基层儿科医疗学习---支气管哮喘

基层儿科医疗学习---支气管哮喘
【概述】
哮喘是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病，近年来患病率呈明显上升趋势。
虽然大部分患者经规范治疗以后，病情能得到良好控制，但是仍有都分患儿对常
规治疗的反应欠佳，导致病情反复迁延。哮喘的基本病理改变是由嗜酸性粒细胞、
肥大细胞和T淋巴细胞 等多种炎性细胞参与的气道慢性阻塞性病变，呼吸道炎
症和气道高反应性是其主要特点。儿童发病与遗传易感性、感染、过敏和环境等
因素有关。临床主要表现为反复、可逆性喘息和咳嗽发作，常于夜间或清晨加重。
双肺可闻及哮鸣音，呼气相延长。重者出现严重的呼气性呼吸困难、心率增快、
大汗淋滴、烦躁不安、端坐呼吸，甚至出现面色苍白、发绀以及意识模糊等危重
表现。肺通气功能检查、支气管舒张试验及气道反应性测定有助于哮喘的诊断。
其中支气管舒张试验（或称气道可逆试验）是反映气流受限可逆性的重要方法，
支气管激发试验则是了解气道高反应性的重要手段。过敏原检测有助于了解过敏
原相关的触发诱因以及对环境控制提出特异性指导。
（一）儿童哮喘诊断标准
1. 反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理
或化学性刺激、病毒性上下呼吸道感染、运动等有关。
2. 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3. 支气管舒张剂有显著疗效。
4. 除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。
5 . 对于症状不典型的患儿，同时在肺部可闻及哮鸣音，可酌情采用以下任
何一项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘，①速效β2激动剂雾化
溶液或气雾剂吸人；②以0.1%肾上腺素0.01ml／kg皮下注射（最大量不超过
0.3ml/次）。在进行以上任何种试验后的l5～30分分钟内，如果喘息明显缓解，
哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速
(PEF)或第一秒用力呼气容积(FEVl)，治疗后上升≥1 5%者为阳性。如果肺部未
闻及哮鸣音，且FEVl>75%者，可做支气管激发试验，若阳牲可诊断为哮喘。
(二)咳嗽变异性哮喘诊断标准
1. 持续咳嗽>1个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到
特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。
2. 支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）
3. 有个人或家族过敏史、哮喘病史，变应原试验阳性（辅助诊断条件）。
4. 气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性（辅助诊断条件）。
5. 除外其他原因引起的慢性咳嗽。
【诊断及鉴别诊断】
由于5岁以下的年幼儿不能很好配合传统的肺通气功能检查方法，因此采用
传统的肺通气功能方法评价气道阻塞和气流受限可逆性缺乏可靠性，该年龄段支
气管哮喘的诊断目前主要依赖病史及体征，有条件的可行脉冲震荡检测。
（一）诊断思路
1. 典型哮喘的主要临床特点和诊断思路： ①发病的年龄和季节：小儿哮喘
的高发年龄为 1-6 岁，大多数哮喘患儿会在6岁或6岁以前表现出对过敏原的
过敏。发病季节与过敏原类型有关，以季节变化时为主，不同地区还有其特殊性。
②发病的诱因：婴幼儿哮喘发病的诱因主要是呼吸道感染，较年长的儿童可表现
为对灰尘、花粉、鱼虾、烟雾以及吸入刺激性气体、剧烈运动或冷空气吸入等的
过敏反应。因此，在上述诱因下出现剧烈咳嗽、喘息和呼吸困难症状时，要注意
哮喘的可能。③发作的症状和体征：咳嗽，呼气性呼吸困难，伴喘鸣音，早期可
伴有流泪、打喷嚏及过敏性鼻炎。以晨间和夜间咳喘明显。④既往史和家族史：
家族倾向在哮喘患儿表现较为明显，起病越早，相关性越明显。因此，若在一、
二级亲属中有过敏体质或有哮喘、慢性支气管炎病史，本人有过敏性皮炎（婴儿
湿疹）、过敏性鼻炎或反复咳嗽时，需仔细询问与哮喘有关的线索，如有可疑，
应定期随诊。
