2型糖尿病外科手术方式与其机制
外科手术治疗2型糖尿病的研究进展
转流术 由两 部 分 组 成 。第 一 部 分 是 将 胃做 袖 套 式 切 除 ， 胃容积 变 小 ， 而 使摄 食 量 下 降 ； 二 部 分 是 于 使 从 第
距 回盲 部 ２０ ｍ处切 断 回肠 ， ５ｃ 远端 回肠 与残 胃吻 合 ， 近
目前 ， 于减肥 手术 对 ２型糖 尿病 的作用 ， 关 报道 较
硅胶 内囊 ， 与埋人 皮 下 的调节 泵 连接 ， 并 通过 调节泵 的 抽水 ／ 水调 节 内囊 的 口径 ， 而实 现对输 出 口大小 的 注 从 调节 。主要并 发症 ： 扎带 滑动 、 位 ， 续 呕吐 、 酸 捆 移 持 返 等［＿ ５。
始， 包括 空 回（ ） 结 肠旁 路术 、 胆胰 转 流术 、 胃旁 路术 、 胃 成形 术 胃捆扎 术 。其 中 ， 由于其 手术 并发症 、 死 率较 病 高 或减肥 效果 差 ， 回 （ ） 术 及 胃成 形 术 已基 本 淘 空 结 肠 汰 。胆胰 转流 术虽 然操 作难 度较 大 、 术并 发症 较 多 ， 手
胃潴 留 ， 腺 炎 ， 性 营养 不 良， 溶 性 维 生 素 的 缺 乏 胰 慢 脂 等 ［Ｉ ３。
糖 尿病 得 到治愈 ， 再 需 要 任 何 降糖 药 物 。研 究 同时 不
也 发 现不 同的手 术 方式 对 糖 尿 病 的作 用 不 同 ， 胰 转 胆
流术效 果最 佳 ，８ ９ ９ ． ％术 前 糖 尿病 患 者术 后 治愈 ； 胃旁 路术后 ８ ％ 的 糖 尿 病 得 到 改 善 或 治 愈 ； ４ 胃捆 扎 术 后
技术 的发展 ， 腔镜 胃旁 路 术 已成为 目前 美 国应 用 最 腹
广 的减肥术 式 ， 而腹 腔 镜 可 调 节 式 胃捆 扎 术 则 在 欧 洲
2型糖尿病外科治疗临床路径及其探讨
结 果，结合 专题讨论的意 见和 国内外指导性意 见，从 而形成规 范化 文件并在实践中反 复修正。结果：最终 正 式形成 了国内首个 “ 型糖尿病外科 治疗 临床路径” ２ ，并进行初 步 临床实践。结论 ：初 步临床实践表明 ，
ａｃ ａｄｅｍｉｃ ｒｅｓｅ ａｒｃｈ ｎｄ ｓ ｎｄ ａ ｔａ ａｒｄｉｚ ｃ１ｉ ｅｄ ｎｉｃ ｔ ｈｅｒａ ｐｉｅｓ． Ｍｅｔｈｏ ｄｓ： Ｔ ｄｏ ｈｅ ｍｅｓｔ ａｎ ｆｏ ｉｃ ｄ ｒｅｉ ｇｎ
ｅｘｐ ｅｒｔｓ ｗｅｒ ｉ ｅ ｎｖ ｅｄ ｉｔ ｔｏ ｓｅ ａ ｒｉｅｓ ｏｆ ｓ ｍｉ ｅ ｎａｒｓ ｉｎ Ｗｅｎｚ ｈｏｕ ｆｏｒ ａｃ ａｄ ｍｉ ｅｘ ｅ ｃ ｃｈａ ｎｇｅｓ ｏｎ ｔ ｈｉｓ
Ａｆ ｉｉ ｔｅｄ ｏｓｐｉ ａ１ ｆｉ ａ Ｈ ｔ ｏｆ Ｗｅ ｈｏｕ ｅｄｉ ｎｚ Ｍ ｃａｌ ｏｌ Ｃ ｌｅｇ ｅ． ｄｕ ｎｇ ０１ ｔｏ ０ｌ ｒｉ ２ ０ ２ ２． Ｔｈ ｓ ｇｉｃ ｅ ｅ ｕｒ ａｌ ｘｐｅ ｒｉ— ｅｎｃ ａｎｄ ｅ ｆｏｌ１ ｏｗ— ｄ ｕｐ ａｔａ ｏ Ｗｅｎｚｈ ｗｅ ｃｏ１ ｆ ｏｕ ｒｅ ｌｅｃ ｔｅｄ， ｃ ｏｍｂｉ ｎｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｓ ｕｇｇ ｅｓｔｉ ｏ ｔｈｅ ｏｎ ｆ
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Ｆ ｉ ｈ ｏ Ｈ Ｎ ｉ ｏ ｅ ｇ，Ｔ ｉ ￣ ． Ｔ ｅ Ｍｅ ａ ｏ ｉ 毋 Ｂ ｒ ａ ｒ ｃ Ｓ ｒ ｅ ｙ Ｃ ｎｔ ｒ Ｍ Ｓ ） ｔ ｉ ｓ ｅ ｚ ａ ，Ｚ Ｅ Ｇ Ｘ ａ Ｅ ｎ ＵＪ ｎ ｕ ｈ ｔｂｌ ｃ ａ ｉ ｔ ｉ ｕ ｇ ｒ ｅ ｅ （ Ｂ Ｃ ， ｈｅ Ｆ ｒ ｔ
糖尿病可以手术治愈吗
