胃癌腹膜转移防治中国专家共识【最新版】
胃癌腹膜转移防治中国专家共识
胃癌是严重威胁人类健康的一种恶性疾病，全球胃癌每年新增95万例，死亡72万例，其中70%来自亚洲，而中国患者就占了将近一半[1,2]。腹膜转移复发是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一;所谓腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴或腹膜直接种植生长所致的癌症转移形式[3,4]。将近20%的胃癌患者在术前或术中诊断有腹膜转移，超过50%的T3 、T4 期患者在根治性切除术后发生腹膜转移，腹膜转移程度越高，生存期越短[5]。
目前，我国胃癌腹膜转移诊疗现状严峻，发病率高、早期诊断困难、患者预后差。为了规范胃癌腹膜转移的诊断和治疗，加强对高危患者的筛查，及早发现腹膜转移，制定合理有效的多学科综合治疗方案，从而延长胃癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量。中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌领域权威专家制定《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》(以下简称为共识)。
本共识适用于具有腹膜转移风险因素或确诊腹膜转移的胃癌患者。
注1.中国抗癌协会胃癌专业委员会组建共识制定专家组。首先由工作小组检索Medline、Embase、Cochrane和万方中文期刊数据库，制订共识意见的草案，随后由专家组采用国际通用的德尔菲法(Delphi method)进行讨论和修订，直至达成共识[6,7]。
注2.证据等级:Ⅰ级:进一步研究几乎不可能改变对临床疗效评估结果的可信度，为高级别证据;Ⅱ级:进一步研究有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且有可能改变评估结果，为中级别证据;Ⅲ级:进一步研究很有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且极有可能改变评估结果，为低级别证据;Ⅳ级:任何疗效评估结果都不确定，为极低级别证据。
注3.推荐级别:Grade A:基于可得证据，非常确定获益大于风险和负担，则做出强推荐;Grade B:基于可得的证据，认为获益、风险和负担相当平衡，或获益、风险的程度存在明显的不确定，则做出弱推荐。
一、胃癌腹膜转移的发生机制
胃癌腹膜转移的发生机制尚不完全明确，'种子土壤'学说是目前认可度较高的发生机制理论[8]。腹膜转移的发生取决于癌细胞(种子)和腹膜(土壤)的微环境[9]。癌细胞分泌的转化生长因子β1(transforming growth factor beta 1，TGF-β1)参与细胞外基质(extracellular matrix，ECM)的生成与成熟，而ECM可为β1-整联蛋白和CD44H提供配合基，最终促使游离癌细胞的浸润及黏附[10,11];腹膜自身特异性结构(淋巴孔和乳斑区)也使得癌细胞易于'播种' 。腹膜乳斑是一种特殊的免疫结构，由巨噬细胞围绕血管网构成，因为缺乏连续的间皮细胞层，容易造成游离癌细胞的定植[12,13]。此外，游离癌细胞聚集于连接乳斑区和腹膜下淋巴管的淋巴孔处，因淋巴孔特异性分布于横膈膜、肠系膜、网膜和盆腔腹膜的浆膜表面，故而这些部位在腹膜转移的早期就易受到累及[5,12]。'种子土壤'学说发生机制的描述见图1。
图1胃癌腹膜转移的发生机制
二、胃癌腹膜转移的诊断与分期
(一)诊断
1.影像诊断:
