原发性胆汁性肝硬化诊治指南
原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南
原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南一、概述原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），旧称原发性胆汁性肝硬化，是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。
该病以肝内胆汁淤积、循环血液中出现抗线粒体抗体以及肝内小胆管进行性、非化脓性炎症性破坏为显著特征，最终导致广泛性肝管破坏、胆汁性肝硬化甚至肝衰竭。
该疾病多见于中老年女性，且病因和发病机制尚未完全明确，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。
原发性胆汁性胆管炎的临床表现多样，早期可能仅有轻度乏力和间歇性瘙痒，随着疾病进展，可出现黄疸、骨质疏松、脂溶性维生素缺乏等症状。
晚期则可能出现肝脾肿大、腹水及门静脉高压等肝硬化表现。
早期诊断和治疗对于延缓疾病进展、改善患者生活质量具有重要意义。
在诊断方面，原发性胆汁性胆管炎的诊断主要基于患者的临床表现、生化指标、免疫学检查以及肝组织活检等综合评估。
抗线粒体抗体（AMA）阳性是PBC的标志性血清学指标，其检测对于疾病的诊断具有重要价值。
超声、磁共振胰胆管造影（MRCP）等影像学检查也有助于疾病的诊断和鉴别诊断。
在治疗方面，目前尚无特效药物能够完全治愈原发性胆汁性胆管炎，但通过合理的药物治疗和生活方式调整，可以有效控制疾病进展、缓解症状。
熊去氧胆酸是目前治疗PBC的首选药物，能够改善患者的生化指标和组织学异常。
对于病情较重的患者，可能需要联合使用免疫抑制剂等药物进行治疗。
原发性胆汁性胆管炎是一种慢性自身免疫性肝病，早期诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。
临床医生应根据患者的具体情况，制定个体化的诊疗方案，以达到最佳的治疗效果。
1. 原发性胆汁性胆管炎的定义与流行病学原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，简称PBC）是一种慢性、进行性、自身免疫性的胆汁淤积性肝病。
它主要以肝内小胆管的进行性、非化脓性炎症及破坏为特征，最终导致胆汁淤积、广泛性肝管破坏，甚至可能引发胆汁性肝硬化或肝衰竭。
原发性胆汁性肝硬化的诊治规范
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Ｇａ ｔ ｅ ｔｒ ｌ ２ ０ ４１３ ８ ｓｒ ｎ ｅ ｏ ， ０ ６， ： ８ ． ｏ
降低血 清肝 酶及 胆红 素水平 ， 善小胆 管损 害。此 改 外Ｕ Ｃ Ｄ Ａ可特 异 性 地 调节 肝 细 胞 凋 亡 信 号通 路 ，
有 效 的方法 ， 植后 患 者 ５年 的生存 率 高达 ８ ％一 移 ０ ９ ％， 植后 患者 黄疽 、 痒等症 状 明显缓解 。 ０ 移 瘙 移植 后 可有感 染 、 急慢 性排 斥反应 、 管狭窄 、 动脉血 胆 肝 栓 形 成 等 并 发 症 。 Ｐ Ｃ 约 有 ８ ２ ％的 患 者 复 Ｓ ％－ ０ 发 。 Ｐ Ｃ患 者行 肝移植 的适 应证 为 预计 存活期＜ Ｓ １
４
苏 州 医 学 ￣ ０ ０年 第 ３ ２１ ３卷 第 ｌ期
４２ 原 发性 胆汁 性肝 硬化 （Ｂ ） Ｐ Ｃ是 一 种慢 ． ＰＣ Ｂ 性 、 以炎 症和 肝小 叶 间胆 管进 行性 阻 塞为 特 征 的
发性损 害 ， 不能延 缓 Ｐ Ｃ 自然病 程 。 但 Ｓ
６３ 肝 移 植 肝 移 植 是 终 末 期 治疗 Ｐ Ｃ的 唯一 － Ｓ
由于 Ｐ Ｃ的病 因尚不 明确 ，临 床上 治疗 手段 Ｓ
有 限， 且疗 效欠 佳 ， 总体 预后 较 差 ，Ｏ年 生 存 率仅 １ 为 ６％ ， ５ 肝移植 治疗有 效 ， 移植 后 ５年 生存 率可 肝
ｔｅｉｎ ｆ ｈｏａ ｇｏａｅｎ ｍａ ｅ ｔｏ ｏ ｃ ｌｎ ｉｃ ｒｉｏ ｗｉｈ ｓｒ ｍ ｔ ｐ ｉｏ ｅ ２ ｉ ｔ ｅｕ ｒ ｓｎ ｇ ｎ一 ｎ ｙ
原发性胆汁性肝硬化诊疗指南
（4）补充脂溶性维生素皮下或肌肉注射维生素K1 10 mg，每月一次；口服维生素E 10～20 mg/d,或肌注100～400 mg，每月一次；维生素D已于前述。对于维生素A的补充应谨慎，因为维生素A过量可导致肝脏损害特别是肝纤维化。
4、肝移植对于PBC晚期发生肝功能失代偿者，原位肝移植是唯一有效的治疗方法。PBC肝移植的指征为：已发生反复消化道出血、肝性脑病、顽固性腹水、反复发生自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征者，或有严重骨质疏松、不可忍耐的瘙痒者，血清胆红素大于170mol/L(10 mg/dl )者。术后1年的存活率～90％，5年存活率可达～80％，10年存活率～70％。PBC的复发率（肝组织学上出现典型的肉芽肿性小胆管破坏者）为8％左右。