糖尿病可以手术治愈吗胃转流手术目前已被更多的人所认可，原因是因为胃转流手术的效果好，术后患者可以摆托终身服药的痛苦。
尽管如此，还是有一部分打电话咨询我们，糖尿病可以手术治愈吗?为此，我们请来济南糖尿病医院陶世强主任为大家详细讲解胃转流手术是如何彻底2型糖尿病的。
糖尿病可以手术治愈吗?陶世强主任：胃转流手术虽然可以治疗糖尿病，摆脱糖尿病终身用药，但是不是所有糖尿病患者都可以采用胃转流手术来摆脱糖尿病，胃转流手术是有适应症的，2型糖尿病患者在经历内科治疗后效果不佳或不能耐受者，只要无明显手术禁忌，均可考虑行胃转流手术。
糖尿病手术即胃转流手术，是三种减肥手术中的一种，改变治疗目的后，就是现在大家了解到的糖尿病手术。
20世纪50年代，在实施减肥手术中，一位美国外科医生意外发现，接受手术的患者不仅体重降了下来，多数患有糖尿病的患者，血糖问题也得到明显改善。
手术减肥的方法有三类：一类方法是胃束带手术，像用绳系口袋一样把胃部束上，手术后，进食时胃膨胀受限，饱腹感提早出现，使进食总量减少，从而达到减肥目的;另一种方法是胃减容手术，把胃切除掉一部分，胃变小了，吃得就少，同样可以减肥。
“第三类减肥手术，即胃转流手术。
术后，食物‘越过’十二指肠，直接从胃进入小肠。
”研究者在手术和随访中发现，在实施减肥手术的肥胖伴2型糖尿病患者中，进行胃束带手术、胃减容手术的，高血糖值并没有随着手术的实施而降下来。
只有接受“胃转流手术”的患者，血糖水平明显改善，其中大部分患者血糖完全恢复正常，另一部分人达到减服药量和减少注射胰岛素的效果。
胃转流手术通过改变食物的流向，影响患者的内分泌机制，最终达到治疗2型糖尿病的目的，但并非所有2型糖尿病患者都适用手术治疗。
国外糖尿病胃转流手术发展很快，美国每年大约有2万多名糖尿病患者通过这种手术得到有效治疗。
中国至今为止，已有上万例2型糖尿病患者通过胃转流手术得到康复。
胃转流适合哪些人做?所有的2型糖尿病患者，在经历长期的非手术治疗后效果不佳或者不能耐受者，均可考虑行胃肠外科手术治疗，但必须同时具备以下条件才能取得良好的效果：(1)年龄65岁以下;(2)糖尿病病程<15年;(3)胰岛功能在正常下限的1/2以上。
糖尿病手术能根治吗
糖尿病手术能根治吗
目前还没有根治糖尿病的方法，一般是通过药物治疗对血糖进行控制来抑制糖尿病。
“胃转流手术”又称“二型糖尿病根治术”，是目前治疗糖尿病最有效的方法，但并非所有糖尿病患者都适合进行胃转流手术。
胃转流手术的纳入标准为符合2型糖尿病诊断标准、胰岛功能处于代偿期（血浆胰岛素水平大于正常值）、糖尿病病史少于15年及年龄小于65岁、自愿接受胃转流手术并签署同意书。
其中，伴有肥胖症及代谢紊乱综合征的患者治疗效果会更好。
二型糖尿病患者进行二型糖尿病根治术前应做以下专项检查：自身免疫性糖尿病抗体检测（LADA实验）或胰岛素内分泌功能评测。
二型糖尿病患者在做完手术还没有出院之前，饮食要控制得当，按照胃转流术后369定律进行饮食护理：刚做完手术3天不能进食东西，3天到6天可以进食流食，6天到9天可以进食半流事物，9天以后就可以恢复一般的饮食，就可以出院回家养护。
出院后的一个月内，要做到少食多餐，一个月后就可以恢复到三餐饮食。
大部分患者通过胃转流手术治愈了糖尿病，随着糖尿病而来的并发症状况也有所好转，然而，治愈并不等于痊愈，没有办法达到根治的程度。
在生活中依然要注意饮食，做到规律生活，切忌大饮大食。
糖尿病微创手术
糖尿病微创手术糖尿病是“健康的杀手”，一直以来不断威胁患者的生命安全。
如今一种新型治疗方法胃转流技术，除了能够彻底治疗好2型糖尿病这种慢性疾病，还能让糖友远离并发症的威胁，保存性命。
2011年，中国医师协会把胃转流手术写入了《中国糖尿病防治指南》，中国医学最高权威机构已经把胃转流手术作为治疗2型糖尿病的常规有效疗法。
