等级医院评审汇报PPT参考课件
6
医院平面效果图
7
医院组织构架图
8
人员构成
9
卫技人员构成
10
医生技术职称构成
11
护士技术职称构成
12
学历构成
13
医院基本设备情况
14
医院发展的三个重要阶段
年份
病房数
床位数
出院数
手术例数 门诊量
15
人均医疗收入
16
1971年挂牌成立
2014年新建3.2万平方米 门诊病房楼
17
科室情况58Fra bibliotek 医务科医院质量控制构架图
医院质量与安全管理委员会 业务副院长
业务管理职能科室
病案管理科
护理部
院感办
临床各业务科室 科室质量控制小组 科室质量控制员
59
医疗质量与安全的持续改进
每月召开医疗质量
60
61
职工情况
18
建筑面积及床位
住院病人及 年业务收入
19
平均费用
平均住院天数 及床位使用率
20
21
22
23
24
25
26
27
科技创新，人才兴院
加强技术提高，引进高、中不同层次人才。 邀请济南省部级专家来院进行学术交流。 骨科、妇产科作为龙头科室
28
29
迎评工作动员会
30
集中解读评审细则
31
对583项条款进行逐条分解学习
32
评审相关书籍
33
六步洗手法学习
34
2014年《人感染H7N9禽流感诊断方案》培训
35
抗菌药物合理使用管理制度培训
36
抗生素的合理使用培训
37
慢病暨死亡诊断证明信息上报培训
38
医疗设备临床应用培训
39
消防演练
40
消防演练
41
消防演练
与 单 病 种 质 量 控 制 管
学 与 学 术 管 理 委 员
理
会
输 血 管 理 委 员 会
病 案 管 理 委 员 会
委
事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员
护
医
医
理
院
学
质
感
装
量
染
备
管
管
管
理
理
理
委
委
委
员
员
员
会
会
会
员
会
会
医务科
病案管理科
药剂科
护理部
医院感染 管理办公室
设备科
各科室质量与安全管理小组
42
消防演练
43
急诊科应急演练
44
心肺复苏演练
45
胸腔穿刺演练
46
47
三基三严考试现场
48
手术室心肺复苏演练
49
手术室心肺复苏演练
50
二甲测评：热烈欢迎评审专家组来我院指导工作
51
二甲测评现场专家指导
52
二甲测评专家指导
53
二甲测评病原服务大厅专家指导
54
菏泽市第二人民医院现场评审结果反馈会
热烈欢迎 市 局 领 导 、各 位 专 家 莅 临 我 院
检查指导工作
1
2
等级医院评审汇报
菏泽市第二人民医院
3
菏泽市第二人民医院 基本情况
4
位于菏泽市牡丹区双河路398号 医院占地面积，建筑面积 开放床位360张 个科系、个病房、33个临床医技科室 目前正申请重点专科
5
医院主楼全景
55
菏泽市第二人民医院
2013年以来我院医疗质量与安全的持续改进
56
PDCA循环
中层干部掌握一种管理方法
PDCA
处理 Action
检查 Check
计划 Plan
实施 Do
57
医院质量管理组织构架图
院长 医院质量与安全管理委员会
各质量管理委员会
临
床
药
路
医 疗 质 量 管 理 委 员 会
径
教
医 学 伦 理 委 员 会
医院平面效果图
7
医院组织构架图
8
人员构成
9
卫技人员构成
10
医生技术职称构成
11
护士技术职称构成
12
学历构成
13
医院基本设备情况
14
医院发展的三个重要阶段
年份
病房数
床位数
出院数
手术例数 门诊量
15
人均医疗收入
16
1971年挂牌成立
2014年新建3.2万平方米 门诊病房楼
17
科室情况58Fra bibliotek 医务科医院质量控制构架图
医院质量与安全管理委员会 业务副院长
业务管理职能科室
病案管理科
护理部
院感办
临床各业务科室 科室质量控制小组 科室质量控制员
59
医疗质量与安全的持续改进
每月召开医疗质量
60
61
职工情况
18
建筑面积及床位
住院病人及 年业务收入
19
平均费用
平均住院天数 及床位使用率
20
21
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23
24
25
26
27
科技创新，人才兴院
加强技术提高，引进高、中不同层次人才。 邀请济南省部级专家来院进行学术交流。 骨科、妇产科作为龙头科室
28
29
迎评工作动员会
30
集中解读评审细则
31
对583项条款进行逐条分解学习
32
评审相关书籍
33
六步洗手法学习
34
2014年《人感染H7N9禽流感诊断方案》培训
35
抗菌药物合理使用管理制度培训
36
抗生素的合理使用培训
37
慢病暨死亡诊断证明信息上报培训
38
医疗设备临床应用培训
39
消防演练
40
消防演练
41
消防演练
与 单 病 种 质 量 控 制 管
学 与 学 术 管 理 委 员
理
会
输 血 管 理 委 员 会
病 案 管 理 委 员 会
委
事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员
护
医
医
理
院
学
质
感
装
量
染
备
管
管
管
理
理
理
委
委
委
员
员
员
会
会
会
员
会
会
医务科
病案管理科
药剂科
护理部
医院感染 管理办公室
设备科