影像学诊断胃癌腹膜转移难度较大，通过典型征象确诊者多已属晚期，即便通过正电子发射型计算机断层显像(PET-CT)也难以在腹膜转移的早期阶段确诊，因而导致较高的假阴性率[14]。推荐X线计算机断层摄影(CT)作为胃癌腹膜转移的主要影像学检查手段[15,16,17]。CT诊断胃癌腹膜转移的敏感度为33%~51%，特异度为95%~99%，优于超声(US)和PET检查[16,18]。胃癌腹膜转移的典型CT征象包括:腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节;网膜饼或大网膜多发索条、结节;肠系膜结节状增厚;腹盆腔大量积液[18,19]。注意腹膜转移粘连侵犯导致的肾盂输尿管扩张、肝内外胆管扩张及肠梗阻等间接征象。注意少量腹水(尤其肝脾周围)对早期腹膜转移的提示意义，文献报道，胃癌患者影像学检出腹水超过50 ml，腹膜转移阳性率达75%~100%[17,20]。PACS工作站宽窗观察(脂肪间隙均质细颗粒状背景噪声清晰显示为准)，避免遗漏小的转移灶;联合轴位、冠状位和矢状位三平面观察，提高对特殊部位转移灶的检出和定位能力;全面观察横结肠系膜、后腹膜、镰状韧带等胃周各韧带及系膜走行区域。MRI可作为增强CT检查禁忌患者的备选手段，在低张和呼吸训练控制运动干扰的前提下可显示腹膜结构，并可应用扩散加权功能成像(DWI)辅助小转移灶的检出[21]。
2.血清标志物检测:
癌胚抗原(CEA)、癌抗原125(CA125)、癌抗原19-9(CA19-9)、癌抗原724(CA724)是胃癌常用的肿瘤标志物。尽管这些血清学指标的升高与腹膜转移成正相关，但用于胃癌腹膜转移的诊断时，其敏感性及阳性预测值均较差。因腹膜间皮细胞在受到肿瘤侵犯时可以释放CA125入血，所以，理论上CA125是检测腹膜转移的潜在指标;尽管CA125的阳性预测值显著高于其他标志物，但其敏感性也无法满足临床需求。因此，血清标志物检测仅可作为辅助诊断，不作为腹膜转移诊断的依据。
3.诊断性腹腔镜检查:
诊断性腹腔镜检查是有创检查，可以对腹腔内的转移情况进行评估，了解腹膜转移的分布和大小，并获得明确的组织学及细胞学证据，用于指导制定临床治疗策略，进而评估治疗疗效及监测疾病进展[28,29]。
目前，腹腔镜检查主要适用于进展期胃癌(cT 2~4及任何N和M)的治疗前诊断、术前治疗后的疗效评价[29]。既往腹盆腔手术史明确、可疑严重腹腔粘连等无法接受腹腔镜手术、或心肺功能不能耐受麻醉及CO 2气腹的患者，不能进行诊断性腹腔镜检查[29]。
腹腔镜检查的手术操作规范[29]:(1)患者体位:平卧或平卧分腿位;(2)建立气腹:气腹针穿刺或开放法，维持腹内压在10~15 mmHg;(3)放置套管:在脐下1 cm处作为观察孔，放置10或12 mm套管，右侧操作孔通常选择右侧腋前线与右肋弓交点下方2 cm处，放置5或10 mm套管;左侧操作孔通常选择左侧腋前线与左肋弓交点下方2 cm处，放置5或10 mm套管;可酌情增加右侧第二操作孔，通常选择右侧腋前线平脐水平，放置10 mm套管。套管间应保持5 cm以上的距离;(4)腹腔游离癌细胞检查:建立操作孔并充分止血后立即收集腹水或行腹腔灌洗(具体操作见二、(一)、4.);(5)腹腔探查:从右上腹开始，按顺时针方向进行，依次探查右侧膈肌和肝右叶、肝圆韧带、左侧膈肌和肝左叶、左侧壁腹膜及降结肠、盆腔和道格拉斯窝(女性注意探查双侧卵巢)、右侧壁腹膜及升结肠、大网膜、横结肠、结肠系膜、前腹壁、小肠及系膜。最后探查原发病灶及胃周淋巴结情况，记录肿瘤位置、大小、是否浸润浆膜、有无周围脏器浸润。对于胃体后壁肿瘤，需要切开胃结肠韧带，探查网膜囊，包括横结肠系膜和胰腺被膜。
4.腹腔游离癌细胞检查:
腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准。虽然其敏感性较低，但有助于发现肉眼无法识别的微转移。现有文献认为，腹腔内游离的癌细胞是形成腹膜转移的先决条件，是胃癌的独立预后不良因素[30]。腹腔游离癌细胞阳性可作为Ⅳ期胃癌的独立诊断指标。诊断性腹腔镜检查应同时进行腹腔游离癌细胞检查。
