孕产妇卫生保健知识问卷调查表
孕产妇卫生保健知识问卷调查表
1. 您知道什么时候服用叶酸吗？
A、 知道，孕前3个月一孕后前3个月
B、 不知道
2. 您知道孕产期应做几次产检吗？
A 12
次
B、不知道
3. 您你知道怀孕后什么时候到乡镇卫生院办理保健手册，进行第
一 次产前检查吗？
A、 知道，孕12周内
B、 不知道
4. 您怀孕期间主动接受过产前检查吗？检查过几次？
A、 接受过至少检查5次
B、 未接受过
5. 您知道两癌筛查指什么吗？
A、 知道，宫颈癌、乳腺癌
B、 不知道
6. 怀孕期间，你是希望了解孕期保健的相关知识吗？
A、 希望
B、 无所谓
7. 您是通过哪些途径来获取孕期保健知识的？（可多选）
A、 网络
B、 保健书籍
C医院发放的宣传手册
D家里的长辈或朋友
E、医院内咨询的门诊
8.
希望了解哪方面的孕产期保健知识？（可多选）
A、 孕妇心理卫生
B、 孕产妇营养
C、 婴儿护理及喂养
幼儿园卫生保健知识考核与调查问卷
XXX中心幼儿园卫生保健知识考核与调查问卷幼儿姓名：___________ 班级：___________ 家长签名：___________尊敬的家长:您好为切实做好幼儿园卫生保健工作,保障每一名幼儿快乐、健康成长,特下发此问卷,请仔细阅读后填写,完成后请交给老师;感谢您的支持与配合一、判断题：对打“√”错打“×”;50分1、幼儿喝水的速度不应太快;2、幼儿患手足口病后还可以继续上幼儿园;3、幼儿一旦发生鼻出血;用拇指和食指轻轻压住鼻翼,同时在额头或鼻梁处放上冷毛巾或冰块,一般压迫5-10分钟即可止血;4、幼儿不慎患传染病,病愈后要有疾病证明方可回园上学;5、在呼吸道传染病多发季节,应不开窗;6、为了预防脊柱不正常弯曲,婴幼儿应该睡软床;7、被烫伤后应用冷水冲洗或立即将衣物脱掉;8、水痘是艾滋病毒引发的;9、孩子口腔被鱼刺刺伤后通过吃蔬菜、瓜果或米饭等方法将鱼刺推下去;10、水痘的传播是通过飞沫传播的;二、选择题：单选或多选50分1、当幼儿高热时,最安全的降温方法A、物理B、药物C、打针退热D、吃药2、低血糖昏倒你会如何处理A、口服糖水B、口服盐水C、口服白开水3、小孩发烧,应给他们多喝A、白开水B、盐水C、糖水4、腹泻应避免吃哪一些食物A、白粥B、油腻食物C、清淡食物5、由于婴幼儿的调节体温能力差,在外界温度变化的影响下容易A、生气B、感冒和中暑C、拉肚子D、困倦6、为保护幼儿的视力,幼儿读书应在环境下进行;A、明亮处B、夕阳下C、黑暗处D、阳光直晒下7、开窗通风的好处是A、减小蟑螂灯害虫B、减少疾病的传播C、使幼儿疲惫D、增加二氧化碳8、在扎伤的处理中,首先要将伤口用净水或清洗;A、干净的纸B、醋C、米汤D、生理盐水9、传染病的预防措施有：A、保持室内良好的通风B、注意个人卫生,饭前、便后要洗手C、发现拟似患病儿及时上报园领导,及时隔离D、加强消毒工作10、食物中毒的常见症状有等;A、恶心、呕吐B、精神差C、腹泻D、大便烂、并有腥臭味三、保健工作调查问卷请在相应的项目中打上“√”,并提出您的宝贵意见：。
已婚育龄女性保健知识知晓情况及影响因素分析
７６
２０２０年１月第２期
中外女性健康研究
妇幼健康
Ｌｏｇｉｓｔｉｃ分析结果表明，年龄、文化程度及家庭收入均是 已婚育龄女性生殖健康情况的影响因素。见表３。
表３ 已婚育龄女性生殖健康情况的影响因素
变量 年龄 文化程度 家庭收入
Байду номын сангаасＳＥ ０．０２３ ０．１０５ ０．１５４
Ｂ ０．０５４ ０．５８７ －０．７２５
妇科保健 ４．６±０．８
孕期保健 ４．８±１．１
产褥期保健 ４．１±１．０
计划生育 ４．４±１．１
生殖卫生 ４．９±１．２
优生优育 ４．８±１．６
总分 ２６．７±４．１
表２ 不同人口学体征育龄女性知晓情况［（狓珔±狊），分］
项目 年龄 文化程度
家庭月收入
＜２５岁 ≥２５岁 初中及以下
高中 高中以上 ＜１０００元 １０００～２０００元 ＞２０００元
龄女性进行问卷调查，共发放问卷３５６份，有效回收３５０份， ２ 结果
回收率为９８．３％（３５０／３５６）。３５０例已婚育龄女性年龄范围 ２．１ 分析３５０例育龄女性对女性生殖健康情况的调查结果
为２６～４５岁，平均年龄为（３２．５±３．１）岁；文化程度：其中初