各科室质量与安全管理小组
42
消防演练
43
急诊科应急演练
44
心肺复苏演练
45
胸腔穿刺演练
46
47
三基三严考试现场
48
手术室心肺复苏演练
49
手术室心肺复苏演练
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二甲测评：热烈欢迎评审专家组来我院指导工作
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二甲测评现场专家指导
52
二甲测评专家指导
53
二甲测评病原服务大厅专家指导
54
菏泽市第二人民医院现场评审结果反馈会
热烈欢迎 市 局 领 导 、各 位 专 家 莅 临 我 院
检查指导工作
1
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等级医院评审汇报
菏泽市第二人民医院
3
菏泽市第二人民医院 基本情况
4
位于菏泽市牡丹区双河路398号 医院占地面积，建筑面积 开放床位360张 个科系、个病房、33个临床医技科室 目前正申请重点专科
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医院主楼全景
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菏泽市第二人民医院
2013年以来我院医疗质量与安全的持续改进
56
PDCA循环
中层干部掌握一种管理方法
PDCA
处理 Action
检查 Check
计划 Plan
实施 Do
57
医院质量管理组织构架图
院长 医院质量与安全管理委员会
各质量管理委员会
临
床
药
路
医 疗 质 量 管 理 委 员 会
径
教
医 学 伦 理 委 员 会
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等级医院评审(支撑材料)：二甲复审汇报PPT模板(医院信息方面)课件资料
6.5.7.1 图书馆基本设置和藏书数量能满足临床 科研教学需求，实施支持网上预约、催 还、续借和馆际互借，能提供网络版医
学文献数据库检索服务。 （A）
【C】
o 1.有医学图书室工作制度和医学图书馆信息 服务制度。
n 根据医院发展现状，修改、制定了《医学图书 室工作制度》和《医学图书馆信息服务制度》。
【B】符合“C”
o 信息建设年度预算执行良好
【A】符合“B”
o 加强信息建设经费审计与监管，保障投入效 益。
6.5.5.2 信息系统专职技术人员配置合理并有专业
培训
（C）
【C】
o 1.专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。
n 我院信息科现有专业技术人员5人，
o 2.岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成 技术梯队。
o 2.藏书数量符合要求(包括电子图书)不低于 1000 册/百名卫技人员。
n 医院采购安装的医学知识信息管理系统，以及 3.9万册（中文3万册、英文9千册）中外文出版 物，平均每百名职工拥有4000余册电子图书。
【B】符合“C”
o 提供网络版医学文献数据库检索服务。
n 我院安装医学知识信息管理系统，该系统可以 方便的检索系统中4万册（篇）中外文出版物、 论文等医学文献。
o 2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 n 通过此次演练，强化了相关人员对于应急预案的知晓度和流程 的熟练程度，提高了处理突发故障的应对能力；门诊部主任对 流程中的一些环节处理提出了更好的解决办法，对于下一步预 案的完善起到了促进作用。
n 信息科根据本次演练中出现的问题，做出了整改计划，并按照计 划完善了应急方案。
【A】符合“B”
o 开展多层次多种方式的读者服务工作，提高 信息资源的利用率
医院等级评审PPT课件
6、评审的实际创新 ---检查医院全面贯彻落实各种法律、规范的实际与探索
中国医院协会 2012年
新标准、新方法总体思路
1.整体性、系统性 ➢全面了解医院运行情况 ➢追踪检查方法，变“点”为“网” ➢重点检查系统中、管理中存在的问题
新标准、新方法总体思路
2.随机性、全面性 ➢检查科室随机选取 ➢必须保证每一个病房、科室都达标 ➢每个条款一追到底，难以弄虚作假
《医院评审标准2011版》下发，新一轮医院等级评审开始
医疗服务监管司
卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 中华人民共和国卫生部 2012-06-26 一、科学规划“十二五”期间医疗机构设置防止医院争级上等 二、加强监督管理，严格评审质量控制 三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性 （一）做好2011年前等级医院复核评审工作 （二）开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”
巩固提高
AP CD
检查结果
实施
8个步骤
PDCA阶梯式循环上升
A
P
不 断
C
D
改 进
A
P
新目标
C
D改