腹腔游离癌细胞检查的操作规范如下[29,31]:(1)腹水的收集:如有足够量(≥ 200 ml)腹水则直接取腹水进行细胞学检查，如无腹水或腹水<> 250 ml温生理盐水依次冲洗双侧膈顶、肝下区、大网膜、双侧结肠旁沟和道格拉斯窝，避免直接冲洗原发病灶;于双侧膈下区、肝下区和道格拉斯窝收集>100 ml灌洗液，行细胞学检查。(2)标本的制作:腹水或腹腔冲洗液2 000转离心10 min;离心后小心吸出上清液，取细胞沉淀直接涂片2张，95%乙醇固定至少5 min，采用苏木精-伊红或巴氏染色法染色。(3)结果的记录:腹腔细胞学检测结果阴性者记录为CY0，阳性记录为CY1。
综上，上述各项检查手段各有优劣，影像学和血清学检查欠缺敏感性，腹腔镜和病理学检查虽可确诊，但亦有一定局限性，因此临床中需要综合患者的临床表现、病理分型、原发灶及转移淋巴结的分期、血清肿瘤标志物、影像学或功能影像等综合判定，必要时需要腹腔镜等有创检查手段进行明确。
(二)分期
1.腹膜转移(P)(TNM分期为M1)[31]:
PX:有无腹膜转移不明者;P0:无腹膜转移;P1:有腹膜转移。
注4.结合我国目前临床现状，推荐采用日本胃癌学会制定的《胃癌分期规约2010年3月第14版》中腹膜转移的分期标准，也可参考2017年第15版的分期标准。PX:有无腹膜转移不明者;P0:无腹膜转移;P1:有腹膜转移;P1a:局限性转移(至仅局限在胃、大网膜、小网膜、横结肠膜前叶、胰腺膜、脾脏等附近的腹膜);P1b:转移至上腹部(横结肠到脏侧的腹膜)P1c:转移至中下腹部;P1x:确定腹膜转移，但无法判断具体分布。
注5.休格贝克腹膜癌指数(PCI)是将腹膜瘤结节的分布和大小进行评分，而反应腹膜转移状况的一种分级方法。有研究显示，PCI指数与胃癌腹膜转移患者预后有一定的相关性[32]。但考虑到操作难度较大，且目前尚无基于此分级的治疗推荐，因此未在共识中引用。
2.腹腔游离癌细胞(CY)[31]:
CYX:未行腹腔灌洗液细胞学检查;CY0:腹腔灌洗液细胞学检查无癌细胞;CY1:腹腔灌洗液细胞学检查有癌细胞。
三、胃癌腹膜转移的预防
(一)风险因素
1.TNM分期T3 、T4 和N :
T3 、T4 和N 患者腹膜转移发生率为25%，而T1 、T2
和N0 患者仅为4%[33];另外，N 患者发生腹膜转移风险比N0 患者高出3.84倍[34]。
2.淋巴结外浸润:
与没有淋巴结外浸润的患者相比，有淋巴结外浸润患者的腹膜转移风险上升近18倍[35]。
3.Borrmann分型Ⅲ、Ⅳ:
与BorrmannⅠ、Ⅱ型患者相比，BorrmannⅢ、Ⅳ型患者的腹膜转移风险高出2.06倍，是独立风险因素[36]。
uren分型弥漫型:
弥漫型患者中腹膜转移发生率高达80%以上[37]。
(二)预防措施
1.外科预防-无瘤技术:
可切除患者进行手术过程中应当严格按照无瘤规范进行操作，尽量避免因手术操作而导致癌细胞脱落种植于腹腔内，防止医源性扩散。无瘤操作规范的建议如下[38]:(1)切口的保护:推荐常规使用切口保护套，特别注意切口上下端的保护;(2)手术时避免直接接触、挤压肿瘤，若肿瘤浸出浆膜层应用医用胶、纱布或手术薄膜覆盖;(3)术中及时更换污染的手套及器械:探查、分离肿瘤时，医生的手若触及破溃的肿瘤应及时更换手套，术中分离肿瘤的器械不可反复使用;(4)拭血纱布要及时更换，不可反复使用;(5)术毕用温热蒸馏水或生理盐水彻底冲洗术野及腹腔，冲洗液量应至少> 3 000 ml。(6)关腹前充分冲洗切口。
《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》—推动胃癌腹膜转移的规范化
《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》—推动胃癌腹膜转移的规范化
