产前筛查登记表
孕产妇检查服务记录表
出院日期
年 月 日
一般健康情况
一般心理状况
血 压(mmHg)
乳 房
1未见异常 2异常
□
恶 露
1未见异常 2异常
□
子 宫
1未见异常 2异常
□
伤 口
1未见异常 2异常
□
其 他
分 类
1已恢复 2未恢复
□
指 导
1心理保健
2性保健与避孕
3婴儿喂养
4产妇营养
5其他
□/□/□/□/□
处 理
1结案
2转诊
原因：
机构及科室：
□
随访医生签名
1无 2有 □
原因：
机构及科室：
1无2有 □
原因：
机构及科室：
1无2有 □
原因：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
产后访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
分娩日期
年 月 日
出院日期
年 月 日
体 温（℃）
一般健康情况
一般心理状况
血 压(mmHg)
乳 房
1未见异常 2异常
□
恶 露
1未见异常 2异常
梅毒血清学试验*
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
B超*
其他*
总体评估
1 未见异常 2异常□
保健指导
1生活方式 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/□
转诊 1无 2有 □
原因：机构及科室：
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
孕妇产检记录表格模板
孕妇产检记录表格模板一、个人信息- 姓名：[填写姓名]- 年龄：[填写年龄]- 身份证号：[填写身份证号码]- 配偶姓名：[填写配偶姓名]- 联系[填写联系电话]- 预产期：[填写预产期]- 管床医生：[填写管床医生姓名]二、产检记录日期 | 检查项目 | 检查结果--- | --- | ---[填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果] [填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果] [填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果] [填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果]三、血常规检查日期 | 血红蛋白(g/L) | 红细胞计数(*10^12/L) | 白细胞计数(*10^9/L) | 血小板计数(*10^9/L)--- | --- | --- | --- | ---[填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值][填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值][填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值][填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值][填写日期] | [填写血红蛋白值] | [填写红细胞计数值] | [填写白细胞计数值] | [填写血小板计数值]四、尿常规检查日期 | 尿蛋白 | 尿糖 | 尿酸碱度 | 尿潜血--- | --- | --- | --- | ---[填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果][填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果][填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果][填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果][填写日期] | [填写尿蛋白结果] | [填写尿糖结果] | [填写尿酸碱度结果] | [填写尿潜血结果]五、B超检查日期 | 检查部位 | 检查结果--- | --- | ---[填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查部位] | [填写检查结果]六、其他检查日期 | 检查项目 | 检查结果--- | --- | ---[填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果][填写日期] | [填写检查项目] | [填写检查结果]注：- 以上表格仅供参考，具体检查内容可根据实际需求进行调整。
第1次产前检查服务记录表
（总
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第1次产前检查服务记录表
姓名：编号□□□—□□□□□
填表日期
年月日
孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩—次剖宫产—次
末次月经
1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿
身高
cm
体重
kg
体质指数
(BMI)
Kg/ma
血压
/mmHg
听诊
心脏：1未见异常2异常口
肺部：1未见异常2异常口
妇科检査
外阴：1未见异常2异常口