３５０例育龄女性对女性生殖健康总分为（２６．７±４．１）分。
多分析因素，选择合适的宣教方式，对已婚育龄女性保健知 识情况及影响因素进行深入分析。
果；２）分析不同人口学体征育龄女性知晓情况；３）分析已婚 育龄女性生殖健康情况的影响因素。
１ 资料与方法
１．４ 统计学方法
１．１ 一般资料
采用ＳＰＳＳ２３．０软件分析本文数据，计数资料用狀表示，
选择辖区２０１６年１月至２０１８年１２月的３５６名已婚育 计量资料用（狓珔±狊）表示，因素分析采用多因素 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ分析。
农村孕龄妇女孕产期保健需求研究分析
农村孕龄妇女孕产期保健需求研究分析摘要】目的了解本旗农村孕龄妇女孕产期保健需求的现状，比较不同的孕产期妇女对孕产期保健的需求。
方法随机抽取本旗3480例农村孕龄妇女，并进行问卷调查，统计结果。
结果接受问卷调查的农村孕龄妇女普遍存在缺乏孕产期保健意识，部分孕龄妇女选择本旗、乡进行孕产期保健，有许多妇女认为孕期的常规检查项目是没有必要的。
且有19.7%的孕龄妇女在停经4个月后才会进行第一次产检，有1.5%的孕龄妇女选择条件设施较差的村级卫生所作为分娩场所。
对孕产期相关保健知识需求占前三位的依次为科学育儿知识与技能、产褥期母婴保健与母乳喂养、孕期营养知识。
结论应给予农村卫生保健服务提供支持，并主要以文化水平低、经济状况差的孕龄妇女为宣传与教育对象，普及孕产期保健的重要性。
关键词：孕产期保健服务；农村卫生；孕龄妇女引言孕产期对于孕产妇及胎婴儿都是及其重要的，它与孕产妇与胎儿的健康质量与婴儿出生时的身体素质紧密相连，所以在孕产期采取相关的保健措施是很有必要的。
随着人们生活质量的提高，人们越来越重视孕产期的保健，但对于社会经济不发达的农村来说，孕产期的服务措施仍旧不是很完善，普及率较低[1]。
本文通过调查本旗农村孕龄妇女对孕产期保健的需求，为今后提高农村卫生保健质量、普及孕产期保健知识提供依据。
1 资料与方法1.1一般资料根据本旗各个农村地区的地理特征、乡镇医院的保健服务水平、农村经济发展水平、人口分布、人均收入等情况，采用的是整群分层随机抽样的方法，随机抽取本旗10个乡镇3480例妊娠农村育龄妇女进行调查。
1.2方法1.2.1调查方法本次调查采用的是自行设计的农村孕龄妇女孕产期保健需求调查表，且在正式调查统计之前已经过预调查；且对调查人员进行专业的培训，使得调查任务更顺利的完成。
共发放问卷3600份，收回有效问卷共3480份，回收率为96.7%。
1.2.2调查内容①基本资料：年龄、职业、文化程度、家庭经济情况（分为5个等级，分别为很好、较好、一般、较差、很差）、家庭居住地、距乡医院的距离等。
山区流动人口孕产妇保健情况调查可行性分析
求前三位依 次是 ： 孕期保健知识 （ ８ ２ ． １ １ ％） 、孕期常见疾病预 防 （ ７ ８ ． ９ １ ％） 、喂养知识 （ ７ ３ ． ４ ０ ％） ； 需求的宣教 方式依 次为孕期 知识 问答 （ ８ １ ． ９ ２ Ａ） ｏ ，一对一讲 解 （ ７ ９ ． １ ０ ％） 、 医护人 员讲解 （ ７ ４ ． ９ ５ ％） 。流动人 口孕产妇 的保健服务质量和 固原 市同期 孕产妇 保健服务情 况有 显著性 差异，要提 高孕产妇健康管理质量 ，必须尽 快调整流动人 口中的孕产妇管理模式 。 关键词 ： 流动 孕产 妇 ； 保健 情况 ； 调查 ； 分析
一
１ ． ２ 调 查 内 容 设计调查 问卷的主要 内容包括 ４ 个 部分 ： ①一般情况 ，即 年龄 、孕期 、孕 妇及配偶 的文化程度 、孕妇及配偶 的职 业等 ； ②孕保健 的次数 ，产检 内容 ，并发症及合 并症情 况，住 院分娩 情况 ，产后访视情况 ，产妇和新生 儿健康情 况 ； ③ 孕期保健知 识知晓情况 ，如关于性生 活的知识、卫生知识、对胎 儿有影响