进
A
P
新目标
C
D改
循环推动关键在A阶段
进
原有水平
护理文件书写缺陷
PDCA 案例应用1
P(计划）
1.分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因 或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资
第一章--坚持医院公益性，强调医院应明确自身定 位，充分
中国医院协会 2012年
新标准、新方法总体思路
1.整体性、系统性 ➢全面了解医院运行情况 ➢追踪检查方法，变“点”为“网” ➢重点检查系统中、管理中存在的问题
新标准、新方法总体思路
2.随机性、全面性 ➢检查科室随机选取 ➢必须保证每一个病房、科室都达标 ➢每个条款一追到底，难以弄虚作假
《医院评审标准2011版》下发，新一轮医院等级评审开始
医疗服务监管司
卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 中华人民共和国卫生部 2012-06-26 一、科学规划“十二五”期间医疗机构设置防止医院争级上等 二、加强监督管理，严格评审质量控制 三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性 （一）做好2011年前等级医院复核评审工作 （二）开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”
巩固提高
AP CD
检查结果
实施
8个步骤
PDCA阶梯式循环上升
A
P
不 断
C
D
改 进
A
P
新目标
C
D改
进
A
P
新目标
C
D改
循环推动关键在A阶段
进
原有水平
护理文件书写缺陷
PDCA 案例应用1
P(计划）
1.分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因 或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资
第一章--坚持医院公益性，强调医院应明确自身定 位，充分
三级甲等医院评审要点ppt课件
2019 9
（五）财务管理（30分）
• 1、坚持财务工作"统一领导、集中管理"运 行机制，一切财务收支活动必须纳入财务 部门统一管理。 • 2、实行医院内部成本核算，不断提高医 院经营质效。 • 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，严 禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医 疗服务收入直接挂钩。 • 4、建立与完善医院内部控制，实施内部 和外部审计制度，对医院经济运行进行定 期评价与监控。
2019 10
（六）保障管理（50分）
• 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强 一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 • 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品 管理的法律法规，建立突发事件药品供应 与药事管理机制。严禁使用无批号、过期 、变质、失效药品，或者擅自生产、销售 、使用未经批准的制剂。 • 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要 。有健全、规范的物资采购、供应制度。 • 4、基建管理。
三级甲等医院评审要点
-
2019
四川省人民医院
呼吸科 陈庆
1
• 三级甲等医院（简称“三甲医院”） ，是依照中国现行《医院分级管理办 法》等的规定而划分的医院等级之一 。三级甲等医院在中国是国家特殊医 院以外的最高等级的医院。
-
2019 2
• 三甲医院考核的主要项目包括医疗服 务与管理、医疗质量与安全、技术水 平与效率。2008年版实行1000分制， 900分以上评为三级甲等，750分－ 900分评为三级乙等，600分－750分 评为三级丙等。医院等级不搞终身制 ，实行动态 管理。
2019 14
• （二）环节质量（280分） • 1、核心医疗制度。2、门诊。3、急诊 。4、住院。5、手术。6、重症治疗。 7、麻醉与镇痛治疗。8、血液净化。9 、康复治疗。10、介入诊疗。11、临 床营养。12、医用氧舱。13、放射治 疗。14、传染病管理。15、临床检验 。16、医学影像。17、病理。18、临 床药事。19、临床用血。20、医院感 染。
（五）财务管理（30分）
• 1、坚持财务工作"统一领导、集中管理"运 行机制，一切财务收支活动必须纳入财务 部门统一管理。 • 2、实行医院内部成本核算，不断提高医 院经营质效。 • 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，严 禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医 疗服务收入直接挂钩。 • 4、建立与完善医院内部控制，实施内部 和外部审计制度，对医院经济运行进行定 期评价与监控。