（2）骨质疏松对所有诊断为PBC的病人均应作X线双能量骨密度测定（腰椎或股骨），以后每2年复查一次。为防止骨质疏松，每日口服钙的摄入量应为1.5g,维生素D 1 000IU（或10 000 IU,肌注，每月一次）。对于由骨质疏松者，可应用双膦酸盐阿伦达唑（alendronate, 10 mg/d）治疗。降钙素对PBC所致骨质疏松者疗效尚不确定。
（2）自身免疫性肝炎亦多见于女性，主要表现为转氨酶升高，ANA、SMA阳性，或抗肝肾微粒体抗体1（LKM1）、可溶性肝脏抗原抗体（SLA）阳性。
原发性胆汁性肝硬化2015诊治共识解读
符合下列标准中的两项
诊断
*
胆汁淤积的生化学证据：ALP升高；
（ALP＞2ULN，或γGT ＞5ULN）； AMA或AMA-M2阳性； AMA或AMA-M2阴性，肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏。
基础治疗
*
无肝硬化（1~3期）患者，可考虑UDCA联合布地奈德6-9mg/d治疗。
联合苯扎贝特
联合非诺贝特
6-乙基鹅去氧胆酸
联合秋水仙碱
联合甲氨蝶呤
终末期患者应考虑肝移植
对症治疗
*
瘙痒的PBC患者初始应采用胆酸多价螯合剂； 胆酸多价螯合剂疗效不佳可用以下药物： a.利福平150-300mg，bid； b.阿片拮抗剂，纳曲酮50mg，qd； c.舍曲林，75-100mg，qd。 抗组胺药物不能用于治疗PBC诱发的瘙痒，无效，且可加重乏力。
单独UDCA治疗3个月，若未出现理想的生化学应答，加用糖皮质激素。
强的松，初始剂量0.5mg/（kg·d），ALT水平出现下降开始逐渐减量，总疗程6个月以上。
随访
*
肝功能——3-6个月
甲状腺功能——每年
骨密度——2-4年
维生素ADEK——每年
胃镜——1-3年（有肝硬化者）
腹部超声、甲胎蛋白——6-12月（有肝硬化者）
06
脂溶性维生素缺乏：夜盲、骨量、凝血酶原
07
肝外自身免疫性疾病：干燥综合征
胆汁淤积的生化表现
*
碱性磷酸酶升高：2-10倍升高
01
01
020304 Nhomakorabea0506
谷氨酰转肽酶升高：排除酒精、药物因素
2000年美国肝脏病研究协会原发性胆汁性肝硬化的诊治指南
2000年美国肝脏病研究协会原发性胆汁性肝硬化的诊治指南2. 免疫抑制治疗由于 PBC 是一种自身免疫性疾病，已有数个随机对照实验来研究免疫抑制药物的疗效。
但尚无一种药物有明显的治疗效益，且有较大的副反应，如骨密度降低和骨髓抑制等。
所以目前无足够的证据支持免疫抑制剂应用于 PBC 病人。
3. 肝移植 PBC 是肝移植的一个指征。
尽管有一些资料提示在肝移植后PBC 可以复发，但复发率极低，并且病情进展较慢。
因此推荐对终末期 PBC 进行肝移植是合理的。
PBC 预后最可靠的指标是血清胆红素升高的程度和 Mayo 危险度评分。
Mayo 危险度评分：R=0.872㏒e[胆红素（mg/dl）]-2.53 ㏒e [白蛋白（g/dl）]+0.039×年龄（岁）+2.38 ㏒e [凝血酶原时间（秒）]+0.859×水肿评分（0、0.5、1 分）。
然而，在一些情况下胆红素的升高并不一定导致PBC 病变恶化，如Gilber’s 综合症、败血症、妊娠 / 激素替代治疗 / 口服避孕药、胆管结石、未治疗的甲状腺疾病、溶血和中毒性肝损伤。
此外，近来有报道认为胆红素升高水平和 Mayo 危险度评分对于已应用 UDCA 治疗的病人并无价值，且 UDCA 治疗不能改变 PBC 肝移植后的结果。
建议：对PBC 的病人进展到肝功能衰竭时、或有无法控制的皮肤瘙痒、重度骨质疏松建议行肝移植术。
四、PBC 并发症的处理针对 PBC 症状和伴发症（如吸收不良 / 门脉高压和 / 或骨质疏松）治疗是必不可少的。
1. 皮肤瘙痒目前对皮肤瘙痒尚无经典有效的治疗方法。
口服阴离子交换树脂消胆胺是治疗皮肤瘙痒的一线药物。
如果病人不能难受消胆胺的副反应，利福平可作为二线用药。
利福平可以很好控制 PBC 的瘙痒症状，但其并非对所有病人均有效。
其效果常在用药1 个月后才显著。
利福平可能通过改变肝细胞内胆酸的内环境以及改善 PBC 病人的生化指标，达到止瘙作用。
原发性胆汁性肝硬化诊断和治疗共识
原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)的诊断和治疗共识(2015)中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会感染病学分会20 15年10月目录一、概述二、流行病学三、自然病史四、临床表现五、实验室、影像学及病理学检查六、诊断七、的治疗八、特殊情况九、筛查及随访十问题和展望十一、参考文献一、概述原发性胆汁性肝硬化( ，)是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。