（ ８ １ ． ９ ２ ％） ，一对 一讲解 （ ７ ９ ． １ ０ ％） 、医护人员讲课 （ ７ ４ ． ９ ５ ％） 、 专题 讲座（ ６ ７ ． ２ ３ ％） 、 参与式讨论互动（ ６ ０ ． ４ ５ ％） 。调查结果表 明： 孕期健康 保健知识需求多元化，前三位孕期知识 问答、一对一 讲解、医护人 员讲课 。医院要开展有针 对性的健康 教育活动 ， 亟 需改善 ，笔者对本 市区流动孕产妇 ５ ３ １ 人进行 问卷 调查，调 要制定适合孕妇需求的的健康教育方式，有的放矢地进 行健康 查结果分析如下 ： 教育，达到健康促进、行为改变的 目的。 １ 对 象 与 方 法 表１孕妇对健康教育方式的需求情况统计表 １ ． １对象和方法 内容 例数 健康教育方式 ％ 采用专家组 设计 的调查 问卷 ，对 ２ ０ １ ３ 年１ ０ 月． ２ ０ １ ４ 年３ 月 健康知识 问答 ４ ３ ５ ８ １ ． ９ ２ 期 间的 ５ ３ １ 名 流动孕产妇 ，采取 随机调查的办法 ，组 织妇幼卫 对一沟通 ４ ２ ０ ７ ９ ． １ ０ 医护 人员讲课 ３ ９ ８ ７ ４ ． ９ ５ 生工作人 员进村 入户 和对 门诊就诊、住院分娩的孕产妇进行 问 专题 讲座 ３ ５ ７ ６ ７ ． ２ ３ 卷 调查 。基础 资料 ： 年龄 ２ Ｏ～ ３ ８ 岁 ，初产 妇 占８ ０ ％。调查对 参 与式讨 论互动 ３ ２ １ ６ ０ ． ４ ５ 象 的文化程度 ： 初 中以下 ３ １ ５ 人（ ５ ９ ． ３ ２ ％） 、 高 中１ ４ ７ 人（ ２ ７ ． ６ ８ ％） 、 通过 问卷调 查 ： ８ ２ ． １ １ ％孕妇希 望 了解孕 期常 见疾病 的预 大 中专 ／ 本科６ ９ 人 （ １ ３ ． ０ ０ ％）；职 业 分 类 ：农 村 人 口３ ３ ０ 名 防 知 识 （ 见 表 ２ ） ： ７ ８ ． ９ １ ％孕 妇 希 望 获 取 孕 期 保 健 知 识 ， 开 展 （ ６ ２ ． １ ５ ％） 、城 镇人 口２ ０ １（ ３ ７ ． ８ ５ ％） 。由调 查人员直接 发放 问 孕妇 保健 ，心理健康 咨询 ； ７ ３ ． ４ Ｏ ％孕妇 希望示 范母乳 喂养姿 卷 调查，当场收 回。同时对产妇家属进行面对面交流 ，以便对 １ ． ５ ６ ％孕妇希望 学 习分娩知 孕产妇的知识的知晓程度进行核实 ，最后进行统计分析 ，发 出 式 、如何保 持泌乳 、乳房护 理 ；７ 识 ，希 望采 用镇痛 分娩方法 ； ６ ６ ． ８ ５ ％的孕妇希 望 了解 早孕知 问卷 ５ ４ ６ 份 ，收回问卷 ５ ３ １ 份，回收率达 ９ ８ ． ６ ％。
女性月经知识调查问卷模板
尊敬的女士们：您好！为了更好地了解女性对月经知识的认知程度，提高女性生理健康意识，我们特此开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上2. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶3. 您的教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、月经知识认知4. 您对月经的了解程度：（1）非常了解（2）了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解5. 您了解月经的主要途径是：（1）家庭长辈（2）学校教育（3）书籍、网络（4）医生、护士（5）其他6. 您认为月经对女性生活的影响程度：（1）严重影响（2）有一定影响（3）影响不大（4）几乎无影响7. 您认为月经期间需要注意哪些方面？（1）饮食（2）卫生（3）休息（4）情绪（5）其他三、月经用品使用情况8. 您每月购买卫生巾的费用大约是多少？（1）50元以下（2）50-100元（3）100-200元（4）200元以上9. 您通常使用以下哪种类型的卫生巾？（1）棉质卫生巾（2）网面卫生巾（3）液体卫生巾（4）其他10. 您选择卫生巾时主要考虑哪些因素？（1）品牌（2）价格（3）吸附力（4）透气性（5）其他11. 您通常多久更换一次卫生巾？（1）2小时以内（2）2-4小时（3）4-6小时（4）6小时以上四、月经期间护理调养12. 您在月经期间会进行以下哪些护理调养？（1）注意饮食（2）保持卫生（3）适当休息（4）情绪调整（5）其他13. 您认为以下哪些因素可能导致月经不调？（1）压力（2）饮食（3）生活习惯（4）疾病（5）其他14. 您对以下月经期间护理调养方法的态度：（1）非常认同（2）认同（3）中立（4）不认同（5）非常不认同五、其他15. 您认为目前社会对女性生理健康的关注程度如何？（1）非常高（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低16. 您对以下月经知识普及活动的建议：（1）加强学校教育（2）开展社区讲座（3）推广健康知识宣传（4）提高女性自我保健意识（5）其他感谢您的耐心填写！祝您身体健康，生活愉快！。