为了规范胃癌腹膜转移的诊断和治疗，加强对高危患者的筛查，及早发现腹膜转移、制定合理有效的多学科综合治疗方案，从而延长胃癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量，中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌领域权威专家于2017年制定了《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》（以下简称为共识），并正式发表于《中华胃肠外科杂志》。为使得广大读者更好地理解共识制定的初衷、意义，促进共识有效地指导临床实践，现特邀中国人民解放军总医院陈凛教授介绍并解读共识主要内容如下。
本次共识基于既往循证医学研究和临床实践，综合我国胃癌领域百余位专家的科研及临床经验进行撰写，具有简单实用、科学严谨和普适性等特点，从腹膜转移的诊断与分期、预防的主要手段及发生腹膜转移后的治疗等方面进行诠释，以期让广大临床医师更好地理解并加以运用。
明确胃癌腹膜转移的诊断、分期，
更好地制定诊疗策略
诊断手段各有优劣，临床中须综合判定
胃癌腹膜转移的常用诊断方法主要包括以下几种。①影像学诊断推荐X线计算机断层摄影（CT）作为胃癌腹膜转移的主要影像学检查手段。②血清标志物检测。这其中包括癌胚抗原（CEA）、癌抗原125（CA125）、癌抗原19－9（CA19－9）、癌抗原724（CA724）等胃癌常用的肿瘤标志物。但由于敏感性及阳性预测值均较差，在诊断胃癌腹膜转移时可作为辅助诊断的手段，而不能仅以此作为诊断的依据。③诊断性腹腔镜检查。虽然是有创检查，但能够了解腹膜转移的分布和大小情况，并获得明确的组织学及细胞学证据，利于制定临床治疗策略和评估治疗效果。④腹腔游离癌细胞检查。腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准。虽其敏感性较低，但有助于发现肉眼无法识别的微转移。
上述检查手段各有优劣，因此临床中需要综合患者的临床表现、病理分型、原发灶及转移淋巴结分期、血清肿瘤标志物、影像学或功能影像等综合判定，必要时行腹腔镜等有创检查手段以明确诊断。
胃癌腹膜转移防治中国专家共识【最新版】
胃癌腹膜转移防治中国专家共识
胃癌是严重威胁人类健康的一种恶性疾病，全球胃癌每年新增95万例，死亡72万例，其中70%来自亚洲，而中国患者就占了将近一半[1,2]。腹膜转移复发是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一;所谓腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴或腹膜直接种植生长所致的癌症转移形式[3,4]。将近20%的胃癌患者在术前或术中诊断有腹膜转移，超过50%的T3 、T4 期患者在根治性切除术后发生腹膜转移，腹膜转移程度越高，生存期越短[5]。
目前，我国胃癌腹膜转移诊疗现状严峻，发病率高、早期诊断困难、患者预后差。为了规范胃癌腹膜转移的诊断和治疗，加强对高危患者的筛查，及早发现腹膜转移，制定合理有效的多学科综合治疗方案，从而延长胃癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量。中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌领域权威专家制定《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》(以下简称为共识)。
本共识适用于具有腹膜转移风险因素或确诊腹膜转移的胃癌患者。
注1.中国抗癌协会胃癌专业委员会组建共识制定专家组。首先由工作小组检索Medline、Embase、Cochrane和万方中文期刊数据库，制订共识意见的草案，随后由专家组采用国际通用的德尔菲法(Delphi method)进行讨论和修订，直至达成共识[6,7]。