阴道未见异常2异常口
宫颈：1未见异常2异常口
子宫：1未见异常2异常口
附件:1未见异常2异常口
辅助检查
血常规
年 月 日或不祥
预产期
年 月曰
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病41]
卜脏疾病5*
5血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/口
家族史
1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他□/□/口
个人史
1无特殊2吸烟3饮洒4服用药物5接触有毒有害物质
6接触放射线7其他□/□/□/□/□/口
妇产科手术史
1无2有口
孕产史
阴道淸洁度：1 I度2 II度3 III度4 IV度口
乙型肝炎
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表而抗体字
乙型肝炎e抗原車乙型肝炎e抗体嵐
乙型肝炎核心抗体車
梅毒血淸学试验*
门刃性2阳性口
免费孕前优生健康检查登记表
建立档案
风险因素评估、优生咨询指导
确诊怀孕、孕期保健指导
停经后 1—2 周
妊娠结局随访
结束妊娠后 6 周内
- 11 -
附件 3
孕前优生健康检查服务流程图
计划怀孕夫妇持告知单在乡镇计生服务站领取免费检 查单知单
健康教育室
接受健康教育
接诊室
问诊、收集基本信息
女方体格检查、妇科检查
男方体格检查、男科检查
娠 结
分娩医院
分娩方式 顺产○剖腹产○
局 胎 次 1○ 2○ 胎 数
单○ 双○ 多○
新生儿性别 男○ 女○ 新生儿体重
克
畸形发生 无○ 有○
填表人：
填表日期：
免费孕前优生健康检查通知单
县
乡镇（街办）
女方姓名
年龄
男方姓名
年龄
计划妊娠/已妊娠 年 月
村（社区） 编号： 身份证号码
联系电话 注：持此通知单可在本区
包皮
睾丸
输精管
医师签名：
三、妇科 B 超 检查情况
医师签名：
四、实验室检查 女方： 血型□ 乙肝表面抗原□ 淋球菌□ 梅毒螺旋体抗体□
风疹病毒抗体□ 弓形体抗体□ 单纯疱疹病毒抗体□ 巨细胞病毒抗体□ 白带常规 血常规 尿常规
-5-
男方：血型□ 乙肝表面抗原□ 淋球菌□ 梅毒螺旋体抗体□ 风疹病毒抗体□ 弓形体抗体□ 单纯疱疹病毒抗体□ 巨细胞病毒抗体□ 血常规 尿常规
7、个人行为习惯 女方：吸烟 否□ 是□ 支/天 饮酒 否□ 是□ ml/天
压力 大□ 小□ 无□ 毒害物质接触 无□ 有□ 男方：吸烟 否□ 是□ 支/天 饮酒 否□ 是□ ml/天
压力 大□ 小□ 无□ 毒害物质接触 无□ 有□ 8、避孕措施 无□ 有□
妊娠妇女产检记录表
妊娠妇女产检记录表姓名：年龄：住址：联系电话：孕周数：预产期：产检医院：医生姓名：日期孕周数体重血压腹围胎动尿常规血红蛋白血糖其他指标备注（例如：)2023/01/15 12 60kg 110/70mmHg 80cm ++次/天见附件 130g/L 5.2mmol/L - 无明显异常产检记录解读：日期：记录产检日期，方便随时追踪孕妇的孕周变化以及身体状况的变化。
孕周数：记录孕妇的孕周数，用于了解孕妇所处的孕期，及时判断胎儿的发育情况。
体重：记录孕妇的体重变化，以便确认孕期中的体重增长是否正常，体重过轻或过重都有可能对胎儿和孕妇的健康带来不利影响。
血压：记录孕妇的血压情况，高血压可能会引发孕期并发症，及时监测血压有助于防止高血压疾病的发生。
腹围：记录孕妇腹围的大小，通过观察腹围的增长情况，可以初步了解胎儿的生长和发育。
胎动：记录孕妇胎儿的胎动情况，胎动是胎儿生命活动的表现，正常的胎动可以体现出胎儿的健康状况。
尿常规：记录孕妇尿液的常规检查结果，通过尿常规检查，可以初步判断孕妇是否患有尿路感染等疾病。
血红蛋白：记录孕妇的血红蛋白水平，血红蛋白是衡量孕妇贫血程度的重要指标，孕妇贫血对胎儿和孕妇的健康都有影响。
血糖：记录孕妇的血糖水平，血糖异常可能会导致孕妇妊娠糖尿病等疾病的发生，监测血糖有助于早期诊断和治疗。
其他指标：记录孕妇其他需要关注的指标，例如血脂、尿蛋白等，这些指标的异常可能会影响到孕妇和胎儿的健康。
备注：记录其他需要特别说明的事项，例如特殊症状、用药情况、产检医生的建议等，以便于后续的产检和孕期管理。
本妊娠妇女产检记录表的目的在于记录孕妇的各项指标和产检情况，为产后随访和健康监控提供数据依据。
建议孕妇每次产检后妥善保管产检记录表，及时与医生沟通产检情况，并妥善保管重要化验单及影像资料等相关医疗资料。
苏州市围产登记表
乳房：乳头：浮肿：+,++,+++,++++,静脉曲张：小腿大腿外阴
妊娠初期检查日期：孕周外阴：阴道：宫颈：子宫大小：附件：
产科检查：子宫高度cm,腹围cm,胎方位：胎心：先露：衔接：
骨盆测量：骼前上棘间径：cm,骼靖间径：cm,能耻外径：cm,坐骨结节间径：cm
髓|聚血型：孕妇丈夫，Rh血型，血色素：红血球：SS,分，凝血时间：分
苏州市围产登记表（一）
孕产号
产前记录住院号
一级医疗单位：二级医疗单位：身份证号
姓名：年龄：胎次：产次：职业：工作单位：电话：
家庭住址：户口：市、郊、外
月经初潮：岁t三经量：多中少，痛经：有无杳姿1月日预产期：年月
本次妊娠情况：感染（病毒）除*学物质接触放射线照射三髓其他：
Trvl力□jl11L潜
结婚年龄：丈夫姓名：年龄：职业：工作单位：健康状况：
以往病史：结核心脏病肝炎肾脏病糖尿病血液病过敏史手术史
家庭史：（包括遗传咨询）
过去妊娠及分娩史
孕
次
出生年月
流产
葡萄胎
异位妊娠
早