其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传背景、感染及环境等因素所导致的异常自身免疫有关。
多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒；其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化。
而血清抗线粒体抗体( ，）阳性，特别是2亚型阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性。
目前，熊去氧胆酸（，)仍是唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物。
为进一步规范我国的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会共同组织国内有关专家制订了《原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊治共识》。
本共识旨在帮助医生认识的临床特点，以便对本病做出及时诊断、正确治疗和系统随访。
本共识采用“推荐意见分级的评估、制定和评价（）”系统，对推荐意见的证据质量(见表1)和推荐强度(见表2)进行分级。
表1 系统证据质量及其定义证据级别定义高质量(A) 非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中等质量(B) 对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。
低质量（C）对估计的效应值的确信程度有限：估计值与真买值可能大不相同。
进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度。
极低质量(D) 对估计的效应值几乎没有信心：估计值与真实值很可能完全不同。
对效应值的任何估计都很不确定表2 系统推荐强度等级推荐强度具体描述强推荐（C1级) 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱推荐(2级) 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当值得说明的是，本病如能在早期得到及时诊断且经过熊去氧胆酸的规范治疗，则大部分患者不一定会发展至肝硬化，而“原发性胆汁性肝硬化”这一诊断名称中的“肝硬化”往往给患者带来很大的精神负担及工作、生活和社交等方面的困扰。
2009-AASLD原发性胆汁性肝硬化处理指南
原发性胆汁性肝硬化Keith D. Lindor,M. Eric Gershwin,Raoul Poupon,Marshall Kaplan,Nora V. Bergasa,和E. Jenny Heathcote本指南已被AASLD批准并代表了该协会的立场。
前言这些建议提供的是由数据支持的处理原发性胆汁性肝硬化（PBC）的方法。
它们是基于以下内容：（1）有关该论题最近已出版的全部文献的正式综述和分析（Medline搜索）；（2）美国内科医师协会的评估健康指南和设计实践指南手册1；（3）指南政策，包括AASLD有关实践指南开发和使用的政策及美国胃肠病学协会有关指南的政策声明2；和（4）作者在所设定题目方面的经验。
出于为内科医师所用的目标，这些建议提供了首选的有关诊断、治疗和预防方面的方法。
与诊疗标准相比，这些建议是有灵活性的，而前者是在任何情况下都必需遵守的固定的政策。
特定的建议都是基于已出版的相关信息。
为更全面标示支持这些建议的证据的质量，AASLD实践指南委员会要求对每一项建议都指定和报告一个证据的分级(表明利益对风险)和水平（评估强度或可信度）（表1自美国心脏病学学院和美国心脏实践指南协会3）表1.建议中所用的分级系统分类描述Class I 有证据和/或普遍同意所提出诊断评估、步骤或治疗有利、有用和有效Class II 诊断评估、步骤或治疗的有用性/有效性方面证据不一致和/或意见有分歧Class IIa 证据/意见偏向有用/有效Class IIb 证据/意见不足以确定有用/有效Class III 有证据和/或普遍同意所提出诊断评估、步骤或治疗无用/无效，有时可能有害证据水平描述Level A 资料源于多个随机化临床试验或meta分析Level B 资料源于一个随机化临床试验或多个非随机化研究Level C 仅有专家的共识意见、病例研究或诊疗标准PBC的病因学PBC通常被认为是一种典型的免疫性疾病，因为其有标志性的血清学标记抗线粒体抗体AMA及特异的胆管病理学。