2. 对于不典型哮喘患儿，临床医生应特别注意全面地询问病史，包括喘息
的详细细节、家族中有无过敏史或哮喘史。对于可疑病例，支气管舒张试验是安
全可行的有效方法。过敏原检测亦可参考。
3. 咳嗽变异性哮喘在儿科也较为多见，但其诊断应该慎重，必须严格按照
诊断标准执行，否则容易使诊断扩大化。支气管舒张试验治疗有效是诊断的基本
条件。支气管激发试验对诊断也极有帮助，但不要在有咽喉炎、呼吸道感染或肺
炎时进行，因为此时可有感染后的气道反应性增加。
（二）鉴别诊断
1. 异物吸入：婴幼儿期是异物吸入的高发年龄。异物吸入多有吸入异物和
突然发生的高声呛咳，喘息为持续性，有时肺部喘鸣音局限。胸透或 x 线胸片
有支气管异物征象，或局部的肺不张、肺气肿。纤维支气管镜检查可发现异物。
2. 支气管淋巴结结核和支气管内膜结核：当胸内淋巴结高度肿大时，肿大
的淋巴结压迫支气管，或支气管结核使管腔狭窄，可导致喘息。鉴别要点为：喘
息不具有哮喘的反复发作性和可逆性的特点，有支持结核感染的证据（未接种卡
介苗、PPD阳性、结核病接触史、结核中毒症状等），X 线胸片、CT 检查可发现
肿大淋巴结和支气管内膜结核征象。
3. 先天性气道异常引起的气道狭窄：如先天性喉一气管、支气管软化，血
管环压迫等这类疾病引起的喘息呈持续性，对支气管扩张剂无明显反应。另外喘
息出现的年龄早于哮喘初次发作的年龄，大多于生后不久即表现喘息。
4. 感染后咳嗽：肺炎支原体、衣原体属、百日咳杆菌感染等可引起慢性咳
嗽，可根据病史、咳嗽的特征、X线胸片及其他病原学的检查确诊。另外，病毒
感染后的气道高反应性也可引起慢性咳嗽。上呼吸道病毒感染引起的咳嗽极其常
见，一般具有自限性。仅少数患者发展成慢性持续性咳嗽，此类患者气道反应性
增高，与咳嗽变异性哮喘难于鉴别。个人过敏性疾病史或家族史、对支气管扩张
剂的反应性以及咳嗽持续时间有助于二者鉴别。
【辅助检查】
1、血常规：嗜酸性粒细胞可增高。
2、肺功能检查：评价气流受限及其可逆性和变异性。肺功能检查对估计哮
喘严重程度及判断疗效有重要意义。
3、特异性过敏原诊断：检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特
异性脱敏疗法。
【治疗原则】
治疗目标：有效控制急性发作期症状，防止症状的加重或反复，尽可能维持
正常的肺功能，防止发生不可逆的气流受限，保持正常的活动能力，避免药物的
不良反应和防止由于哮喘而死亡。
应坚持长期持续、规范、个体化的治疗原则。发作期应快速缓解症状，抗炎、
平喘。缓解期患儿要长期控制症状降低气道高反应性，防止气道重塑，避免接触
过敏因素，加强自我保健，提高机体免疫力。
（一）急性发作期治疗 控制喘息，减少黏膜肿胀，保持气道通畅，促进
分泌物排泄，减少由于分泌物潴留而继发的细菌感染。目前临床上应用最广的缓
解哮喘急性症状的药物是β2受体激动剂和糖皮质激素。主要采用雾化吸人给
药。严重哮喘急性发作时可选择吸人速效β2受体激动剂如沙丁胺醇或特布他
林。常用的吸人型糖皮质激素有布地奈德和丙酸氟替卡松等。
（二）哮喘缓解期治疗 包括使用糖皮质激素、白三烯受体调节剂、肥大
细胞膜稳定剂治疗等。吸入型糖皮质激素是哮喘缓解期控制的首选药物，一般需
要长期规范吸入1～3年，每3个月应进行病情评估，以调整治疗方案。
（三）哮喘持续状态的处理
1. 吸氧：给予吸入湿化后的30% -50%浓度氧，维持PaO2 70mmHg~90mmHg，
SpO2 90-95%。
2. 支气管扩张剂的使用：①吸入速效β2受体激动剂如沙丁胺醇，每20分
钟一次，连续雾化吸入3次治疗。②氨茶碱静脉滴注。③抗胆碱能药物如异丙托
溴铵雾化吸人。
3. 糖皮质激素：全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘的一线药物，应尽
早使用。支气管扩张剂效果不佳时更应及时应用。
4. 镇静药：可用水合氯醛灌肠，插管条件下可用地西泮镇静。不宜使用麻
醉药和巴比妥药。
5. 补液、纠正酸中毒：注意维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。
6. 辅助机械通气指征：①严重的持续性呼吸困难；②呼吸音减弱，随之哮
鸣音消失；③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；④意识障碍，甚至昏谜；⑤吸
入40%氧气而发绀仍无改善；PaCO2 ≥8.6kpa（≥65mmHg）。