2011年世界糖尿病日当天，中央电视台以新闻的形式也报道了胃转流手术可以治愈糖尿病。
对此，2型糖尿病的治疗，理应采取胃转流手术。
糖尿病微创手术陶主任讲：微创手术治疗糖尿病目前还是存在着很多问题，所以建议患者做开腹手术效果会更好。
胰岛素抵抗和胰岛功能衰竭是2型糖尿病的主要原因，而胃转流手术的独特之处在于通过外科手术的方法改变了食物在胃肠道的流经途径，使高浓度的营养物质提前进入肠道远端，刺激肠道远端的多种相关功能细胞的分泌，增加胰岛素敏感性并减轻胰岛素抵抗，促进胰岛β细胞增殖，改善胰岛功能，从而实现了降低体重、临床治愈2型糖尿病。
146例二型糖尿病证明了胃转流手术后糖代谢改善的事实1995年美国医学家，Pories完成了对146例二型糖尿病人胃转流手术后随访14年的临床观察，发现胃转流手术后糖尿病的达标率可达80%以上。
2004年胃转流手术在美国已经极为普遍，我国引进后到现在，数万2型糖尿病患者接受了手术治疗，长期随访达标率93%的以上。
反复证明了胃转流手术后糖代谢改善的事实。
【李燕接受胃转流2型糖尿病患者】李燕患Ⅱ型糖尿病已有五年之久，五年前，由于多饮、多食、多尿伴消瘦，去多家医院检查，最终确诊为Ⅱ型糖尿病。
在这五年里，奔走在各大医院之间，一直靠注射胰岛素维持，没有哪一种方法能够彻底治疗。
李燕丈夫在网上看到一家治疗糖尿病的专科医院——济南糖尿病医院，经查找众多资料之后，感觉口碑很好，遂带李燕来治疗，没想到经过“胃转流”手术之后，患者三天便可下地行走。
并且，餐后血糖监测降至正常，开始停用降糖药物。
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)以及空腹血糖≥5.6mmol/L)。
2)MDT包括内分泌科、心血管科、营养科、外科等多学科专家，共同制定治疗方案。
1.2手术禁忌证1)绝对禁忌证：严重心肺、肝、肾等器官功能不全；恶性肿瘤或其他需要先行治疗的疾病；严重精神障碍或认知障碍等。
2)相对禁忌证：BMI<27.5；手术前未经内科治疗或生活方式改变治疗；手术前未经心理评估或存在无法配合手术后管理的患者；妊娠或哺乳期妇女；青少年、老年人或极度肥胖患者；存在活动性消化性溃疡、严重胃食管反流等胃肠道疾病；存在严重的出血性疾病或凝血功能异常；存在严重的呼吸功能障碍等。
2手术方式的选择2.1手术方式的选择原则1)根据患者BMI、年龄、性别、合并症、代谢综合征等因素进行综合评估，选择最适合的手术方式。
2)手术方式应尽可能减少手术风险和并发症，同时确保手术效果。
2.2手术方式的具体选择1)胃镜下胃部减容术(GES)：适用于BMI<35，无代谢综合征和严重合并症的轻至中度肥胖患者。
2)胃旁路手术(RYGB)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。
3)胃套管切除术(SG)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。
4)一期吸脂减重术：适用于BMI<35，脂肪分布较为集中的患者。
5)二期手术：适用于BMI≥50，或BMI≥45且存在严重合并症的极重度肥胖患者。
3术前评估与准备3.1术前评估1)病史采集和体格检查：包括肥胖病史、合并症、手术史、过敏史、药物过敏史、家族史等。
2)实验室检查：包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物等。
3)影像学检查：包括胸部X线片、心电图、腹部B超、胃镜检查等。
4)心理评估：评估患者的心理状态和对手术的认知程度。
3.2术前准备1)生活方式改变：包括饮食调整、运动锻炼等。