原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读
原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读什么是原发性胆汁性肝硬化?原发性胆汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis，PBC)是一种慢性进展的自身免疫性胆管疾病，主要表现为胆汁淤积和炎症性破坏肝胆管，随着病情进展，肝细胞逐渐受损，最终导致肝功能失调及肝硬化。
该病主要发生在女性，患病年龄偏大。
原发性胆汁性肝硬化的临床表现原发性胆汁性肝硬化的早期症状往往不明显，逐渐出现乏力、消瘦、瘙痒、皮肤黄疸等表现。
随着肝损害的加重，会出现腹水、脾肿大、胃肠道出血、骨质疏松等症状。
此外，PBC还与其他自身免疫性疾病如干燥综合征、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等常见伴发。
原发性胆汁性肝硬化的诊断目前，诊断PBC主要依靠血清学标志物、影像学检查及肝穿刺活检等方法。
血清学标志物主要为抗线粒体抗体(M2-抗体)、胆碱酯酶抗体等,在临床上具有较高的敏感性和特异性。
影像学检查一般包括B超、CT、MRI等,可以发现肝、胆管的异常情况，一些病例可出现肝血流动力学异常,影像学具有较好的辅助诊断价值。
最终诊断主要通过肝穿刺活检。
常规的肝穿刺不仅可以明确是否为PBC，还能进一步分析病变的程度以及肝硬化程度，指导治疗。
原发性胆汁性肝硬化的治疗PBC的治疗主要针对胆汁淤积及自身免疫反应。
常规治疗包括胆汁酸及免疫抑制剂等；而肝移植是可选的最后治疗手段。
选择合适的药物方案可以改善患者生存、缓解病症，同时还能减轻并发症。
下面是常用药物的简介：胆汁酸胆汁酸(UDCA)治疗PBC是常规的首选药物方案，能够改善肝功能和延缓疾病的进展。
治疗对象包括PBC围手术期、轻度肝硬化、开始出现肝功能异常的患者。
需要注意的是，UDCA的药效需要在一段时间内才能体现出来，一般治疗时间为6个月以上。
免疫抑制剂如果患者的病情开始出现恶化，治疗就需要用到免疫抑制剂。
常用的免疫抑制剂为环孢素A(CsA)和琥珀酸酯。
或与类固醇联合应用。
Li等人研究表明，使用1g/d甲泼尼龙早期治疗PBC患者，5年生存率、10年生存率均明显高于对照组。
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积的证据，其中22例出现临床症状。
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7． AMA阴性的PBC： 有几位学者报道有的病人具有PBC的典型临床症状、
生化特征和组织学的所有表现，但AMA持续阴性。这 些病人常被描述为“免疫性胆管炎”或“自身性免疫 性胆管炎”。除了无器官特异性的抗体阳性（高滴度 的抗核抗体和/或抗平滑肌抗体阳性）与自身免疫性肝 炎相似外，其很可能即为PBCPBC的病人的自然病程和伴随 的自身免疫状态均极为相似。
• 但由于AMA阴性的PBC在自身抗体方面类似于自身免 疫性肝炎，因此结合组织学和肝功能进行仔细的鉴别 诊断至关重要。
• 一个以组织学上具有PBC典型表现而诊断的200例病 人进行回顾性分析时发现，其中12%的病例无自身抗 体标记阳性。
阴性，此时应进行免疫球蛋白的测定，甚至肝活检组织学检查。
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• 如果AMA阴性或AMA呈现低滴度的弱阳性或病人的生化 以转氨酶升高为主时，肝活检对于明确PBC的诊断或排 除PBC的诊断是必须的。
最简单和最经济有效的检查方法:
是用大鼠胃和肾进行的免疫荧光法测定。在PBC病人，AMA通常呈现为 高滴度（﹥1:40），而低滴度（﹤1:40）AMA阳性对PBC诊断并无特异 性，在复测时可转为阴性。用于测定AMA的最特异的底物为2-氧化还原 酶，故可通过更特异的免疫斑点技术进行检测，其对PBC病例AMA阳性 检测的特异性和敏感性均超过95%。
原发性胆汁性肝硬化诊治指南
American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)
原发性胆汁性肝硬化的诊治指南
（Practice Guidelines.Management of Primary Biliary Cirrhosis）
• AASLD promotes preferable methods of approaching diagnostic, therapeutic and preventative aspects of care through the development of practice guidelines.