注2.证据等级:Ⅰ级:进一步研究几乎不可能改变对临床疗效评估结果的可信度，为高级别证据;Ⅱ级:进一步研究有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且有可能改变评估结果，为中级别证据;Ⅲ级:进一步研究很有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且极有可能改变评估结果，为低级别证据;Ⅳ级:任何疗效评估结果都不确定，为极低级别证据。
注3.推荐级别:Grade A:基于可得证据，非常确定获益大于风险和负担，则做出强推荐;Grade B:基于可得的证据，认为获益、风险和负担相当平衡，或获益、风险的程度存在明显的不确定，则做出弱推荐。
2022胃肠肿瘤腹腔灌注化疗并发症防治中国专家共识(最全版)
2022胃肠肿瘤腹腔灌注化疗并发症防治中国专家共识（最全版）
摘要
腹膜转移是胃肠道肿瘤常见的转移方式之一，腹腔灌注化疗（包括腹腔热灌注化疗和术中腹腔化疗药物灌注）不仅能有助是高腹腔药物浓度，而且也能降低系统性化疗药物所导致的全身不良反应，能显著延长腹膜转移患者的生存时间，改善患者生活质量。为进一步规范腹腔灌注化疗的推广应用，有关专业委员会已制订了腹腔灌注化疗专家共识，但腹腔灌注化疗过程中相关并发症的防治未见系统性指导意见。本共识在中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会并发症管理委员会和中国抗癌协会大肠癌专业委员会指导下，组织国内相关领域专家，根据国内外流程规范及相关文献报道，针对腹腔灌注化疗过程中出现的肺部感染、腹腔出血、发热、腹膜炎、肠梗阻、肠道功能障碍、吻合口出血、吻合口漏、灌注管口渗漏和感染、恶心呕吐、骨髓抑制以及肝肾功能障碍等常见并发症，在反复征求国内权威专家们的意见和讨论修改后形成一致意见,为并发症的预防和治疗提供参考。
腹膜转移是胃肠肿瘤常见的转移方式之一。有约20%的胃癌和4%的结直肠癌患者在首次就诊时已发生腹膜转移，约有50%的T3~4期胃癌和5%的I期结直肠癌患者在综合治疗后会以腹膜转移方式复发［1-3］。腹膜转移患者可伴有肠梗阻或恶性腹水等严重并发症，预后极差，胃癌和结直肠癌腹膜转移患者中位生存期分别为5~6个月和8~14个月［4-7］。针对晚期胃肠道恶性肿瘤患者，NCCN指南推荐全身维持性化疗，但因血-腹膜屏障导致腹腔化疗药物浓度低，对转移性腹膜恶性肿瘤治疗效果欠佳［8-10］o腹腔灌注化疗（包括腹腔热灌注化疗和术中腹腔化疗药物灌注）不仅能有效提高腹腔药物浓度，而且也能降低系统性化疗药物所导致的全身不良反应［11-14］。1980年，Spratt等［15］发现，肿瘤细胞与正常组织对温度耐受的差异性及热-化疗的协同作用为腹腔热灌注化疗奠定了基础。大量研究表明，腹腔灌注化疗能显著延长腹膜转移患者的生存时间，降低发生率，改善患者生活质量，有效预防因腹膜转移而导致的肿瘤复发［15-20］o
胃癌诊治难点中国专家共识（2020版）
胃癌诊治难点中国专家共识（2020版）
最近由中国抗癌协会胃癌专业委员会编写的《胃癌诊治难点中国专家共识》（2020版）出炉，由于内容比较多，我选择了和临床诊疗最相关的20个问题，具体如下：
1.EUS和18 F标记氟代脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层显像（18 F-FDG PET-CT）是否应该常规用于胃癌分期检查？
CT 为目前胃癌临床分期的常规检查手段，18 F-FDG PET-CT与EUS检查在临床上属于补充性诊断。18 F-FDG PET-CT对于T分期的准确性不及增强CT及EUS，特别是针对早期胃癌及未分化癌（低分化腺癌及印戒细胞癌）检出率低。