产
死
胎
足月产
产科异常情况
婴儿状况
备注自然Βιβλιοθήκη 人工引广：
平广：
手术产名称
性别
出生体重kg
健在
死亡原因
畸形
体格检查
发育：巩膜：黄染（有无），甲状腺：身高：厘米体重：kg,血压：mmHg（孕周）
肝功能I：II：H.A.AUSR尿蛋白：尿糖：血小板计数：
遗传病及先天畸形产前诊断
备注：
填表口期：年月日检查者：
产前检查证明模板-概述说明以及解释
产前检查证明模板-范文模板及概述示例1:标题：产前检查证明模板引言：产前检查是孕妇在怀孕期间接受的一系列身体检查，旨在确保母婴的健康和安全。
为了便于医生记录和提供准确的产前检查结果，产前检查证明模板应运而生。
本文将介绍一份简洁而全面的产前检查证明模板，以方便医生和孕妇使用。
正文：1. 基本信息：- 孕妇姓名：- 孕妇年龄：- 配偶姓名：- 孕妇联系方式：- 孕周数：- 预产期：2. 既往病史：- 孕妇的既往病史及手术历史，如高血压、糖尿病、心脏病等。
3. 家族病史：- 孕妇的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有遗传疾病或特殊病史。
4. 孕妇体格检查：- 血压测量：- 体重测量：- 尿液测试：- 孕妇腹部触诊：- 孕妇胎动观察：5. 超声检查：- 孕妇超声检查日期：- 孕妇超声检查结果：- 胎儿位置及发育情况：6. 实验室检查：- 血液常规检查：- 血型检查：- 乙肝抗原检查：- 艾滋病抗体检查：- 铅中毒检查：- 妊娠糖筛查：7. 其他检查：- 孕妇心电图：- 孕妇胸部X射线检查：- 孕妇肺功能测试（如有需要）：- 孕妇其他特殊检查情况：结论：以上列举的是产前检查证明常见的信息和检查项目，根据孕妇个人情况，还可以根据需要添加其他相关项目。
通过记录这些信息，医生可以更好地评估孕妇和胎儿的健康状况，并及时采取必要的治疗和干预措施。
产前检查证明模板的使用可以提高工作效率，并为医疗团队和孕妇提供特定的参考依据。
示例2:标题：产前检查证明模板引言：产前检查是一项重要的医疗服务，旨在确保孕妇和胎儿的健康。
为了方便医生和孕妇记录并提供有关孕期检查的证明，使用产前检查证明模板将是一个非常有用和有效的工具。
本文将介绍一个常用的产前检查证明模板，以供撰写和使用。
一、个人信息：在产前检查证明模板的顶部，应包括孕妇的个人信息。
包括以下内容：- 孕妇姓名- 年龄- 联系方式- 家庭住址- 配偶姓名（可选）二、医疗机构信息：接下来，列出提供产前检查的医疗机构的相关信息。
孕期检查表(模板)
时间产检次数检查内容12周第1次产检建立妊娠期保健手册、确定孕周、推算预产期、评估妊娠期高危因素、血压、体重指数、胎心率、血常规、尿常规、血型（ABO和Rh）、空腹血糖、肝功能和肾功能、乙型肝炎病毒表面抗原、梅毒螺旋体、HIV筛查、心电图。
13-28周每4周检查113-16周第2次产检分析首次产前检查的结果、血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、孕中期唐氏血液筛查（15—20周）17-20周第3次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、B超胎儿畸形筛查（18—24周）、血常规、尿常规21-24周第4次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、糖耐量筛查（75g OGTT）、血常规、尿常规25-28周第5次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、产科B超检查、血常规、尿常规29-35周每2周检查129-32周第6次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、血常规、尿常规第7次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规、胎心监护第8次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规、胎心监护36周后 每周检查1次36周第9次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规、产科B超检查37周第10次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、宫颈检查（Bishop评分）、血常规、尿常规、胎心监护、胎位检查 33-35周38周第11次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、血常规、尿常规、宫颈检查（Bishop评分）、胎心监护39周第12次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、宫颈检查（Bishop评分）、血常规、尿常规、胎心监护40周第13次产检血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、宫颈检查（Bishop评分）、血常规、尿常规、胎心监护注意事项建档：此时去医院，建立“孕妇健康手册”档案，以后每次孕检结果都将记录在内，供日后参考。
此次检査项目主要包括：量体重和血压；医生进行问诊；B超检査（主要是听胎心，排除宫外孕和计算胎儿大小）；验尿；身体其他各部位的检查；抽血；检査子宫大小；胎儿颈部透明带筛査（主要是对宝宝患唐氏综合征的可能性进行评估）。