2019 10
（六）保障管理（50分）
• 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强 一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 • 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品 管理的法律法规，建立突发事件药品供应 与药事管理机制。严禁使用无批号、过期 、变质、失效药品，或者擅自生产、销售 、使用未经批准的制剂。 • 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要 。有健全、规范的物资采购、供应制度。 • 4、基建管理。
三级甲等医院评审要点
-
2019
四川省人民医院
呼吸科 陈庆
1
• 三级甲等医院（简称“三甲医院”） ，是依照中国现行《医院分级管理办 法》等的规定而划分的医院等级之一 。三级甲等医院在中国是国家特殊医 院以外的最高等级的医院。
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2019 2
• 三甲医院考核的主要项目包括医疗服 务与管理、医疗质量与安全、技术水 平与效率。2008年版实行1000分制， 900分以上评为三级甲等，750分－ 900分评为三级乙等，600分－750分 评为三级丙等。医院等级不搞终身制 ，实行动态 管理。
2019 14
• （二）环节质量（280分） • 1、核心医疗制度。2、门诊。3、急诊 。4、住院。5、手术。6、重症治疗。 7、麻醉与镇痛治疗。8、血液净化。9 、康复治疗。10、介入诊疗。11、临 床营养。12、医用氧舱。13、放射治 疗。14、传染病管理。15、临床检验 。16、医学影像。17、病理。18、临 床药事。19、临床用血。20、医院感 染。
医院等级评审ppt课件
2021/3/27
21
3、技术水平与效率（200分）
（1）医疗技术水平（75分）
（2）重点专科（25分）
（3）护理技术水平（25分）
B 工作质量与效率状况
C 资产运营水
D 后续发展能力
2021/3/27
22
五、医疗机构评审办法主要内容
定位201920192220201616二评价标准体系二评价标准体系1陕西省综合医院医疗质量综合考评标准201920192220201717医院评审申请医院评审基本情况医院自我评审办法医院自我评审3医疗机构临床基础质量相关标准201920192220201818三综合质量评审标准三类指标三综合质量评审标准三类指标医院服务医院服务100100分服务理念服务理念服务流程服务流程功能任务功能任务1医院服务与管理250分201920192220201919依法执业依法执业财务管理财务管理组织机构组织机构设备管理及后勤保障设备管理及后勤保障人力资源管理人力资源管理设施管理与安全设施管理与安全医疗护理管理医疗护理管理应急管理应急管理教学科研管理教学科研管理医德医风与医院文化建设医德医风与医院文化建设信息管理信息管理医院环境医院环境医院管理200分病人权益50分合理控制费用2019201922202020202医疗质量与安全医疗质量与安全450450分11质量管理组织体系质量管理组织体系4040分22质量管理与改进质量管理与改进130130分质量控制方案质量控制方案质量管理制度质量管理制度诊疗常规与技术操作规范诊疗常规与技术操作规范关键环节的过程管理关键环节的过程管理33新技术准入管理新技术准入管理1515分44单病种质量管理单病种质量管理1515分20192019222020212155主要专业或部门的质量管理主要专业或部门的质量管理250250分门诊门诊急诊管理急诊管理护理质量护理质量内科系统内科系统临床检验临床检验外科系统外科系统医学影像医学影像重症监护病房重症监护病房药事管理药事管理康复治疗康复治疗医院感染管理医院感染管理临床病理临床病理病案质量与管理病案质量与管理20192019222020222211医疗技术水平医疗技术水平7575分22重点专科重点专科2525分33护理技术水平护理技术水平2525分44医技技术水平医技技术水平2525分55绩效指标绩效指标5050分工作量工作量工作质量与效率状况工作质量与效率状况资产运营水资产运营水后续发展能力后续发展能力3技术水平与效率200分2019201922202023232评审实行三级五等即分为三级二级一级二三级各分为甲乙两等
三甲评审ppt课件
参与和指导一 二级预防工作
医院功能
提供专科 医疗服务
教学和科研
解决危重疑难病症
接受二级转诊
对下级医院业
务指导和培训
质量管理方法和工具
PDCA循环法 计划（Plan)------实施 (Do)---------检查(check)-------行动(Act) 管理工具 品管圈、追踪方法学、 根本原因分析、鱼骨图、 流程图等
评审结论
• 甲、乙等，发等级证书及标识，有效期为 四年
• 不合格，予3-6个月整改期，期满后5个工 作日内申，再评结论为乙等或不合格，如 不再申请视为不合格。
谢 谢！
知晓率100%的20条
