字、手印
事故时间
证实人
年月日
联系电话
工伤事故证明材料
事故地点 厂内
证
人
以上证言属实,本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人 签字、手印
事故时间
证实人
年月日
联系电话
工伤事故证明材料
事故地点 厂内
证
人
以上证言属实,本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人 签字、手印
证实人
年月日
联系电话
工伤认定申请表(全套资料)
编号：工伤认定申请表申请人：（□本人 近亲属□用人单位（公章）□工会（公章））受伤害职工：职工社保编号：□无用人单位全称：申请人送达地址：省市县（市区）申请人移动电话：填表日期：淮安市人力资源和社会保障局 制填 表 说 明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证。
工伤认定申请表(模板)
用人单位意见：
法定代表人签字：___________
印章
_______年_______月_______日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
_______年_______月_______日
备注：
工伤认定申请表
申请人：
受害职工：
申请人与受伤害职工关系:申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
职工姓名
性别
出生日期
身份证号码
工作单位
联系电话
参加工作时间
职业、工种或工作岗位
申请工伤或视同工伤
申请工伤
事故时间
诊断时间
伤害部位或疾病名称
家庭详细地址
受伤害经过简述（可附页）：
受伤职工或者亲属意见：
签字：_______________
工伤认定申请表(样表)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系电话：填表日期：年月日湖北省人力资源和社会保障厅印制填表说明1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6．申请人提出工伤认定申请时，应当出具受伤害职工的居民身份证，提交医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）受伤害职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交人民法院生效裁决文书或者公安机关的证明或者其他有效证明；（三）在上下班途中，受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书，或者其他相关部门的证明；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交有权机构出具的证明或者其他有效证明；因发生事故下落不明，提出因工死亡认定申请的，提交人民法院宣告死亡的法律文书；（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（六）因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，到用人单位后旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及劳动能力鉴定委员会的旧伤复发鉴定证明。
7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
工伤认定申请表-空白表
编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述栏，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
7、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
用人单位不同意申报工伤，由个人申报的，用人单位意见栏可不填写，由受伤害职工个人或近亲属在备注栏填写，并注明申请的原因。
8、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
9、此表一份，由社会保险行政部门留存。
最新整理工伤认定申请表1范文.docx
最新整理工伤认定申请表编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处和“用人单位意见”栏内加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形的，还应当分别提交相应证据：(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
新工伤认定表(单位个人通用)
申请人
受伤害从业人员信息
申请人与受伤害 从业人员关系
□单位 □本人 □亲属 □工会组织
单位信息
姓名 身份证号码
家庭地址
单位名称
法定代表人 （负责人）
单位地址
工商注册地
邮政编码
邮政编码
民族
参加 工作时间
年 月 日 联系人姓名
联系电话
历 学
□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科 □中等专科 □职业高中 □技工学校
事故填写
历
□普通中学 □初级中学 □小学 □其他 受伤时间
年
月
日
时
缴费情况
□已参保
□未参保
治疗机构
职业或者工种联系人姓名联源自电话职业病填写确诊时间
年
月
日
诊断机构
职业病名称
接触有毒有害 时间
月
事故伤害
（患职业
□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部
□眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部
受 伤 部 位
□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛部 □上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕 □掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部 □小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部
□蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其他
受伤程度
申请事项：
申请人承诺 如实向行政
申请人签名 或盖章：
年
月
日