卫生保健知识培训记录
卫生保健知识培训记录一、培训背景随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，对卫生保健知识的需求也日益增长。
为了提高员工的健康素养和自我保健能力，＿____单位于_____年_____月_____日组织了一场卫生保健知识培训。
二、培训目的本次培训旨在普及常见疾病的预防、保健方法，传播健康的生活理念和生活方式，帮助员工更好地了解自身健康状况，提高自我保健意识和能力，从而以更健康的身心状态投入工作和生活。
三、培训时间与地点培训时间：＿____年_____月_____日，上午/下午_____ ＿____培训地点：＿____会议室四、培训人员培训讲师：＿____（专家姓名），来自_____（专家单位），具有丰富的临床经验和专业的卫生保健知识。
参与培训人员：＿____单位全体员工五、培训内容（一）常见疾病的预防与保健1、心血管疾病心血管疾病的常见类型，如高血压、冠心病、心肌梗死等。
发病原因，包括不良生活习惯（如高盐高脂饮食、吸烟、酗酒、缺乏运动等）、遗传因素、精神压力等。
预防措施，如保持健康的饮食（低盐、低脂、高纤维）、适量运动（每周至少 150 分钟的中等强度有氧运动）、戒烟限酒、控制体重、保持良好的心态等。
保健方法，如定期测量血压、血脂，遵医嘱服药，如有不适及时就医等。
2、糖尿病糖尿病的分类，如 1 型糖尿病、2 型糖尿病、妊娠期糖尿病等。
症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等。
预防方法，包括合理饮食（控制碳水化合物的摄入量，增加膳食纤维的摄入）、适量运动（如散步、慢跑、游泳等）、保持理想体重、避免长期精神紧张等。
保健要点，如定期检测血糖、注意足部护理、预防并发症等。
3、呼吸道疾病常见的呼吸道疾病，如感冒、流感、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。
传播途径，如飞沫传播、接触传播等。
预防措施，如勤洗手、戴口罩、保持室内通风、避免人群聚集、接种疫苗等。
保健方法，如多喝水、注意休息、增强免疫力等。
（二）营养与健康1、合理膳食介绍了中国居民膳食指南，包括食物多样、谷类为主；吃动平衡、健康体重；多吃蔬果、奶类、大豆；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；少盐少油、控糖限酒等内容。
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作;现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷;谢谢您的配合..请问您是一位：1孕产妇2儿童家长5其他3慢性病患者4老年人服务对象知晓情况：1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗1知道2不知道2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的可多选1报纸2电视广播3基层医疗卫生机构宣传栏4社区宣传栏或告示6宣传单或宣传册5医务人员入户宣传7其他3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些可多选1建立居民健康档案4儿童保健2健康教育5预防接种3孕产妇保健6慢性病管理8老年人管理7传染病和突发公共卫生事件报告和处置4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗可多选 