• • •预案和流程 职业防护和职业暴露处置 传染病防治知识与技能考核 传染病防治流程 化学危险品溢出与暴露应急预案 标本交接制度与流程 病历书写基本规范 麻醉意外与并发症处理规范与流程 医疗安全（不良）事件报告与流程
知晓率100%的20条
• • • • • •
输血相关的法律、法规、规范、制度 医院感染暴发报告流程和处置预案 医务人员手卫生知识 员工对不良事件报告制度 优质护理服务目标和内涵 员工对岗位相关的常用法律法规
标准与核心条款
共设7章73节378条标准与监测指标
★为核心条款，共48项
评审工作报告内容
• 评审工作情况 • 书面评价、医疗信息统计评价、现场评价 及社会评价结果 • 被评医院总分及结论建议 • 被评医院存在主要问题整改意见及期限 • 应当说明的其他问题 • 省级卫生行政部门规定的其他内容
三个提高： 提高医疗质量 提高服务效率
提高医务人员待遇
周期为四年
放行政管理向精细信
息管理转变 在投资方向上，从硬 件投入向改善待遇转
等级医院评审课件-急诊
危急值项目的落实，报告、登记、处理 、 反馈、追踪、病程记录。
严格执行“危急值”报告制度与流程 。
病历书写质量评估重点
主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手 术部位确认、药物使用等各类告知书。 主动邀请患者参与医疗安全活动。 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物 临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 根据病情，选择适宜的临床检查，（检查原因 分析、结果记录）
考核制度。
康复指南╱规范。 住院患者康复治疗规定。 康复预期目标对患者及家属进行确认规定。 对康复患者病情及所能承受能力确认规定与流
程。 康复医学专业人员、治疗师、护理人员资质、
培训与考核资料。 康复医疗文书书写要求与质控标准。
康复意外紧急处置预案与流程。 临床早期康复介入服务开展情况 康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准
住院患者管理 询问病情评估资质、评估内容、评估时限 诊疗指南与技术规范执行情况 疑难危重患者、肿瘤患者多学科综合诊疗 流程 单病种管理、病历书写规范、会诊制度、 出院指导、出院随访流程 控制平均住院日、住院超过30天管理
急诊绿色通道管理
急诊科培训记录、考核记录。 急诊（含抢救）服务流程。 急诊病历管理制度。 急诊、急救转接服务制度。 重大突发事件医疗抢救制度与流程。 急诊检诊、分诊制度。 急诊留观患者管理制度与流程。 急诊抢救患者优先住院制度与机制。
1.参加科室晨交班（内科、外科） 2.参加1次教学查房过程(涉及内容)。 3. 交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病
例讨论制度、术前病例讨论制度、危急值管 理制度、不良事件管理制度、住院30天管理 制度、三基三严培训、诊疗指南、常规技术 规范、高风险诊疗管理 4.个案追踪
个案追踪
危机值管理、患者参与医疗安全 临床路径管理 医疗技术管理
严格执行“危急值”报告制度与流程 。
病历书写质量评估重点
主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手 术部位确认、药物使用等各类告知书。 主动邀请患者参与医疗安全活动。 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物 临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 根据病情，选择适宜的临床检查，（检查原因 分析、结果记录）
考核制度。
康复指南╱规范。 住院患者康复治疗规定。 康复预期目标对患者及家属进行确认规定。 对康复患者病情及所能承受能力确认规定与流
程。 康复医学专业人员、治疗师、护理人员资质、
培训与考核资料。 康复医疗文书书写要求与质控标准。
康复意外紧急处置预案与流程。 临床早期康复介入服务开展情况 康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准
住院患者管理 询问病情评估资质、评估内容、评估时限 诊疗指南与技术规范执行情况 疑难危重患者、肿瘤患者多学科综合诊疗 流程 单病种管理、病历书写规范、会诊制度、 出院指导、出院随访流程 控制平均住院日、住院超过30天管理
急诊绿色通道管理
急诊科培训记录、考核记录。 急诊（含抢救）服务流程。 急诊病历管理制度。 急诊、急救转接服务制度。 重大突发事件医疗抢救制度与流程。 急诊检诊、分诊制度。 急诊留观患者管理制度与流程。 急诊抢救患者优先住院制度与机制。
1.参加科室晨交班（内科、外科） 2.参加1次教学查房过程(涉及内容)。 3. 交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病
例讨论制度、术前病例讨论制度、危急值管 理制度、不良事件管理制度、住院30天管理 制度、三基三严培训、诊疗指南、常规技术 规范、高风险诊疗管理 4.个案追踪
个案追踪
危机值管理、患者参与医疗安全 临床路径管理 医疗技术管理