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PBC的诊断
• 许多PBC病例在常规检查发现血清抗线粒体抗体（AMA）阳性时，无任 何症状及肝功能异常。当然血清AMA检测也有假阳性结果的可能。 1． 生化检查：
肝源性血清硷性磷酸酶（ALP）升高是PBC最常见的生化异常。 尽管诊断时少数病人有以直接胆红素为主的血清胆红素升高，但高胆
红素血症升高为PBC晚期的表现，并是判断PBC预后的良好指标。 在任何慢性胆汁淤积性肝病中，血清总胆固醇均可升高。
约有1/3的PBC病例抗核抗体和抗平滑肌抗体阳性。
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4． 免疫球蛋白：
PBC病人免疫球蛋白的升高以IgM为主，IgA通常正常，但有IgA缺乏的报道。Ig的检测 一般仅用于PBC可疑病例。在AMA阴性的病人，免疫球蛋白的升高以IgG为主,而IgM升 高不常见。
5． 肝活检：
对AMA阳性并具有PBC典型临床表现和生化异常的病人，肝活检对诊断并非必须。 PBC组织学上分为四期： Ⅰ期为门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏； Ⅱ期为门脉周围炎伴胆管增生； Ⅲ期可见纤维间隔和桥接坏死形成； Ⅳ期为肝硬化期。肝活检见肝纤维化和肝硬化提示预后不良。由于PBC组织学表现主
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2． 胆管影像学检查： • 对所有胆汁淤积病人均应进行肝胆系统的B超检查。B超提示胆管系统正常
而AMA阳性的病人，不需要进行胆管成像即可诊断PBC • 如果PBC的诊断不明确或有血清胆红素的突然升高，则必需进行胆管成像
检查。
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3． 抗线粒体抗体（AMA）： 血清AMA阳性是PBC的一个重要免疫特征。
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关于PBC诊断的建议
1. 如病人有难以解释的ALP升高（超声示胆管正常），进行AMA检 查有极大价值。
2. AMA阳性结合生化上有胆汁淤积的表现，且无其它原因可解释时， 可作出PBC的诊断，肝活检组织学检查有助于证实诊断。
3. AMA阳性而ALP正常的病人，应随访并每年进行肝功能检查。 4. 患者无其它原因可以解释的ALP升高（超声上胆管正常）和AMA
• HEPATOLOGY 2000;31:1005-1013
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．原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种自身免疫性疾病，好发于中年 以上女性，多数病例明确诊断时并无临床症状。
．血清抗线粒体抗体 （AMA）阳性率很高，但并非100%。 ．尽管PBC通常进展缓慢，但其生存率较同性别及同龄人群为低。 ．临床上可表现为乏力、皮肤瘙痒、门脉高压、骨质疏松、皮肤黄疣
• 美国肝病学会推出PBC诊治指南，旨在帮助内科医生 了解PBC的诊断 评估病情的严重程度及其伴发的其它异常 对病人有益的一些治疗、预防措施提出建议。
Practice Guidelines.Management of Primary Biliary Cirrhosis. Hepatoloy 2000;Vol 31,No.4.pp1005~1013.
脂溶性维生素缺乏，以及复发性无症状尿路感染。 ．此外，尚可伴有非肝源性自身免疫异常。
Practice Guidelines.Management of Primary Biliary Cirrhosis. Hepatoloy 2000;Vol 31,No.4.pp1005~1013.
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• 近年来PBC检出率越来越高，但其发病机制至今仍未完 全阐明，治疗上也缺乏上特异的防治措施。
要为胆管破坏，因此标本必须具有足够数量的汇管区组织。 尽管PBC在组织学上明确分为四期，但在一份活检标本上，可同时具有不同时期表 现的典型特征。然而，组织学检查对于无肝硬化的PBC病人的诊断并不具有特异性。
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6． AMA阳性而肝功能正常的PBC： 有学者对一组无症状且ALP正常而AMA阳性的29例病人进行肝活检 组织学随访结果发现：