杨震教授从“肝体阴用阳”论治原发性胆汁性肝硬化经验

杨震教授从“肝体阴用阳”论治原发性胆汁性肝硬化经验
介绍杨震教授治疗原发性胆汁性肝硬化经验。

门诊跟师学习，收集汇总相关病例并总结治疗经验。

杨震教授认为原发性胆汁性肝硬化与肝体先天受损肝阴不足，致使肝用疏泄失常有关，需从“肝体阴用阳”辨证论治。

标签：原发性胆汁性肝硬化；肝体阴用阳；杨震
杨震教授（1940-），男，主任医师，国家名老中医，国家级学术经验继承人指导老师，享受国务院特殊津贴专家。

从事内科疾病及肝病诊治50多年，熟记经典，博采众方，怀古创新，倡导元代医家朱丹溪“相火论”观点，提出了“六火十法”治肝经验，擅长应用相火学说治疗肝胆病及多种疑难杂症，疗效显著。

原发性胆汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis，PBC）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展为肝纤维化和肝硬化。

好发于中年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒等。

熊去氧胆酸（UCDA）是目前唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物[1]，可有效改善患者的生化指标，延缓疾病进展。

但该药价格昂贵，且需长期服用，患者平均每月需支付近千元药费，加之近年来随着对本病认识加深以及检测水平的提高，PBC患者数呈不断上升趋势，给国家医疗卫生保健系统带来新的经济负担，需引起广大医务人员的重视。

本人有幸门诊跟师学习，常接诊该病患者，并聆听教诲，获益颇多，现将杨震教授从“肝体阴用阳”角度辨证论治原发性胆汁性肝硬化经验介绍如下。

1 病因病机
传统中医学并无“原发性胆汁性肝硬化”病名记载，目前中医界对PBC多是根据该病在不同病程阶段的临床表现归属于“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“臌胀”、“血证”、“皮肤瘙痒”等范畴[2]。

杨震教授根据其多发于中年女性的特点，参照“阳常有余，阴常不足”及“女子以肝为先天”之论，认为中医论治该病当从“肝体阴用阳”理论出发。

“肝体阴用阳”出自叶天士《临证指南医案·肝风》：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之……得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”。

杨师认为肝主藏血，赖血以养，肝之血和阴谓之肝体，是资助肝用的物质基础；肝主疏泄，以气为用，肝之气和阳谓之肝用，是对肝阴产生作用的必要条件；肝胆相为表里，内寄相火，其体虽柔而用则刚。

女子生性善妒怒，易于肝气郁结化火伤阴；肝之精气所化胆汁排泄不畅淤积时，亦能致热伤阴；且该病患者存在血清抗线粒体抗体阳性，可归为肝体先天禀赋不足，故杨师认为肝阴不足，不能助疏肝用是其发病关键。

并指出肝肾乙癸同源互生，青年患者虽肝阴先天不足，但肾精充足可化生肝血，弥补其不足而濡养肝体助疏肝用，故病轻，多无明显阴虚症状，但可见患者易怒、舌边尖红赤、脉弦细数之肝郁气滞兼气阴不足之象；随着年龄增长，人过中年，肾气渐衰，加之后天调摄不当，肾精亏虚生化肝血减少，肝阴不足显现，则肝用失助而疏泄失常，
表现出肝功异常、乏力、瘙痒等症状，其气血瘀滞则胁痛、积聚，胆汁淤积则黄疸。

及至后期，肝肾亏虚至极，脾胃衰败，气血津液代谢异常，可见鼓胀，甚则阴虚阳亢动风、动血而昏迷、出血等。

总之，肝阴不足贯穿疾病始终，属于体用同病、阴阳双损。

2 治法方药
临床上诸多医家治疗原发性胆汁性肝硬化时多采用健脾益气、疏肝理气、清热利湿、活血化瘀等法[3]，少有重视肝阴不足之本源治法。

PBC存在先天肝阴不足之本因，但起病多以烦躁易怒之肝气郁结为始，且多不自知，郁而化热，更伤其阴，阴伤则热显，变生他证。

故遵《素问·阴阳应象大论》云“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母……治病必求于本”、《素问·四气调神大论》云“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”的训则，杨师治疗PBC时，强调必须顾及肝体之阴不足之根本，滋阴养血之品应贯穿疾病治疗始终以化生肝阴，达到初病杜渐，已病防传，并可配合疏肝、清肝等法以利肝之疏泄助肝用。