18 F-FDG PET-CT对区域淋巴结的检出优势并不明显，但糖代谢信息对转移淋巴结的诊断特异度较高，尤其是在肠型及分化较好的胃癌病人中。 18 F-FDG PET-CT可检测出83.5%的远处转移，其中47.3%
不能被CT检出。通常认为，除腹膜转移之外， 18 F-FDG PET-CT 对胃癌术后其他部位复发转移诊断的特异性均较高。18 F-FDG PET-CT是通过肿瘤代谢变化来判断放化疗是否有效，因而能区别肿瘤细胞退缩后的纤维化间质与残余肿瘤，指导下一步治疗方案。然而，在化疗前进行18 F-FDG PET-CT的最佳时间存在争议，分析FDG摄取值标准化摄取值（SUV值）变化的方法依然没有固定标准，这些问题有待进一步研究分析。
推荐意见1：对于早期胃癌，须评估内镜下切除可能性时，推荐使用EUS进行基线分期。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：100%
推荐意见2：对于除外远处转移的LAGC病人，不常规推荐EUS进行基线分期。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：100%
推荐意见3：对于初治的LAGC怀疑远处转移者推荐使用18 F-FDG PET-CT进行基线分期。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：100% 推荐意见 4：行胃癌根治术后病人不常规推荐18 F-FDG PET-CT进行随访监测，但对于病理学分期晚、可疑复发但经增强 CT 未见明确提示者，可考虑行18 F-FDGPET-CT。
胃癌早诊早治专家最新共识完整版
胃癌早诊早治专家最新共识完整版
我国胃癌发病率和病死率均位居世界前列。近年来，虽然早期胃癌治愈率远高于进展期胃癌，但由于早期胃癌症状不典型，诊断率偏低，进展后极大影响胃癌患者的治疗和生存情况。
鉴于此，中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组制订《胃癌早诊早治中国专家共识（2023 版）》（以下简称共识），旨在提高胃癌早期管理水平，改善患者的预后和生存情况。
早期筛查与早期诊断方法
胃癌的筛查方法主要包括：X 线钡剂造影检查、内镜检查、血清学检查及 HP 感染检测。
1. X 线钡剂造影检查
已有的研究结果显示：X 线钡剂造影检查可明显降低肿瘤患者病死率，胃癌检查中应行X线钡剂造影检查。但与内镜检查比较，由于上消化道 X 线钡剂造影检查有放射性且阳性率较低，因此，胃癌筛查时需谨慎应用。
2. 内镜筛查 胃镜及活组织病理学检查目前被视为诊断胃癌的金标准，但其费用相对较高、受限于设备和医师技术造成患者不适，因此，该技术的接受程度较低。
3. 血清学筛查
胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）是胃蛋白酶的无活性前体，可分为 PGⅠ 和 PGⅡ 2 种亚型，可反映胃体和胃窦黏膜的外分泌功能。当胃黏膜出现萎缩时，血清 PGⅠ 的水平及 PGⅠ与 PGⅡ 比值（PGR）可能会降低，可用于无症状健康人群的胃癌筛查。
4. HP 感染检测
人类胃癌第Ⅰ类致癌因素被认定是 HP 感染，尤其对于肠型胃癌的发生。
（1）血清 HP 抗体检测
胃黏膜严重萎缩患者，可能存在胃黏膜 HP 菌量减少等干扰因素，可使其他方法检测假阴性率较高，血清学检测不受该因素影响。
（2）尿素呼气试验（UBT） 是临床应用最广泛的一种非侵入性检测方法，包括 13C-UBT 和
14C-UBT，具有较高准确性、操作便捷及不受 HP 在胃内分布影响等优势。
（3）粪便抗原检测
HP 随着胃黏膜上皮每 3 d 更 新 1 次，其代谢产物及死菌体等作为非特异性抗原，随着粪便被排出体外。HP 粪便抗原检测包括单克隆抗体和多克隆抗体，酶免疫分析法和免疫色谱法。