中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)
治疗糖尿病专家共识》以及（（手术治疗糖尿病适应 证及禁忌证专家共识（２０１３版） （讨论稿）》，为
我国减重和代谢外科事业的发展提供了重要的依据 和规范。 近年来，我国减重代谢外科手术例数迅猛增 长，但相应也出现了一系列问题。由于开展手术的 医院及术者缺乏规范化培训，故对于手术适应证 和手术方式的选择、手术操作要点的掌握等并不 一致。为适应我国减重和代谢外科发展的需要， ２０１２年中国医师协会外科医师分会成立了中国医 师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员 会（Ｃ ｈｉｎｅｓｅ
万方数据
５０２
糖尿病临床２０１４年１１月第８卷第１１５１
Ｄｉａｂｅｔｅｓ
Ｗｏｒｌｄ，Ｎｏｖ
２０１４，Ｖｏｌ ８，Ｎｏ．１１
表２
仔细询问病史因＋，ＢＭＩ＊，胸嗣、腰嗣。、臀嗣，体蘑＋ 常规实验室检查。（空腹廊糖，血脂，肾功能．肝功能，血清离子。尿常规，凝肌酶原时间或国际标准化比值（州Ｒ），血常规＋啦型） 测定微量营养素、血清铁４、维生素Ｂ一叶酸，对于有营养吸收不良症状或风险的病人可考虑检测更多的维生素与微量元素水平 评估病人心肺功能，睡眠呼吸暂停实验＋，心电图（ＥｃＧ Ｊ＋，数字ｘ线成像（ＤＲ）。，有心脏疾病或怀疑肺动脉高压可以行心脏超声，如临床有 症状提示，可行深静脉血栓形成（ＤＶＴ）危险因素评估 内镜枪查８，高发病地区行幽门螺旋杆菌筛查，肝胆脾彩色超声，骨密度测定，怀疑胃食管反流可行卜消化道钡餐造影、食管测压、２４ ｈ动 态胃酸监测或消化道动力测定 内分泌评估，榆测糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｒ）ｔ，口服葡萄糖耐量实验（０ｒ：１Ｔ）＊．Ｃ肽ｓ，胰岛功能。，糖尿病自身抗体系列＊．甲状腺功能系列＋． 性激素＊，皮质醇＋ ｛临床营养评估与咨询ｓ，如需要，术前纠正营养素缺乏，并教育病人如何适ｊ逝术后进食方式及补充营养素 社会心理评估ｔ，对病人意愿、期望值及依从性进行正确评估 选定手术方式ｔ 充分告知手术风险和收益。 手术同意书ｔ 相关费用说明ｍ 术前保二≯治疗控制体重 优化血糖控制ｍ 妊娠咨询＋ 停止吸烟。 癌症筛查 注：＊为必查项目
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019完整版)
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019完整版）中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）于2014年组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》［1］。
在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展，特别是全国各地区相继建立了临床研究中心，并开展了多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。
我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异［2-3］。
2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术（AGB）等治疗方式基本退出历史舞台［4-5］。
鉴于此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗，共同推进学科健康快速发展。