1健康体检2随访3宣传健康知识包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：4免费基本公共卫生服务包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等5、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;符合您需要的程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿＿6、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务的方便程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿7、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;对防病治病、改善健康的效果满分100分＿＿＿＿＿＿＿8、总体而言;您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度满分100分＿＿＿＿9、总体而言;与三年前相比;您认为社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室提供的基本公共卫生服务的整体改善程度1变得更好2变得稍好3基本没变化4变得稍差5变得更差6不清楚调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡镇、街办＿＿＿＿村调查人员＿＿＿＿调查时间＿＿＿＿。
精神卫生与心理保健知识相关调查问卷面
精神卫生相关调查问卷附件：1. 精神卫生工作指标调查评估方案2. 精神卫生工作指标调查问卷二○一○年二月二十一日（信息公开形式：主动公开）附件1精神卫生工作指标调查评估方案一、普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率（一）调查问卷。
心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率采用调查问卷1、调查问卷2和调查问卷3进行测量。
调查问卷1：为知识问卷，共20个条目，主要来源于卫生部办公厅印发的《精神卫生宣传教育核心信息和知识要点》（卫办疾控发〔2007〕84号）。
调查问卷2：是病例测验问卷，由5个病例组成。
前2个病例是核心问卷，必须进行测验；有条件的可以进行全部5个病例的测验。
这5个病例依次为抑郁症、阳性症状为主的精神分裂症、躁狂症、阴性症状为主的精神分裂症、强迫症。
调查问卷3：是关于精神疾病的态度问卷，有条件的地区可以选作。
（二）评分方法。
1.调查问卷1。
第1-16题参考答案为：1.是，2.否，3.是，4.否，5.是，6.否，7.是，8.是，9.否，10.否，11.是，12.是，13.否，14.否，15.是，16.是。
答对一题计1分，答错不计分。
第17-20题答“知道”计1分，答“不知道”不计分。
最后计算总分，则为精神卫生与心理保健知识问卷得分。
得分越高，对精神卫生和心理保健知识的了解程度越高。
2.调查问卷2。
所有5个病例中第1、2题是知识问题，第3题至第9题不是知识问题，也没有标准答案。
第1个病例的第1、2题参考答案为：3、3。
第2个病例的第1、2题参考答案为：3、6。
第3个病例的第1、2题参考答案为：3、4。
第4个病例的第1、2题参考答案为：3、6。
第5个病例的第1、2题参考答案为：3、5。
3.调查问卷3。
第1、2、3、4、8、10题：“完全同意”计5分，“基本同意”计4分，“不好说”计3分，“基本不同意”计2分，“完全不同意”计1分。
第5、6、7、9、11、12题：“完全同意”计1分，“基本同意”计2分，“不好说”计3分，“基本不同意”计4分，“完全不同意”计5分。
孕妇孕期健康教育知识需求研究
加 强孕 妇 的健 康 教育 知识 宣传 、提 高孕 妇 的 自我保 健 ２１ 孕 妇基本情 况分 析 ．
共调查 广东省 某三级 医院孕
意识 、实现优生优育是一项非常重要 的工作 。因此 ，医 妇学校的孕妇 １０ ，年龄在 ２ ～３ 岁之间 ，平均年龄 ５名 ０ ３
疗 保健 机 构如何 进一 步来 满 足她们 的健 康教 育知 识需 ２ ．岁 ；文化程度 ：硕士及以上 占５４ ７３ ．％，本科 占 １ ． ７ ％， ３ 求 ？本 文将 就孕 妇对 孕期 健康 教育 知识 的需 求情 况详 大专 占 １ ．％，高 中 （ ０ ６ 包括 中专 ）占 ２ ．％，初 中 占 ４７