2024侵犯邻近脏器的进展期胃癌的临床诊疗专家共识(完整版)
2024侵犯邻近脏器的进展期胃癌的临床诊疗专家共识（完整版）
摘要
胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，中国有超过7成的胃癌患者确诊时已进入进展期。对于侵犯邻近脏器的局部进展期胃癌而言，不仅诊断、手术困难，而且预后差，严重威胁着中国民众的健康。为进一步规范侵犯邻近脏器的局部进展期胃癌的临床诊疗，采用循证医学方法，聚焦国内外目前对于进展期胃癌侵犯邻近脏器的诊疗进展，以目前已有较高循证医学证据的临床研究结果为线索，探讨诊断、治疗及疗效评估模式等多个方面，在文献检索的基础上，进行质量等级评价、证据综合，并采用德尔菲问卷调查法，对进展期胃癌侵犯邻近脏器的临床诊疗过程中所共同关注的诊断方法、围手术期治疗、手术治疗及疗效评估等具体问题和热点，通过多学科专家会议讨论、问卷调查等形式，经过4次对10多个不同地区、24家医院共计37名专家意见的调查汇总、归纳、梳理和总结，依托上海市抗癌协会胃癌专业委员会和中国人体健康科技促进会胃肠肿瘤专业委员会，形成了《侵犯邻近脏器的进展期胃癌的临床诊疗中国专家共识（2024年版）》，以期为侵犯邻近脏器的进展期胃癌的基础和临床研究探索提供帮助，并为一线医务人员临床实践等提供证据借鉴和规范依据，进而为后续的相关行业指南制定奠定基础。
［关键词］ 局部进展期胃癌；侵犯邻近脏器；专家共识；诊断；治疗
胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率在全球恶性肿瘤中分别位居第5位和第4位［1］。国家癌症中心统计数据［2］显示，中国每年新增的胃癌病例约占全球总例数的50%。且与日本、韩国等邻国截然不同的是，中国有高达70.8%的胃癌患者在确诊时已进入局部进展期，严重影响中国胃癌患者的预后［3］。但目前对于局部进展期胃癌，特别是侵犯邻近脏器的局部进展期胃癌的具体诊断方法、围手术期及手术方案的选择，尚未达成一致。因此，进一步规范侵犯邻近脏器的局部进展期胃癌的临床诊疗方法，对于提高疗效和改善患者预后都具有重要意义。
结直肠癌腹膜转移预防和治疗腹腔用药中国专家共识(最新版)
结直肠癌腹膜转移预防和治疗腹腔用药中国专家共识（最新版）
摘要
我国结直肠癌发病率和死亡率均位于恶性肿瘤的前列，腹膜转移作为常见 转移部位，是治疗失败的常见原因之一。目前结直肠癌腹膜转移的腹腔预 防和治疗性药物种类繁多，但作用剂量和时间尚未形成规范化的治疗模 式。因此为了规范术中预防和治疗性腹腔干预方法，中国医师协会结直肠 肿瘤专业委员会组织国内相关领域权威专家，制定《结直肠癌腹膜转移预 防和治疗腹腔用药中国专家共识》（以下简称《共识》），旨在提高我国 结直肠肿瘤的整体诊治水平,延长结直肠癌患者生存时间并改善生活质 量。
—、背景
结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁舂人类的健康。全世界 每年约有120万新发病例,约60万人死于该疾病。根据中国国家癌症中 心发表的2015年中国癌症统计数据显示,我国结直肠癌发病率、死亡率 在全部恶性肿瘤中均位居前列，其中新发病例37.6万,死亡病例19.1万 [1]o肿瘤转移是治疗失败的主要原因，结直肠癌最容易发生转移的部位是 肝、肺、腹膜。有7%〜15%的患者在初始手术时便已发现存在腹腔种植 转移，另有4%~19%的患者在根治术后出现腹膜转移，在复发转移的结 直肠癌患者中腹膜转移发生率更高达25%~30% ,还有3%的患者唯一的 转移部位是腹膜转移[234]。由于腹膜转移的诊断、治疗手段效果不理想, 相比于没有腹膜转移的患者,存在腹膜转移者往往预后更差，无病生存期 和总生存期都更短。因此，对结直肠癌腹膜转移的高危患者进行预防，减 少腹膜转移的发生是上策，也是提高结直肠癌治愈率的有效途径。因为这
