骨折总论及上肢骨折整理

一、骨折总论
（一）骨折：骨的完整性或连续性遭到破坏。

（二）病因：外因——直接暴力（横断、粉碎性、开放性骨折——周围软组织损伤严重）间接暴力（传达和扭转暴力——骨力学结构薄弱处，斜形、螺旋形骨折）
肌肉达拉（肌肉起止点周围骨折）、持续劳损
内因——骨的解剖特点（骨的力学结构薄弱处好发）、年龄和健康状况、骨本身病变（三）分类：
1.按骨折线分类
横断骨折、斜形骨折、螺旋形骨折
粉碎性骨折（骨碎裂成3块以上,T形、Y形）
青枝骨折（仅有部分骨质和骨膜被拉长或破裂，骨折处有成角和弯曲畸形，与青嫩树枝被折时相似，多见于儿童）
嵌插骨折（长骨骺端松密质交界处，股骨颈、肱骨外科颈骨折多见）
裂缝骨折（颅骨、肩岬骨）、骨骺分离（儿童、青少年）、压缩性骨折（脊柱、跟骨）
2周以内——新鲜骨折
就诊时间（2周骨痂生长为为界线）
大于2周——陈旧性骨折
外伤性骨折
受伤前骨质正常与否
病理性骨折（骨质异常，经轻微外力即骨折）
（四）诊断
外伤史
症状（疼痛、肿胀、功能障碍）
体征（压痛和纵轴叩击痛、畸形、骨擦音、异常活动）
辅助检查（正侧位、双侧对比）
（五）并发症
1、合并伤：骨折合并血管、神经、内脏损伤。

（脑、脊髓、肺、周围神经损伤）
（1）周围神经损伤（肱骨下端骨折、医源性）
尺神经损伤：爪形手，4、5指屈曲不全、外展内收不能、感觉障碍
正中神经损伤：1、2指屈曲不能、拇指不能对掌
腓总神经损伤：足下垂、感觉障碍
（2）内脏损伤——胸部多见（气胸、血胸）
（3）血管损伤——肱骨髁上骨折、股骨干骨折
2、并发症：早期、晚期
早期：创伤性休克、感染、脂及栓塞综合征、ARDS、MODS
晚期：压疮、坠积性肺炎、尿路感染、缺血性肌挛缩、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、迟发性畸形、关节僵硬、骨化性肌炎
创伤性休克A、出血>1000ml（骨盆骨折——固定骨盆环、股骨干骨折、多发性骨折）
B、疼痛刺激
对因（抢救）
临时固定
治疗复苏
最终（骨折）治疗
感染开放性骨折、污染严重
清创不彻底骨髓炎
厌氧菌感染（气性坏疽）
压疮——骨凸部组织坏死形成溃疡离床
坠积性肺炎——长期卧床、年老体弱、下肢骨折
创伤性关节炎——关节内骨折（要解剖复位），关节间隙消失
缺血性骨坏死（多见于股骨颈骨折出现股骨头坏死）
（六）骨折的愈合（瘀去、新生、骨合）
血肿机化期——3周内（旱期、气滞血瘀为主）
1、三期原始骨痂形成期——4~8周（中期、营血不和为主）
骨痂改造塑形期——8周后（后期、肝肾不足为主）
2、愈合标准——临床标准（X线示连续骨痂通过骨折线）、骨性标准（X线示骨小梁通过骨折线）
一般要8周，成人4周要复查片，儿童2周要复查片
外固定要严格遵守时间，内固定要有力传导以促进骨痂增长
3、影响因素（年龄和健康情况、骨折断面接触、断端血运、损伤程度、感染、治疗方法）
（七）治疗
1、复位闭合复位（手法复位、持续牵引）
切开复位
（1）对位——两骨折端的接触面。