1 手术适应证及禁忌证1.1 手术适应证单纯肥胖病人手术适应证：（1）BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术［6-7］。
（2）男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8］。
（3）建议手术年龄为16～65岁。
注：（1）代谢综合征组分（国际糖尿病联盟定义）包括：高三酰甘油（TG，空腹≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch，男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29 mmol/L）、高血压（动脉收缩压≥130 mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。
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2型糖尿病外科手术方式及其机制 【关键词】 2型糖尿病; 手术方式; 治疗机制 2型糖尿病(T2DM)外科治疗源于肥胖外科(bariatric surgery)。早期的研究发现，伴有肥胖的2型糖尿病患者在接受肥胖外科手术后，血糖得到良好控制，甚至可以完全脱离糖尿病药物;并且，这些患者血糖恢复到正常范围始现于手术后初期(<1周)，远远早于体重下降[1-2]，表明2型糖尿病患者在肥胖外科术后血糖恢复正常存在着除了体重下降以外的更重要的原因。这引起了医生们的极大兴趣。从20世纪90年代初开始，肥胖外科手术在2型糖尿病患者的应用越来越广泛，在原有肥胖外科手术方式的基础上，出现了一些新的手术方式。最近几年，“diabetes surgery”这个词在Rubino博士等知名专家的文献中逐渐开始使用，为了方便描述，本综述将沿用“糖尿病外科”一词，凡涉及“糖尿病外科”一词，均特指“2型糖尿病外科”。现将2型糖尿病外科相关的手术方式及其机制作一综述。 1 2型糖尿病外科治疗的相关机制概述 2型糖尿病之所以能被外科治疗，与胃肠道所分泌的、和胰岛素相关的激素术后的变化有关，这些激素与胰岛素构成“肠-胰岛素轴”(enteroinsular axis)。该轴的成员除了胰岛素以外，还包括胆囊收缩素、抑胃肽(gastric inhibitory peptide，GIP)、胰高血糖素样肽-l(glucagon-like peptide 1， GLP-1)和ghrelin、瘦素(leptin)和乙二腈(adiponectin)、peptide YY3-36(PYY)等。 胃肠激素对胰岛素的调节或体重的影响是错综复杂的。现有的研究结果尚存在不一致性。以ghrelin为例，2004年，美国的Ferchak等[3]回顾了当时的文献，发现有6项回顾性研究提示Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)术后ghrelin水平下降，有4项回顾性研究提示减肥术后ghrelin水平没有改变，还有一项研究提示RYGB术后ghrelin水平增加。此外，在接受肥胖外科手术后的患者中，GIP水平也有升高、不变或减少的报道[4]。 上述胃肠道激素在胃肠道的定位也逐渐被人们知晓。例如，ghrelin大部分由胃分泌，少部分由十二指肠分泌，GIP主要由十二指肠的K细胞分泌，GLP-1则主要由小肠特别是回肠的L细胞分泌。对胃肠道进行限容/减容或旁路/转流手术后，切除(如：ghrelin)或旷置(如：GIP)/刺激(如：GLP-1)了胃肠道激素的分泌部位，导致了胃肠道激素分泌的改变，从而使胰岛素分泌增加或使胰岛素敏感性增加，最终使2型糖尿病达到缓解或根治。 