孕妇对孕期健康教育知识 的需求较高 ，医院应有针 对性 地开展健康 教育工 作并 提高健康 教育质量 ， 满足她
们的需求。
【 关键 词 】 孕期 ；健 康教 育知识 ；需 求
随 着社会 经 济 的发展 以及 医学模 式 的转 变 ，人 们 孕晚期 （ ８ 以后 ） 对收集到的数据 、 ２周 。 资料 ， 运用 Ｓ Ｓ ＰＳ 的健康 理念和优生优 育意识愈来 愈强…，他们对健 康教 统计 软件 进行 处理 与分 析 。 育知 识 的需求 也愈来愈 高 【。孕 妇是一 类特殊 的人群 。 ２ 结果 与 分析 ２ 】
（ 稿 日期 ：２ １ — ４ ０ 收 ０ ０ — ９） ２
ｉ Ｇ ｒ ｎ ［． ｅ ｃｏ ｉ ｎ ｅｍａｙＪ Ｍ ｄＭｉ ｂｏ Ｉ ｎ ｌ ２ １ ， ９ （ ４ — ］ ｒ ｌｍｍｕｏ， ０ ０ １ ９ １ ５
５１ ．
（ 任 校 对 ：成 观 星 ） 责
孕妇孕期健康教育知识需求研究
表 １ 孕妇对孕早期健康教育知识需求 情况 （ ＝ ５ ，％） ｎｌ０
公共卫生问卷调查
问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）—2 受访者基础资料2.1 档案编号—2.2 姓名—2.3 性别①男②女2.4 联系方式3 居民健康档案真实性核查3.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④查无此人或电话错号（视为不真实）3.2 您知道自己/核查对象有健康档案吗？①知道②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）3.3 建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）3.4 与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。
根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）①身高、体重②测量血压③心、肺等检查④生活方式⑤测空腹血糖⑥其他检查3.5 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）3.6 居民健康档案是否真实①真实②不真实③失访4 居民健康档案合格性核查4.1 居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整①是②否（视为不合格）4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）①性别②出生日期③本人电话/联系人电话和联系人姓名④血型⑤医疗费用支付方式⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨遗传病史⑩残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。
）①体检日期②责任医生③症状④一般状况⑤生活方式⑥脏器功能⑦查体⑧现存主要健康问题⑨主要用药情况⑩健康评价⑾健康指导4.4 居民健康档案记录是否合格①合格②不合格调查员（签字）：调查时间：二、儿童系统健康管理档案核查表问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）—2 受访者基础资料2.1 档案编号—2.2 儿童姓名—2.3 性别①男②女2.4 联系方式—3 儿童系统健康管理档案真实性核查3.1 回答问题者与核查儿童的关系：①家长②其他（）③查无此人或电话错号（视为不真实）3.2 小孩的年龄为（月）：3.3 是否有社区责任医生为您建立了《婴幼儿保健手册》/《妇儿保健手册》？①有②没有（视为不真实）③不了解（结束问卷，作为失访）3.4 核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.7）③没有，与记录不符（视为不真实）④不了解（结束问卷，作为失访）3.5 询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务（可多选。