对线——两骨折段在纵轴上的关系完全良好。

（2）复位标准解剖复位：骨折移位完全矫正，恢复正常解剖关系，对位对线完全良好。

功能复位：骨折移位未完全矫正，但在此位置愈合不妨碍肢体功能。

旋转移位完全矫正
①对线成角与活动方向垂直完全矫正
成角与活动方向一致，骨痂改造塑形时予矫正（成人<10度、儿童<15度）
膝关节面与地面平行
②对位长骨干骨折——对位达1/3以上
干骺端骨折——对位达3/4以上
③长度儿童下肢骨折短缩<=2cm、成人<=1cm
2、固定——内固定、外固定（石膏、夹板、外固定器、牵引固定）
3、药物治疗（指南——瘀去、新生、骨合，三期辩证论治）
活血化瘀、消肿止痛（早）
和营生新、接骨续筋（中）
补肝肾、强筋骨（晚）
4、功能锻炼（练功）——主动和被动锻炼
5、手术
（八）骨折愈合异常
畸形愈合
迟缓愈合
不愈合（植骨内固定术）
二、上肢骨折
（一）锁骨骨折——青少年多见
骨折点——中1/3及中外2/3交界处（应力弱点）
1、病因——间接暴力多见——横断骨折
内侧段：向后上移位（胸锁乳突肌）（解剖复位）
外侧段：向前下移位（胸大肌、三角肌、斜方肌）
2、诊断
外伤史（间接暴力多见）
症状（锁骨局部疼痛、肿胀、臂部活动功能障碍、手托患侧肘部+头歪向患侧）
体征（移位骨折有骨擦音、异常活动）
X线正斜位
3、治疗——非手术方法
整复（膝顶复位法和提捺手法）
移位骨折固定（双肩横（斜） 字、双圈固定法）
手术（克氏针、钢板或螺丝钉固定）—多发、严重移位、开放性合并血管神经损伤
药物、练功
无移位——三角巾悬吊（幼儿）
4、调护——去枕平卧、肩岬间垫高保持双肩后仰
（二）肱骨外髁颈骨折——老年人最多见
骨折点——肱骨外科颈（解剖颈下2~3cm）（松密质骨交界、应力薄弱）
1、病因
间接暴力多见——外展型骨折多见
外展型骨折、内收型骨折（有移位：远端向内侧移位和远端向外侧移位）
分5种裂缝骨折、嵌插骨折（无移位）
骨折合并脱位（外展、外旋位受伤）
2、诊断
明显受伤史（摔倒手或肘先着地）
肩部肿胀、局部剧痛、肩关节活动受限
局部瘀斑、环形压痛和纵轴叩击痛、骨擦音和移位骨折块（非嵌插骨折）
X线正位、腋位（创伤系列片）、CT察关节内骨折情况
**外展型骨折与肩并节脱位鉴别：
骨折下方凹陷、肩部丰隆——外展型骨折
方肩——脱位
查X线
3、治疗
1）有移位外展型—拇指按近端外侧，余指远端内侧向外捺正，牵引下内收上臂整复—纵轴牵引
内收型—拇指压骨折部内推，余指使远端外展，牵引下外展上臂
固定—夹板固定（上臂超肩关节固定法）
手术—粉碎性骨折、骨折移位严重（AO分型：A关节外，B靠近关节，C关节内）（内固定）药物
练功—握拳、屈伸肘腕，3周后练肩关节，4周左右解夹板
2）无移位——三角巾悬吊患肢1~2周
4、调护—肘后加垫，维持肩前屈30度，及早功能锻炼
（三）肱骨干骨折——青壮年最多见
骨折点：肱骨外科颈下1cm至内外上髁上2cm处
中下1/3交界处骨折易合并桡N损伤（垂腕、垂指）
1、病因
中上1/3骨折—直接暴力（横断或粉碎性骨折）
下1/3骨折—间接暴力（斜形或螺旋形骨折）（肌肉扭转暴力）
分类：
上1/3骨折—近端向前、内移位（胸大肌、背阔肌、大圆肌），远端向上、外移位（三角肌、喙肱肌、肱二头三头肌）
中1/3骨折—近端向外、前移位（三角肌、喙肱肌），远端向上移位（肱二头三头肌）
下1/3骨折—向前成角、向前旋位（不行手法）
2、诊断
外伤史
患臂疼痛、肿胀、活动功能障碍（无法抬离台面）
环形压痛和纵轴叩击痛、短缩成角畸形、异常活动、骨擦音（有移位骨折）
合并桡N损伤（腕下垂、垂指、虎口感觉消失）
X线正侧位片
3、治疗
（1）整复
1）移位骨折
在纵轴拔伸牵引下行：
上1/3骨折：近端托起向外矫正
中1/3骨折：近端推向内，远端拉向外，向外成角向内推
下1/3骨折：按捺手法矫正成角，挤紧捺正两斜面
2）无移位：夹板或石膏固定3~4周
（2）固定：
上超肩关节，下超肘关节，中两者不超
桡神经沟部不放固定垫
侧方移位时两点加压或三点加压法固定
肘关节屈曲90度、带托板或三角巾悬吊
（3）手术：合并桡N神经、血管损伤（切开复位、内固定）
先手术显露桡N，并记录桡N位置
（4）药物
（5）练功：早期伸屈指掌腕关节、耸肩，中行肩肘关节
4、调护：肿胀消后行上臂肌肉舒缩活动——加强纵轴挤压力
5、
（四）肱骨髁上骨折——小儿最多见
骨折点：肱骨内外上髁以上2cm内
特点：松密质骨交界、前后扁薄（应力弱点）
前倾角—30-50度（肱骨内外侧髁稍前屈并与肱骨纵轴形成的角）—易发骨折
携带角—10-20度（肘关节伸直时，上臂与前臂纵轴形成的角）—移位肘内、外翻
易伤血管神经、并发缺血性痉挛
1、病因
分型：
（1）伸直型（最多见）
跌倒肘半曲或伸直位，手心着地（间接暴力）
远端向后移位、近端向前移位
易合并肱A和正中N损伤
可分尺偏型（90%，肘内翻）和桡偏型（按远端向哪边移分）
（2）屈曲型（少见）
肘尖直接着地
远端向前、近端向后移位
（3）粉碎型——多属髁间骨折（T形或Y形）
2、诊断
外伤史
肘部肿胀、疼痛、肘关节活动障碍
移位明显伸直型骨折呈靴状畸形、骨擦感、异常活动、肘后三角关系正常（与脱位相别）并发症：缺血性痉挛（患肢血液循环障碍伴剧痛、麻痹、苍白、桡动脉搏动消失）
3、治疗
4、调护
（五）桡骨远端骨折——老年人
（六）
二、脱位总论及个论
脱位：构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起功能障碍。

病因：间接暴力多见。