糖尿病外科手术对胃肠道激素分泌的影响以及由此产生的胰岛素分泌或敏感性改变的机制，目前存在两种假说：前肠假说(foregut hypothesis)和后肠假说(hindgut hypothesis)。前肠假说是指营养物质避开对胃十二指肠的刺激，减少胃肠道中抑制胰岛素分泌和(或)合成的激素(如：GIP)的分泌，从而促使胰岛素的合成和(或)释放，甚至增加了胰岛素的敏感性[5]。后肠假说是指食物刺激诱导能促进胰岛素分泌和(或)合成的肠源性内分泌激素(如：GLP-1)的合成和(或)分泌，从而增加了胰岛素的合成和(或)释放，改善了外周组织对胰岛素的敏感性[6]。 2008年，Rubino 等[7]在总结前人研究结果并结合他本人多年研究的基础上，大胆提出假说：2型糖尿病可能就是一个小肠外科疾病。 2 糖尿病外科手术方式 大部分糖尿病外科手术仍然沿用肥胖外科手术。历史上，曾经使用过的手术方式包括：Greenville胃旁路术(greenville gastric bypass，GGB)，RYGB，空回肠旁路术(jejunoileal bypass，JIB)，胆胰转流术(biliopancreatic diversion，BPD)，垂直捆绑胃成形术(vertical banded gastroplasty，VBG)，腹腔镜可调节胃捆绑术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)，回肠间置胃袖套状成型术(ileal in-terposition via a sleeve gastrectomy，Ⅱ-SG)/回肠间置胃袖套状成型转流术(ileal interposition via a diverted sleeve gastrectomy，Ⅱ-DSG)，胃空肠旁路术(gastrojejunal bypass，GJB)/十二指肠空肠旁路术(duodenal-jejunal bypass，DJB)等，以及由上述基本手术方式衍生出来的手术。近年来，随着腹腔镜技术的成熟，上述手术在腹腔镜下完成不再是难题。本综述将只介绍RYGB，BPD，LAGB，Ⅱ-SG/Ⅱ-DSG，DJB等手术方式。 2.1 RYGB 1969年，Mason将其他方式的GBP改进为RYGBP。由于手术效果良好、并发症相对较少，从上世纪90年代开始至今，该术式一直被推崇为肥胖外科的首选术式，也是目前糖尿病外科最流行的术式。 2.1.1 手术方法： 用线型吻合器将胃切成两部分：近端小囊状的胃(15～20 mL)和远端的残端胃(约占胃容积的95%);于Trietz氏韧带下20～50 cm处分离、切断空肠，远端空肠与近端胃大弯侧吻合;近端空肠与距胃空肠吻合口远端50～150 cm处空肠壁行端侧吻合。见图1。 2.1.2 治疗机制：一般认为，RYGB治疗T2DM有如下机制：①切除胃以后，限制了食物摄入，减轻了体重，使能增加胰岛素敏感性的乙二腈水平增高，也增加了肌肉中胰岛素受体的密度，同时会减少肌间中能降低胰岛素敏感性的乙酰化辅酶A氧化酶表达[8-9]。②削弱了ghrelin的分泌，从而减少了对食欲的刺激以及GH分泌，升高了胰岛素水平，降低了血糖。③食物不经过十二指肠和空肠上段，使得前肠信号GIP产生减少，从而使胰岛素抵抗得以改善[10]。④食物快速进入后肠，刺激回肠L细胞，增进GLP-1信号表达，从而降低食物摄入和促进胃排空[11]，促进胰腺β细胞增生，抑制胰腺β细胞凋亡[12]并且增加了胰岛素的敏感性。⑤PYY作为一种后肠激素，在RYGB后受到快速进入的食物刺激以后，能减少食物摄入从而减少体重[13]。 2.1.3 手术效果：①减肥以及胰岛素敏感性的改善：RYGB术后体重减轻35%～60%不等，并且有报道表明减肥疗效能维持15年以上[2]。