种不同转移部位的异质性，第八版AJCC分期已将腹膜转移作为单独的 M1c期，以区别于肝、肺等远处转移［5］。
二、临床特点
结直肠癌腹膜转移因早期腹膜转移结节较小，多无特异性临床表现, 故患者往往迁延到出现严重症状才去就诊,比如顽固性腹痛，持续性肠梗 阻及难治性腹腔积液，患者生活质量下降明显，所以给我们早期诊断和治 疗提出了很高要求。临床上通过典型征象确诊者多已属晚期，目前可供选 择的主要影像学检查手段主要为CT、MRI及PET-CT ,再结合肿瘤标志物 CEA、CA125、CA19-9的联合检测来诊断腹膜转移［6］。增强CT诊断结 直肠癌腹膜转移的敏感度为25%〜100% ,特异度为78%~100%［7］。但 对于体积较小的腹膜结节的诊断存在一定的局限性，对于直径小于1 cm 的腹膜转移结节，CT诊断的敏感度仅为25%~50%［8］。除了常规CT检 查夕卜还可以考虑进行PET-CT检查具敏感度和特异度分别为78%~97% 和55%~90%［8］。MRI特别是应用扩散加权功能成像(diffusion weighted imaging , DWI)以辅助小转移灶的检出，其敏感度及特异度 分别为90%和95.5%［8,9］O对于无法明确性质的小病灶，可试行超声或 CT引导下穿刺活检进行细胞学或组织学检测。对于存在腹腔积液的患者, 应进行腹腔积液细胞学检测。此外,胃肠道造影检查可以观察肠管蠕动及 造影剂通过的时间，判断胃肠动力、肠道是否梗阻及肠系膜是否挛缩,这 是判断肿瘤细胞减灭术禁忌证的重要手段。对于血液学及影像学怀疑的早 期腹膜转移患者，可进行诊断性腹腔镜探查确定是否存在腹膜转移以及肿 瘤负荷情况［10］。对于已经明确存在腹膜转移的患者，腹腔镜探查可以明 确PCI指数及转移灶的可切除性，据此制定临床治疗策略。
胃癌腹膜转移防治进展
胃癌腹膜转移防治进展
摘要：腹膜转移作为进展期胃癌首要的转移和死亡原因,其自然病程小于5个月,且缺乏有针对性的药物治疗,已成为胃癌防治的重难点。目前主要采用全身化疗、手术、局部腹腔灌注及热灌注化疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗方案来处理原发及转移灶,延长患者生存期和改善患者生活质量。本文就胃癌腹膜转移的防治进展作一综述。
关键词：免疫治疗;恶性肿瘤;综合治疗;胃肿瘤;腹膜转移
2018年胃癌在全球范围内的发病率与死亡率在全身肿瘤中分别位列第5和第3位,全球每年超过约10万例新发病例,和78万例死亡病例[1]。2015年中国胃癌的发病率、病死率在全部恶性肿瘤中居第2位和第3位[2]。腹膜转移属胃癌临床病理分期Ⅳ期,是进展期胃癌转移和死亡的首要原因,我国发生转移的胃癌患者中53%～60%发生腹膜转移,而发生腹膜转移患者的5年生存率仅为2%,中位生存期只有3～6个月[3]。胃癌腹膜转移发生的步骤可概括为:①增殖的癌细胞在相关因子的作用下由原发灶突破浆膜而游离、脱落至淋巴系统、血液循环、腹腔等处,即亚临床转移阶段;②腹膜内游离癌细胞(intraperitonealfreecancercells,IFCCs)黏附于腹膜组织;③癌细胞与腹膜周围细胞(例如肿瘤相关成纤维细胞和肿瘤相关巨噬细胞等)相互作用、调控,从而发生着床、侵袭腹膜、上皮-间质转化(epithelial-mesenchymaltransition,EMT)等系列过程;④在各种转移相关因子营造出的促肿瘤生长微环境中,新生毛细血管形成并且新生肿瘤细胞沿血管周围开始增殖[4]。宏观上则表现为由腹腔游离细胞阳性发展到肉眼可见的腹膜转移灶。针对目前胃癌腹膜转移发生率和死亡率高、预防措施效果有限、治疗尚缺乏特效药物的现况,临床基本采用系统化疗、手术、腹腔灌注化疗、靶向和免疫治疗与姑息对症相联合的个体化综合治疗方案,且在不断探索中也取得了一些进展。本文就现阶段胃癌腹膜转移的预防及治疗情况作一综述。