如是则肝得血而气柔，气柔则疏泄遂其用。

临床上杨师从肝体出发，常用生地、麦冬、白芍、百合、灵芝等以滋养肝阴；从肝用出发，常用佛手、香橼、青皮、郁金、金钱草等疏利肝胆，自拟参灵颐肝汤，并常根据患者临床相兼不适症状加减用药，如皮肤瘙痒明显者，可加四皮饮（白鲜皮、地骨皮、桑白皮、牡丹皮）以凉血祛风止痒；脾虚便溏明显者，佐加金砂散（鸡内金、砂仁、茯苓、薏苡仁）以健脾止泻；预防理气活血之品伤阴时，佐加三才汤（天冬、党参、生地），以求养阴之品犹如雨露滋养春木升发，助疏肝用；气血亏虚明显者，加用圣愈汤以益气养血；胆汁淤积明显者，佐加三金（鸡内金、郁金、金钱草）以利胆，效果颇佳。

3 验案举隅
姜某，女，35岁，护士，平素性急。

初诊日期：2015年11月5日。

患者半年前因皮肤瘙痒、肝功异常在西京医院肝穿刺活检确诊为PBC（肝脏炎症G2S2-3期），经应用熊去氧胆酸胶囊等治疗，瘙痒缓解。

1月前查CT提示“脾稍大”，肝功改善不明显，遂来就诊。

刻诊：全身皮肤色暗，右胁胀满，口干，大便溏稀，小便黄，食纳、夜休可。

月经正常。

舌质红边赤，苔薄白，脉沉弦细。

查肝功（TBIL 29.5 μmol/L，ALT 59 U/L，ALP 119 U/L，GGT 143 U/L），肝脏硬度：13.2 kPa。

中医诊断：积聚，辨证为肝郁血热夹气阴不足。

治疗上西医续服优思弗，中汤药以参灵颐肝汤加减：党参15 g，灵芝20 g，茜草15 g，紫草
15 g，板蓝根15 g，佛手15 g，白芍15 g，麦冬15 g，五味子15 g，生地15 g，百合20 g，郁金15 g，鸡内金15 g，金钱草15 g，7剂水煎分早晚服。

患者服药后胁胀、口干减轻，守方加减用药1月后复查肝功（TBIL 24.2 μmol/L，ALT 34 U/L，ALP 74 U/L，GGT 48 U/L）。

后针对肝纤维化，门诊调方应用
活血化瘀类中药佐加养阴之品治疗，于2016年4月12日复查肝功（TBIL 15 μmol/L，ALT 36 U/L，ALP 98 U/L，GGT 48 U/L），B超提示肝、胆、脾、胰未见异常，肝脏硬度7.9 kPa。

近半年随访，病情仍稳定。

患者先天体质異常，肝体受损，加之平素情志不舒，肝气郁结，久而化热伤阴，兼平时工作勞碌易伤其气，故虽有右胁胀满之标实，但仍有口干、肤色晦暗、舌红赤等气阴不足之本虚。

方中党参、灵芝、麦冬、生地、百合、白芍等益气养阴补血而不燥，兼能和胃促进脾胃运化，生化气血而荣养肌肤；茜草、紫草、板蓝根凉血清郁热，配合佛手理气疏肝，三金相伍疏肝利胆退黄，兼有鸡内金健脾防止苦寒伤胃；诸药配伍，既补肝体之阴，又可清肝利胆理气助肝疏泄。

后针对患者脾大、肝脏硬度值高等瘀血实邪，虽用活血化瘀之品，但不忘配伍养阴之品，防其伤阴耗气，最终达效。

3 结语
杨震教授从肝体阴用阳角度辨证论治原发性胆汁性肝硬化，侧重养阴之法以颐养肝体，助疏肝用，促进肝功改善，对西药有协同治疗作用，效果明显。

对于目前尚无有效药物根治本病的现况，不失为一有效改善症状，延缓病情进展，提高患者生活质量的方法，值得推荐。

参考文献
[1] 中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会感染病学分会.原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识（2015）[J].临床肝胆病杂志，2015，31（12），1980-1988.
[2] 赵琳，金实.金实教授治疗原发性胆汁性肝硬化的经验[J].四川中医，2013，31（01）：8-9.
[3] 刘颖，董振华.董振华教授治疗原发性胆汁性肝硬化的经验[J].中国临床医生杂志，2015，43（1）：85-86.。