RYGB术后体重减轻的患者的胰岛素敏感性增加了4～5倍[8-9]。②解决T2DM方面：2004年，Cummings等[4]回顾了已经发表的5篇文献，接受RYGB的T2DM病例共3 568例，结果发现82%～98% T2DM患者术后血糖恢复正常[2]，几乎所有的糖耐量减低患者术后血糖均转至正常范围。Schauer等[2]报道，越早发现和越轻微的T2DM患者接受RYGB手术效果越好。 2.1.4 并发症：手术以及术后的死亡率大约在1%，大多由肺栓塞、脓毒血症引起。其他并发症包括：深静脉血栓形成、吻合口瘘、切口疝、胃肠道出血、溃疡、肠扭转、闭合袢肠梗阻、吻合口狭窄、创口感染、胆囊结石以及营养不良(缺铁、缺钙、缺维生素B1和B12等)等[14]。 2.2 BPD 2.2.1 手术方法：切断胃后，于Trietz氏韧带下约50 cm处分离、切断空肠，空肠远端与胃近端吻合;近端空肠端侧吻合于距回盲瓣50 cm处。见图2。 2.2.2 治疗机制：同前文RYGB治疗机制第③、第④项，此处不再赘述。和RYGB相比，由于食物没有通过空肠直接进入回肠，因此，从理论上讲，食物对回肠L细胞刺激更加强烈。 2.2.3 手术效果：与其他减肥手术相比，BPD的减肥效果有过之而无不及，对T2DM患者的根治率达89%～99%[15]，胰岛素抵抗现象可完全得以纠正[16]，但却常致肠道功能紊乱、严重营养不良等并发症。 因此，美国外科医生不大愿意采用此手术方式，一般只将它用于BMI大于50 kg/m2的患者[4]。然而，2007年，Scopinaro等[17]回顾了意大利1976-1996年期间行BPD手术的7例BMI<35 kg/m2的T2DM患者，发现所有患者前3年的血糖都恢复正常;第5年时，有5例患者血糖超过125 mg/dL，但是没有高于160 mg/dL，另外2例在接下来的随访过程中血糖一直正常;没有患者发生过体重过度下降。这表明，BPD也是有效改善甚至完全控制非过度肥胖的2型糖尿病患者血糖的一种选择。 2.2.4 并发症：BPD的并发症包括低蛋白质性营养不良、低钙血症和代谢性骨病、腹泻、缺铁、缺维生素B12和一些脂溶性维生素等[18]。而Palomar等[19]的研究认为BPD不会导致严重的营养不良、贫血和肾结石。至于BPD术后，未消化的食物和胆汁酸快速进入结直肠，会不会因反复刺激而引起结直肠癌，Adami等[20]自2002年开始对1898例行BPD的患者进行为期5年的队列研究，通过Logistic回归模型进行分析，表明BPD不会增加结直肠癌的患病风险。 2.3 LAGB 2.3.1 手术方法： 简言之，用可调节的硅胶带环形捆绑胃中上部，硅胶带的一端自腹部引出体外，可用于术后手动调节。见图3。 2.3.2 治疗机制：同RYGB治疗机制第①、第②，此处不再赘述。 2.3.3 手术效果：①对T2DM治疗是有效的。2003年，Dolan等[21]对LAGB术后的T2DM患者进行大于6个月的随访，发现：约2/3患者T2DM得到缓解，其中，在11例术前需要胰岛素控制血糖的T2DM患者中，6例在术后平均6.5个月后不再需要胰岛素，认为LAGB对治疗T2DM有效。 2008年，Dixon等[22]发表了随机对照试验的研究结果：对60例伴有肥胖(BMI>30且<40)的T2DM(诊断为T2DM<2年)患者分为两组——第一组(30例)接受LAGB同时使用糖尿病药物，第二组(30例)接受糖尿病药物治疗同时采用控制体重的生活方式，随访2年，发现第一组中22例(占73%)T2DM达到完全缓解，而第二组只有4例(占13%)完全缓解，差异有显著性。②LAGB对阻止T2DM发生、扭转T2DM并发症也是有效的。2005年，Pontiroli等[23]通过4年病例对照研究发现，